5- HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Vista previa del material en texto

Vitória Dias Britto Rosa | @vinamedpy | Vitória Dias Britto Rosa | @vinamedpy 
Vitória Dias Britto Rosa | @vinamedpy | González-Merlo. Ginecología - 9ª edición 
 
|GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 
HEMORRÁGIA UTERINA ANORMAL 
Sangrado que tiene su origen en el 
cuerpo uterino, que es anormal en cuanto: 
1. Volumen; 
2. Regularidad; 
3. Frecuencia. 
Que persiste durante un período 
estudiado de 6 meses, se aconseja que sea el 
médico quien indique cuándo aquel trastorno 
es patológico. 
El sistema de clasificación propuesto 
por la FIGO diferencia entre el sangrado 
menstrual abundante y el sangrado 
intermenstrual, y ambos en conjunto 
constituyen el sangrado o hemorragia uterina 
anormal. 
 
Menstruación normal según la FIGO: 
La que se produce entre los 24 y 38 días, con 
una regularidad de mes a mes de ±2 días, 
con una duración entre 4 a 8 días, cuya 
cantidad no afecta la calidad de la vida de 
la mujer y que no le produce un cuadro 
anémico. 
 
− 25% de las mujeres con pérdidas hemáticas 
menstruales superiores a 80 ml tienen 
anemia ferropénica; 
− 67% de las mujeres con anemia tienen ciclos 
normales. 
Etiología 
La FIGO las estratifica en nueve 
categorías básicas, que se ordenan de 
acuerdo con el acrónimo PALM-COEIN. 
PALM: Son afecciones esencialmente 
estructurales, que pueden diagnosticarse con 
técnicas de imagen y que tienen una 
histopatología bien definida: 
Pólipos (P), adenomiosis (A), leiomiomas (L), 
malignidad (M) + hiperplasias. 
COEIN: Son las patologías que no tienen 
posibilidad de diagnóstico por imagen ni 
tienen histopatología, e incluye: 
Coagulopatías (C), trastornos ovulatorios (O), 
patología endometrial (E), trastornos 
yatrogénicos (I) y no clasificadas (N). 
 
Diagnóstico 
Se debe valorar adecuadamente el 
significado de todo sangrado genital anormal 
y no instaurar un tratamiento sintomático sin 
haber llegado a un diagnóstico seguro 
mediante los métodos de examen de que se 
disponga, teniendo en cuenta que una 
hemorragia genital de cualquier tipo puede 
ser el primer signo de una enfermedad 
importante. 
Anamnesis 
Realizar historia clínica cuidadosa y 
detallada, preguntar: 
− Características del sangrado; 
− Cómo fue su inicio y en qué momento se 
produjo; 
− Si en el inicio existió alguna circunstancia de 
cualquier índole que pudiera justificar la 
alteración. 
− Evolución; 
− Enterarse de cómo el trastorno está 
afectando la calidad de vida; 
− Sintomatología acompañante. 
Exploración general 
¡No se debe omitir nunca un examen general! 
 
Exploración ginecológica 
Lo más completa posible, explorar de 
forma correcta todo el aparato genital. 
Deberá incluirse si no estuviera ya realizado el 
estudio del cuello uterino, con citología, 
Vitória Dias Britto Rosa | @vinamedpy | Vitória Dias Britto Rosa | @vinamedpy 
Vitória Dias Britto Rosa | @vinamedpy | González-Merlo. Ginecología - 9ª edición 
 
cribado del VPH y colposcopia si existiera 
indicación. 
Realizar tacto bimanual para descartar 
patología orgánica, como miomas o 
minoraciones anexiales. 
Ecografía transvaginal 
Permitirá disponer de datos, como la 
existencia de una tumoración, su localización, 
tamaño y constitución, incluso con el estudio 
Doppler, su distribución y características 
vasculares, que permitirá establecer una 
aproximación diagnóstica de benignidad o 
malignidad. 
El estudio de la cavidad uterina puede 
mostrar la presencia de imágenes compatibles 
con pólipos y las características y crecimiento 
del endometrio, de acuerdo con la edad y 
momento del ciclo de la mujer si fuera posible. 
En alguna ocasión, la ecografía también nos 
dará información sobre la presencia de un 
embarazo incipiente. 
Sonohisterografía 
Consiste en la introducción de una 
pequeña cantidad de suero en dicha cavidad 
para perfilar mejor las anomalías estructurales 
de la misma. 
Laboratorio 
Solicitar una analítica hematológica 
(dato + importante para el diagnóstico es la 
concentración de hemoglobina). Hemostasia, 
esencialmente en la adolescencia y pacientes 
con antecedentes familiares de trombofilias o 
alteraciones en la coagulación. 
Exploraciones complementarias 
Histeroscopia 
Permite visualizar e identificar la 
presencia de un carcinoma de endometrio, 
mioma submucoso, pólipo endometrial o 
endocervical, adenomiosis, hiperplasias de 
endometrio o restos placentarios. 
Biopsia 
Paso importante en algunos casos 
obligatorio (tumores malignos y lesiones 
premalignas) ante una hemorragia uterina 
anómala. 
Debe hacerse de forma dirigida, 
mediante la realización de una histeroscopia, 
se debe biopsiar todas aquellas lesiones que 
pudieran ser el origen de la hemorragia. 
Tomografía axial computarizada (TAC) o 
resonancia magnética nuclear (RMN) 
La RMN aporta mejor información y por 
ello es preferible en el caso de que estuviera 
indicada, que esencialmente sería en la 
sospecha de tumoraciones anexiales en que 
la ecografía no hubiera dado la suficiente 
información, en las patologías malignas 
endometriales y en el diagnóstico de la 
adenomiosis. 
Laparoscopia 
En algunos casos puede estar indicada 
una laparoscopia para visualizar la zona 
anexial si existieran dudas después de las 
pruebas de diagnóstico por imagen. 
Tratamiento 
1. Cohibir la hemorragia. 
2. Regularizar el ciclo, si la mujer está aún en 
edad de mantener el ciclo menstrual, y evitar 
las recidivas. 
3. Tratar la anemia, si esta existe. 
Bases 
 
 
Las causas funcionales tendrán un 
tratamiento médico, mientras que los de causa 
orgánica tendrán un tratamiento quirúrgico, 
pero existen circunstancias en que el 
tratamiento combinado resulta más eficaz. 
 
Tratamiento médico hormonal 
 
1. Gestágenos 
Acetato de medroxiprogesterona (AMP) 
El AMP puede utilizarse en dosis de 10-
20 mg/día durante 10-14 días, comenzando en 
el día 14 del ciclo y a lo largo de 3-6 meses. 
Tratamiento 
acorde con 
la patología 
de la 
paciente
Exactitud la 
etiología del 
sangrado. 
Edad y 
deseo 
reproductiv
o de la 
mujer.
Vitória Dias Britto Rosa | @vinamedpy | Vitória Dias Britto Rosa | @vinamedpy 
Vitória Dias Britto Rosa | @vinamedpy | González-Merlo. Ginecología - 9ª edición 
 
 
Acetato de noretindrona en dosis de 10 
mg/día durante 10/14 días. 
 
Hemorragias intensas o prolongadas: 
Administración de dosis altas de gestágenos. 
 
La eficacia del AMP para reducir la 
cantidad de sangre menstrual con frecuencia 
no es satisfactoria. Para aumentar su eficacia 
se ha propuesto: 
 
Realizar un primer ciclo con AMP entre los días 
14-26 y en los siguientes en los primeros 10 días 
del ciclo. También se ha recomendado la 
administración de progesterona en dosis de 
10-15 mg diarios 21 días de cada ciclo, entre el 
día 5 y 26. 
(mejora, pero con frecuencia se producen 
efectos secundarios). 
 
Recomendado: 
 
Administración intrauterina de 
gestágenos, mediante un dispositivo que 
contiene levonorgestrel (DIU Mirena). 
Revierten la hiperplasia de endometrio, 
disminuyendo la proliferación endometrial, y 
reducen la pérdida sanguínea menstrual entre 
un 50 y un 96% (6,17), pudiendo incluso 
producir amenorrea (20%). 
 
2. Anticonceptivos hormonales orales 
 
Consiguen disminuir la proliferación 
endometrial y reducir la pérdida sanguínea en 
un 60% o incluso más. Puede emplearse 
anticonceptivos orales de baja dosis 
combinados. 
 
Hemorragias prolongadas y mujeres 
jóvenes, se aconseja el empleo de dos 
comprimidos diarios durante los primeros 7 días 
de tratamiento, descansar unos días, durante 
los cuales la mujer tendrá un sangrado por 
deprivación, que puede ser abundante, y 
continuar con la toma de un comprimido 
diario durante 21 días del ciclo, lo cual se 
repetirá 3-6 meses o más si la mujer desea 
evitar un embarazo. 
Hemorragia intensa se ha 
recomendado también emplear dosis altas de 
anticonceptivos: 1comprimido cada 4 h hasta 
conseguir la hemostasia, y después disminuir la 
dosis a 1 comprimido 4 veces al día durante 4 
días, seguido de 1 comprimido 3 veces al día 
durante 3 días, y 2 veces al día durante otras 2 
semanas. 
A los 2-4 días del final del tratamiento, 
la mujer tendrá una hemorragia por 
deprivación, que debe ir seguida de un 
tratamiento con AMP (10 mg/día durante 10-
14 días a partir del día 14 del ciclo) o 
anticonceptivos (1 comprimido/día 21 días del 
ciclo) durante 3-6 meses. 
 
3. Estrógenos 
 
Cuando el endometrio está muy 
adelgazado o incluso atrófico se aconseja el 
empleo de estrógenos. 
 
Ante hemorragias intensas, se aconseja 
el empleo de estrógenos por vía endovenosa; 
pueden emplearse estrógenos conjugados en 
dosis de 25 mg cada 4 h hasta conseguir la 
hemostasia, habitualmente bastan 2 o 3 dosis 
y no se superarán así las 24 h. Se administrarán 
a continuación anticonceptivos orales. 
 
4.Agonistas de la GnRH. 
 
Se han empleado también en el 
tratamiento por su facultad de inhibir la 
proliferación endometrial y producir 
amenorrea. No poden ser utilizados por un 
tiempo superior a 6 meses por sus efectos 
secundarios y su elevado coste no aconseja el 
empleo de esta medicación. 
 
La mayor eficacia en la reducción del 
sangrado uterino anómalo se obtiene 
mediante la utilización de los gestágenos, y 
entre ellos el DIU con levonorgestrel, 
principalmente indicado en la mujer sin deseo 
reproductivo. 
En segundo lugar colocaríamos los 
anticonceptivos, principalmente los de última 
generación, que combinan el valerianato de 
estradiol y el dienogest. 
 
Tratamiento médico no hormonal 
 
1. Antiinflamatorios no esteroideos 
 
Reducen el contenido de 
prostaglandinas en el endometrio. 
 
Ácido mefenámico, el ibuprofeno y el 
naproxeno, reducen la pérdida sanguínea en 
las hemorragias ovulatorias en un 20-30%, 
además de aliviar la dismenorrea y las 
Vitória Dias Britto Rosa | @vinamedpy | Vitória Dias Britto Rosa | @vinamedpy 
Vitória Dias Britto Rosa | @vinamedpy | González-Merlo. Ginecología - 9ª edición 
 
cefaleas. Contraindicado en mujeres con 
úlcera gastroduodenal. 
 
2. Antifibrinolíticos 
 
En este grupo se incluyen el ácido 
tranexámico y el ácido aminocaproico. 
El cido tranexámico reduce la pérdida 
hemática en un 50%. 
Los antiinflamatorios no esteroideos y 
los antifibrinolíticos disminuyen la cuantía de la 
menstruación en las mujeres portadoras de 
DIU. 
Tratamiento Quirúrgico 
 
1. Legrado del útero 
 
Método eficaz para contener la 
hemorragia de forma muy rápida y 
proporciona, además, abundante material 
para estudio histológico. Tiene el 
inconveniente de necesitar hospitalización y 
anestesia, y, además, la hemorragia muy 
frecuentemente recidiva. Por ello, ha sido 
prácticamente abandonado y 
excepcionalmente se realiza cuando la 
hemorragia es muy intensa y la mujer está 
anémica, y se desea que la hemorragia cese 
rápidamente. 
 
2. Ablación del endometrio 
 
Cuando el tratamiento médico 
fracasa, vía histeroscópica. Puede realizarse 
con láser, con diatermia y electrodo de bola 
rodante o con radiofrecuencia. 90% de los 
casos la menorragia mejora y en el 40-50% se 
produce amenorrea. 
 
No está indicada en mujeres con alto 
riesgo de padecimiento de cáncer de 
endometrio, particularmente en 
posmenopáusicas con hiperplasia 
endometrial. 
 
3. Histerectomía 
 
Está indicada cuando el tratamiento 
hormonal falla en mujeres de cierta edad que 
han completado sus deseos genésicos. 
 
Particularmente, la histerectomía está 
indicada en mujeres posmenopáusicas cuyo 
estudio histológico demuestra que existe una 
hiperplasia activa del endometrio.