22-28 Quemaduras, pared abdominal, politrauma, traumas torácicos y abdominales, CMI, CMA

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22. QUEMADURAS
	REGLA DE WALLACE (%): solo cuentan quemaduras de grado II y III
	Cabeza y cuello
	· 9
	Tronco anterior
	· 18: 9 tórax + 9 abdomen
	Espalda
	· 18
	Extremidad superior (unidad)
	· 9: 4,5 brazo + 4,5 antebrazo
	Extremidad inferior (unidad)
	· 18: 9 muslo + 9 pierna
	Periné
	· 1
	Palma mano (unidad)
	· 1
· TX de urgencia: 
· Vía respiratoria permeable ± O2 ± VM
· Reposición HE: en función de la extensión, precoz (<2h), control diuresis
· Escarotomía longitudinal: profundas circunferenciales de EE o tórax con compromiso vascular y/o respiratorio
· Fasciotomía: eléctricas sin recuperación del flujo sanguíneo
	TTO DE LA QUEMADURA
	Grado
	Daño llega a
	Aspecto
	Curación
	TX
	1º
	Epidermis
	· Eritema, dolor
	<1s
	· Hidratación tópica
	2º
	Superficial
	Dermis papilar
	· Flictena/ampolla, exudado
· Dolor, eritema
· Sin secuelas ± cicatriz pigmentada
	<2s
	· Enfriamiento + curas tópicas
	
	Profunda
	Dermis reticular
	· Escara blanco-rosada seca
· Hipoalgesia
· Cicatriz hipertrófica
	3-4s o profundiza
	· Desbridamiento
	3º
	Subdérmicas
	· Escara negra-blanca
· Anestesia total
· Cicatrices + retracción grave
	No epitelizará
	· Desbridamiento y escisión QX
· 4º grado: estructuras profundas
· ATB sistémico PFLX: quemaduras por inhalación, por alto voltaje, o antes de un desbridamiento QX
· Siempre protección solar tras quemadura
· Síndrome de inhalación: intubación precoz + VM
· Edema pulmonar no cardiogénico de baja presión + SDRA
· Pérdida consciencia, quemaduras panfaciales, hollín en fosas nasales y vibrisas quemadas, esputos carbonáceos, ronquera
· Muerte por intoxicación CO (fase aguda), neumonía (fase crónica)
23. PARED ABDOMINAL
	HERNIAS
	Incarcerada
	· Irreductible, dolorosa, blanda
	
	Estrangulada
	· Incarcerada + compromiso vascular: dolorosa, a tensión, violácea
· Urgencia QX
	· 
	Incoercible
	· Vuelve a salir inmediatamente tras reducirla
	· 
	Deslizada
	· Una porción del saco herniario está formada por una pared de víscera (ciego o colon sigmoide)
	· 
· TTO: 
· Hernioplastia (Lichtenstein, Rutkow): de elección, usando material protésico
· Herniorrafia: reparación anatómica usando los propios tejidos del paciente
· Complicación + frc: equimosis y hematoma de la herida
	Hernias 
inguinocrurales
	INGUINAL
	FEMORAL 
CRURAL
	
	
	INDIRECTA: + frc todas
	DIRECTA
	
	
	Patogenia
	Congénita
	Debilidad con edad
	Defecto fascia transversalis
	
	Sexo
	♂
	♀
	
	Conducto inguinal
	Acceso
	Orificio inguinal profundo
	Pared posterior del conducto
	No relacionado
	
	
	Salida
	Orificio inguinal superficial
	
	
	Llegada a escroto
	Fácil
Por dentro del cremáster
	Rara
Por fuera del cremáster
	
	· 
	Estrangulación
	++
	+
	++++++
	
	Localización
	Encima del ligamento inguinal (LI)
Lateral a vasos
	Encima del LI
MeDIal a vasos
	Debajo del LI
Medial a vasos
	
	TX
	Solo sintomáticas
	Todas
	
	OTRAS HERNIAS
	Umbilical
	· ♀, obesos: hernioplastia si >1cm
· Niños: observación hasta los 5a (excepto grande o sintomática) hernioplastia si fracaso
	
	Littre
	· Contiene divertículo de Meckel
	· 
	Aymart
	· Contiene apendicitis aguda
	· 
	Richter
	· Herniación de pared anti-mesentérica del intestino delgado
	· 
	Ventrales
	· Spiegel: borde lateral del recto abdominal con línea semilunar de Douglas
· Epigástrica
	· 
	Obturatriz
	· ♀ mayor con dolor que irradia a muslo + cuadros obstructivos
· TC
	· 
	Lumbar/dorsal
	· Por el triángulo superior (Gryfeldt, + frc) o inferior (Petit)
	· 
· DD diastasis de rectos con hernias ventrales
24, 25. politrauma, traumas torácicos
· Causa + frc de muerte de 1 a 45 años
· Evitar triada mortal: hipotermia + coagulopatía + acidosis
	
	MANEJO INICIAL. reevaluación continua ABCDE
	
	FASE I 
	FASE II
	
	Valoración inicial
	Medidas complementarias auxiliares
	Airway + 
columna cervical
	· Limpieza y mantener VA: si inconscientes Guedel, intubación, cricotiroidotomía
· Collarín cervical
	
	Breathing
	· Descartar insuficiencia respiratoria: movimientos tórax, auscultación, coloración
· Descartar lesión con compromiso vital
	· RX tórax y columna (portátil)
· Oxigenación: mascarilla, saturación VM
	Circulation
	· Valorar shock: hipovolémico + frc buscar hemorragias
· Externas: comprimir
· Internas: abdomen, tórax, pelvis, retroperitoneo, fracturas huesos largos
· Reposición volumen: 2l de Ringer lactato, cuidado con edema cerebral
	· 2 VP + A/S: pruebas cruzadas, tóxicos, test embarazo
· Inestable: ECO-FAST, lavado peritoneal DX
· Estable (en fase III): TC abdomen
· RX pelvis
· Sondaje: previo tacto rectal, CI si trauma urológico
· SNG, ECG
	Disability (SNC)
	· Pupilas
· Glasglow: ≤ 8 intubar
	
	Exposure 
	· Prevención hipotermia
	· Sueros calientes, manta térmica
	III
	Valoración 2ª 
	· Anamnesis AMPLIA + EF craneocaudal sistemática
· Medicación: antitetánica, ATB, analgesia…
· Pruebas complementarias
	IV
	TX definitivo de las lesiones
	· Manejar el paciente “en tabla” hasta que se descarten fracturas vertebrales
· Si fractura o luxación: alineación e inmovilización transitoria
· Medicación: retirar 24h antes de intervención QX programada
· Mejor variable para evaluar la resucitación y evolución del shock: lactato
	LESIONES CON COMPROMISO VITAL INMEDIATO
	NTX a tensión
	· Entra pero no sale el aire
· Desviación mediastínica (traqueal) + IY
· Timpanismo, ausencia MV, insuficiencia respiratoria, hipoTA
	· Urgente: aguja gruesa en LMC a nivel del 2º espacio
· Definitivo: tubo de drenaje
	Hemotórax 
masivo
	· Htc >50%, matidez, ↓ MV, shock
· Persistente: arteria intercostal o mamaria/torácica interna
· Cede en minutos: parénquima
	· Urgente: tubo de drenaje
· CX: si drena >1500 ml o >200 ml/h durante 3-4h
	Tórax inestable 
Volet costal
	· Respiración paradójica
· Lesión pulmonar
	· Asegurar oxigenación: analgesia
	Herida abierta
	
	· Urgencia: apósito fijo en 3 puntos (efecto valvular) + tubo drenaje
· Definitivo: cierre y tubo pleural
	TC
	· Trauma penetrante
· Pulso paradójico
· Triada de Beck: IY + hipoTA + ↓ ruidos cardíacos
	· Pericardiocentesis / ventana pericárdica
· Lesiones diafragmáticas: + frc izquierdas
· Contusión pulmonar: 1ª causa de muerte en trauma torácico
· Localización + frc de lesiones en árbol traqueo-bronquial: bronquio principal derecho
26. traumas ABDOMINALES
	TTO AGUDO
	MANEJO
	· Trauma cerrado estable: manejo conservador con vigilancia estrecha
· Trauma cerrado inestable, asta de toro, arma de fuego, arma blanca inestable o con penetración peritoneal: laparotomía y CX de control de daños 
· Lesiones esplénicas: esplenectomía
· Lesiones hepáticas: package
	
· Órgano abdominal + roto en:
· Trauma cerrado: bazo
· Trauma abierto: ID
· Causa + frc hematoma retroperitoneal: fractura de pelvis (anticoagulación si no traumática)
· Sd. compartimental: presión intraabdominal >20mmHg, TX médico + quirúrgico
· SNG, diuréticos, restricción fluidos, diálisis
· Bolsa Bogotá cierre diferido tras 48h si remonta reparación posterior de eventración 
27, 28. CMI, CMA
· CMA: procedimientos (DX o TX) que no requieren ingreso (↓ costes), ↑ satisfacción del paciente, evita ES de hospitalización
· Laparoscopia: 
· CO2: inerte, incomburente, soluble
· De 1ª elección: colecistectomía, funduplicatura, por RGE, ligadura tubárica (salpingoclasia), acalasia, para establecer DX
· Ventajas: menor agresiviadad, ↑ velocidad recuperación, ↓ complicaciones
· CI: extrema urgencia, coagulopatías, cardiopatías, EPOC, CX abdominal previa
· SILS®: CX a través de un puerto único
· NOTES: Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery
· CX robótica (Da Vinci®): CX mediante un robot controlado con una consola