Tratamento da Insuficiência Cardíaca

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Tema 5 · Insuficiencia cardiaca
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3. Tercer escalón terapéutico. Existen tres alternativas de 
tratamiento para los pacientes con FEVI ≤35% que perma-
necen sintomáticos (clase funcional ≥II NYHA) a pesar de 
tratamiento médico óptimo. La elección de qué alternativa 
utilizar debe individualizarse en función de las características 
de cada paciente. Si tras comenzar un tratamiento el pa-
ciente se queda asintomático, no es necesario añadir nada 
más; si continúa en clase funcional ≥II, pueden añadirse el 
resto de alternativas, secuencialmente (primero una y luego 
la otra). En los pacientes de raza negra, existe una cuarta 
alternativa, que es añadir al tratamiento médico óptimo la 
combinación de hidralazina + nitratos.
- Inhibidores de la neprilisina y del receptor de angio-
tensina (INRA): LCZ696 es una combinación de valsartan 
y sacubitril (inhibidor de la neprilisina). Puede emplearse 
en cualquier paciente, en sustitución del IECA que to-
mara. Aumenta la supervivencia global.
• Contraindicaciones: las mismas que los ARA-II (por el 
valsartan). Además, tampoco puede usarse en insufi-
ciencia renal con aclaramiento de creatinina <30 ml/
min, ni en pacientes intolerantes a los IECA/ARA-II.
• Precaución: se deben dejar 36 h desde la última dosis 
del IECA/ARA-II y la introducción de la primera dosis 
de INRA.
- Ivabradina: está indicada en pacientes con ritmo sinusal 
y FC ≥70 lpm (MIR 18, 71). Ha demostrado disminuir 
la mortalidad cardiovascular y los ingresos hospitalarios, 
pero no la mortalidad global.
- Terapia de resincronización cardiaca (MIR 12, 47): 
indicada en paciente con QRS ≥130 mseg. Aumenta la 
supervivencia global y mejora la sintomatología.
 En los pacientes con insuficiencia cardiaca es frecuente la 
presencia de alteraciones de la conducción del impulso 
eléctrico (bloqueos de rama, manifestados en el ECG 
como QRS ensanchado) que provocan una contracción 
no coordinada del corazón (asincronía), con consecuen-
cias hemodinámicas perjudiciales y que se asocian a un 
peor pronóstico. Para mejorar esta situación se idearon 
los dispositivos de resincronización cardiaca. El dispositivo 
es un marcapasos con un electrodo en ventrículo derecho y 
otro en el ventrículo izquierdo a través del seno coronario, 
lo que permite una estimulación biventricular que reduce la 
asincronía tanto intra como interventricular (MIR 13, 91). 
En pacientes en ritmo sinusal lleva también un electrodo en 
la aurícula derecha (dispositivo tricameral), para sensar las 
ondas P del paciente y estimular en los ventrículos man-
teniendo la sincronía aurículo-ventricular. 
 Los resultados son mejores en pacientes con ritmo sinusal 
(en lugar de fibrilación auricular), QRS muy ancho (≥150 
mseg), bloqueo de rama izquierda (en vez de derecha), 
mujeres, y con origen de la IC en miocardiopatía dilatada 
(en vez de CP isquémica). El resincronizador suele llevar 
asociado un desfibrilador automático, salvo si el paciente 
tiene una esperanza de vida inferior a 1 año o múltiples 
comorbilidades, en cuyo caso se implanta un resincroni-
zador sin desfibrilador.
Tratamiento sintomático (sin beneficio pronóstico)
• Diuréticos: son el tratamiento sintomático de elección, y 
pueden usarse desde el primer escalón terapéutico y a lo 
largo de toda la evolución del paciente. Los más usados son 
los diuréticos de asa.
 Producen un descenso de precarga al reducir el volumen de 
líquido del paciente. Su uso debe ajustarse en función de la 
sobrecarga de volumen que exista (dosis excesivas pueden 
llevar a depleción de volumen, con bajo gasto e hipotensión 
(MIR)). Existe riesgo de trastornos electrolíticos; especial-
mente frecuentes son la hipopotasemia, secundaria a tiazi-
das y diuréticos de asa, y la hiperpotasemia por tratamiento 
con espironolactona.
• Digoxina: inotropo positivo y cronotropo negativo. En pa-
cientes con insuficiencia cardiaca y en ritmo sinusal no mues-
tra beneficio en cuanto a mortalidad, pero sí una reducción 
en los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca 
(MIR), a expensas de aumentar el riesgo de arritmias. Hoy 
en día está en desuso y sólo se considera en pacientes que 
persisten sintomáticos a pesar de todas las alternativas tera-
péuticas posibles.
Desfibrilador automático implantable (DAI)
Está indicado en pacientes con FEVI ≤35% y clase funcional 
≥II a pesar de tratamiento médico óptimo, pues en dichos 
pacientes disminuye el riesgo de muerte súbita y aumenta la 
supervivencia.
Otros tratamientos
• Anticoagulación oral: en pacientes con insuficiencia cardiaca 
con alto riesgo embolígeno: trombo intraventricular y/o fibri-
lación auricular crónica.
• Hierro intravenoso: indicado en pacientes con ferritina baja, 
en los que mejora los síntomas y la capacidad de esfuerzo.
• Calcioantagonistas: los dihidropiridínicos pueden usarse 
como antianginosos (en el contexto de cardiopatía isquémica) 
o antihipertensivos.
 Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos están con-
traindicados por su efecto inotropo negativo (MIR). Otros 
fármacos que se deben evitar en IC con FEVI reducida son los 
AINE y las glitazonas (pueden empeorar la IC).
• Otros fármacos que se deben evitar en IC con FEVI reducida 
son los AINE y las glitazonas (pueden empeorar la IC).
• Antiarrítmicos: no existen datos que justifiquen el tratamiento 
de las arritmias ventriculares asintomáticas (MIR). Los pacien-
tes con taquiarritmias o bradiarritmias sintomáticas deben ser 
sometidos al tratamiento específico que corresponda. Como 
antiarrítmicos, pueden usarse la amiodarona y los betablo-
queantes (el resto aumenta la mortalidad).
(Ver figura 7 en la página siguiente)
Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca 
con FEVI preservada y FEVI en rango intermedio 
(MIR 16, 60)
Es este caso el problema fundamental consiste en un llenado 
diastólico ventricular reducido por disminución de la dis-
tensibilidad y por restricción miocárdica (hipertrofia ventricular