Clase 8 Oftalmopediatría y Estrabismo

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• CAUSAS DE CEGUERA EN
NIÑOS
• DESARROLLO VISUAL EN
EL NIÑO
• PROCESO DE
EMETROPIZACIÓN
• PERIODO CRITICO DE LA
AGUDEZA VISUAL
• AMBLIOPÍA
• EVALUACIÓN DE LA
AGUDEZA VISUAL EN NIÑOS
• PATOLOGÍAS
• LEUCOCORIAS
• CATARATA CONGÉNITA
• RETINOPATÍA DE LA
PREMATURIDAD (ROP)
• RETINOBLASTOMA
• GLAUCOMA CONGÉNITO
• CONJUNTIVITIS NEONATAL
• GONOCOCO/CLAMIDIA
• OBSTRUCCIÓN NASOLAGRIMAL
• EVALUACIÓN DEL ALINEAMIENTO
OCULAR
• TROPIAS /FORIAS
• ERRORES REFRACTIVOS
• TORCHS
• ROP
• CATARATA CONGENITA RETINOBLASTOMA
• “TRAUMASTISMOS!!!”
EMETROPE:
• FOCO PRINCIPAL DEL OJO UBICADO EN LA RETINA SIN INTERVENCIÓN DE LA
ACOMODACIÓN
OBS: LO CONTRARIO ES AMETROPE (MIOPIA, HIPERMETROPIA Y ASTIGMATISMO)
EMETROPIZACIÓN
• EL OJO INMADURO DEL NACIMIENTO SE DESARROLLA A MANERA DE REDUCIR AL MÍNIMO
LOS VICIOS DE REFRACCIÓN
• DURA HASTA LOS 7 AÑOS APROXIMADAMENTE (PERIODO CRITICO DE LA AGUDEZA
VISUAL)
• TRES VARIABLES
• LARGO AXIAL (LONGITUD ANTEROPOSTERIOR DEL OJO)
• CURVATURA CORNEAL
• PODER DEL CRISTALINO
El ojo del niño alcanza los valores del ojo adulto entre los 5 a 7 años de 
vida → PERIODO CRITICO DE LA AGUDEZA VISUAL
• LAPSO DE TIEMPO POSNATAL EN EL CUAL LA CORTEZA VISUAL
CONTINUA SIENDO LÁBIL COMO PARA ADAPTARSE A LAS
INFLUENCIAS DERIVADAS DE LA EXPERIENCIA O DEL MEDIO AMBIENTE, 
DONDE CUALQUIER ALTERACIÓN EXTERNA PUEDE ORIGINAR UNA
REDUCCIÓN DE LA AV, COMPRENDE DESDE EL NACIMIENTO HASTA
LOS 5 - 7 AÑOS DE EDAD.”
OBS: SI ALGUNA PATOLOGÍA INTERRUMPE EL PERIODO CRITICO DE DESARROLLO DE
LA AV → AMBLIOPIA
• FIJACIÓN SOSTENIDA: 6 SEMANAS
• FIJACIÓN Y SEGUIMIENTO: 2 MESES
• DIRECCIÓN DE LA MIRADA: 4 MESES
• COORDINACIÓN OJO-MANO: AL AÑO
La AV del niño preverbal puede conocerse según su comportamiento visual → Se evalúa la fijación y 
el seguimiento en condiciones mono y binoculares.
• AL SER EXAMINADOS LA FIJACIÓN Y EL SEGUIMIENTO EN FORMA
MONOCULAR PUEDE QUE EL NIÑO SE TORNE IRRITABLE AL OCLUIRSE
SOLAMENTE UNO DE LOS OJOS → REACCIÓN A LA OCLUSIÓN
POSITIVA
• LA VISIÓN BINOCULAR NO EXISTE AL NACIMIENTO, VA
DESARROLLÁNDOSE EN LOS PRIMEROS MESES DE VIDA.
• LA VISIÓN DE PROFUNDIDAD Y LA FUSIÓN SE DESARROLLA ENTRE LOS 3 
Y 6 MESES DE ACUERDO A LAS SINAPSIS ENTRE LAS ÁREAS VISUALES
CEREBRALES DE CADA HEMISFERIO
“LA FALTA DE CONSOLIDACIÓN DE LA
AGUDEZA VISUAL CONSECUTIVA A LA
CARENCIA DE ESTÍMULOS, O A LA
PRESENCIA DE UN ESTÍMULO
INADECUADO O INSUFICIENTE EN UN
PERÍODO CRÍTICO DEL DESARROLLO”
• ESTRÁBICA
• REFRACTIVA
• AMETROPÍAS BILATERALES
• ASTIGMATISMO
• ANISOMETROPÍA
• POR DEPRIVACIÓN
• CATARATAS CONGÉNITAS O TRAUMÁTICAS
• LA AMBLIOPÍA ES LA CAUSA MÁS COMÚN DE DISMINUCIÓN DE LA AV EN LOS
NIÑOS.
• SU PREVALENCIA SE ESTIMA DE 0,5 A 3,5% DE LOS NIÑOS PRE ESCOLARES.
•
•
•
AGUDEZA 
VISUAL
TEST DE 
HIRSCHBERG
TEST DE 
BRUCKNER
COVER TEST
:
.
• INICIA AL NACER
• 1º AÑO DE VIDA ES EL MÁS IMPORTANTE
• DISMINUYE HACIA LOS 3 AÑOS
• FINALIZA A LOS 5 -7 AÑOS
Prevenir la AMBLIOPIA!!!!!!
“Mala agudeza visual por falta de 
estimulo visual”
EXAMEN OFTALMOLÓGICO DE RUTINA:
• AGUDEZA VISUAL
• TEST DEL REFLEJO ROJO
• FONDO DE OJO
• REFRACCIÓN CON CICLOPLEGÍA
• EXAMEN DE LA MOTILIDAD OCULAR
CADA CUÁNTO?
• 1ER CONTROL: EN LOS PRIMEROS MESES DE VIDA. 
• MENORES DE 5 AÑOS: CADA 6 MESES
• MAYORES DE 5 AÑOS: ANUALMENTE
• NIÑOS CON PATOLOGÍAS OCULARES YA DIAGNOSTICADAS: PAUTADAS POR EL
OFTALMOPEDIATRA TRATANTE
PREVERBALES
• HABILIDAD PARA FIJAR Y SEGUIR
OBJETOS
• FIJACIÓN CENTRAL, CONTINUA Y
MANTENIDA
• CUANTIFICACIÓN DE LA VISIÓN: 
• TEST DE LA MIRADA
PREFERENCIAL
• TEST DEL NISTAGMO
OPTOQUINÉTICO
• POTENCIAL VISUAL EVOCADO
• OPTOTIPOS AISLADOS
VERBALES Y COLABORADORES
• CARTELES CON OPTOTIPOS
• LIGHTHOUSE
• C DE LANDOFT
• CORTICAL E
• SNELLEN
• FIJA Y SIGUE LA LUZ. CON UNA FUENTE
LUMINOSA EN UN AMBIENTE EN
PENUMBRA, SE DETERMINA SI ES CAPAZ
DE FIJAR Y SEGUIR CON LOS OJOS LA
LUZ
• REACCIÓN A LA OCLUSIÓN. EL NIÑO
REACCIONA CON LLANTO O MAYOR
INCOMODIDAD AL OCLUIR EL OJO CON
MEJOR VISIÓN.
• TEST DE TELLER O DE LA MIRADA
PREFERENCIA
• TEST DE OKN (OPTOQUINETICOS)
La agudeza visual para un niño menor 
de 5 años: 20/40 – 20/20
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EDAD TEST DE VISIÓN NORMAL
0-2M PVE (POTENCIAL VISUAL EVOCADO) 20/30 (1 AÑO)
0-2A MIRADA PREFERENCIAL (TELLER) 20/30(2 AÑO)
3M-2A CARACTERÍSTICAS DE LA FIJACIÓN FIJA/SIGUE LA LUZ
2-5A ALLEN/LIGHTHOUSE 20/40 – 20/20
CORTICAL “E”
+5A/ADULTOS SNELLEN 20/20
ANALFABETOS CORTICAL “E”, FIGURAS 20/20
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• OBLIGATORIO REALIZAR EL NACIMIENTO
• SE REALIZA CON OFTALMOSCOPIO DIRECTO
• EVALÚA PRESENCIA, SIMETRÍA Y CARACTERÍSTICAS DEL
REFLEJO ROJO DEL NIÑO
• LA AUSENCIA O DISMINUCIÓN DE LA INTENSIDAD DEL REFLEJO
ROJO PUEDE SER UN SIGNO CORRESPONDIENTE A MÚLTIPLES
PATOLOGÍAS
• CATARATAS CONGÉNITAS, RETINOPATÍA DEL
PREMATURO AVANZADA, ENFERMEDAD VÍTREORRETINAL, 
LEUCOMAS, TUMORES (RB)
ES LA OBSERVACIÓN DEL REFLEJO DE LA LUZ EN LA
CÓRNEA. 
LA ALTERACIÓN DE LA ALINEACIÓN OCULAR, LUEGO DE
LOS 6 MESES DE VIDA SE CONSIDERA PATOLÓGICA.
• VISIBLE ESPONTÁNEAMENTE O AL EXAMINAR EL REFLEJO ROJO: RR ESTA
AUSENTE O DISMINUIDO
• CATARATA CONGÉNITA: UNI O BILATERAL. REQUIEREN TTO. QUIRÚRGICO
PRECOZ PARA EVITAR LA AMBLIOPÍA
• DESPRENDIMIENTO DE RETINA (ROP GRADO 5)
• RETINOBLASTOMA (TUMOR MALIGNO INTRAOCULAR MAS FRECUENTE EN NIÑOS
MENORES DE 5 AÑOS)
• 1/15000 NACIDOS VIVOS
• EDAD DE PRESENTACION: 2 AÑOS DE VIDA
• TTO. QUIMIOREDUCCIÓN, TERAPIA FOCAL Y ENUCLEACIÓN.
•
SE RECOMIENDA TRATAR DENTRO DE
LAS PRIMERAS 6 SEMANAS DE VIDA
SE RECOMIENDA LA CIRUGÍA DENTRO
DE LAS PRIMERAS 10 SEMANAS DE
VIDA.
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• ENFERMEDAD VASOPROLIFERATIVA QUE AFECTA
ESENCIALMENTE A LOS NIÑOS PREMATUROS
DEBIDO A UNA ANOMALÍA EN LA
VASCULARIZACIÓN DE LA RETINA.
SU INCIDENCIA SE HA VISTO INCREMENTADA EN
LOS ÚLTIMOS AÑOS:
• AUMENTO EN EL NÚMERO DE NACIMIENTOS
PREMATUROS
• MAYOR SUPERVIVENCIA DE ESTOS NIÑOS
GRACIAS A LOS AVANCES EN
NEONATOLOGÍA.
• LA RETINA HUMANA ES AVASCULAR HASTA LAS 16 SEMANAS DE GESTACIÓN
• COMIENZAN A PROLIFERAR UNA RED ARTERIOVENOSA QUE PARTE EN EL NERVIO
ÓPTICO Y QUE AVANZA HACIA EL ECUADOR DE LA RETINA. 
• A LAS 32 SEMANAS DE GESTACIÓN, LA PERIFERIA NASAL SE ENCUENTRA
VASCULARIZADA, LO QUE NO OCURRE EN LA ZONA TEMPORAL DE LA RETINA, 
HASTA LAS 40 A 44 SEMANAS.
• LA RETINOPATÍA ES UN TRASTORNO COMPLEJO Y MULTIFACTORIAL.
FACTORES DE RIESGO MAS IMPORTANTES:
• EDAD GESTACIONAL Y PESO AL NACIMIENTO: PARECEN SER LOS
FACTORES PREDICTIVOS MÁS POTENTES:
- PESO < 1000G: INCIDENCIA > 72%
- PESO > 1500G: INCIDENCIA < 10%
• MAL ESTADO SISTÉMICO AL NACIMIENTO: SEPSIS NEONATAL, TORCH, 
ALTERACIONES RESPIRATORIAS SEVERAS
• EXAMEN DE SCREENING:
EXAMEN DE FONDO DE OJO AL 100% DE
LOS NIÑOS PREMATUROS CON MENOS DE
1.750 GRAMOS DE PESO AL NACER Y/O
MENORES DE 34 SEMANAS DE GESTACIÓN.
• FONDO DE OJO A LAS 4 SEMANAS DE
VIDA. 
• AQUELLOS RN CON UN CURSO CLÍNICO
INESTABLE O CON FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOS.
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•
•
•
•
HEREDITARIO
• 40%
• AUTOSÓMICO
DOMINANTE, 
MUTACIÓN, EN AMBOS
ALELOS DEL GEN RB1 
13Q14.
• MUTACIÓN EN CÉLULAS
GERMINALES.
• BILATERAL.
• MULTIFOCAL.
• INICIO TEMPRANO
NO HEREDITARIO
• 60%
• MUTACIÓN NO
HEREDITARIA, 
SOMÁTICA DE UNA
CÉLULA RETINIANA
PRIMITIVA.
• UNILATERAL.
• MONOFOCAL, 
PEQUEÑA.
• INICIO TARDÍO.
APROXIMADAMENTE EL 90% DE LOS CASOS SE DIAGNOSTICAN ANTES
DE LOS 3 AÑOS DE EDAD.
EL INICIO DESPUÉS DE LOS 5 AÑOS ES RARO PERO PUEDE OCURRIR.
EN CASOS FAMILIARES Y
BILATERALES, GENERALMENTE SE
DIAGNOSTICA DURANTE EL PRIMER
AÑO DE VIDAEN CASOS UNILATERALES
ESPORÁDICOS, ENTRE 1 Y 3 AÑOS
DE EDAD.
• LEUCOCORIA (60-70%).
• ESOTROPÍA O EXOTROPÍA (25%.)
• HEMORRAGIA VÍTREA, HIFEMA, INFLAMACIÓN
INTRAOCULAR O PERIOCULAR, GLAUCOMA, PROPTOSIS Y
PSEUDOHIPOPÓN.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
• CLÍNICO.
• EVALUACIÓN BAJO SEDACIÓN/ANESTESIA ES REQUERIDA EN TODOS
LOS PACIENTES CON SOSPECHA DE RETINOBLASTOMA.
• FONDO DE OJO: NÚMERO, LOCALIZACIÓN, TAMAÑO.
• TUMOR BLANCO-GRISÁCEO, ALIMENTADO DE VASOS DILATADOS,
CON CALCIFICACIONES.
• BIOMICROSCOPIA Y PIO.
• META PRINCIPAL: ERRADICAR LA ENFERMEDAD PARA SALVAR LA VIDA DEL PACIENTE.
• SECUNDARIAS:
• PRESERVAR EL GLOBO OCULAR Y LA VISIÓN TANTO COMO SEA POSIBLE.
• DISMINUIR EL RIESGO DE SECUELAS TARDÍAS DEL TRATAMIENTO, PARTICULARMENTE LA
NEOPLASIAS SUBSECUENTES.
• DEPENDE DE LA EXTENSIÓN DEL TUMOR.
• COMBINACIÓN DE DIFERENTES TRATAMIENTOS
TRATAMIENTO
• CONJUNTIVITIS QUE OCURRE EN EL 1ºMES DE VIDA
• ETIOLOGÍA BACTERIANA, VIRAL, QUÍMICA
GÉRMENES MAS FRECUENTES:
• NEISSERIA GONORREAE
• CLAMIDIA TRACOMATIS
• NEISSERIA GONORREAE
- 3 A 4 DÍAS (HASTA 3 MESES)
- PURULENTA, CON QUEMOSIS Y CONGESTIÓN
MARCADA
- PUEDE CAUSAR PERFORACIÓN OCULAR POR RÁPIDA
EVOLUCIÓN, Y A NIVEL SISTÉMICO: SEPSIS, MENINGITIS, 
ARTRITIS
- TTO SISTÉMICO: INTERNACIÓN EN PEDIATRÍA, 
POLICULTIVO, INICIAR CEFTRIAXONA IV O IM 1VEZ/DÍA
POR 1SEM O PENICILINA G
• CLAMIDIA TRACOMATIS
- CAUSA MÁS FRECUENTE EN EEUU
- CONJUNTIVITIS QUE OCURRE EN LA 1ª
SEM
- HIPEREMIA, PAPILAS, MÍNIMA A
MODERADA SECRECIÓN
- CASOS SEVEROS: MUCHA SECRECIÓN, 
PSEUDOMEMBRANAS
- > A 1MES: FOLÍCULOS
- TTO: AUTOLIMITADA, ERITIROMICINA
VO 50MG KP/D POR 10 A 14 DÍAS
•
-
-
MUSCULOS EXTRAOCULARES:
-RECTO MEDIO (RM)
-RECTO LATERAL (RL)
-RECTO SUPERIOR (RS)
-RECTO INFERIOR (RI)
-OBLICUO SUPERIOR O MAYOR
(OS)
-OBLICUO INFERIOR O MENOR (OI)
III PAR CRANEAL (MOTOR OCULAR COMÚN)
• PENETRA A LA ORBITA POR LA HENDIDURA
ESFENOIDAL.
• DOS RAMAS:
SUPERIOR
- RECTO SUPERIOR: ABORDA AL MÚSCULO POR
SU CARA INFERIOR
- ELEVADOR DEL PARPADO: LO ALCANZA
PASANDO POR EL BORDE MEDIAL DEL RS.
INFERIOR
- RECTO MEDIAL
- RECTO INFERIOR
- OBLICUO INFERIOR: SIGUE UN TRAYECTO
PARALELO AL BORDE EXTERNO DEL RI, 
ALCANZANDO AL MÚSCULO POR SU BORDE
POSTERIOR.
IVPAR CRANEAL (PATÉTICO)
PENETRA POR LA HENDIDURA ESFENOIDAL.
SIGUE EL TECHO DE LA ORBITA, Y ALCANZA EL
OBLICUO SUPERIOR POR SU LADO MEDIAL.
VI PAR CRANEAL (MOTOR OCULAR EXTERNO)
PENETRA POR LA HENDIDURA ESFENOIDAL.
SE DIRIGE HACIA ADELANTE Y LATERALMENTE, 
PENETRANDO AL MÚSCULO RECTO LATERAL POR
MEDIO DE VARIOS FILETES POR SU CARA INTERNA.
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•
Horizontale
s
Verticale
s
Torcionale
s
• POSICION PRIMARIA DE LA MIRADA: 
• POSICIONES SECUNDARIAS DE LA MIRADA
• POSICIONES TERCIARIAS DE LA MIRADA
http://www.mdconsult.com/das/patient/body/0/0/10041/1124_es.jpg
Z
•
•
X
•
ELEVADOR
•
DEPRESOR
Y
• B
INCICLODUCTOR
B
• B
EXCICLODUCTOR
B
• MOVIMIENTOS MONO OCULARES: 
DUCCIONES
• ADUCCIÓN
• ABDUCCIÓN
• ELEVACIÓN
• DEPRESIÓN
• MOVIMIENTOS BINOCULARES
• VERSIONES
• DEXTROVERSIÓN
• LEVOVERSIÓN
• SUPRAVERSIÓN
• INFRAVERSIÓN
• TORSIONES
• VERGENCIAS
• CONVERGENCIA
• DIVERGENCIA
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• ESO O ENDO
• EXO
• HIPER
• HIPO
• TROPIAS: DESVÍOS
PERMANENTES
• FORIAS: DESVÍOS LATENTES
Endotropia Hipotropia Hipertropia
•
MUY IMPORTANTE DETECTAR LO ANTES POSIBLE POR
POSIBILIDAD DE AMBLIOPIA
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Edad Hipermetropía
RN + 3 a +3.50D
1a +2 a 2.50D
2a +2
3a +1.50 a +2 D
4/5a +1 a +1.50D
6/7a +0.50 a +1.00
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• LEUCOCORIAS !!!!!!!!!! 
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• ADQUIRIDOS!!!!!!!!
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