CAPÍTULO gratis Herpes simple

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Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento, 7e
CAPÍTULO 105: Herpes simple
SINONIMIA
Fuegos, fogazos.
DEFINICIÓN
Infección producida por virus del herpes simple (HSV)­1 y 2, que afectan piel y mucosas oral o genital. El término herpes proviene del griego herpein
que significa serpentear. Se caracteriza por grupos de vesículas que se asientan en una base eritematosa, y desaparecen solas sin dejar inmunidad,
por lo que pueden ser recidivantes. No hay terapéutica específica.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
El VHS­1 es endémico en el mundo, altamente transmisible y afecta a todas las razas. La mayoría de las infecciones se adquieren durante la infancia y
permanecen toda la vida. Su infección es una de las causas más frecuentes de ceguera de origen corneal en países desarrollados.
La OMS estimó en 2012 una prevalencia de VHS­1 de 3 709 millones de personas (67% de la población) de 0 a 49 años, el 50.3% en el sexo masculino y
49.7% en el femenino, los 3 grupos de edad más afectados fueron el de 20–24 años (12.2%), 25–29 (11.9%) y 15–19 (11.3%). El mayor porcentaje en el
Pacífico Occidental 27.2%, después Asia Suroriental 24%, África 19%, Europa 10.6%, Mediterráneo Oriental 10.5% y las Américas 8.7%.
Los casos nuevos estimados fueron 119 millones: en África 29.4%, Asia Suroriental 22.7%, Pacífico Occidental 19.3%, Mediterráneo Oriental 10.9%, las
Américas 9.2% y Europa 8.5%.
El VHS­1 también causa herpes genital, cuyo estimado es de 140 millones de personas de 15 a 49 años, la mayor morbilidad en las Américas, Europa y el
Pacífico Occidental. En los países de ingresos altos ha disminuido el número de infecciones en la población infantil, probablemente por la mejora en
las condiciones de higiene y de vida; en cambio, ha aumentado el riesgo de contraer el virus por contacto bucogenital. En 2015 el estimado de
infecciones genitales por VHS­2 fue de 417 millones en personas de 15 a 49 años de edad. Hay más mujeres que hombres infectados por HSV­2.
En Estados Unidos, durante 2015–2016 la prevalencia de VHS­1 fue de 47.8% en el grupo de 14 a 49 años, el 71.7% correspondió a personas de origen
mexicano. En cuanto al VHS­2, la prevalencia fue de 11.9%, el 34.6% en personas negras no hispanas; los dos serotipos fueron más frecuentes en
mujeres y su recurrencia aumentó progresivamente por grupos de edad.
En México, los casos de herpes virus genital son de notificación obligatoria en el sector salud. En el periodo 2013–2017 se reportaron 20 524 casos,
46.8% en el grupo de 25 a 44 años, seguido de 18,02% entre las personas de 20 a 24 años y 9.88% entre las de 50 a 59 años. El 52% de los casos se
reportó en el sexo femenino y 48% en el masculino.
La tasa de incidencia en 2017 fue de 6.06 por 100 000 habitantes mayores de 10 años; 17 estados se encuentran con tasas por arriba de la media
nacional: Tamaulipas, 21.27; Baja California, 13.10; Colima, 13.07; Sinaloa, 12.43; Chihuahua, 11.96; Tabasco, 11.87; Zacatecas, 10.39; Guerrero, 10.39;
Nayarit, 9.71; Baja California Sur, 9.34; Campeche, 9.01; Chiapas, 7.86; Nuevo León, 7.18; Sonora, 7.12; Oaxaca, 6.96; Tlaxcala, 6.77; y San Luis Potosí,
6.72.
El herpes neonatal puede ocurrir en aproximadamente 10 de cada 100 000 nacimientos en el mundo, el riesgo es mayor cuando la madre adquiere la
infección por VHS por primera vez al final del embarazo, puede provocar discapacidad neurológica permanente o la muerte.
La infección por VHS­2 aumenta aproximadamente el triple el riesgo de contraer una infección por VIH. Se presenta en 60 a 90% de las personas
infectadas por el VIH. Las personas con infección por VIH y VHS­2 tienen más probabilidades de transmitir el VIH a otras personas. La infección con
VHS­2 en personas que viven con VIH (y otras personas inmunocomprometidas), a menudo tiene una presentación más grave y recurrencias más
frecuentes. En la enfermedad del VIH avanzada, el VHS­2 puede provocar complicaciones graves como meningoencefalitis, esofagitis, hepatitis,
neumonitis, necrosis retiniana o infección diseminada. En embarazadas, la prevalencia de VHS­2 oscila entre 8.7% y 71.2%; en Brasil se encontró que el
59.7% eran IgG positivas y 3.75 con IgM del VHS­2.
ETIOPATOGENIA
El virus del herpes pertenece a la familia Herpesviridae, junto con el virus de la varicela­zóster, el virus de Epstein Barr, el citomegalovirus y los
herpesvirus humanos 6, 7 y 8. VHS­1 y VHS­2 comparten con el VHZ la sub­familia Alfaherpesvirinae, cuyas características son: amplio rango de
hospedero, ciclo de multiplicación corto, diseminación en cultivos celulares y destrucción del hospedero, ambas rápidas, y con capacidad de
permanecer en forma latente, principalmente en células sensoriales.
Se produce por dos tipos de virus de DNA bicatenario, dentro de una cápside icosaédrica, rodeada a su vez de una envoltura que contiene lípidos y
está cubierta por antígenos de superficie; ambos tipos se han separado en sus aspectos biológico, bioquímico y serológico en los serotipos 1 y 2 de
virus del herpes simple (VHS­1 y VHS­2). El VHS­1 no se transmite por contacto sexual, pero se ha demostrado en 20% de las infecciones genitales. El
VHS­2 es de transmisión sexual, pero se ha aislado en lesiones orales, quizá por coito orogenital. En general, aquellos sujetos con anticuerpos contra
VHS­2 presentan lesiones genitales, no así quienes tienen anticuerpos contra VHS­1. Mediante análisis de secuencias de nucleótidos de DNA se ha
logrado encontrar diferentes cepas tanto del VHS­1 como del VHS­2.
El ciclo de vida del virus del herpes se manifiesta por infección, latencia y transformación celular. Se introduce a una persona susceptible por contacto
directo (sexual en el herpes genital), que va seguido por una fase sintomática de invasión y replicación en la célula huésped, después de lo cual
sobrevienen muerte y lisis celulares. Se presenta transcripción temprana por medio del ácido ribonucleico (RNA), dependiente del DNA del huésped.
Luego el virus se disemina, al parecer por las vías extracelular e intracelular, un proceso que se completa en 5 a 6 horas. A partir de la inoculación
epitelial se extiende por los nervios sensitivos hacia ganglios neuronales, donde permanece en forma latente tras la infección.
No se conoce con exactitud el mecanismo de reactivación; se ha propuesto un efecto desencadenante, y manifestación, por oportunismo, casi siempre
luego de un cuadro febril, estrés físico o emocional, contacto sexual, menstruación, traumatismos, calor, lupus sistémico y otros. El periodo de
incubación en el primer ataque varía desde 2 o 3 días, hasta 20. La respuesta del huésped a la infección es compleja: interacción humoral, celular e
innata. Al parecer, los anticuerpos tienen poca influencia en la prevención de la reactivación (no dejan inmunidad), y son más altos en sujetos con
recidivas frecuentes.
Las inmunidades innata y adaptativa tienen una función importante en la protección contra VHS­1; el factor transformante­β (TGF­β) es un factor
regulador negativo en la respuesta inmune, que aumenta la latencia del virus. La respuesta inmune es permanente, pero no es protectora.
La inmunidad celular intacta tiene importancia en la prevención de enfermedad grave, porque las alteraciones inmunitarias se relacionan con lesiones
persistentes o destructivas; actúan contra el virus de los linfocitos CD8 y CD4, células asesinas naturales (NK), y citocinas inflamatorias como el
interferón­γ. Una menor exposición al HSV­1 durante la niñez parece dar por resultado incremento del VHS­2. Es discutible el poder oncógeno de estos
virus, pero se ha observado que las mujeres con esta infección tienen frecuencia más alta de neoplasia cervicouterina, y los varones con papulosis
bowenoide, más antecedentes de infección viral. La erupción variceliforme se relaciona con dermatitis atópica y con alteraciones de la producción de
cito cinas, o supresión de éstas (cap. 112).
Por otra parte, las ulceraciones por herpes incrementan el riesgo de infección por VIH; por una relación de cofactor, el virus del herpes puedeinteractuar con el VIH en el ámbito celular o molecular, y acelerar la rapidez con que este último causa inmunodeficiencia. La infección por VHS­2 es
una de las más frecuentes (60 a 90%) en personas con VIH. La prevención de la infección por HSV­2 y el tratamiento de la misma disminuyen de manera
considerable las cifras de infección por VIH. El VHS se aísla con más frecuencia cuando el recuento de linfocitos CD4+ disminuye por debajo de 200
células/ml.
CLASIFICACIÓN
I.  Estomatitis: herpes labial, gingivoestomatitis herpética.
II.  Genital: balanitis o vulvovaginitis herpética.
III.  Otras: proctitis herpética y herpes perianal, queratoconjuntivitis, herpes perinatal y diseminado, panadizo y eccema herpéticos.
CUADRO CLÍNICO
En 50 a 75% de los pacientes existen síntomas premonitorios 24 horas antes del episodio, como parestesias o sensación de ardor. Los accesos se
caracterizan por una o varias vesículas agrupadas en racimos sobre una base eritematosa (figs.105–1 a 105–3), que a veces se transforman en
pústulas.
Figura 105–1.
A . Herpes labial. B. Herpes facial.
Figura 105–2.
Herpes palpebral.
Figura 105–3.
A, B, C y D . Herpes simple cutáneo: diferentes localizaciones.
Después se observan ulceraciones y costras melicéricas; se acompañan de ardor o prurito leve; pueden sobrevenir adenopatía regional y síntomas
generales. La evolución es aguda, y el proceso desaparece de manera espontánea en 1 a 2 semanas; a veces ocurre sólo una vez, pero suele recurrir
(principalmente cuando depende de VHS­2) hasta 3 a 8 veces el primer año (53% cada mes, 33% cada 2 a 4 meses y 14% de manera más esporádica),
luego de lo cual los brotes se van espaciando. El acceso primario es más grave, con eritema, edema e incluso necrosis (fig. 105–4); dura más tiempo (2 a
6 semanas), y se acompaña de más síntomas locales y sistémicos (cefalea, malestar general y fiebre).
Figura 105–4.
Primoinfección herpética.
El herpes labial se localiza con mayor frecuencia en el límite entre la piel y las mucosas; por ello, predomina en los labios o cerca de la boca (figs.105–1
y 105–4), pero se ha descrito gingivoestomatitis herpética y glositis geométrica herpética. El herpes labial puede acompañarse de eritema polimorfo
(cap. 12), 7 a 10 días después de la reactivación (fig. 105–5).
Figura 105–5.
Eritema polimorfo secundario a herpes simple.
El herpes genital afecta el glande o la vulva (fig. 105–6). Los pródromos de dolor localizado, sensibilidad, ardor y hormigueo, pueden dar lugar a
manipulación física de las vesículo­ampollas con ruptura y costra subsecuente, excepción observada en los pacientes con paraplejía con lesión
medular, que presentan solamente vesículo­ampollas íntegras, sin síntomas acompañantes. El herpes perianal y rectal, que se observa en
homosexuales, se acompaña de tenesmo y exudados rectales; a veces se complica con retención urinaria. El panadizo herpético, en los niños, puede
afectar los dedos, por autoinoculación, casi siempre a partir de una infección oral (fig. 105–6B); en adultos depende del VHS­2, y se produce por
contacto digitogenital. Puede haber afección de cualquier parte del cuerpo, como las mejillas, párpados, muslos y nalgas (figs.105–2 y 105–3).
Figura 105–6.
A . Herpes genital. B. Panadizo herpético. C. Herpes vulvar.
El herpes neonatal casi siempre se debe a VHS­2 (75%), y es una forma rara, diseminada (75%) y grave; en ocasiones se confunde con impétigo. Según
su aparición, las lesiones pueden clasificarse desde los tipos localizados (piel, ojos, boca, prevalencia 45%); sistema nervioso central (30%), hasta la
variante diseminada (25%), de muy mal pronóstico. Puede acompañarse de fiebre, síntomas generales y afección sistémica (sistema nervioso central,
hígado, bazo o vías respiratorias). De hecho, se recomienda descartar la infección por herpes neonatal en aquellos recién nacidos con lesiones
cutaneomucosas, afección del sistema nervioso central o cuadro séptico de origen no aclarado. Es frecuente en prematuros de 4 a 5 días de edad,
contagiados al nacer por vía vaginal, por rotura prematura de membranas, o por contaminación por el personal de enfermería; el riesgo disminuye si
se realiza cesárea con membranas intactas o antes de las 4 horas tras la rotura. Para que ocurra esta transmisión es necesaria la excreción viral genital,
con o sin síntomas, en el momento del parto. El eccema herpético o erupción variceliforme de Kaposi­Juliusberg (fig. 106–6) es una forma grave, con
vesiculopústulas diseminadas; en ocasiones es mortal. Afecta más a pacientes con dermatitis atópica, enfermedad de Hailey­Hailey, eritrodermia
ictiosiforme congénita, VIH/sida y enfermedad de Darier, y es originado preferentemente por VHS­1.
En pacientes con infección por VIH, las ulceraciones en piel son extensas, especialmente en el área anogenital, y se extienden hacia tejidos profundos;
puede haber afección de vísceras y suscitar esofagitis, neumonía, hepatitis o encefalitis. Es conveniente considerar que toda úlcera crónica en un caso
de sida depende de VHS­1 o 2, en tanto no se demuestre lo contrario.
La meningoencefalitis por virus del herpes es más frecuente de lo que se cree, pero se diagnostica excepcionalmente.
DATOS HISTOPATOLÓGICOS
En sujetos con alteraciones inmunitarias, y ante úlceras crónicas, puede realizarse biopsia; es mejor fijar el espécimen en solución de Bouin. Se
encuentra una vesícula intraepidérmica con degeneración balonizante y reticular, que da lugar a células gigantes multinucleadas con cambios virales
nucleares (células en bolsa de canicas). Se han comunicado casos de seudolinfomas en relación con la infección por herpes simple, pudiendo imitar
linfomas cutáneos T, B o procesos linfoproliferativos CD30+.
DATOS DE LABORATORIO
Puede ser útil el citodiagnóstico de Tzanck (cap. 1), que revela células gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusión nucleares, que al teñirlas con
el colorante de Wright o Giemsa, se observan células fusionadas con varios núcleos, sincitios, así como inclusiones nucleares de Cowdry (fig. 105–7).
Son técnicas para el diagnóstico el cultivo viral, la reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction [PCR]) y el estudio serológico. En la
práctica no se miden anticuerpos ni antígenos, no se efectúan cultivos ni hibridación de ácido nucleico. Los estudios deben realizarse en muestras de
lesiones tempranas. La detección de anticuerpos solo es de utilidad para confirmación de la primoinfección y estudios epidemiológicos. Se
encuentran en investigación técnicas de termografía infrarroja para cuantificar actividad durante la etapa prodrómica. Con
inmunoelectrotransferencia Western se puede distinguir entre el VHS­1 y el VHS­2.
Figura 105–7.
Células gigantes en el citodiagnóstico (lactofenol, 100×).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Sífilis temprana (fig. 51–1), herpes zóster (fig. 107–3), candidosis oral o genital (figs. 96–2 y 96–10), síndrome de Stevens­Johnson (fig. 13–1),
dermatitis por contacto (fig. 4–2), impétigo (fig. 72–1), enfermedad de Behçet (figs. 164–7 y 164–8), escabiasis (fig. 88–4), aftas (fig. 105–8).
Figura 105–8.
Aftas orales.
105a Aftas
Sinonimia
Estomatitis aftosa recurrente, periadenitis mucosa necrótica recurrens, aftas mayores, menores o herpetiformes.
Definición
Afta, del griego aphtay y del latín aphta, significa quemadura. Úlceras orales únicas o múltiples, dolorosas y recurrentes, de 2 a 3 mm hasta más de 1
cm de diámetro. Se clasifican en mayores, menores y herpetiformes.
Datos epidemiológicos
Enfermedad ulcerosa más común de la mucosa bucal, más frecuente de 10 a 40 años de edad. La prevalencia global varía de acuerdo a la población
y método utilizado, con intervalo de 5 a 66%, en Irán fue de 25.2%, en la India de 1.5 a 31.3%, en Turquía de 1.2 a 2,7%, en China de 1.5%, en Arabia
Saudita de 0.4%, en adolescentes de Italia de 18%, y en México la tasa es de 8.58 por 1 000 pacientes de 15 a 97 años.
Las aftas menores y mayores se observan en ambos sexos por igual; con inicio entre los 5 y 19 años de edad,y las herpetiformes de los 20 a 29 años,
predominan en mujeres.
Etiopatogenia
Se desconoce; se han relacionado con factores hereditarios (puede haber antecedentes familiares, pero no está clara la relación con antígenos
leucocitarios humanos [human leukocyte antigen, HLA]), dietéticos y nutricionales (deficiencias de hierro, ácido fólico y vitamina B12), enteropatía
por sensibilidad al gluten, endocrinos, infecciosos (se ha sugerido la presencia de un microorganismo o un estímulo antigénico, p. ej., Helicobacter
pylori), inmunitarios (atopia), y traumáticos; alteraciones en la integridad de la barrera mucosa; muchas veces son idiopáticas. Pueden ser la
expresión de una enfermedad inflamatoria, autoinmunitaria o del tejido conjuntivo (síndrome de Sweet, neutropenia cíclica, síndrome periódico de
fiebre y faringitis) e incluso pueden representar una forma incompleta de enfermedad de Behçet o lesión reactiva de enfermedad inflamatoria
crónica intestinal (CUCI, enfermedad de Crohn).
Cuadro clínico
Comienzan durante la niñez o la adolescencia. Se trata de una o varias úlceras redondeadas u ovales, dolorosas, que pueden estar cubiertas de
seudomembranas y rodeadas de eritema (fig. 105–8). Se presentan a intervalos de días a meses. Las aftas menores, minor o de Mickulicz son las
más frecuentes (90%); se observan 1 a 5 lesiones, que afectan labios y lengua, muestran aspecto membranoso­grisáceo antes de curar en
aproximadamente 10 días, no dejan cicatriz. Las mayores, majors o de Sutton, son más raras y graves; se encuentran 1 a 10, miden hasta 3 cm de
diámetro, y pueden afectar también paladar y faringe, y dejar cicatrices (8%); son crónicas y pueden persistir más de 20 años; las herpetiformes son
10 a 100 y miden 1 a 2 mm, pero si confluyen pueden ser mayores (1%). Las menores duran de 4 a 14 días y recurren en 1 a 4 meses; las otras duran
más de un mes y por lo general recurren en meses. También se clasifican en simples y complejas; se dice que son simples cuando hay pocas
lesiones y un máximo de tres recurrencias al año; las segundas son continuas y se relacionan con enfermedades sistémicas o úlceras genitales (cap.
158). El síndrome PFAPA se caracteriza por fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis. Es observado con frecuencia en edades
pediátricas,antes de los 5 años de edad.
Datos histopatológicos
El estudio histopatológico muestra una úlcera mucosa con infiltrado inflamatorio mixto; durante la fase preeruptiva se observa un infiltrado
inflamatorio mononuclear (CD4+), y en la ulcerada, linfocitos supresores (T8) que quedan reemplazados por T4 durante la etapa de cicatrización.
Puede haber leucocitos y depósitos de IgG y complemento.
Tratamiento
Ninguno es eficaz. Los mejores palian los síntomas, pero no evitan las recurrencias. Se utilizan glucocorticoides locales, antimicrobianos como
tetraciclinas, enjuagues orales con clorhexidina al 0.2 a 1%, o benzidamina; crema con ácido 5­aminosalicílico al 5% tres veces al día; parches con
hidrogeles bioadhesivos de extracto de regaliz.
En casos graves se administran glucocorticoides sistémicos; colchicina, 1 a 2 mg/día. La talidomida, en dosis de 100 a 200 mg por día, es de las más
eficaces (véanse en el capítulo 82 las precauciones respecto a su uso). Se ha empleado pentoxifilina, 400 mg tres veces al día durante tres meses.
Apremilast (inhibidor específico de fosdiesterasa 4), administrado por vía oral, es una molécula que logra modular en sistema inmune mediante el
incremento de los niveles intracelulares de monofosfato de adenosina e interleucina 10 (IL­10) y, a su vez, reducir la producción de citocinas
proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral ­α IL­8, IL­10 e IL­23. La dosis recomendada es de 30 mg cada 12 horas durante 12 meses.
TRATAMIENTO
Ninguno es eficaz; resulta imposible erradicar la infección latente. Es sintomático y educativo; en ocasiones el daño psicológico es muy importante.
Algunos medicamentos reducen el tiempo de evolución, pero no alteran la frecuencia de recurrencias, excepto si se administran de manera continua.
Recientemente se le ha dado importancia a la dieta, se señala que los alimentos ricos en lisina (plátano, apio, papaya, zanahoria, lechuga, higo,
aguacate, patata, uva, maíz, pollo y pescado) previenen los brotes, en tanto que aquellos con arginina (semillas y frutos secos) los estimulan.
En la piel se aconsejan fomentos con té de manzanilla o subacetato de plomo o de aluminio, u otro antiséptico secante; luego se aplican polvos
secantes a base de talco y óxido de cinc. Cuando hay dolor se administran analgésicos, como el ácido acetilsalicílico o la indometacina. Para abreviar la
evolución puede recomendarse abrir las vesículas, con aplicación local de éter o alcohol de 60°. Con placebo la frecuencia de los brotes puede
disminuir hasta 50%. A veces dan resultados aceptables idoxiuridina (IDU), arabinósido de adenosina, ribavirina, metisoprinol, vitamina C, 2­desoxi­D­
glucosa, sulfato de cinc en solución al 4%, aciclovir por vía tópica, docosanol en crema al 10% (Abreva), desactivación fotodinámica, gammaglobulina
humana o levamizol (2 a 5 mg/kg/día en dosis semanales, durante seis meses). El penciclovir, otro nucleósido acíclico, se administra en crema al 1%
cada 2 horas durante el día, durante cuatro días.
El aciclovir es más activo si se administra durante los pródromos o las primeras 48 a 72 horas. Disminuye los síntomas, la contagiosidad y el periodo de
cicatrización. Se recomienda en primoinfección o cuando existen más de tres ataques al año. La dosis oral es de una tableta de 200 mg cinco veces al
día durante 5 a 10 días. Ante primoinfección se recomiendan 200 mg cinco veces al día durante 10 días, o 400 mg tres veces al día por el mismo tiempo;
en brotes recurrentes, 200 mg cinco veces al día durante cinco días, y como profilaxis, 400 mg dos veces al día, como mínimo durante seis meses a un
año. La realización de una cesárea en presencia de lesiones herpéticas, y la disminución de la excreción viral administrando en las últimas semanas del
embarazo tratamiento antiviral a gestantes con herpes genital activo, son las mejores medidas preventivas de las que se dispone. El diagnóstico y
tratamiento precoz del herpes neonatal requiere de un alto índice de sospecha, sobre todo en ausencia de lesiones cutáneas. En pacientes con
infección por VIH se usan 400 mg cinco veces al día durante 10 días, y luego 3 a 4 veces al día durante un periodo prolongado, dependiendo de los
recuentos de células CD4. La vía intravenosa se reserva para pacientes hospitalizados muy graves, 10 mg/kg de peso corporal/día, divididos cada 8
horas durante siete días.
También se emplea famciclovir, 250 mg tres veces al día en primoinfección o 250 mg dos veces al día para supresión; valaciclovir en dosis variables de 1
000 mg dos veces al día en primoinfección, o 500 mg dos veces al día en recurrencias, ambos esquemas se administran durante cinco días, y una vez al
día durante un periodo prolongado como preventivo. En sujetos con alteraciones inmunitarias y resistentes a aciclovir puede utilizarse foscarnet; este
fármaco, aprobado en el herpes simple resistente a aciclovir, es un análogo de pirofosfato que se administra por vía intravenosa (IV), 40 mg/kg/día o
incluso 120 a 190 mg/kg/día; conlleva riesgo de nefrotoxicidad. La infección atípica por VHS­1 y 2 en individuos VIH seropositivos requiere a menudo
una terapia de largo plazo intensiva con los análogos del nucleósido (aciclovir, valaciclovir, o famciclovir) y también la necesidad de comenzar terapia
antirretroviral, que se ha demostrado disminuye la frecuencia de las lesiones herpéticas sintomáticas. En aquellos casos que no respondan, debe
descartarse el VHS resistente al aciclovir. Otros tratamientos alternativos ante tal situación son foscarnet o cidofovir intravenosos, imiquimod tópico, o
foscarnet tópico, que se han utilizado con resultados aceptables. Por vía tópica también se utiliza cidofovir en crema o gel, o resiquimod, un análogo
de imiquimod.Son prometedores los inhibidores de nucleotidiltransferasa. En herpes recurrente como profiláctico, se recomienda l­lisina oral 1 g al
día, y por tiempo prolongado; al parecer antagoniza la arginina que promueve el crecimiento viral.
Durante más de 15 años, el aciclovir ha mostrado seguridad y una buena tolerancia, mientras que profármacos como valaciclovir y famciclovir mejoran
la biodisponibilidad. Las terapéuticas supresoras a largo plazo disminuyen los síntomas y la transmisibilidad, y mejoran la calidad de vida; se
recomiendan aciclovir, 400 mg cada 12 horas; valaciclovir, 500 mg a 1 g en una sola dosis diaria o famciclovir, 250 mg cada 12 horas. En pacientes con
más de 10 brotes al año pueden requerirse dosis de valaciclovir de más de 500 mg durante 5 a 10 días.
Está contraindicado el uso de glucocorticoides (véase cap. 169), sobre todo en la localización oftálmica, donde puede resultar útil la IDU en ungüento
al 0.1%, o bien, la vidarabina al 3% o la trifluridina al 1%.
En el herpes genital debe recomendarse abstinencia sexual durante el brote, o el empleo de preservativo; se ha informado que las espumas
espermaticidas son viricidas in vitro. El tratamiento psicosexual es importante, dada la estigmatización actual; se han documentado temor al rechazo,
baja autoestima, sentimientos de culpa, depresión y los problemas de pareja, en especial porque no existe una terapéutica eficaz y se conoce el riesgo
de transmisión a la pareja sexual. En Alemania se han sintetizado las vacunas de VHS­1 y 2 desactivados por calor (Lupidon­H y G), y se encuentran en
estudio la vacuna de glucoproteína D, VHS­2 recombinante, inhibidores de la enzima primasa helicasa, y productos de ingeniería genética.
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CAPÍTULO 105: Herpes simple,
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Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento, 7e
CAPÍTULO 105: Herpes simple
SINONIMIA
Fuegos, fogazos.
DEFINICIÓN
Infección producida por virus del herpes simple (HSV)­1 y 2, que afectan piel y mucosas oral o genital. El término herpes proviene del griego herpein
que significa serpentear. Se caracteriza por grupos de vesículas que se asientan en una base eritematosa, y desaparecen solas sin dejar inmunidad,
por lo que pueden ser recidivantes. No hay terapéutica específica.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
El VHS­1 es endémico en el mundo, altamente transmisible y afecta a todas las razas. La mayoría de las infecciones se adquieren durante la infancia y
permanecen toda la vida. Su infección es una de las causas más frecuentes de ceguera de origen corneal en países desarrollados.
La OMS estimó en 2012 una prevalencia de VHS­1 de 3 709 millones de personas (67% de la población) de 0 a 49 años, el 50.3% en el sexo masculino y
49.7% en el femenino, los 3 grupos de edad más afectados fueron el de 20–24 años (12.2%), 25–29 (11.9%) y 15–19 (11.3%). El mayor porcentaje en el
Pacífico Occidental 27.2%, después Asia Suroriental 24%, África 19%, Europa 10.6%, Mediterráneo Oriental 10.5% y las Américas 8.7%.
Los casos nuevos estimados fueron 119 millones: en África 29.4%, Asia Suroriental 22.7%, Pacífico Occidental 19.3%, Mediterráneo Oriental 10.9%, las
Américas 9.2% y Europa 8.5%.
El VHS­1 también causa herpes genital, cuyo estimado es de 140 millones de personas de 15 a 49 años, la mayor morbilidad en las Américas, Europa y el
Pacífico Occidental. En los países de ingresos altos ha disminuido el número de infecciones en la población infantil, probablemente por la mejora en
las condiciones de higiene y de vida; en cambio, ha aumentado el riesgo de contraer el virus por contacto bucogenital. En 2015 el estimado de
infecciones genitales por VHS­2 fue de 417 millones en personas de 15 a 49 años de edad. Hay más mujeres que hombres infectados por HSV­2.
En Estados Unidos, durante 2015–2016 la prevalencia de VHS­1 fue de 47.8% en el grupo de 14 a 49 años, el 71.7% correspondió a personas de origen
mexicano. En cuanto al VHS­2, la prevalencia fue de 11.9%, el 34.6% en personas negras no hispanas; los dos serotipos fueron más frecuentes en
mujeres y su recurrencia aumentó progresivamente por grupos de edad.
En México, los casos de herpes virus genital son de notificación obligatoria en el sector salud. En el periodo 2013–2017 se reportaron 20 524 casos,
46.8% en el grupo de 25 a 44 años, seguido de 18,02% entre las personas de 20 a 24 años y 9.88% entre las de 50 a 59 años. El 52% de los casos se
reportó en el sexo femenino y 48% en el masculino.
La tasa de incidencia en 2017 fue de 6.06 por 100 000 habitantes mayores de 10 años; 17 estados se encuentran con tasas por arriba de la media
nacional: Tamaulipas, 21.27; Baja California, 13.10; Colima, 13.07; Sinaloa, 12.43; Chihuahua, 11.96; Tabasco, 11.87; Zacatecas, 10.39; Guerrero, 10.39;
Nayarit, 9.71; Baja California Sur, 9.34; Campeche, 9.01; Chiapas, 7.86; Nuevo León, 7.18; Sonora, 7.12; Oaxaca, 6.96; Tlaxcala, 6.77; y San Luis Potosí,
6.72.
El herpes neonatal puede ocurrir en aproximadamente 10 de cada 100 000 nacimientos en el mundo, el riesgo es mayor cuando la madre adquiere la
infección por VHS por primera vez al final del embarazo, puede provocar discapacidad neurológica permanente o la muerte.
La infección por VHS­2 aumenta aproximadamente el triple el riesgo de contraer una infección por VIH. Se presenta en 60 a 90% de las personas
infectadas por el VIH. Las personas con infección por VIH y VHS­2 tienen más probabilidades de transmitir el VIH a otras personas. La infección con
VHS­2 en personas que viven con VIH (y otras personas inmunocomprometidas), a menudo tiene una presentación más grave y recurrencias más
frecuentes. En la enfermedad del VIH avanzada, el VHS­2 puede provocar complicaciones graves como meningoencefalitis, esofagitis, hepatitis,
neumonitis, necrosis retiniana o infección diseminada. En embarazadas, la prevalencia de VHS­2 oscila entre 8.7% y 71.2%; en Brasil se encontró que el
59.7% eran IgG positivas y 3.75 con IgM del VHS­2.
ETIOPATOGENIA
El virus del herpes pertenece a la familia Herpesviridae, junto con el virus de la varicela­zóster, el virus de Epstein Barr, el citomegalovirus y los
herpesvirus humanos 6, 7 y 8. VHS­1 y VHS­2 comparten con el VHZ la sub­familia Alfaherpesvirinae, cuyas características son: amplio rango de
hospedero, ciclo de multiplicación corto, diseminación en cultivos celulares y destrucción del hospedero, ambas rápidas, y con capacidad de
permanecer en forma latente, principalmente en células sensoriales.
Se produce por dos tipos de virus de DNA bicatenario, dentro de una cápside icosaédrica, rodeada a su vez de una envoltura que contiene lípidos y
está cubierta por antígenos de superficie; ambos tipos se han separado en sus aspectos biológico, bioquímico y serológico en los serotipos 1 y 2 de
virus del herpes simple (VHS­1 y VHS­2). El VHS­1 no se transmite por contacto sexual, pero se ha demostrado en 20% de las infecciones genitales. El
VHS­2 es de transmisión sexual, pero se ha aislado en lesiones orales, quizá por coito orogenital. En general, aquellos sujetos con anticuerpos contra
VHS­2 presentan lesiones genitales, no así quienes tienen anticuerpos contra VHS­1. Mediante análisis de secuencias de nucleótidos de DNA se ha
logrado encontrar diferentes cepas tanto del VHS­1 como del VHS­2.
El ciclo de vida del virus del herpes se manifiesta por infección, latencia y transformación celular. Se introduce a una persona susceptible por contacto
directo (sexual en el herpes genital), que va seguido por una fase sintomática de invasión y replicación en la célula huésped, después de lo cual
sobrevienen muerte y lisis celulares. Se presenta transcripción temprana por medio del ácido ribonucleico (RNA), dependiente del DNA del huésped.
Luego el virus se disemina, al parecer por las vías extracelular e intracelular, un proceso que se completa en 5 a 6 horas. A partir de la inoculación
epitelial se extiende por los nervios sensitivos hacia ganglios neuronales, donde permanece en forma latente tras la infección.
No se conoce con exactitud el mecanismo de reactivación; se ha propuesto un efecto desencadenante, y manifestación,por oportunismo, casi siempre
luego de un cuadro febril, estrés físico o emocional, contacto sexual, menstruación, traumatismos, calor, lupus sistémico y otros. El periodo de
incubación en el primer ataque varía desde 2 o 3 días, hasta 20. La respuesta del huésped a la infección es compleja: interacción humoral, celular e
innata. Al parecer, los anticuerpos tienen poca influencia en la prevención de la reactivación (no dejan inmunidad), y son más altos en sujetos con
recidivas frecuentes.
Las inmunidades innata y adaptativa tienen una función importante en la protección contra VHS­1; el factor transformante­β (TGF­β) es un factor
regulador negativo en la respuesta inmune, que aumenta la latencia del virus. La respuesta inmune es permanente, pero no es protectora.
La inmunidad celular intacta tiene importancia en la prevención de enfermedad grave, porque las alteraciones inmunitarias se relacionan con lesiones
persistentes o destructivas; actúan contra el virus de los linfocitos CD8 y CD4, células asesinas naturales (NK), y citocinas inflamatorias como el
interferón­γ. Una menor exposición al HSV­1 durante la niñez parece dar por resultado incremento del VHS­2. Es discutible el poder oncógeno de estos
virus, pero se ha observado que las mujeres con esta infección tienen frecuencia más alta de neoplasia cervicouterina, y los varones con papulosis
bowenoide, más antecedentes de infección viral. La erupción variceliforme se relaciona con dermatitis atópica y con alteraciones de la producción de
cito cinas, o supresión de éstas (cap. 112).
Por otra parte, las ulceraciones por herpes incrementan el riesgo de infección por VIH; por una relación de cofactor, el virus del herpes puede
interactuar con el VIH en el ámbito celular o molecular, y acelerar la rapidez con que este último causa inmunodeficiencia. La infección por VHS­2 es
una de las más frecuentes (60 a 90%) en personas con VIH. La prevención de la infección por HSV­2 y el tratamiento de la misma disminuyen de manera
considerable las cifras de infección por VIH. El VHS se aísla con más frecuencia cuando el recuento de linfocitos CD4+ disminuye por debajo de 200
células/ml.
CLASIFICACIÓN
I.  Estomatitis: herpes labial, gingivoestomatitis herpética.
II.  Genital: balanitis o vulvovaginitis herpética.
III.  Otras: proctitis herpética y herpes perianal, queratoconjuntivitis, herpes perinatal y diseminado, panadizo y eccema herpéticos.
CUADRO CLÍNICO
En 50 a 75% de los pacientes existen síntomas premonitorios 24 horas antes del episodio, como parestesias o sensación de ardor. Los accesos se
caracterizan por una o varias vesículas agrupadas en racimos sobre una base eritematosa (figs.105–1 a 105–3), que a veces se transforman en
pústulas.
Figura 105–1.
A . Herpes labial. B. Herpes facial.
Figura 105–2.
Herpes palpebral.
Figura 105–3.
A, B, C y D . Herpes simple cutáneo: diferentes localizaciones.
Después se observan ulceraciones y costras melicéricas; se acompañan de ardor o prurito leve; pueden sobrevenir adenopatía regional y síntomas
generales. La evolución es aguda, y el proceso desaparece de manera espontánea en 1 a 2 semanas; a veces ocurre sólo una vez, pero suele recurrir
(principalmente cuando depende de VHS­2) hasta 3 a 8 veces el primer año (53% cada mes, 33% cada 2 a 4 meses y 14% de manera más esporádica),
luego de lo cual los brotes se van espaciando. El acceso primario es más grave, con eritema, edema e incluso necrosis (fig. 105–4); dura más tiempo (2 a
6 semanas), y se acompaña de más síntomas locales y sistémicos (cefalea, malestar general y fiebre).
Figura 105–4.
Primoinfección herpética.
El herpes labial se localiza con mayor frecuencia en el límite entre la piel y las mucosas; por ello, predomina en los labios o cerca de la boca (figs.105–1
y 105–4), pero se ha descrito gingivoestomatitis herpética y glositis geométrica herpética. El herpes labial puede acompañarse de eritema polimorfo
(cap. 12), 7 a 10 días después de la reactivación (fig. 105–5).
Figura 105–5.
Eritema polimorfo secundario a herpes simple.
El herpes genital afecta el glande o la vulva (fig. 105–6). Los pródromos de dolor localizado, sensibilidad, ardor y hormigueo, pueden dar lugar a
manipulación física de las vesículo­ampollas con ruptura y costra subsecuente, excepción observada en los pacientes con paraplejía con lesión
medular, que presentan solamente vesículo­ampollas íntegras, sin síntomas acompañantes. El herpes perianal y rectal, que se observa en
homosexuales, se acompaña de tenesmo y exudados rectales; a veces se complica con retención urinaria. El panadizo herpético, en los niños, puede
afectar los dedos, por autoinoculación, casi siempre a partir de una infección oral (fig. 105–6B); en adultos depende del VHS­2, y se produce por
contacto digitogenital. Puede haber afección de cualquier parte del cuerpo, como las mejillas, párpados, muslos y nalgas (figs.105–2 y 105–3).
Figura 105–6.
A . Herpes genital. B. Panadizo herpético. C. Herpes vulvar.
El herpes neonatal casi siempre se debe a VHS­2 (75%), y es una forma rara, diseminada (75%) y grave; en ocasiones se confunde con impétigo. Según
su aparición, las lesiones pueden clasificarse desde los tipos localizados (piel, ojos, boca, prevalencia 45%); sistema nervioso central (30%), hasta la
variante diseminada (25%), de muy mal pronóstico. Puede acompañarse de fiebre, síntomas generales y afección sistémica (sistema nervioso central,
hígado, bazo o vías respiratorias). De hecho, se recomienda descartar la infección por herpes neonatal en aquellos recién nacidos con lesiones
cutaneomucosas, afección del sistema nervioso central o cuadro séptico de origen no aclarado. Es frecuente en prematuros de 4 a 5 días de edad,
contagiados al nacer por vía vaginal, por rotura prematura de membranas, o por contaminación por el personal de enfermería; el riesgo disminuye si
se realiza cesárea con membranas intactas o antes de las 4 horas tras la rotura. Para que ocurra esta transmisión es necesaria la excreción viral genital,
con o sin síntomas, en el momento del parto. El eccema herpético o erupción variceliforme de Kaposi­Juliusberg (fig. 106–6) es una forma grave, con
vesiculopústulas diseminadas; en ocasiones es mortal. Afecta más a pacientes con dermatitis atópica, enfermedad de Hailey­Hailey, eritrodermia
ictiosiforme congénita, VIH/sida y enfermedad de Darier, y es originado preferentemente por VHS­1.
En pacientes con infección por VIH, las ulceraciones en piel son extensas, especialmente en el área anogenital, y se extienden hacia tejidos profundos;
puede haber afección de vísceras y suscitar esofagitis, neumonía, hepatitis o encefalitis. Es conveniente considerar que toda úlcera crónica en un caso
de sida depende de VHS­1 o 2, en tanto no se demuestre lo contrario.
La meningoencefalitis por virus del herpes es más frecuente de lo que se cree, pero se diagnostica excepcionalmente.
DATOS HISTOPATOLÓGICOS
En sujetos con alteraciones inmunitarias, y ante úlceras crónicas, puede realizarse biopsia; es mejor fijar el espécimen en solución de Bouin. Se
encuentra una vesícula intraepidérmica con degeneración balonizante y reticular, que da lugar a células gigantes multinucleadas con cambios virales
nucleares (células en bolsa de canicas). Se han comunicado casos de seudolinfomas en relación con la infección por herpes simple, pudiendo imitar
linfomas cutáneos T, B o procesos linfoproliferativos CD30+.
DATOS DE LABORATORIO
Puede ser útil el citodiagnóstico de Tzanck (cap. 1), que revela células gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusión nucleares, que al teñirlas con
el colorante de Wright o Giemsa, se observan células fusionadas con varios núcleos, sincitios, así como inclusiones nucleares de Cowdry (fig. 105–7).
Son técnicas para el diagnóstico el cultivo viral, la reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction [PCR]) y el estudio serológico. En la
práctica no se miden anticuerpos ni antígenos, no se efectúan cultivos ni hibridación de ácido nucleico. Los estudiosdeben realizarse en muestras de
lesiones tempranas. La detección de anticuerpos solo es de utilidad para confirmación de la primoinfección y estudios epidemiológicos. Se
encuentran en investigación técnicas de termografía infrarroja para cuantificar actividad durante la etapa prodrómica. Con
inmunoelectrotransferencia Western se puede distinguir entre el VHS­1 y el VHS­2.
Figura 105–7.
Células gigantes en el citodiagnóstico (lactofenol, 100×).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Sífilis temprana (fig. 51–1), herpes zóster (fig. 107–3), candidosis oral o genital (figs. 96–2 y 96–10), síndrome de Stevens­Johnson (fig. 13–1),
dermatitis por contacto (fig. 4–2), impétigo (fig. 72–1), enfermedad de Behçet (figs. 164–7 y 164–8), escabiasis (fig. 88–4), aftas (fig. 105–8).
Figura 105–8.
Aftas orales.
105a Aftas
Sinonimia
Estomatitis aftosa recurrente, periadenitis mucosa necrótica recurrens, aftas mayores, menores o herpetiformes.
Definición
Afta, del griego aphtay y del latín aphta, significa quemadura. Úlceras orales únicas o múltiples, dolorosas y recurrentes, de 2 a 3 mm hasta más de 1
cm de diámetro. Se clasifican en mayores, menores y herpetiformes.
Datos epidemiológicos
Enfermedad ulcerosa más común de la mucosa bucal, más frecuente de 10 a 40 años de edad. La prevalencia global varía de acuerdo a la población
y método utilizado, con intervalo de 5 a 66%, en Irán fue de 25.2%, en la India de 1.5 a 31.3%, en Turquía de 1.2 a 2,7%, en China de 1.5%, en Arabia
Saudita de 0.4%, en adolescentes de Italia de 18%, y en México la tasa es de 8.58 por 1 000 pacientes de 15 a 97 años.
Las aftas menores y mayores se observan en ambos sexos por igual; con inicio entre los 5 y 19 años de edad, y las herpetiformes de los 20 a 29 años,
predominan en mujeres.
Etiopatogenia
Se desconoce; se han relacionado con factores hereditarios (puede haber antecedentes familiares, pero no está clara la relación con antígenos
leucocitarios humanos [human leukocyte antigen, HLA]), dietéticos y nutricionales (deficiencias de hierro, ácido fólico y vitamina B12), enteropatía
por sensibilidad al gluten, endocrinos, infecciosos (se ha sugerido la presencia de un microorganismo o un estímulo antigénico, p. ej., Helicobacter
pylori), inmunitarios (atopia), y traumáticos; alteraciones en la integridad de la barrera mucosa; muchas veces son idiopáticas. Pueden ser la
expresión de una enfermedad inflamatoria, autoinmunitaria o del tejido conjuntivo (síndrome de Sweet, neutropenia cíclica, síndrome periódico de
fiebre y faringitis) e incluso pueden representar una forma incompleta de enfermedad de Behçet o lesión reactiva de enfermedad inflamatoria
crónica intestinal (CUCI, enfermedad de Crohn).
Cuadro clínico
Comienzan durante la niñez o la adolescencia. Se trata de una o varias úlceras redondeadas u ovales, dolorosas, que pueden estar cubiertas de
seudomembranas y rodeadas de eritema (fig. 105–8). Se presentan a intervalos de días a meses. Las aftas menores, minor o de Mickulicz son las
más frecuentes (90%); se observan 1 a 5 lesiones, que afectan labios y lengua, muestran aspecto membranoso­grisáceo antes de curar en
aproximadamente 10 días, no dejan cicatriz. Las mayores, majors o de Sutton, son más raras y graves; se encuentran 1 a 10, miden hasta 3 cm de
diámetro, y pueden afectar también paladar y faringe, y dejar cicatrices (8%); son crónicas y pueden persistir más de 20 años; las herpetiformes son
10 a 100 y miden 1 a 2 mm, pero si confluyen pueden ser mayores (1%). Las menores duran de 4 a 14 días y recurren en 1 a 4 meses; las otras duran
más de un mes y por lo general recurren en meses. También se clasifican en simples y complejas; se dice que son simples cuando hay pocas
lesiones y un máximo de tres recurrencias al año; las segundas son continuas y se relacionan con enfermedades sistémicas o úlceras genitales (cap.
158). El síndrome PFAPA se caracteriza por fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis. Es observado con frecuencia en edades
pediátricas,antes de los 5 años de edad.
Datos histopatológicos
El estudio histopatológico muestra una úlcera mucosa con infiltrado inflamatorio mixto; durante la fase preeruptiva se observa un infiltrado
inflamatorio mononuclear (CD4+), y en la ulcerada, linfocitos supresores (T8) que quedan reemplazados por T4 durante la etapa de cicatrización.
Puede haber leucocitos y depósitos de IgG y complemento.
Tratamiento
Ninguno es eficaz. Los mejores palian los síntomas, pero no evitan las recurrencias. Se utilizan glucocorticoides locales, antimicrobianos como
tetraciclinas, enjuagues orales con clorhexidina al 0.2 a 1%, o benzidamina; crema con ácido 5­aminosalicílico al 5% tres veces al día; parches con
hidrogeles bioadhesivos de extracto de regaliz.
En casos graves se administran glucocorticoides sistémicos; colchicina, 1 a 2 mg/día. La talidomida, en dosis de 100 a 200 mg por día, es de las más
eficaces (véanse en el capítulo 82 las precauciones respecto a su uso). Se ha empleado pentoxifilina, 400 mg tres veces al día durante tres meses.
Apremilast (inhibidor específico de fosdiesterasa 4), administrado por vía oral, es una molécula que logra modular en sistema inmune mediante el
incremento de los niveles intracelulares de monofosfato de adenosina e interleucina 10 (IL­10) y, a su vez, reducir la producción de citocinas
proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral ­α IL­8, IL­10 e IL­23. La dosis recomendada es de 30 mg cada 12 horas durante 12 meses.
TRATAMIENTO
Ninguno es eficaz; resulta imposible erradicar la infección latente. Es sintomático y educativo; en ocasiones el daño psicológico es muy importante.
Algunos medicamentos reducen el tiempo de evolución, pero no alteran la frecuencia de recurrencias, excepto si se administran de manera continua.
Recientemente se le ha dado importancia a la dieta, se señala que los alimentos ricos en lisina (plátano, apio, papaya, zanahoria, lechuga, higo,
aguacate, patata, uva, maíz, pollo y pescado) previenen los brotes, en tanto que aquellos con arginina (semillas y frutos secos) los estimulan.
En la piel se aconsejan fomentos con té de manzanilla o subacetato de plomo o de aluminio, u otro antiséptico secante; luego se aplican polvos
secantes a base de talco y óxido de cinc. Cuando hay dolor se administran analgésicos, como el ácido acetilsalicílico o la indometacina. Para abreviar la
evolución puede recomendarse abrir las vesículas, con aplicación local de éter o alcohol de 60°. Con placebo la frecuencia de los brotes puede
disminuir hasta 50%. A veces dan resultados aceptables idoxiuridina (IDU), arabinósido de adenosina, ribavirina, metisoprinol, vitamina C, 2­desoxi­D­
glucosa, sulfato de cinc en solución al 4%, aciclovir por vía tópica, docosanol en crema al 10% (Abreva), desactivación fotodinámica, gammaglobulina
humana o levamizol (2 a 5 mg/kg/día en dosis semanales, durante seis meses). El penciclovir, otro nucleósido acíclico, se administra en crema al 1%
cada 2 horas durante el día, durante cuatro días.
El aciclovir es más activo si se administra durante los pródromos o las primeras 48 a 72 horas. Disminuye los síntomas, la contagiosidad y el periodo de
cicatrización. Se recomienda en primoinfección o cuando existen más de tres ataques al año. La dosis oral es de una tableta de 200 mg cinco veces al
día durante 5 a 10 días. Ante primoinfección se recomiendan 200 mg cinco veces al día durante 10 días, o 400 mg tres veces al día por el mismo tiempo;
en brotes recurrentes, 200 mg cinco veces al día durante cinco días, y como profilaxis, 400 mg dos veces al día, como mínimo durante seis meses a un
año. La realización de una cesárea en presencia de lesiones herpéticas, y la disminución de la excreción viral administrando en las últimas semanas del
embarazo tratamiento antiviral a gestantes con herpes genital activo, son las mejores medidas preventivas de las que se dispone. El diagnóstico y
tratamiento precoz del herpes neonatal requiere de un alto índice de sospecha, sobre todo en ausencia de lesionescutáneas. En pacientes con
infección por VIH se usan 400 mg cinco veces al día durante 10 días, y luego 3 a 4 veces al día durante un periodo prolongado, dependiendo de los
recuentos de células CD4. La vía intravenosa se reserva para pacientes hospitalizados muy graves, 10 mg/kg de peso corporal/día, divididos cada 8
horas durante siete días.
También se emplea famciclovir, 250 mg tres veces al día en primoinfección o 250 mg dos veces al día para supresión; valaciclovir en dosis variables de 1
000 mg dos veces al día en primoinfección, o 500 mg dos veces al día en recurrencias, ambos esquemas se administran durante cinco días, y una vez al
día durante un periodo prolongado como preventivo. En sujetos con alteraciones inmunitarias y resistentes a aciclovir puede utilizarse foscarnet; este
fármaco, aprobado en el herpes simple resistente a aciclovir, es un análogo de pirofosfato que se administra por vía intravenosa (IV), 40 mg/kg/día o
incluso 120 a 190 mg/kg/día; conlleva riesgo de nefrotoxicidad. La infección atípica por VHS­1 y 2 en individuos VIH seropositivos requiere a menudo
una terapia de largo plazo intensiva con los análogos del nucleósido (aciclovir, valaciclovir, o famciclovir) y también la necesidad de comenzar terapia
antirretroviral, que se ha demostrado disminuye la frecuencia de las lesiones herpéticas sintomáticas. En aquellos casos que no respondan, debe
descartarse el VHS resistente al aciclovir. Otros tratamientos alternativos ante tal situación son foscarnet o cidofovir intravenosos, imiquimod tópico, o
foscarnet tópico, que se han utilizado con resultados aceptables. Por vía tópica también se utiliza cidofovir en crema o gel, o resiquimod, un análogo
de imiquimod. Son prometedores los inhibidores de nucleotidiltransferasa. En herpes recurrente como profiláctico, se recomienda l­lisina oral 1 g al
día, y por tiempo prolongado; al parecer antagoniza la arginina que promueve el crecimiento viral.
Durante más de 15 años, el aciclovir ha mostrado seguridad y una buena tolerancia, mientras que profármacos como valaciclovir y famciclovir mejoran
la biodisponibilidad. Las terapéuticas supresoras a largo plazo disminuyen los síntomas y la transmisibilidad, y mejoran la calidad de vida; se
recomiendan aciclovir, 400 mg cada 12 horas; valaciclovir, 500 mg a 1 g en una sola dosis diaria o famciclovir, 250 mg cada 12 horas. En pacientes con
más de 10 brotes al año pueden requerirse dosis de valaciclovir de más de 500 mg durante 5 a 10 días.
Está contraindicado el uso de glucocorticoides (véase cap. 169), sobre todo en la localización oftálmica, donde puede resultar útil la IDU en ungüento
al 0.1%, o bien, la vidarabina al 3% o la trifluridina al 1%.
En el herpes genital debe recomendarse abstinencia sexual durante el brote, o el empleo de preservativo; se ha informado que las espumas
espermaticidas son viricidas in vitro. El tratamiento psicosexual es importante, dada la estigmatización actual; se han documentado temor al rechazo,
baja autoestima, sentimientos de culpa, depresión y los problemas de pareja, en especial porque no existe una terapéutica eficaz y se conoce el riesgo
de transmisión a la pareja sexual. En Alemania se han sintetizado las vacunas de VHS­1 y 2 desactivados por calor (Lupidon­H y G), y se encuentran en
estudio la vacuna de glucoproteína D, VHS­2 recombinante, inhibidores de la enzima primasa helicasa, y productos de ingeniería genética.
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CAPÍTULO 105: Herpes simple,
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Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento, 7e
CAPÍTULO 105: Herpes simple
SINONIMIA
Fuegos, fogazos.
DEFINICIÓN
Infección producida por virus del herpes simple (HSV)­1 y 2, que afectan piel y mucosas oral o genital. El término herpes proviene del griego herpein
que significa serpentear. Se caracteriza por grupos de vesículas que se asientan en una base eritematosa, y desaparecen solas sin dejar inmunidad,
por lo que pueden ser recidivantes. No hay terapéutica específica.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
El VHS­1 es endémico en el mundo, altamente transmisible y afecta a todas las razas. La mayoría de las infecciones se adquieren durante la infancia y
permanecen toda la vida. Su infección es una de las causas más frecuentes de ceguera de origen corneal en países desarrollados.
La OMS estimó en 2012 una prevalencia de VHS­1 de 3 709 millones de personas (67% de la población) de 0 a 49 años, el 50.3% en el sexo masculino y
49.7% en el femenino, los 3 grupos de edad más afectados fueron el de 20–24 años (12.2%), 25–29 (11.9%) y 15–19 (11.3%). El mayor porcentaje en el
Pacífico Occidental 27.2%, después Asia Suroriental 24%, África 19%, Europa 10.6%, Mediterráneo Oriental 10.5% y las Américas 8.7%.
Los casos nuevos estimados fueron 119 millones: en África 29.4%, Asia Suroriental 22.7%, Pacífico Occidental 19.3%, Mediterráneo Oriental 10.9%, las
Américas 9.2% y Europa 8.5%.
El VHS­1 también causa herpes genital, cuyo estimado es de 140 millones de personas de 15 a 49 años, la mayor morbilidad en las Américas, Europa y el
Pacífico Occidental. En los países de ingresos altos ha disminuido el número de infecciones en la población infantil, probablemente por la mejora en
las condiciones de higiene y de vida; en cambio, ha aumentado el riesgo de contraer el virus por contacto bucogenital. En 2015 el estimado de
infecciones genitales por VHS­2 fue de 417 millones en personas de 15 a 49 años de edad. Hay más mujeres que hombres infectados por HSV­2.
En Estados Unidos, durante 2015–2016 la prevalencia de VHS­1 fue de 47.8% en el grupo de 14 a 49 años, el 71.7% correspondió a personas de origen
mexicano. En cuanto al VHS­2, la prevalencia fue de 11.9%, el 34.6% en personas negras no hispanas; los dos serotipos fueron más frecuentes en
mujeres y su recurrencia aumentó progresivamente por grupos de edad.
En México, los casos de herpes virus genital son de notificación obligatoria en el sector salud. En el periodo 2013–2017 se reportaron 20 524 casos,
46.8% en el grupo de 25 a 44 años, seguido de 18,02% entre las personas de 20 a 24 años y 9.88% entre las de 50 a 59 años. El 52% de los casos se
reportó en el sexo femenino y 48% en el masculino.
La tasa de incidencia en 2017 fue de 6.06 por 100 000 habitantes mayores de 10 años; 17 estados se encuentran con tasas por arriba de la media
nacional: Tamaulipas, 21.27; Baja California, 13.10; Colima, 13.07; Sinaloa, 12.43; Chihuahua, 11.96; Tabasco, 11.87; Zacatecas, 10.39; Guerrero, 10.39;
Nayarit, 9.71; Baja California Sur, 9.34; Campeche, 9.01; Chiapas, 7.86; Nuevo León, 7.18; Sonora, 7.12; Oaxaca, 6.96; Tlaxcala, 6.77; y San Luis Potosí,
6.72.
El herpes neonatal puede ocurrir en aproximadamente 10 de cada 100 000 nacimientos en el mundo, el riesgo es mayor cuando la madre adquiere la
infección por VHS por primera vez al final del embarazo, puede provocar discapacidad neurológica permanente o la muerte.
La infección por VHS­2 aumenta aproximadamente el triple el riesgo de contraer una infección por VIH. Se presenta en 60 a 90% de las personas
infectadas por el VIH. Las personas con infección por VIH y VHS­2 tienen más probabilidades de transmitir el VIH a otras personas. La infección con
VHS­2 en personas que viven con VIH (y otras personas inmunocomprometidas), a menudo tiene una presentación más grave y recurrencias más
frecuentes. En la enfermedad del VIH avanzada, el VHS­2 puede provocar complicaciones graves como meningoencefalitis, esofagitis, hepatitis,
neumonitis, necrosis retiniana o infección diseminada. En embarazadas, la prevalencia de VHS­2 oscila entre 8.7% y 71.2%; en Brasil se encontró que el
59.7% eran IgG positivas y 3.75 con IgM del VHS­2.
ETIOPATOGENIA
El virus del herpes pertenece a la familia Herpesviridae, junto con el virus de la varicela­zóster, el virus de Epstein Barr, el citomegalovirus y los
herpesvirus humanos 6, 7 y 8. VHS­1 y VHS­2 comparten con el VHZ la sub­familia Alfaherpesvirinae, cuyas características son: amplio rango de
hospedero, ciclo de multiplicación corto, diseminación en cultivoscelulares y destrucción del hospedero, ambas rápidas, y con capacidad de
permanecer en forma latente, principalmente en células sensoriales.
Se produce por dos tipos de virus de DNA bicatenario, dentro de una cápside icosaédrica, rodeada a su vez de una envoltura que contiene lípidos y
está cubierta por antígenos de superficie; ambos tipos se han separado en sus aspectos biológico, bioquímico y serológico en los serotipos 1 y 2 de
virus del herpes simple (VHS­1 y VHS­2). El VHS­1 no se transmite por contacto sexual, pero se ha demostrado en 20% de las infecciones genitales. El
VHS­2 es de transmisión sexual, pero se ha aislado en lesiones orales, quizá por coito orogenital. En general, aquellos sujetos con anticuerpos contra
VHS­2 presentan lesiones genitales, no así quienes tienen anticuerpos contra VHS­1. Mediante análisis de secuencias de nucleótidos de DNA se ha
logrado encontrar diferentes cepas tanto del VHS­1 como del VHS­2.
El ciclo de vida del virus del herpes se manifiesta por infección, latencia y transformación celular. Se introduce a una persona susceptible por contacto
directo (sexual en el herpes genital), que va seguido por una fase sintomática de invasión y replicación en la célula huésped, después de lo cual
sobrevienen muerte y lisis celulares. Se presenta transcripción temprana por medio del ácido ribonucleico (RNA), dependiente del DNA del huésped.
Luego el virus se disemina, al parecer por las vías extracelular e intracelular, un proceso que se completa en 5 a 6 horas. A partir de la inoculación
epitelial se extiende por los nervios sensitivos hacia ganglios neuronales, donde permanece en forma latente tras la infección.
No se conoce con exactitud el mecanismo de reactivación; se ha propuesto un efecto desencadenante, y manifestación, por oportunismo, casi siempre
luego de un cuadro febril, estrés físico o emocional, contacto sexual, menstruación, traumatismos, calor, lupus sistémico y otros. El periodo de
incubación en el primer ataque varía desde 2 o 3 días, hasta 20. La respuesta del huésped a la infección es compleja: interacción humoral, celular e
innata. Al parecer, los anticuerpos tienen poca influencia en la prevención de la reactivación (no dejan inmunidad), y son más altos en sujetos con
recidivas frecuentes.
Las inmunidades innata y adaptativa tienen una función importante en la protección contra VHS­1; el factor transformante­β (TGF­β) es un factor
regulador negativo en la respuesta inmune, que aumenta la latencia del virus. La respuesta inmune es permanente, pero no es protectora.
La inmunidad celular intacta tiene importancia en la prevención de enfermedad grave, porque las alteraciones inmunitarias se relacionan con lesiones
persistentes o destructivas; actúan contra el virus de los linfocitos CD8 y CD4, células asesinas naturales (NK), y citocinas inflamatorias como el
interferón­γ. Una menor exposición al HSV­1 durante la niñez parece dar por resultado incremento del VHS­2. Es discutible el poder oncógeno de estos
virus, pero se ha observado que las mujeres con esta infección tienen frecuencia más alta de neoplasia cervicouterina, y los varones con papulosis
bowenoide, más antecedentes de infección viral. La erupción variceliforme se relaciona con dermatitis atópica y con alteraciones de la producción de
cito cinas, o supresión de éstas (cap. 112).
Por otra parte, las ulceraciones por herpes incrementan el riesgo de infección por VIH; por una relación de cofactor, el virus del herpes puede
interactuar con el VIH en el ámbito celular o molecular, y acelerar la rapidez con que este último causa inmunodeficiencia. La infección por VHS­2 es
una de las más frecuentes (60 a 90%) en personas con VIH. La prevención de la infección por HSV­2 y el tratamiento de la misma disminuyen de manera
considerable las cifras de infección por VIH. El VHS se aísla con más frecuencia cuando el recuento de linfocitos CD4+ disminuye por debajo de 200
células/ml.
CLASIFICACIÓN
I.  Estomatitis: herpes labial, gingivoestomatitis herpética.
II.  Genital: balanitis o vulvovaginitis herpética.
III.  Otras: proctitis herpética y herpes perianal, queratoconjuntivitis, herpes perinatal y diseminado, panadizo y eccema herpéticos.
CUADRO CLÍNICO
En 50 a 75% de los pacientes existen síntomas premonitorios 24 horas antes del episodio, como parestesias o sensación de ardor. Los accesos se
caracterizan por una o varias vesículas agrupadas en racimos sobre una base eritematosa (figs.105–1 a 105–3), que a veces se transforman en
pústulas.
Figura 105–1.
A . Herpes labial. B. Herpes facial.
Figura 105–2.
Herpes palpebral.
Figura 105–3.
A, B, C y D . Herpes simple cutáneo: diferentes localizaciones.
Después se observan ulceraciones y costras melicéricas; se acompañan de ardor o prurito leve; pueden sobrevenir adenopatía regional y síntomas
generales. La evolución es aguda, y el proceso desaparece de manera espontánea en 1 a 2 semanas; a veces ocurre sólo una vez, pero suele recurrir
(principalmente cuando depende de VHS­2) hasta 3 a 8 veces el primer año (53% cada mes, 33% cada 2 a 4 meses y 14% de manera más esporádica),
luego de lo cual los brotes se van espaciando. El acceso primario es más grave, con eritema, edema e incluso necrosis (fig. 105–4); dura más tiempo (2 a
6 semanas), y se acompaña de más síntomas locales y sistémicos (cefalea, malestar general y fiebre).
Figura 105–4.
Primoinfección herpética.
El herpes labial se localiza con mayor frecuencia en el límite entre la piel y las mucosas; por ello, predomina en los labios o cerca de la boca (figs.105–1
y 105–4), pero se ha descrito gingivoestomatitis herpética y glositis geométrica herpética. El herpes labial puede acompañarse de eritema polimorfo
(cap. 12), 7 a 10 días después de la reactivación (fig. 105–5).
Figura 105–5.
Eritema polimorfo secundario a herpes simple.
El herpes genital afecta el glande o la vulva (fig. 105–6). Los pródromos de dolor localizado, sensibilidad, ardor y hormigueo, pueden dar lugar a
manipulación física de las vesículo­ampollas con ruptura y costra subsecuente, excepción observada en los pacientes con paraplejía con lesión
medular, que presentan solamente vesículo­ampollas íntegras, sin síntomas acompañantes. El herpes perianal y rectal, que se observa en
homosexuales, se acompaña de tenesmo y exudados rectales; a veces se complica con retención urinaria. El panadizo herpético, en los niños, puede
afectar los dedos, por autoinoculación, casi siempre a partir de una infección oral (fig. 105–6B); en adultos depende del VHS­2, y se produce por
contacto digitogenital. Puede haber afección de cualquier parte del cuerpo, como las mejillas, párpados, muslos y nalgas (figs.105–2 y 105–3).
Figura 105–6.
A . Herpes genital. B. Panadizo herpético. C. Herpes vulvar.
El herpes neonatal casi siempre se debe a VHS­2 (75%), y es una forma rara, diseminada (75%) y grave; en ocasiones se confunde con impétigo. Según
su aparición, las lesiones pueden clasificarse desde los tipos localizados (piel, ojos, boca, prevalencia 45%); sistema nervioso central (30%), hasta la
variante diseminada (25%), de muy mal pronóstico. Puede acompañarse de fiebre, síntomas generales y afección sistémica (sistema nervioso central,
hígado, bazo o vías respiratorias). De hecho, se recomienda descartar la infección por herpes neonatal en aquellos recién nacidos con lesiones
cutaneomucosas, afección del sistema nervioso central o cuadro séptico de origen no aclarado. Es frecuente en prematuros de 4 a 5 días de edad,
contagiados al nacer por vía vaginal, por rotura prematura de membranas, o por contaminación por el personal de enfermería; el riesgo disminuye si
se realiza cesárea con membranas intactas o antes de las 4 horas tras la rotura. Para que ocurra esta transmisión es necesaria la excreción viral genital,
con o sin síntomas, en el momento del parto. El eccema herpético o erupción variceliforme de Kaposi­Juliusberg (fig. 106–6) es una forma grave, con
vesiculopústulas diseminadas; en ocasiones es mortal. Afecta más a pacientes