17 VIH

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17. VIH
TAXONOMÍA: ARN, RETROVIRIDAE (F), LENTIVIRINAE (G)
· VIH-1:
· M (Mayoritario): 9 suptipos (A - J)
· A: + frc en el mundo
· B: + frc en Europa y América
· N: Camerún y Gabón
· O: 5 subtipos (A - E). Camerún y Gabón
· VIH-2: más parecido al de los simios, África Subsahariana, - agresivo, + resistencia a ITINAN
ESTRUCTURA
	Proteínas
	Genes
	Funciones
	
2 cadenas de ARN, TI e integrasa
	Estructurales
	gag
	Nucleoide (p24) y cápside interna (p17)
	
	
	env
	Glicoproteínas de superficie (gp41, gp120)
	
	
	pol
	Enzimas: transcriptasa inversa, proteasa, integrasa
	
	Reguladores
	tat
	Transcripción del ARNm viral
	
	Accesorias
	nef
vif
cpr
vpu
vpx
	↑ infectividad del virión
	
TRANSMISIÓN
	TIPOS
	PROFILAXIS
	Vertical
(<1 %)
	Intraparto
	+ frc
	· ↑ el riesgo: 
· RPM >4h
· Prematuridad o bajo peso
· Madre en riesgo social 
· CV alta (+ importante)
· SIDA tardío (5a), CV+ >7d, SV 6-9a
	· Triple terapia: CI efavirenz, evitar didanosina-estavudina
· Zidovudina IV intraparto: si CV >1000 o desconocida
· Cesárea: si CV >1000, mal control o no TAR
· Zidovudina VO 4-6s en RN. Si la madre ha lleva un mal control o descubrimos VIH en parto TAR al RN
· Lactancia CI
· NO malformaciones congénitas ni evolución más rápida de la infección
· ↑ abortos, muerte fetal y CIR
	
	Transplacentaria
	40%
	· + frc 3T
· SIDA precoz (4m), CV+ >48h, SV <2a
	
	
	Postnatal
	<5%
	· SIDA tardío, NO CLX largo plazo, más SV
	
	Sanguínea
	· Personal sanitario
· ADVP 
· Donación de sangre
	· Postexposición: ¡TRIPLE TERAPIA YAAAA!
· Óptimo: < 2h
· Aceptable: < 24h
· Inútil: > 72 h
	Sexual
(+ frc)
	· + frc del ♂ a la ♀: anal receptivo > vaginal receptivo
· ↑ riesgo: coinfección con otras ETS, CV ↑, coito durante menstruación, no circuncisión (la circuncisión ↓ riesgo de mujer a hombre porque el epitelio se hace más grueso)
	· TARV: 30’ antes y después del coito
· Líquidos no contagiosos: saliva, orina
CÉLULAS DIANA
	UNIÓN
	Monocito-macrófago 
	Linfocitos T CD4+
	VIH
	Receptor CD4
	· Unión: gp120
· Fusión de membranas: gp41
	TROPISMO VIRAL
	
	Correceptor CCR5
	Correceptor CXCR4
	
· Inmunes al VIH: variantes defectuosas de CCR5 y CXCR4
· Caso Berlín: curado por TPH con variantes defectuosas de CCR5 y CXCR4
DX
· Técnicas indirectas: serología
· ELISA (muy S, poco E): detecta Ac vs. múltiples Ag del VIH
· Western-Blot (muy E, poco S): detecta Ac vs. gp41, gp120 y p24 que aparecen como bandas en función del peso molecular.
· Técnicas directas: para PV (se tarda 4-8s en producir Ac) y RN (IgG materna da FP)
· Ag P24
· Detección de ácidos nucleicos:
· PCR: CV en copias de ARN/µl
· CV indetectable = 50 copias/µl (objetivo del TX, se sigue de normalización inmunológica)
· PCR en tiempo real: < 25 copias/µl 
· Otras: RT-PCR (transcriptasa inversa-PCR), NASBA (amplificación basada en secuencias de ácidos nucleicos), ADNb (ADN ramificado)
· Cultivo
HISTORIA NATURAL
	Fases
	Tiempo
	Recuento de LT CD4+
Mejor determinante del deterioro inmunológico
	CV
No relación con el deterioro inmunológico
	
	Infección aguda
	2-4s
	↓ inicial de LT CD4+, con o sin síntomas
	Pico de CV (> 106 copias/µl)
HiperIg
	· 
	Asintomática
	7-10a
	-50 céls/año
Recuperación parcial
↓ posterior lentamente
	Mantenimiento estable (102-106)
	· 
	Final
	
	IMD marcada si <500 LT CD4+
Graves enf. oportunistas si < 200 LT TCD4+
	↑ exponencial
	· 
· Otras alteraciones: activación de LB con ↑ de Ig, ↓ respuesta proliferativa de linfocitos frente mitógenos, inversión del cociente CD4+/CD8+, ↓ IL-2, ↓ NK, ↓ reacción cutánea a Ag de recuerdo
CLASIFICACIÓN
	INMUNOLÓGICA (LT CD4)
	Categoría 1
	≥ 500 
	Categoría 2
	200-499
	Categoría 3
	< 200
	CLASIFICACIÓN CLÍNICA
	A
	· Sd. retroviral agudo (primoinfección clínica): solo el 30-50 %, 2-4s post-infección coincidiendo con el pico inicial de CV y el descenso transitorio de LT CD4+
· Sd. mononucleósico
· Meningoencefalitis aséptica
· Neuropatía periférica
· Exantema maculopapular o úlceras mucocutáneas
	· Fase asintomática
· Linfadenopatía generalizada persistente:
· GG >1cm en ≥2 localizaciones extrainguinales, durante >3m
· Sin causa alternativa que lo justifique, al final de fase asintomática
· Si ↓ tamaño mal PX
	B
	· Angiomatosis bacilar
· Candidiasis oral (muguet)
· Candidiasis vulvovaginal de repetición o refractaria al TX
· Displasia de cérvix de alto grado o carcinoma in situ
· Fiebre o diarrea (>1m)
	· Leucoplasia oral vellosa
· Herpes zóster de repetición o con afectación de >1 dermatoma
· Trombocitopenia asociada al VIH
· L. monocytogenes
· EIP
	C: oportunistas, definitorias de SIDA
	· Candidiasis traqueal, bronquial, pulmonar, esofágica
· Criptococosis extrapulmonar
· Criptosporidiosis o isosporiasis de >1m
· CMV (no hígado, bazo o GG): retinitis
· Encefalopatía por VIH
· Sarcoma de Kaposi
· Toxoplasmosis cerebral
· LMP
· Neumonía por P.jirovecii
· MAI o kansasii extrapulmonar
· TBC
	· LNH (B): inmunoblástico > Burkitt, cerebral primario (DD toxoplasma), céls. grandes
· Sd. de emaciación por VIH (wasting síndrome)
· Micobacterias diseminadas o extrapulmonares
· Neumonía recurrente (≥2 episodios en 1a)
· Bacteriemia recurrente por Salmonella no-typhi
· VHS con úlcera mucocutánea de > 1m de evolución, bronquitis o neumonía
· Histoplasmosis diseminada extrapulmonar
· Carcinoma cervical invasivo
· Coccidioidomicosis extrapulmonar
· Criterios de SIDA: categorías C1, C3 y C3
· Una trombocitopenia AI obliga a descartar siempre VIH
· CMV: infección oportunista retiniana + frc y 1º causa de pérdida visual y ceguera en VIH: 
· Microangiopatía SIDA: manifestación ocular + frc en VIH, vasculitis AI que indica deterioro inmunitario y resuelve sola
AFECTACIÓN NEUROLÓGICA
· Encefalopatía por VIH o complejo demencia-SIDA (nódulos hiperintensos y atrofia cortical): causa + frc de clínica neurológica (sbt convulsiones) en VIH
· Meningoencefalitis aséptica (primoinfección)
· Mielopatía vacuolar: afectación de cordones posteriores
· Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica: curso recurrente
· Polineuropatía sensitiva distal
· Miopatía
· Síndrome de reconstitución inmunitaria: paciente VIH muy IMDP que inicia TX antirretroviral y empeora paradójicamente de sus infecciones oportunistas (CMV, TBC miliar) debido al ascenso rápido de LT CD4+
VIH EN INFANCIA
· CLX del niño:
· Periodo de incubación: + corto
· Evolución: + rápida
· Linfopenia: - marcada (linfocitosis del RN)
· Inversión CD4/CD8: + tardía
· HiperIg policlonal: + precoz
	VIH
	ID
	Mecanismo combinado
	· + neurológicas encefalopatía dinámica: pérdida hitos del desarrollo
· Neumonía intersticial linfoide (VEB):
· NO empeora pronóstico
· LBA –, afebril, reticulogranular
· DD P. carinni
· Hepatopatía, sd. nefrótico, atrofia vellosidades
	· Parotiditis recurrente
· Oportunistas: + letales pero - frc
· + frc: cándida oral
· + letal: P. carinni LBA+, empeora PX, - frc que NIL
	· Pérdida peso, alteraciones hematológicas, retraso del crecimiento...
	DX
	TX
	· Infección:
· < 18m (paso Ac maternos): directo x2 (PCR, cultivo y/o Ag p24) o criterios SIDA
· > 18m: indirecto Ac frente VIH (ELISA o Western) o cualquiera de los anteriores
· Seroconversión:
· < 18m: asintomático + PCR- / 2 det. Ac- entre 9-12m
· > 18m: asintomático + PCR- / Ac-
	· TARV: desde el DX de la infección
· HipoIg o infecciones bacterianas recurrentes Ig mensual
· Vacunación: 
· TV (CI si CD4 <15%)
· VVZ (CI si CD4 <25%)
· Gripe + neumococo
· Clasificación: según CD4, con valores diferentes a los adultos E (exposición), N (asintomáticos), A-B-C
TX
· Tienen indicación de triple terapia antiretroviral todos los infectados
· Pautas: no se recomiendan vacaciones terapéuticas
· Mejor parámetro para medir la respuesta: CV mediante PCR cuantitativa "en tiempo real"
· Objetivo: conseguir CV indetectable, ↑ LT CD4+ y evitar infecciones oportunistas ↑ la SV
	2 ITIAN
Emtricitabina + tenofovir
Lamivudina + abacavir
	+
	1 II (elección)
	
	
	1 IP + ritonavir
	
	
	1 ITINAN
· Formulados en 1 pastilla:
· ABAcavir + LAmivudina + DOlutegravir (de elección)ABALADO
· Emtricitabina + tenofovir + efavirenz/rilpivirina/elvitegravir (+ cobicistat)
· Simplificación: dar solo IP + ritonavir si…
· Ausencia de coinfección VHB
· CV < 50 durante 6 m previos
· Ausencia de mutaciones en el gen de la proteasa
· Buena adherencia el TX
· Vacunas:
· Gripe anual
· Meningitis tetravalente
· VHA y VHB (si procede) 
· Neumococo (mejor si LT CT4+ >200 )
· VVZ o fiebre amarilla: SOLO si LT CD4+ >200
· CI siempre: polio oral, cólera oral, fiebre tifoidea oral o BCG
	
	Fármacos
	Comentario
	EA
	ITIAN
(nucleótidos)
	Zidovudina
	AZT
	· Se unen como una base más de la cadena del ADN en formación interrumpiendo su síntesis
· Requieren fosforilación en el interior de la célula
· EA: lipodistrofia
	· Anemia (mielotóxico), miopatía mitocondrial
· 1º elección embarazo
	
	Estavudina
	d4T
	
	· Acidosis láctica, pancreatitis, neuropatía periférica y lipodistrofia (+++++)
· CI embarazo
	
	Lamivudina
	3CT
	
	· Uso en embarazo
	
	Emtricitabina
	FTC
	
	· 1º elección
	
	Abacavir
	ABC
	
	· Reacciones de hipersensibilidad (haplotipo HLA B*5701) VPN 100 %
	ITIAN
(nucleósidos)
	Tenofovir
	TDF
	
	· Nefrotoxicidad 
· Osteopenia
	ITINAN
(nucleósidos)
	Nevirapina
	NVP
	· Inhiben la TI de forma no competitiva por un mecanismo de cambio conformacional
· No requieren fosforilación
	· Hipersensibilidad: exantema y alt. hepáticas (sbt en mujeres)
	
	Efavirenz
	EFV
	
	· Mareos, “sueños vívidos” 
· CI embarazo
	
	Etravirina
	ETV
	
	· Hipersensibilidad
	
	Rilpivirina
	RPV
	
	
	IP
	RitoNAVIR
	RTV
	· Impide la sección de las proteínas sintetizadas a partir del material genético del virus no ensamblaje ni conformación de las cubiertas del virión
· Metabolismo hepático: interacción con rifampicina
· EA: resistencia a la insulina y dislipemia
	· Diarrea
· Inhibe citocromo: usar dosis bajas para potenciar otros
	
	FosampreNAVIR
	fAPV
	
	· Exantema
· Uso en hepatopatía crónica
	
	LopiNAVIR
	LPV
	
	· Diarrea
· Uso en embarazo
	
	AtazaNAVIR
	ATV
	
	· Hiperbilirrubinemia, BAV
· 1 vez/d
	
	DaruNAVIR
	DRV
	
	
	
	TipraNAVIR
	TPV
	
	· Hemorragia intracraneal
	IF
	EnFUvirtida
	T-20
	· Se interpone entre la gp41 y el receptor CD4
	· Reacciones locales en el punto de inyección
· SC cada 12h
	II
	RalteGRAVIR
	RAL
	· Inhiben la enzima necesaria para la integración del genoma viral en el de la célula huésped
	
	
	ElviteGRAVIR
	EVG
	
	· Usar asociado a cobicistat (inhibidor P450)
	
	DoluteGRAVIR
	DVG
	
	
	Antag. del 
correceptor CCR5
	Maraviroc
	MVC
	· Impide unión de la gp120
	
· Respuesta viral sostenida: ausencia de carga viral a los seis meses de finalizado el tratamiento
INFECCIONES OPORTUNISTAS
	HONGOS
	CX
	CD4
	DX
	TX
	PRFLX
	Candida
	· Infección fúngica + frc en el VIH
· Precoces: oral, faríngea, vaginal
· Avanzados: traqueal, bronquial, pulmonar, esofágica
	
	Cultivo
	· Nistatina tópica fluconazol (graves)
· C. krusei, C. glabrata: otros azoles, equinocandinas, anfo B
	
	Pneumocystis 
jirovecii (carinii)
	· Neumonía subaguda atípica: 
· Hipoxemia progresiva, posible NTX
· Escasa tos sin expectoración ni derrame
· Infiltrados intersticiales BIL
· En niños es la infección + frc y 1ª causa de muerte
	<200
	· No cultivable
· Esputo o BAL: VISUALIZACIÓN DIRECTA con plata-metenamina o azul de toloudina
· ↑ LDH
	A. Cotrimoxazol ± CC (graves): CC si pO2 <70 o gradiente A-a >35
B. Pentamidina IV
	· Cotrimoxazol o pentamidina (INH):
· 1ª: <200/uL
· 2ª: todos
· Retirada: control CV tras 6m y LT CD4 > 200 3-6m
	Cryptococcus 
neoformans
	· Causa + frc de meningitis en VIH (subaguda)
· Inhalación de excrementos de palomas
· Otra: prostatitis, pulmonar, cutánea
	< 100
	· Presunción: tinta china en LCR
· Confirmación: Ag capsular en LCR (aglutinación en látex), cultivo
· LCR: pleocitosis linfocitaria, hipoGu e hiperproteinorraquia, HT intracraneal
	· Anfo B + 5-fluocitosina
	· 2ª: fluconazol 
	PARÁSITOS
	CX
	CD4
	DX
	TX
	PRFLX
	T0x0plasma
gondii
	· Infección 2ª del SNC + habitual
· Abscesos cerebrales: focalidad, múltiples, 2º causa de convulsiones en VIH, DD LNH cerebral primario
· Carne cruda, animales (gato sbt), frutas y verduras sin lavar, jardinería sin guantes
	<100
	· TC (masa con contraste en anillo) inicio TX empírico 
· PCR: útil
· BX cerebral: si evolución no adecuada con TX
	· Sulfadiacina (o clinda) + pirimetamina (+ AF)
	· 1ª: cotrimoxazol 
· 2ª: = tratamiento
· Retirada: control CV tras 6m y LT CD4 > 200 3-6m
	Leishmania
donovani
o infantum
	
	
	
	
	
	Crypotosporidium
Cyclospora
Isospora
Microsporidios
	· Diarrea prolongada inespecífica
	
	· Tinción Ziehl-Neelsen MODIFICADA (Kinyoun): detección de parásito u ooquiste en heces
	· Mejoría inmunológica
· Isospora, Cyclospora: cotrimoxazol
· Microsporidios: albendazol, flumagilina
	
	VIRUS
	CX
	CD4
	DX
	TX
	PRFLX
	CMV
(VHS-5)
	· Retinitits: perdida visión indolora, BILATERAL asimétrica
· Colitis, colangitis esclerosante, adrenalitis, esofagitis (única y grande)
· Meningoencefalitis, polirradiculopatía lumbosacra
· Neumonía intersticial BIL (LI) BX transbronquial
	<100
	· Colonoscopia y BX
· Fondo de ojo: pizza margarita (hemorragias y exudados amarillentos perivasculares)
· PCR en SP/BX: Ag viral pp65 de mononucleares
	A. Ganciclovir (toxicidad MO)
B. Foscarnet (toxicidad renal)
	· 2ª: valganciclovir
	Virus JC
(Polyomavirus)
DNA
	· LMP: desmielinización del SNC (no crisis, consciencia normal)
· Hemianopsia homónima, demencia y personalidad, déficits motores
	<50
	· PCR de LCR: no serología, prevalencia virus 90%
· BX cerebral: inclusiones cristalinas en oligodendrocitos
· RMN: lesiones redondeadas PV en sustancia blanca hipocaptantes sin efecto masa
	· TARV: mejorar el estado inmunológico
· PX fatal en meses
	
	VHC
	· 1º causante de hepatopatía crónica en VIH
	
	
	· Trasplante hepático y renal si buena situación inmunológica bajo TARV
	
	Herpesviridae
	· VH1, VH2, VH3, VH4, VH8
	
	
	
	
	BACTERIAS
	CX
	CD4
	DX
	TX
	PRFLX
	Salmonella
Shigella
Campylobacter
C. difficile
	· Diarrea (DD con grupo anterior y G. lamblia)
	
	· Coprocultivo 
· C. difficile: toxinas en heces
· Estudios (-): BX rectal CMV, micobacterias atípicas, microsporidium…
· Si no DX: VIH
	
	
	TBC
	· Evento C + frc en España
· Formas pulmonares, diseminadas o infección miliar
	< 300
A veces +
	· Inicio (2m): H+R+Z+E (retirar E si cepa sensible al resto)
· Posterior: H + R hasta 6m (si CD4 <100/uL: hasta 9m, si afectación SNC hasta 9-12m)
· Interacciones R con IP: usar ITINAN (efavirenz) o sustituir R por rifabutina
	· TBC latente: H 9-12m 
· PPD + 
· PPD - pero contacto TBC.
	Mycobacterium 
avium complex
	· Micobacteria atípica + importante
· Fiebre, colitis, poliadenopatías, EMG, diaforesis, pérdida ponderal, afectación pulmonar
	< 50
	· Hemocultivo o BX del órgano involucrado (MO o intestino)
	· Claritro + E ± rifabutina
	
	Bartonella 
henselae
	· Arañazo gato
· Cutáneo: angiomatosis bacilar
· Visceral: peliosis hepática 
	
	· BX (tinción de Warthin-Starry) o cultivo de sangre
	· Eritro
	
	Rhodococcus 
equi
	· Cocobacilo G+ aerobio, débil AAR
· Ganado equino
	
	· Neumonía necrotizante (cavitación)
· Muy parecido a TBC
	· Eritro + rifampicina/vancomicina