Historia_Clinica_de_Enfermeria

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Historia clínica, Exploración Física y Proceso de Atención de Enfermería.
Instructor: Maricela López e Ilse 
“Enfermería Fundamental Mujer/Niño y Adulto Hospitalizado
Nombre: Olga Areli López de la Cruz.
Matricula: 1485599
Grupo: 0 2
Semestre: 2
 Monterrey, Nuevo León a 19/febrero/2011.
Historia Clínica de Enfermería
Nombre U.A.G.S., sexo masculino, tiene 7 años de edad, si fecha de nacimiento es el 17 de diciembre del 2007, su lugar de nacimiento San Nicolas de los Garza N.L., tiene un grado de escolaridad en 2do grado de primaria, su domicilio actual donde se encuentra es calle sabino No1015, col. Los pinos, cuenta con el seguro popular. 
2. MOTIVO DE VALORACION. 
Su mamá refiere que, al niño le diagnosticaron leucemia. Este enfermedad se la diagnosticaron el 7 abril del 2013.
3. ANTECEDENTES PERSONAL NO PATOLÒGICOS Y PATOLÒGICOS: 
3.1. ANTECEDENTES NO PATOLÒGICOS: ANTECENTES:
Cuenta con todas sus vacunas desde que nació, en su esquema actual menciona tener la vacuna de la BCG, pentavalente acelular, rotavirus, triple viral SR. 
 ESTILOS DE VIDA NOCIVOS Y SALUDABLES:
La mama refiere que su hijo no necesita ayuda para realizar su higiene personal, alimentarse, si descansa y le da sueño.
3.2. ANTECEDENTES PATOLÒGICOS.
 Durante su infancia menciona su mamá que padeció de varicela, el niño tiene leucemia, el niño es alérgico a la penicilina, cuando estaba pequeño tuvieron un accidente y se golpeó en el labio y en su casa se callo de las escaleras. Él si ha sido hospitalizado en en varias ocasiones por este padecimiento. No ha tenido ninguna intervención quirúrgica, ni un traumatismo musculo esquelético (fracturas), refiere si tener estudios de laboratorio, biometría, estudios de hemoglobina, plaquetas, defensas, leucocitos.
4. ANTECEDENTES DE PREDISPOSICION FAMILIAR Y DE INTERÈS CLÌNICO. 
4.1. Mamá, viva, de 40 años, aparentemente sana. Padre, vivo, de 43 años, aparentemente sano. Abuela materna, viva, de 67 años, padece de diabetes. Abuelo paterno, murió, de 38 años de edad, tuvo un infarto. Abuela paterna, viva, no recuerda su edad, padece de diabetes, hipertensión y ateroesclerosis. Abuelo paterno, murió, no recuerda su edad, padeció de Alzheimer.
5. INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONALES.
5.1. PATRÒN DE PERCEPCION Y CONTROL DE SALUD.
La madre comenta que su embarazo duró 9 meses, durante su embarazo menciona que si surgió un problema, refiere que se callo y sintió que se le quebró la cadera, esto le ocurrió cuando tenía 4 meses de embarazo. Menciona que el estado de salud del niño desde que nació no era enfermizo, hasta ahorita que tiene su enfermedad, dice no tener al niño incorporado a algún programa de salud, su esquema de vacunación esta completa, refiere que el niño si ha tenido alguna infección u otro problema de salud, si ha tenido ausencia a la escuela por sus enfermedades (leucemia linfoblastica aguda celular B, neumonía adquirida en la comunidad,).
El problema de salud que ha tenido comúnmente su hijo es la leucemia y que el tratamiento que le han dado son quimioterapias, comenta que ante la presencia de algunos signos o síntomas el tipo de acción preventiva o curativa es acudir a urgencias con su pediatra, a hematología. Menciona que si se le ha sido fácil seguir las indicaciones medicas y de enfermería para afrontar los problemas de salud de su hijo. 
El niño no usa pañal, dice que no fuman adultos cerca del espacio donde tiene a su hijo. Refiere no haberle ocurrido algún accidente en el hospital y en su casa sí. Menciona que las medidas de seguridad que aplica a su hijo en el lugar de juegos, dice que no acostumbra llevarlo a placitas, prefiere que juegue videojuegos y en el carro que use el cinturón. En su hogar los hábitos de seguridad que aplican, como en el manejo de soluciones para la limpieza, medicinas, solventes tóxicos mantenerlo todo en alto, nada al alcance.
5.2. PATRON NUTRICIONAL-METABOLICA.
Menciona que el tipo de alimentación que le da es lo más saludable como frutas, verduras, sopas, carnes etc. Dice que el come lo que le den que no tiene dificultad para alimentarlo, consume lo suficientemente bien, se alimenta 3 veces al día, su apetito lo describe bueno, no presenta ningún malestar con la comida, si utiliza un suplemento alimentario (vitaminas), su comportamiento en la hora de las comidas es buena, su preferencia en la alimentación es que consume mucho los caldos, el niño peso al nacer 3kilos 750gramos y el peso actual es de 20kg., no presenta ningún problema de piel y menciona que el estado nutricional de ellos es bueno. 
5.3. PATRON DE ELIMINACION
Refiere que su hijo no usa pañal, pero por su enfermedad estuvo usando, menciona que el chorro al orinar es fuerte, orina tres veces al día, y evacua una veza al día, no presenta exceso de sudoración. Comenta que ellos no tienen problemas.
5.4. PATRON DE SEXUALIDAD Y REPRODUCCION.
No menciono nada por la edad que tiene su hijo.
5.5. PATRON DE ACTIVIDAD Y MOVILIDAD (EJERCICIO).
La mamá menciona que su hijo se baña a diario, se baña en el cuarto de baño, usa jabón NIVEA de manzanilla y Shampoo Mennen, el tipo de ropa que usa es la mezclilla, camisas de vestir y hace cambio 2 veces al día, refiere que el niño tiene un nivel de energía mediano, comenta no realizar ejercicio, su percepción de la fuerza del niño es debil, comenta que su hijo puede realizar sus actividades solo como bañarse, vestirse, ir al baño, comer solo, peinarse, caminar solo, subir/bajar escaleras, juego con pelota u otros juguetes, menciona que no colabora en actividades de mantenimiento del hogar. 
5.6. PATRON DE SUEÑO Y REPOSO.
Refiere su mamá que duerme 8 horas, comenta que duerme con los ojos medio abiertos, al dormir sus posiciones es decúbito lateral izquierdo y después decúbito lateral derecho.
5.7. PATRON COGNITIVO Y PERCEPTUAL.
Menciona que la respuesta que tiene su hijo a la presencia de otros niños, a la estancia en la escuela, es buena, le gusta relacionarse con los demás. Comenta que al niño se le ha enseñado ser respetuoso, educado y que a veces hace caso. Las palabras que maneja con dificultad son las que llevan la letra “r “. Describe su visión, audición y tacto bueno, no tiene ninguna dificultad. Refiere que el niño si tiene la habilidad de decir su nombre, la hora, la dirección, el número de teléfono, nombre de sus padres, sí identifica sus necesidades como el tener hambre, sed, calor, malestar. Sus padres no tienen ningún problema de audición, visión, tacto, lenguaje y para tomar decisiones. 
5.8. PATRON DE AUTO CONCEPTO Y AUTOPERCEPCION.
Refiere que el niño en su forma de ser es irritable y muy impulsivo por el tratamiento. Comenta que sí tiene amigos que solo los de la escuela y que si gusta a algunos, por que cuando tuvo la presencia de su enfermedad se burlaban de el y lo hostigaban, se siente triste por la ausencia de su cabello debido a las quimioterapias. Menciona que la mayor parte del tiempo siempre se siente bien, no se siente solo, comenta su mamá que si tiene miedos pasajeros, menciona que en la noche el ve que hay una sombra que lo observa.
5.9. PATRON DE ROL-RELACION.
Diagrama Familiar
 (
Papá
R.G.R
) (
Mamá
M.H.S.T
)
 	 
 	
 (
Paciente
U.A.G.S
 
) (
Hermana
H.Y.G.S.
) (
Hermana
J.
U.G.S
 
) (
Hermana
 G.G.G.S 
 
)
 
Su mamá refiere que los problemas familiares estresante que afectan a su hijo es ver a ella y a su esposo discutiendo, dice que la interacción del niño con los miembros de la familia es agresivo a veces, la respuesta que tiene el niño es la separación tranquilo, esta aferrado a su mamá, el es muy independiente, hace todo solo, con su familia si juega, no le gusta perder. El tipo de comportamiento, disciplina en la casa de ratitos bien y mal, en la escuela a veces quejas por que si lo hostigan el se encuentra a la defensiva. Comenta que en el rol de padressatisfacción y combinación del tiempo del trabajo, actividades sociales y matrimoniales, si se combinan con el cuidado del hijo.
*PATRON DE CONTROL DE LA ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Menciona su mamá que lo que le produce irritabilidad, llanto, miedos en el niño, que sus padres discutan o que regañen a su hermanita, en el hospital, coopera mucho. Menciona que las medidas que toman en la familia para tratar los problemas de enfado, frustración, irritabilidad y estrés en el niño, se encierra solo en su cuarto, las cosas que producen estrés en la familia , es que salgan mal los estudios de su hijo, las estrategias de apoyo que tiene la familia, se turnan para quedarse con él. 
3.10. PATRON DE VALORES Y CREENCIAS.
Comenta su mamá que el sabe explicarse bien y tiene buenos sentimientos, se le designa buen comportamiento, los compromisos que tiene es que realice su tarea y si ve a su mamá haciendo algo la ayuda. La mamá refiere que las cosas importantes de la vida dejan para su hijo y la familia es respetar a los mayores y que sean católicos y que tenga buena educación. Refiere que el impacto que produce en la familia la presencia de una enfermedad, ella se pone a pensar como le va hacer, ella sola lo afronta por que el padre del niño tiene que trabajar y su reacción, le da mucho sentimiento.
EXPLORACION FISICA
1. COMPORTAMIENTO GENERAL.
Paciente masculino, raza mestiza, tiene 7 años de edad, es de complexión delgada, su postura es erecta, sus movimientos son coordinados, no presenta temblores ni tics, en su aspecto se encuentra con poca higiene, bien peinado, no presenta olores desagradables en este momento su estado emocional es tranquilo y su humor es un poco impulsivo, por sus medicamentos y quimioterapias, sus expresiones verbales corresponde con sus expresiones no verbales, su habla es comprensible y a un ritmo moderado, no presenta maltrato físico.
2. SOMATOMETRIA. 
Peso real 20kilogramos.
Talla 1.09cm.
IMC 10.63
Perímetro cefálico 51cm.
Torácico 62cm.
Abdominal 56cm.
3. SIGNOS VITALES.
Temperatura corporal 36.5
Frecuencia cardiaca 85
Frecuencia respiratoria 41
EXPLORACION FISICA (CEFALOCUDAL).
4. EXPLORACION DE PIEL. 
Color moreno, con pigmentación uniforme, presenta hidratación, con temperatura tibia, su textura suave, buena turgencia, tiene buena vascularidad, piel integra, si presenta un hematoma en el dorso de su mano izquierda, en el centro donde le colocaron el catéter , de color un poco mas clara a su color de piel, su aspecto es como una cicatriz de quemadura de 1grado. Anexos: uñas cortas y poco limpias, piel con escaso bello.
5. CABEZA.
Erguida, en posición en línea media, cráneo normocéfalo, simétrico y sin deformaciones. A la palpación no se encuentran depresiones, masa, pulsaciones temporales palpables rítmicos, fuerza media y a la percusión no se provoca sensibilidad dolorosa en cráneo, su cuero cabelludo poco hidratado, abundante pelo, color negro, grueso, no presenta lesiones. 
6. CARA. 
Rasgos faciales simétricos, forma de cara redonda, movimientos faciales presentes simétricos, sensibilidad dolorosa negativa, tiene hidratación, limpia, no presenta lesiones. 
6.1. OJOS
 Estructura de sus cejas negras, escaso bello, sus parpados tiene buen movimiento, no los presenta caídos, se encuentran presentes reflejos de los parpados, no tiene dificultad para abrir o cerrarlos, los márgenes del parpado se encuentran en buena posición, pestañas largas, distribuidas uniformemente, esclerótica color rosado, vascularización buena, ojos cafés oscuros, pupilas redondas, regulares y del mismo tamaño, reflejos de las pupilas presentes, cornea brillante; agudeza visual: ojo derecho 20/20 ojo izquierdo 20/30 ambos 20/20, movimientos oculares presentes. 
6.2. NARIZ.
Pequeña, adecuada a su cara, es alineada y simétrica, presencia de cilios, distingue olores, piel hidratada, sin lesiones, buena permeabilidad, no presenta flujo nasal.
6.2. BOCA.
Labios, color rosa, secos , simétricos y lisos, no presenta lesiones, tamaño pequeños, pocos voluminosos, la mucosa bucal se encuentra brillante, de color rosa, blanda, húmeda, y suave sin lesiones, la lengua es de color rosa pálida, liso, faringe color rosa, dientes superiores, 15 por ausencia de colmillo , inferiores:16, y si tiene una carie, en una de las muelas inferiores. 
OIDOS. 
Oreja: integras y con poca mugre, conducto auditivo tiene poco cerumen seco (marrón claro) es de color rosa uniforme con pelos delgados en el tercio exterior del canal, membrana timpánica es traslucida, brillante y color gris perla. Agudeza auditiva en ambos oídos: buena en el izquierdo y derecho. 
7. CUELLO.
Cilíndrico, simétrico, posición centrada a su cuerpo, tamaño corto, delgado, no presenta anomalías, se encuentra sin lesiones, color de acuerdo a su piel, movimientos activos del cuello presentes sin dolor, los ganglios linfáticos no se encuentran inflamados, glándula tiroides en buen estado.
8. TORAX.
Simétrico, se relaja de forma regular con igualdad de movimientos, no presenta bultos, masas, pulsaciones o movimiento inusual, no presenta dolor ni sensibilidad, pulmones con poco mocos, no presenta ruidos adventicios: rocantes, silbantes, crepitantes.
9. CORAZON.
Tiene una frecuencia cardiaca de 85 latidos x minuto, siendo estas rítmicas e intensas. Cardiovascular, perifico, su piel es morena y presenta retorno venoso, su temperatura es tibia, tiene vascularidad, no presenta varices, sensibilidad y no presenta alteraciones de ningún tipo.
10. ABDOMEN.
Simétrico, pequeño, no presenta dolor abdominal, ruidos intestinales normales, color adecuado a su piel, su ombligo cóncavo situado en medio camino entre la apófisis xifoides y la sínfisis púbica, el color es el mismo que el de la piel alrededor, no tiene presencia de secreción, no tiene masas o hernias, no presenta distención (hinchazón).
13. COLUMNA VERTEBRAL.
Columna vertebral normal esta recta sin desviaciones laterales. 
14. EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES.
Postura de la pierna: alineada, arco hacia dentro, puede hacer contracción de rodillas, no tiene presencia de dolor. Postura de pie: no tiene el pie plano por la presencia del arco, si presenta rotación hacia adentro y hacia afuera, no tiene presencia de dolor. Reflejos profundos, presencia de reflejo rotuliano, aquileo, pedio. 
 
 
DATOS RELEVANTES
	Datos relevantes 
	Interrelación de datos 
	Patrón Funcional de Salud/ Diagnostico de Enfermaría
	1. Paciente femenino
2. 7 años 
3. Dx de Leucemia
4. No se realiza exámenes preventivos
5. Desconocimiento sobre padecimiento
6. Apetito disminuido 
7. No ejercicio
8. Tristeza por caída de cabello 
9. Quimioterapia 
10. No control de su vida 
11. IMC 10.63
12. Talla 1.09
13. Peso 20kg
 
	
 2,3,5,8,9,10
	
Alteración del patrón Auto concepto y percepción 
PLAN DE ATENCION DE ENFERMARIA
	Diagnostico de Enfermería
NANDA 
	Fundamento Científico
	Resultados esperados NOC
	Intervenciones de Enfermaría
NIC 
	Fundamento científico intervenciones 
	Evaluación 
	Dominio 6: Auto percepción
Clase 1: Auto concepto
Desesperanza relacionada con deterioro del estado fisiológico manifestada por falta de iniciativa, tristeza por perdida de cabello y desconocimiento del padecimiento.
	Estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o elecciones personales, y es incapaz de movilizar energía de su propio provecho
	Creencias sobre la salud: Capacidad percibida para actuar 
 
170104: Percepción de poder realizar una conducta sobre la salud en el futuro
170107: Confianza relacionada con experiencias observadas o anécdotas de los demás
170108: Confianza en la capacidad para llevar acabo una conducta sobre la salud
1.Muy débil
2 Débil
3 Moderado
4 Intenso
5 Muy intenso 
 
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Mantener a 6 Aumentar a 12
	Explorar con el paciente que a desencadenado las emociones 
Escuchar las expresiones de sentimientosy creencias
Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional 
	Esto ayuda a que el paciente identifique el origen que causa los sentimientos de tristeza y así actuar sobre ellos
Esto hace que el paciente sienta confianza en si mismo y hacia el personas que interactúa con el y que tenga fe en la religión que profesa
Esto ayuda a que el paciente se desahogue y sienta menos presión sobre su padecimiento y el habiente en el que se encuentra 
	Creencias sobre la salud: Capacidad percibida para actuar 
 
170104: Percepción de poder realizar una conducta sobre la salud en el futuro
170107: Confianza relacionada con experiencias observadas o anécdotas de los demás
170108: Confianza en la capacidad para llevar acabo una conducta sobre la salud
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2 Débil
3 Moderado
4 Intenso
5 Muy intenso 
 
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