História Clínica de Enfermagem

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HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
DE LA PACIENTE ENFERMA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre (Iniciales) G.G.F Edad 49 Años Sexo Femenino Estado Civil Unión Libre
Escolaridad: Primaria. Procedencia: Puebla, Puebla. Ocupación Ama de Casa. Nombre del principal Cuidador C. F. G. Parentesco Hija Tipo de Seguridad Social Seguro Popular. Diagnóstico Médico Actual DM2 controlada, HAS DESCONTROLADA. Servicio Consulta Externa.
TRATAMIENTO ACTUAL: glibenclamida mas metformina 500mg, nexium 40 mg, ibersatran 150mg, laxis 40 mg
Antecedentes Personales
Cuadros gripales ocasionales, lesión lumbar, dolores de cabeza ocasionales.
Antecedentes Familiares
Tiene hermanos con diabetes mellitus, 
Datos actuales.
Paciente que presenta DM2 con 15 años de evolución, HAS DESCONTROLADA con un año de evolución aproximadamente, estreñimiento en ocasiones.
PATRONES FUNCIONALES DE MAJORY GORDON
PATRÓN PERCEPCIÓN MANEJO DE LA SALUD.
Casa con adecuada higiene, hábitos higiénicos personales adecuados, contacto ocasional con animales domésticos, percepción del estado de salud enfermizo, dice tener interés por el cuidado de su salud aunque a veces se desespera, tiene seguimiento mensual sobre su tratamiento, tiene un peso elevado para su talla e índice de masa corporal. 
 
PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO.
Su alimentación habitual es a base de frutas, vegetales en pequeñas cantidades, ocasionalmente, sus comidas son dos veces al día principalmente desayuno y comida, su gesta habitual de líquidos es adecuada.
PATRÓN DE ELIMINACIÓN
Presenta peristaltismo intestinal disminuido, evacuación muy deficiente a veces una por día, y está acostumbrada al uso de laxantes, su micción es adecuada de 4 a 5 veces por día la orina es clara.
PATRÓN ACTIVIDAD EJERCICIO.
Presenta limitaciones para el movimiento (caminar), tiene lesión el miembro inferior para esto utiliza bastón, si realiza actividades para su auto cuidado aunque muy lentas, presenta presiona arterial 160-90, frecuencia cardiaca 78 por minuto, frecuencia respiratoria 22 por minuto.
PATRÓN SUEÑO DESCANSO
Presenta bostezos ocasionales, refiere dormir adecuadamente de 6 a 8 horas aproximadas muy ocasionalmente tiene problema para dormir, sabe sobre los riesgos de su enfermedad y cuidados que debe tomar, tiene capacidad para la toma de decisiones. 
PATRÓN AUTO IMAGEN AUTO CONCEPTO.
Presenta suspiros, sentimientos de culpa, a veces dificultad para relajarse, acepta que tiene que envejecer, y que su enfermedad es progresiva, manifiesta haber cumplido con su deber como madre pero se siente preocupada por llegar a morir y deja a sus hijas solas, situación que le llega a ocasionar tristeza. Existe la cooperación de sus cuidados y desea que la enfermera la oriente
PATRON ROL- RELACIONES.
Tiene buena comunicación con sus familiares y con su entorno, no tiene problemas con nadie, trata de no meterse en problemas, a veces se muestra triste.
PATRÓN SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN
La paciente actualmente con menopausia, tuvo 2 hijas fueron partos normales sin ninguna complicación, demuestra ya no tener interés por actividad sexual con su pareja.
PATRÓN ADAPTACIÓN- TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Presenta un poco de inquietud, expresa a veces sentirse estresada pero afronta el tema sobre su salud.
Lo que causa estrés en la familia es el estado de la paciente. Aunque todos muestran interés por su salud.
PATRÓN VALORES CREENCIAS.
Es católica cree en Dios y sabe que todos tenemos un propósito en esta vida, pero piensa que la vida ha sido muy injusta con ella, acude a misa cada semana.
 
HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
 
DE LA PACIENTE ENFERMA
 
 
 
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
 
 
 
Nombre (Iniciales)
 
G.G.F
 
Edad 
49 Años
 
Sexo
 
Femenino 
Estado Civil
 
Unión Libre
 
Escolaridad:
 
Primaria
. 
Procedencia: 
Puebla, Puebla
. 
Ocupación
 
Ama de
 
Casa
. 
Nombre del
 
principal
 
Cuidador
 
C. 
F. G
.
 
Parentesco
 
Hija 
Tipo de Seguridad
 
Social
 
Seguro Popular
.
 
Diagnóstico 
Médico
 
Actual
 
DM2
 
controlada
, HAS 
DESCONTROLADA
. 
 
Servicio
 
Consulta Externa.
 
TRATAMIENTO ACTUAL:
 
glibenclamida 
mas
 
metformina 500mg, nexium 40 mg, 
ibersatran 150mg, 
laxis
 
40 mg
 
 
 
 
 
Antecedentes
 
Personales
 
 
Cuadros gripales ocasionales, lesión lumbar, dolores de cabeza ocasionales.
 
 
 
 
Antecedentes
 
Familiares
 
Tiene hermanos con diabetes mellitus, 
 
 
Datos actuales.
 
Paciente que presenta DM2 con 15 años de evolución, HAS D
ESCONTROLADA 
con un 
año de evolución aproximadamente, estreñimiento
 
en ocasiones
.
 
 
 
 
 
 
 
PATRONES FUNCIONALES DE 
MAJORY GORDON
 
 
 
PATRÓN PERCEPCIÓN MANEJO DE LA SALUD
.
 
 
Casa con adecuada higiene, hábitos higiénicos personales adecuados, contacto 
ocasional con animales domésticos, percepción del estado de salud enfermizo, dice 
tener interés por el cuidado de su salud a
unque a veces se desespera, tiene 
seguimiento mensual sobre su tratamiento, tiene un peso elevado para su talla e 
índice de masa corporal. 
 
 
 
 
PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO
.
 
 
S
u alimentaci
ón habitual es a base de frutas
, vegetales en pequeñas cantidades
, 
o
casionalmente, sus comidas son 
 
dos veces al día principalmente desayuno y 
comida, su gesta habitual de líquidos es adecuada.
 
 HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA 
DE LA PACIENTE ENFERMA 
 
 
DATOS DE IDENTIFICACIÓN 
 
 
Nombre (Iniciales) G.G.F Edad 49 Años Sexo Femenino Estado Civil Unión Libre 
Escolaridad: Primaria. Procedencia: Puebla, Puebla. Ocupación Ama de Casa. 
Nombre del principal Cuidador C. F. G. Parentesco Hija Tipo de Seguridad Social 
Seguro Popular. Diagnóstico Médico Actual DM2 controlada, HAS 
DESCONTROLADA. Servicio Consulta Externa. 
TRATAMIENTO ACTUAL: glibenclamida mas metformina 500mg, nexium 40 mg, 
ibersatran 150mg, laxis 40 mg 
 
 
 
 
Antecedentes Personales 
 
Cuadros gripales ocasionales, lesión lumbar, dolores de cabeza ocasionales. 
 
 
 
Antecedentes Familiares 
Tiene hermanos con diabetes mellitus, 
 
Datos actuales. 
Paciente que presenta DM2 con 15 años de evolución, HAS DESCONTROLADA con un 
año de evolución aproximadamente, estreñimiento en ocasiones. 
 
 
 
 
 
 
PATRONES FUNCIONALES DE MAJORY GORDON 
 
 
PATRÓN PERCEPCIÓN MANEJO DE LA SALUD. 
 
Casa con adecuada higiene, hábitos higiénicos personales adecuados, contacto 
ocasional con animales domésticos, percepción del estado de salud enfermizo, dice 
tener interés por el cuidado de su salud aunque a veces se desespera, tiene 
seguimiento mensual sobre su tratamiento, tiene un peso elevado para su talla e 
índice de masa corporal. 
 
 
PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO. 
 
Su alimentación habitual es a base de frutas, vegetales en pequeñas cantidades, 
ocasionalmente, sus comidas son dos veces al día principalmente desayuno y 
comida, su gesta habitual de líquidos es adecuada.