Cardiología-43

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Tema 4 · Cardiopatía isquémica
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• Gammagrafía de perfusión con Tc-99 metaestable o Ta-
201: estos isótopos no son captados por el miocardio necrótico.
• Resonancia magnética cardiaca: las zonas que captan ga-
dolinio (realce tardío) constituyen áreas de fibrosis (en el con-
texto de un infarto de miocardio son las zonas infartadas). En 
el IAM con elevación del ST existirá realce tardío transmural 
en la zona infartada.
El ecocardiograma, por la gran información que aporta, es útil 
desde el inicio del cuadro. Se debe realizar un ecocardiograma a 
todos los pacientes después de la fase aguda para valorar la FEVI.
Las técnicas con isótopos tienen valor en el diagnóstico a pos-
teriori del IAM, cuando ya se ha establecido la necrosis. No se 
suelen utilizar en la práctica clínica para esta indicación.
Manejo del síndrome coronario agudo 
sin elevación del ST (SCASEST)
La trombosis de una placa de ateroma complicada, dependien-
do del grado de estenosis que provoque en la luz del vaso, dará 
lugar a un infarto con elevación del ST (oclusión completa de la 
luz, generalmente), infarto sin elevación del ST (oclusión parcial 
con aumento de marcadores de daño miocárdico) o angina 
inestable (oclusión parcial sin elevación de estos marcadores). 
El manejo de los dos últimos, angor inestable e infarto sin 
elevación del ST (antiguo IAM no Q o no transmural) es 
común, y se engloba en el Síndrome Coronario Agudo Sin 
Elevación del ST.
Es conveniente descartar un origen secundario (anemia, 
taquiarritmias…) que pueda haber desencadenado la clínica. 
En caso contrario, se asume la existencia de una placa de ate-
roma complicada.
Dada la normalidad electrocardiográfica intercrisis, se debe 
realizar, durante las primeras horas de ingreso, electrocardio-
gramas seriados (MIR).
En una valoración inicial, se clasifica el cuadro clínico en 
SCASEST de bajo riesgo o SCASEST de alto riesgo. Son datos 
de alto riesgo:
• Alteraciones sugerentes de isquemia en electrocardio-
grama (cambios en segmento ST, ondas T negativas profun-
das).
• Elevación de enzimas de daño miocárdico (troponina de 
alta sensibilidad). Se deben hacer dos determinaciones de 
troponina (inicial y tras 1 hora o 3 horas, dependiendo de la 
mayor o menor sensibilidad de la troponina utilizada).
• Características clínicas de alto riesgo (DM, insuficiencia renal, 
disfunción ventricular…). Escala GRACE >140 puntos.
Son datos de muy alto riesgo:
• Inestabilidad hemodinámica, insuficiencia cardiaca grave 
(edema agudo de pulmón) o arritmias malignas.
• Angina refractaria a tratamiento médico.
Los pacientes con un SCASEST de bajo riesgo pueden ser 
manejados desde urgencias o ingresar en planta convencional 
de hospitalización. Una vez estabilizados, se realizará una 
prueba de detección de isquemia (ergometría, gammagra-
fía, ecocardiograma de estrés…) o una TC de arterias corona-
rias y, si se confirma la presencia de isquemia, se realizará coro-
nariografía en <72 h para diagnóstico y eventual tratamiento 
(en función del tipo y número de lesiones: revascularización 
percutánea mediante ACTP o quirúrgica).
En caso de SCASEST de alto riesgo, es recomendable el 
ingreso en Unidad Coronaria (MIR) y plantear actitud interven-
cionista directa, con realización de coronariografía precoz 
(en las primeras 24 h). Se realizará coronariografía urgente 
(primeras 2 h) en pacientes de muy alto riesgo (MIR 14, 66). 
En estos pacientes no es preciso demostrar isquemia, porque 
en el cuadro clínico ya es patente. Siempre se deben tener en 
cuenta las características individuales de cada paciente, que 
modifican la actitud en el manejo, pudiendo en pacientes de 
edad avanzada, con enfermedad coronaria conocida de difícil 
tratamiento invasivo o alta comorbilidad, tomar una actitud 
conservadora (MIR) en la que se administrará tratamiento anti-
isquémico y antitrombótico y sólo se realizará coronariografía 
si reaparecen síntomas o signos de isquemia o ante prueba de 
detección de isquemia positiva.
Manejo del síndrome coronario agudo 
con elevación del ST (SCACEST) 
El SCACEST engloba aquellos cuadros clínicos con síntomas 
compatibles con isquemia miocárdica, acompañados en el 
ECG con elevación persistente del segmento ST (>20 minutos) 
o de bloqueo de rama (ya sea derecha o izquierda) de nueva 
aparición.
En la práctica, el SCACEST es sinónimo de IAM con elevación 
del ST, ya que se acompaña en todos los casos (salvo rarísimas 
excepciones) de elevación de los niveles de enzimas cardiacas. 
Patológicamente, se debe a una oclusión total de una arteria 
coronaria.
La diferencia fundamental con el SCASEST es que en el 
SCACEST se establece una estrategia de reperfusión precoz 
(MIR 19, 66; MIR 15, 50; MIR), con importancia prioritaria 
en el tiempo para la instauración de la misma (“el tiempo es 
cantidad de miocardio salvado”). Así, el máximo beneficio se 
obtiene en la primeras 3 horas (sobre todo la primera hora), 
siendo significativo hasta las 6 horas de inicio de los síntomas. 
La estrategia de reperfusión precoz está indicada hasta las 12 
horas de evolución (puede considerarse en las primeras 48 
horas); más allá de las 12 horas de evolución, si el paciente 
permanece sintomático se realizará terapia de reperfusión 
mediante ACTP primaria (no se considera fibrinolisis). Si el 
paciente se encuentra ya asintomático tras más de 12h de 
evolución, se realizará coronariografía precoz (primeras 24-72 
h) y se valorará ACTP si procede. Tras 48 horas de evolución, 
no se recomienda realizar ACTP ya que no existe evidencia de 
que suponga beneficio alguno.
(Ver tabla 8 en la página siguiente)
Terapia de reperfusión
Consiste en repermeabilizar la oclusión coronaria, recuperando 
el flujo de sangre hacia los tejidos dependientes de la arteria 
ocluida, evitando así la necrosis del miocardio. Para llevarla a 
cabo existen dos posibilidades: fibrinólisis y ACTP primaria. En 
la fibrinólisis se administran fármacos con capacidad para 
lisar el trombo: tenecteplase (TNK) o reteplase. En la ACTP 
primaria se realiza un cateterismo urgente con implante de 
stent en la arteria ocluida; son de elección la vía radial para 
el cateterismo y los stents farmacoactivos de segunda gene-