7 TBC

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6. tbc
· M. tuberculosis complex: tuberculosis, bovis, africanum, caprae, canettii, pinnipedii y microti
· BAAR, aerobios estrictos, no esporulados, inmóviles, muchos lípidos y ácidos micólicos, cord-factor (factor de virulencia)
· BCG (bacilo de Calmette-Guérin): atenuado de bovis, africanum y microti
	CLÍNICA
	PULMONAR
	Neumonía
	Primoinfección
Niños 
Jóvenes
	· Complejo primario de Ghon: LM y LI + adenopatías Hiliares
· Derrame pleural:
· UNIL, ↑ linfos y proteínas, ↓ Glu, <5% céls mesoteliales, ↑ IFN- γ, ↑ ADA2, ↑ LDH, ↓ amilasa
· 1/3 Mantoux negativo, no bacilíferos, suele requerir pleuroscopia + BX
· Asintomática: neumonitis inespecífica
	
	
	Reactivación
	· LS: segmentos apicales y posteriores con cavitación
· Insidiosa: febrícula, malestar general, pérdida ponderal, tos persistente ± hemoptisis
	MILIAR 
(diseminada)
	· FR: alteración grave del SI (ancianos)
· CLX: aguda o insidioso, sd. constitucional, FOD, Mantoux -, tuberculos coroideos, no bacilíferos, causa + frc de granulomas hepáticos
· RX: patrón micronodular “en grano de mijo”
· DX: orina (elección), cultivo esputo, jugo gástrico, MO (50% +), BX hepática
	EXTRAPULMONAR
	Meningitis
	· CLX (subaguda-crónica): parálisis de PC (III, IV, VI y VII), tuberculomas, hidrocefalia, secuelas 25%
	Asociar CC
	
	GU
	· Manifestación extrapulmonar + frc tras adenitis
· Vía hematógena
· CLX: riñón mastic, estenosis ureteral, esterilidad (estenosis tubárica y orquiepididimitis crónica), sd. miccional
· Piuria estéril, orina ácida, hematuria
	
	Osteomielitis
Vía hematógena
	Monoarticular
	· Carga (cadera, rodilla) > muñeca, sacroileítis UNIL 
· DX: LS (inflamatorio, Z-N+ 20%, cultivo+ 80%), BX sinovial, PCR
	
	
	Osteomielitis
	· Vértebras dorsales disco IV (Pott)
	
	
	Abscesos 
	· Fríos paravertebrales 
	TX médico
No drenar
	
	
	Fístulas
	· Drenan lejos de la columna
	· 
	
	Adenitis
	· Manifestación extrapulmonar + frc
· Típica en VIH
· Escrófula (cuello) o adenopatías generalizadas: gomosas, no dolorosas, fistulizan a piel, drenan material caseoso 
	A veces 
resección QX
	
	Pericarditis
	· Suele requerir BX
	Asociar CC
	
	Peritonitis
	· Vía hematógena o contigüidad a TBC intestinal (íleon distal y ciego) = EII
· Suele requerir BX
	
	Cutánea
	· Lupus vulgaris (+ frc): nódulos con aspecto de “jalea de manzana” en cara y cuello
· Eritema INDURADO de Bazin, lesiones miliares, úlceras, abscesos
	
	Ocular
	· Uveítis, coroiditis
DX
	Infección
latente
	Tuberculina
Mantoux
PPD
	· INTRADÉRMICA, cara ventral del antebrazo
· Positiva: INDURACIÓN >5mm a las 48-72h (vacunados o no), en VIH cualquier Ø basta
· Efecto booster: repetición de la prueba 7-10 d después de la 1º para poner de manifiesto la existencia de un 1º resultado FN en ancianos con hiporreactividad en su respuesta inmunitaria
	
	
	FN
	· Edades extremas
· IMDP celular, anergia cutánea
· Fase prealérgica de la primoinfección
	· Proceso febril
· Vacunación con virus vivos
· TBC miliar o pleuritis
	· Malnutrición proteica
· IRC
· Sarcoidosis cutánea
	
	
	FP
	· Vacunación BCG
· Infección previa por micobacterias ambientales no patógenas
	
	IGRA
	· Sintetizado por LT de memoria CD45RO
· Más E (solo M. tuberculosis), menor S en hiporreactividad
· Utiliza un Ag muy E evita los FP (vacunación previa con BCG)
	Enfermedad
activa
	Cultivo
	· Lowenstein-Jensen, Middlebrook, medio líquido BACTEC
	
	Ziehl-Neelsen
Auramina-rodamina
	· BAAR
	
	RX
	
	
	PCR
	· En cargas bacilares bajas
TX
	BACTERICIDA
	Isoniacida
	H
	· Hepatotoxicidad: retirar si ↑ GOT/GPT x 5, x3 GGT/FA o CLX
· Neuropatía periférica, anemia sideroblástica: por excreción de B6 (piridoxina)
· Lupus-inducido, Dupuytren, agranulocitosis. Ginecomastia, AH (déficit G6P-D)
	
	Rifampicina
	R
	· Inductor hepático: potencia isoniacida, interactúa con otros inductores
· Retirar si ↑ GOT/GPT x 5, x3 GGT/FA o CLX
· Secreciones anaranjadas
· Fenómenos de hipersensibilidad (artralgias, exantema…), sd. gripal, nefrotoxicidad
	
	PiraZinamida
	Z
	· HiperuriZemia (10%): muy frecuente, asintomática
· Fiebre, hepatotoxicidad, evitar en lo posible durante el embarazo
	
	Estreptomicina
	S
	CI en embarazo: riesgo de sordera congénita
	BACTERIOESTÁTICO
	Etambutol
	E
	· Neuritis óptica retrobulbar: se inicia con discromatopsia. No dar en <5a
· Neuropatía periférica, hiperuricemia
· 2º línea: quinolonas, amikacina, claritromicina, linezolid, amoxi-clavu…
	ENFERMEDAD TUBERCULOSA ACTIVA
	Paciente
	Total 
	H + R + Z + E
	H + R
	Comentarios
	Normal, VIH (CD4>100)
	6m
	2m
	+ 4m
	
	· VIH (CD4<100), silicosis
· TBC pulmonar cavitada con cultivo de esputo + al 2º mes de TX
	9m
	
	+ 7m
	
	Alergia o resistencia a Z
	
	
	
	· Cambiar por quinolona o inyectable (capreomicina, amikacina, kanamicina, viomicina)
	Alergia o resistencia a H y R
	12-18m
	
	10-16m
	· Cambiar por quinolonas, estreptomicina, inyectables, PAS, cicloserina, etionamida…
	· TBC meníngea, miliar y osteoarticular
· TBC con espondilitis y afectación neurológica
	9-18m
	
	+ 7-16m
	· + CC fases iniciales meningitis y pericarditis
	· 4% de cepas resistentes a H: si se demuestra sensibilidad a todos los fármacos, se PUEDE RETIRAR E y utilizar solo 3, pero al principio siempre 4
· El abandono es la causa + frc de fracaso del TX, recidivas excepcionales si TTO correcto, tras 2m de TX el esputo negativiza, mejoría RX a los 3m, ES + frc en VIH+
· Puede asociarse piridoxina si se usa H, aislamiento tipo aire en formas pulmonar o laríngea
· Absceso cavitado persistente tras un TTO efectivo (baciloscopia negativa): resección segmentaria
	INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE 
(QUIMIOPROFILAXIS)
	
	Paciente
	H 
	
	Normal
	6m
	
	· VIH, IMDP
· Lesiones fibróticas residuales (TBC mal curada)
	9-12m
	
	· Niños
· Conversores recientes (<2a) 
· Convivientes
	9m
	
	· Antes de iniciarla: HC, RX tórax, baciloscopia si expectora y cultivo de esputo para descartar enfermedad activa
· Pautas intermitentes: 
· H + rifapentina 2 v/s 3 m
· Pautas de duración recortada: 
· H + R 3 m
· R + Z 2 m
· R 4 m
· Vacuna: BCG. ↓ formas meníngeas y diseminadas pediátricas en países con mucha prevalencia
	·