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En colaboración con Prof. Dr. med. dent. Bernd Wöstmann Prof. John M. Powers, Ph.D. Compendio de toma de impresiones Espertise™ Una guía para conseguir impresiones excelentes en teoría y en la práctica Una guía para conseguir impresiones excelentes en teoría y en la práctica guíaguíaguíaguíaguíaguíaguíaguíaguíaguíaguíaguíaguíaguíaguíaguíaguíaguíaguíaguíaguíaguíaguíaguíaguíaguíaguía Espertise™™ 2 | Prólogo Como líder mundial en el mercado de la toma de impresión, 3M ESPE aspira a ser el socio de elección en el campo de las impresiones de alta precisión, tanto en la clínica como en las institu ciones docentes. Nuestro objetivo es aprovechar nuestra experiencia en los materiales innovado res, la tecnología y la producción para ofrecerles a nuestros clientes los sistemas y las secuen cias de toma de impresiones más eficaces del mercado. Hemos recibido una respuesta altamente positiva de dentistas de todo el mundo a la primera y segunda edición de «Impresiones de preci sión – una guía para la teoría y la práctica». Esto confirma la importancia de nuestro enfoque, orientado hacia los procesos de actuación, y demuestra nuestro compromiso con el aporte cons tante de soluciones valoradas por los clientes. A lo largo de los últimos nueve años, miles de dentistas y sus equipos han trabajado con nuestra guía. Asimismo, muchas Universidades y centros de formación utilizan estas directrices para impresiones de precisión como referencia. Muchos de los dentistas valoran especialmente los procedimientos paso a paso, expuestos de forma clara y concisa, así como su función de apoyo para formarse profesionalmente y ampliar los conocimientos en la práctica. Esta tercera edición se centra aún más en el procedimiento de la toma de impresiones, ya que es el paso más impor tante para producir en último término restauraciones estéticas de alta calidad. Las mejoras conseguidas en los campos de la ciencia de los materiales y los procedimientos odontológicos, así como la presencia de cambios importantes en la secuencia de trabajo nos llevaron a actualizar casi todos los capítulos. 3M ESPE se siente en deuda con el Prof. Dr. med. dent. Wöstmann, uno de los autores de la pri mera y segunda edición, por su perspectiva competente, clínica y orientada hacia los procesos. Los capítulos 1, 2, 4 y 6 – 11 se han beneficiado mucho de sus extraordinarios conocimientos clínicos. 3M ESPE también quiere dar las gracias al Dr. Powers, que en el capítulo 3 enlaza la composición química de los materiales de toma de impresión con sus propiedades clínicamente relevantes, exponiéndolas de forma inteligible y fácil de aplicar. En el capítulo 5, 3M ESPE complementa su trabajo aportando sus numerosos años de experiencia en la tecnología de mezcla de materiales de impresión. Esperamos que Ud. encuentre que los cambios introducidos en la última edición le ayudarán a mejorar aún más la calidad de sus impresiones y las restauraciones que produzca en su consulta o en el marco de su proceso de formación. Dr. Alfred Viehbeck Global Technical Director 3M ESPE St. Paul, MN, EEUU y Seefeld, Alemania Mayo de 2008 Datos biográficos Bernd Wöstmann, Prof. Dr. med. dent. Dr. Wöstmann terminó sus estudios de licenciatura en la Universidad de Münster, Alemania, en 1985. De 1986 a 1992 fue profesor asistente y desde 1993 a 1995, director médico del Departa mento de Prostodoncia en la Universidad de Münster (WestfälischeWilhelms Universität), Alemania. En 1995 fue nombrado profesor asistente y en 1998, profesor titular en la Universidad Justus Liebig en Giessen, donde en actualidad es titular de la cátedra de Ciencias de los Materia les Dentales Clínicos y Gerodontología. Sus principales campos de interés son los elastómeros de uso dental y los aspectos relacionados con ellos de la ciencia de los materiales, especialmente la toma de impresiones en odontología. También trabaja en los campos de la gerodontología y la implantología. El Dr. Wöstmann es miembro de varias organizaciones científicas, entre las que se cuentan la IADR y varios grupos de trabajo dedicados a las normas DINISO. En la actualidad, es presidente electo del European College of Gerodontology (ECG) y vicepresidente segundo de la Federación Central de las Sociedades Científicas Geriátricas Alemanas (DVGG). El Dr. Wöstmann es autor de más de 200 artículos científicos, abstracts, libros y capítulos. Colabora en los comités de redacción de muchas revistas dentales y ha dictado más de 400 presentaciones y conferen cias científicas y profesionales. El Dr. Wöstmann ha sido galardonado con el premio Friedrich HartmutDost de 1999 por méritos especiales en el campo de la docencia y es coautor de varias presentaciones galardonadas por la Sociedad Alemana de Prostodoncia (DGZPW), la Sociedad Alemana de Geriatría (DGG) y la Sociedad Austriaca de Geriatría. Dental Consultants, Inc. (THE DENTAL ADVISOR) 3110 W. Liberty Ann Arbor, MI 48103 – EEUU Tel.: 734-665-2020 (x113) Fax: 734-665-1648 E-mail: jpowers@dentaladvisor.com www.dentaladvisor.com John M. Powers, Ph.D. Dr. Powers se graduó en la Universidad de Michigan en Ciencias Químicas (B.S.) en 1967 y com pletó un doctorado en Materiales Dentales e Ingeniería Industrial en 1972. Es vicepresidente primero de Dental Consultants, Inc., y editor de «The Dental Advisor», una revista dental. También es profesor de Biomateriales Orales, Departamento de Odontología restauradora y Biomateriales, y científico superior en el Centro de Investigación en Biomateriales de la Universidad de Tejas, rama de Odontología, en Houston, EEUU. Asimismo, es miembro del profesorado de la Facultad de Ciencias Biomédicas y Profesor ayudante en la Facultades de Odontología de la Universidad de Michigan, EEUU, la Universidad de Regensburg, Alemania, y la MaximiliansUniversität de Munich, Alemania. Desarrolla su actividad en el campo de la investigación aplicada y básica sobre la adhe sión a los sustratos dentales, el color y las propiedades ópticas de los materiales estéticos y las propiedades físicas y mecánicas de los cementos, composites y demás materiales restauradores dentales. En la actualidad el Dr. Powers es consejero de la DMG/IADR y director de los grupos de trabajo de la ANSI/ADA sobre ceras y cementos. El Dr. Powers es el autor de más de 875 artículos científicos, abstracts, libros y capítulos. Es coautor del libro de texto «Materiales dentales – pro piedades y manipulación», y coeditor de «Materiales de odontología restauradora», de R. Craig. Participa en los comités de redacción de muchas revistas dentales. Ha ofrecido numerosas presentaciones científicas y profesionales en EEUU, Europa, Asia, México y Sudamérica. Prof. Dr. med. dent. Bernd Wöstmann Departamento de Prostodoncia – Clínica dental Universidad Justus-Liebig Giessen Schlangenzahl 14 35392 Giessen Alemania Tel.: +49 641 99-46 143 /-46 150 Fax: +49 641 99-46 139 E-mail: Bernd.Woestmann@dentist.med. uni-giessen.de | 3 4 | Índice | 5 Una guía para conseguir impresiones excelentes en teoría y en la práctica Prólogo 2 Datos biográficos 3 1. Importancia clínica de la impresión de alta precisión 6 1.1. Introducción 6 1.2. Razones para la discrepancia entre los resultados de laboratorio y la precisión clínica 8 1.3. Mejora de los resultados a través de la estandarización 8 1.4. Estandarización en la rutina diaria – en la clínica y en el laboratorio 9 2. Parámetros clínicos que influyen en la toma de impresión 10 2.1. Situación periodontal e higiene oral 10 2.2. Periodo de espera entre el tallado y la toma de impresión 10 2.3. Preparación del campo de trabajo 11 2.4. Anestesia 12 2.5. Elección de la cubeta y la técnica de toma de impresión específica 12 2.6. Retirada de la impresión de la boca 13 3. Propiedades de los materiales de impresión actuales 14 3.1. Evolución histórica de las impresiones de alta precisión 14 3.2. Materiales de impresión de alta precisión con polimerización por adición 15 3.3.Elastómeros de condensación 18 3.4. Materiales de impresión para impresiones preliminares 19 3.5. Incompatibilidades de los materiales y tratamiento de residuos tras la impresión 20 3.6. Resumen de los tipos de material y las consistencias según la normativa ISO 4823:2000 21 4. Cubetas de impresión 22 4.1. Elección de la cubeta 22 4.2. Cubetas prefabricadas para impresiones de arcada completa 22 4.3. Cubetas prefabricadas con un ajuste optimizado 24 4.4. Cubetas individuales 24 4.5. Cubetas de doble arcada 26 4.6. Adhesivos para cubetas 26 5. Mezcla de los materiales de impresión 27 5.1. Mezcla manual de los materiales de impresión 27 5.2. Sistemas de dispensado manual 29 5.3. Sistemas de automezcla 30 6. Técnicas de toma de impresión 33 6.1. Técnicas de toma de impresión en un solo paso 33 6.2. Técnicas de toma de impresión en dos pasos 34 6.3. Tomar la impresión 36 7. Indicaciones 38 7.1. Férulas ortodóncicas 38 7.2. Carillas 38 7.3. Puentes adhesivos 39 7.4. Inlays y coronas de recubrimiento parcial 39 7.5. Coronas unitarias 40 7.6. Puentes 40 7.7. Prótesis híbridas 41 7.8. Implantes 42 7.9. Resumen de las indicaciones y las técnicas 43 8. Desinfección 44 9. Almacenamiento de la impresión y transporte al laboratorio dental 45 10. Fabricación del modelo de escayola 46 10.1. Estandarización de la fabricación del modelo 46 10.2. Sistemas de modelos 46 10.3. Momento de la fabricación del modelo 47 11. Conclusiones 48 12. Toma de impresión dentro de la secuencia de trabajo clínica – resumen 49 13. Referencias bibliográficas 50 14. Palabras clave 53 15. Resumen materiales de impresión de 3M ESPE 54 6 | Impresiones de alta precisión 1. Importancia clínica de la impresión de alta precisión (B. Wöstmann) 1.1. Introducción Las restauraciones que ajusten de forma precisa y puedan ser insertadas sin correcciones adiciona les ocupan un lugar destacado en la lista de deseos de cualquier dentista. Unas restauraciones con un ajuste exacto no sólo permiten trabajar de forma más eficiente y rápida, también contribuyen positivamente a la profilaxis periodontal. Asimismo, las restauraciones modernas altamente estéti cas requieren un ajuste preciso. Una corona totalmente cerámica rodeada por una gingivitis crónica y su característica alteración de color causada por un margen de corona desbordante es totalmente inaceptable. La impresión es un paso importante dentro del procedimiento de obtención de una res tauración perfecta. El objetivo de la impresión es producir un «negativo» dimensionalmente estable que sirva de molde para fabricar un modelo. Dado que las restauraciones indirectas clásicamente son fabricadas en el laboratorio dental, es inevitable que sólo se pueda conseguir un ajuste de pre cisión óptima en el elemento fabricado en el laboratorio si el modelo reproduce de forma exacta la situación original. A pesar de los rápidos avances técnicos en el campo de los sistemas CAD/CAM, la impresión sigue teniendo una importancia enorme dentro de la prostodoncia. Por lo menos en el futuro a corto plazo, la impresión seguirá teniendo un papel vital a la hora de transferir información del dentista al laboratorio dental. La mayoría de los sistemas CAD/CAM disponibles en la actualidad parten de un modelo, por lo que siguen necesitando una impresión. A pesar de los numerosos esfuerzos realizados en este sentido, el proceso de toma de impresión convencional todavía no ha sido sustituido por procedimientos de reproducción más modernos – como la impresión «fotográ fica» con ayuda de un escáner intraoral, por ejemplo dentro del marco del sistema CEREC (Sirona Dental). Aún así, en el futuro los procedimientos de toma de imágenes tridimensionales (3D) se utili zarán de forma creciente (por ejemplo, el escáner intraoral Lava™ C.O.S. de 3M ESPE). Estas inno vaciones son bastante prometedoras. Empero, especialmente en áreas subgingivales profundas y zonas de difícil acceso la impresión convencional sigue siendo un paso necesario e indispensable dentro del tratamiento dental. Tendencias actuales en la toma de impresión digital A lo largo de los últimos 100 años, los materiales de impresión elastoméricos han sufrido un pro ceso de desarrollo y optimización continuo con el fin de ofrecer una mayor precisión, comodidad para el paciente y facilidad de uso. Los materiales modernos son robustos, precisos, rápidos, hidrofílicos y pueden ser mezclados de forma automática – pero el paciente sigue teniendo que mantener una cubeta de impresión llena en la boca durante algunos minutos muy largos, y los fac tores externos, como por ejemplo la temperatura, pueden influir en el resultado final. Por ello, se intentó abordar este procedimiento desde el mundo digital para evitar estos problemas. El primer sistema óptico de toma de impresión fue lanzado al mercado en los años ochenta del siglo pasado como parte del sistema CEREC (Sirona Dental). El escáner intraoral Lava™ C.O.S. (3M ESPE) utiliza la tecnología «3DinMotion». Esta técnica, a diferencia de los sistemas conoci dos de «apuntar y hacer clic», graba imágenes de vídeo tridimensionales continuas y las reproduce en tiempo real en una pantalla táctil. Estas impresiones digitales serán enviadas al laboratorio den tal, donde un técnico recortará y marcará digitalmente el margen. Los modelos para el protésico serán creados con precisión digital por medio de técnicas estereolitográficas. Aunque la fabricación del modelo sigue siendo un paso de trabajo necesario, es posible que en el futuro se vuelva menos importante. 3M ESPE ya fabrica cofias Lava™ de óxido de zirconio con tec nología CAD/CAM. En el futuro, estas cofias podrían ser fresadas a partir de una impresión digital. Impresiones de alta precisión | 7 Prepraración dentaria � Impresión � Fabricación de los modelos � � Escaneado � Fresado � Sinterizado � Recubrimiento � Inserción en boca Colado � Acabado manual � Recubrimiento � Inserción en boca Fig. 1: Secuencia de trabajo actual típica en el laboratorio para restauraciones con base metálica (izqda.) y restauraciones fabricadas con técnica CAD/CAM (dcha.). Precisión marginal: ¿qué es necesario y qué es posible? Debido a numerosos aspectos relacionados con los materiales, no es posible producir una réplica idéntica de la situación original con los materiales y métodos utilizados en el campo de la Odontolo gía actual. De hecho, la toma de impresión es un acto de funambulismo entre huellas dentarias que han salido demasiado pequeñas o demasiado grandes y, por tanto, pilares de tamaño excesivo o demasiado reducido en el modelo. Lo mismo se producirá en la cara interna de la corona, demasiado grande o demasiado pequeña. Las coronas demasiado grandes presentan espacios marginales into lerables y en el caso de ser demasiado pequeñas, las coronas no llegan al margen de la preparación. La tolerancia biológica frente a las discrepancias marginales es algo de lo que se desconoce casi todo, aunque se ha demostrado tanto la correlación entre la precisión marginal y el daño periodon tal1;2 como la aparición de caries secundaria en el caso de que el ajuste sea impreciso3. El margen de la restauración es el elemento crítico, dado que unos márgenes de restauración inco rrectos son prácticamente imposibles de corregir a posteriori. Las interferencias oclusales y la falta de precisión en los puntos de contacto interproximales son mucho más sencillas de corregir – inde pendientemente de que se trate de restauraciones metálicas clásicas o subestructuras de óxido de zirconio fabricadas con técnicas CAD/CAM. Por tanto, la reproducción del margen de la preparación es un requisito indispensable para conseguir márgenes de buena calidad. In vitro, la precisión margi nal de una restauración dental es de aprox. 50 μm por término medio4 – 6. Sin embargo, clínicamente este nivel de precisión rara vez puede ser reproducido. Esta diferencia se produce principalmente en restauraciones con márgenessubgingivales o paragingivales. Si el margen de la corona es comple tamente supragingival, es posible conseguir precisiones bastante comparables a los resultados de las pruebas de laboratorio. Esto ha sido demostrado de forma clara en varios estudios7 – 12. ¿Cuáles son las razones de la discrepancia considerable entre las posibilidades técnicas de los diferentes materiales y los resultados clínicos? Están principalmente relacionados con los factores clínicos encontrados durante el tratamiento del paciente. Si no fuera así, se podrían conseguir resultados similares a los obtenidos en las pruebas de laboratorio. Así, los factores relacionados con el procedimiento clínico influyen de forma significativa en la precisión del ajuste y serán descri tos en el siguiente capítulo. 8 | Impresiones de alta precisión 1.2. Razones para la discrepancia entre los resultados de laboratorio y la precisión clínica Independientemente de que se utilice una técnica convencional o CAD/CAM, la fabricación de una restauración dental con ayuda de materiales de impresión de alta precisión requiere varios pasos de tratamiento en la clínica y en el laboratorio. Las mismas causas potenciales de errores son aplicables a todas las restauraciones fijas. Vamos a utilizar el ejemplo de una corona para expli carlos. La cara interna de una corona tiene que ser un poco más amplia que el pilar original para poder cementar la restauración, por lo que es deseable ampliar ligeramente el tamaño de la cara interna de la corona a lo largo de la secuencia de trabajo, desde la toma de impresión hasta la corona. Aún así, debido a razones relacionadas con los materiales (como la contracción de la escayola del modelo o el material de impresión), esto no es posible. Normalmente, los errores dimensionales de la impresión son compensados por el protésico con experiencia aplicando espaciadores o modificando la expansión de fraguado del material de revestimiento para conseguir restauraciones con un buen ajuste. 1.3. Mejora de los resultados a través de la estandarización Para conseguir resultados reproducibles en el sentido de unas restauraciones fijas de ajuste preciso, se debe estandarizar el proceso, desde el tallado del diente hasta la inserción de la restauración final13. La fig. 2 muestra – de forma simplificada – que las dimensiones del pilar reproducidas en la impresión siguen aproximadamente una distribución de Gauss. Su anchura depende de la consis tencia – o, mejor dicho, la inconsistencia – de las condiciones iniciales como la técnica de toma de impresión, la elección de la cubeta, la temperatura, etc. En el trabajo clínico diario es difícil mente posible evaluar las dimensiones reales de la reproducción del pilar en la impresión, dado que estas discrepancias rara vez son detectables a simple vista. Los subsiguientes pasos de trabajo en el laboratorio (fabricación del modelo, recortado, puesta en revestimiento, colado) en principio siguen el mismo esquema. La diferencia radica en que la posición del punto máximo de la curva ya no corresponde al diente original sino a la posición reproducida en la impresión (por ejemplo, las posiciones a, b o c, fig. 2). En este punto, el problema es evidente: con cada paso de trabajo adicional, aumenta la disper sión de los resultados. Nunca puede reducirse (fig. 2, curva roja inferior). Por tanto, es una falacia ampliamente difundida que las desviaciones resultantes de una estandarización insuficiente «se igualan» por sí mismas22. Impresiones de alta precisión | 9 Se puede reducir la dispersión estadística de los resultados aplicando procedimientos estandariza dos, con una buena comunicación entre el protésico y el dentista, por medio de la utilización de materiales de impresión modernos de alta calidad (con propiedades constantes y reproducibles en todos los lotes de producción) y con un manejo correcto y reproducible de los mismos, especial mente a través de sistemas de mezcla automática14. 1.4. Estandarización en la rutina diaria – en la clínica y en el laboratorio En el trabajo diario en la clínica, una forma importante de reducir la dispersión estadística es mediante la estandarización de los procesos. Esto comienza con la planificación del tratamiento y termina con las condiciones de envío de la impresión al laboratorio. Asimismo, es fundamental coordinar los pasos de trabajo entre la clínica y el laboratorio. Es muy importante que el laboratorio dental conozca las condiciones generales de la impresión para compensar los errores relacionados con el sistema a través de la instauración de las medidas apropiadas. En principio, los procedimientos en la clínica y el laboratorio deberían estar someti dos a un sistema de gestión de proceso similar al aplicado en la fabricación industrial y una comunicación intensa entre el dentista y el protésico. Sólo sabiendo qué técnica y material de impresión se ha utilizado el protésico podrá coordinar de forma efectiva la cadena de materiales y producir en último término una restauración con un ajuste preciso. Clí nica dental Laboratorio denta l Intercambio de información Dimensión original del diente Menor Mayor Im pr es ió n Fa br ic ac ió n de l m od el o Rango de la impresión Rango de la restauración final Fig. 2: Representación esquemática de la dispersión de los resultados a lo largo de una secuencia de trabajo de múltiples pasos. 2. Parámetros clínicos que influyen en la toma de impresión (B. Wöstmann) La estandarización sistemática puede reducir el número de repeticiones y correcciones. Asimismo, el éxito final de una impresión depende mucho de la situación clínica, individual para cada paciente. 2.1. Estado periodontal e higiene oral El estado periodontal y de higiene oral del paciente influye de forma significativa en el resultado de una impresión, ya que un periodonto inflamado alrededor de un diente con patología presenta una mayor tendencia al sangrado. Dado que la enfermedad periodontal y el sangrado del surco gingival están conectados de forma indisoluble con los hábitos de higiene oral del paciente, es muy importante conseguir una buena higiene oral antes de poner en marcha el tratamiento proté sico, especialmente con vistas a la toma de impresión. Cuanto peor la higiene individual del paciente, más fracasos cabe esperar. El círculo vicioso mostrado en la fig. 3 es inevitable70;71. Fig. 3: Condiciones periodontales incorrectas y sus posibles efectos. 2.2. Periodo de espera entre el tallado y la impresión El periodo de espera entre el tallado del diente y la toma de impresión es un parámetro extrema damente importante para el éxito de la restauración y que ha sido desatendido de forma impor tante hasta el momento. Especialmente en aquellos casos en los que durante la preparación den taria se ha producido una lesión del periodonto marginal, se debería dejar que éste cicatrizara completamente antes de tomar la impresión (alrededor de una semana, si no es posible secar de forma efectiva el surco). Esto reduce en gran medido el riesgo de fracaso de la impresión15;16. Se puede contar con la mayor falta de precisión en el caso de que la impresión sea tomada al día siguiente de la preparación dentaria. La colocación del hilo de retracción de forma inevitable traumatiza el tejido de granulación que se ha formado, traduciéndose en un sangrado que por lo general es difícil de detener25. Hay menos probabilidades de fracaso – incluso con preparaciones totalmente supragingivales – si la impresión no se toma inmediatamente después de la preparación dentaria15;16. 10 | Parámetros clínicos Enfermedad periodontal y caries Necesidad de restauración Reproducción incompleta del margen Sangrado durante la impresión Pérdida dentaria Higiene oral defi ciente Difi cultad de limpieza Irritación del periodonto Restauración con mal ajuste Parámetros clínicos | 11 2.3. Preparación del campo de trabajo Retracción Un requisito fundamentalpara el éxito de la impresión es la reproducción precisa de los dientes tallados. Sólo en ese caso se puede definir el margen de preparación de forma inequívoca en el modelo de escayola. Sólo se puede reproducir lo que es accesible. Con preparaciones localizadas supragingivalmente, mantener la zona de impresión seca y accesible por lo general es bastante sencillo8;17. Empero, si el diente va a recibir una corona con el fin de conservarlo, a menudo sig nifica que está muy destruido y el margen de la preparación está total o al menos parcialmente localizado en la zona subgingival. Si el diente debe servir de pilar de un puente, es la búsqueda de una retención suficiente lo que obliga a hacer una preparación paragingival o subgingival. Si el margen de la preparación no está accesible, se puede convertir en supragingival a través de una intervención quirúrgica y/o – preferiblemente – se puede ampliar el surco temporalmente con un material de retracción. No es necesario que el material de retracción disponga de propiedades hemostáticas si se ha establecido un estado de salud periodontal con una buena higiene oral y el subsiguiente manejo de tejidos blandos. Aún así, a veces es necesario trabajar con hilos de retracción preimpregnados a pesar de usar un anestésico con vasoconstrictor (advertencia: pacientes de riesgo por cuadros cardiovasculares). Los hilos de retracción preimpregnados o los líquidos de retracción añadidos – especialmente los basados en sales metálicas – pueden inte raccionar con los materiales de impresión e inhibir su proceso de fraguado18;19. El objetivo de la retracción es exponer de forma clara la preparación dentaria causando al mismo tiempo el menor trauma posible a los tejidos blandos. Se utilizan principalmente técnicas de uno y dos hilos de retracción dependiendo de la zona de impresión. Con la técnica de doble hilo, se inserta primero un hilo fino en la base del surco, mientras que un hilo más grueso colocado encima del anterior se encarga del desplazamiento gingival propiamente dicho. En ambas técnicas de retracción, el último hilo colocado es retirado justo antes de tomar la impresión. Un surco ya abierto puede ser secado de forma eficiente por medio de pastas, como por ejemplo Expasyl™ (Pierre Roland)72. Para dientes unitarios, el uso de vainas de retracción (por ejemplo, Peridenta) para abrir el surco es una alternativa a los hilos de retracción. Comprobar la compatibili- dad de los materiales de impresión con los agentes de retracción es sencillo: se impregna un hilo de retracción con el astrin- gente a analizar, se le dan unos toques suaves y se recubre con el material de impresión fluido que se va a usar. Como control, utilice un hilo empapado en saliva o suero salino. Una vez fraguado el mate- rial de impresión, los hilos deben quedar pegados firmemente y no debería ser posible separarlos del material de impresión. Si pueden ser retirados de forma sencilla o si incluso queda algo de material de impresión sin fraguar en los hilos, los materiales NO son compatibles. Sólo se puede reproducir lo que es accesible. Fig. 5: Hilo de retracción in situ. Fig. 4: Técnica de retracción de un solo hilo (izqda.) y dos hilos (dcha.). Limpieza del diente tallado Antes de poder tomar la impresión, hay que eliminar de la preparación de forma minuciosa, apli cando el spray de agua, los agentes que se hayan utilizado para limpiar o desinfectar la preparación (por ejemplo, peróxido de hidrógeno). Los residuos de estos materiales pueden impedir un fraguado completo del material de impresión. Los VPS (vinilpolisiloxanos, siliconas de adición) y poliéteres, por ejemplo, pueden reaccionar con el peróxido de hidrógeno residual. Los VPS pueden generar espuma e impedir así una reproducción precisa de los márgenes de la preparación. Asimismo, los residuos no fraguados de los composites de metacrilato pueden interferir con el proceso de fraguado, por lo que deben ser eliminados minu ciosamente, primero con alcohol y después, con agua (ver «Incompatibilidades de los materiales», capítulo 3.5.). A continuación, el diente es secado con un chorro de aire suave. Fig. 7: Lavado y secado minucioso del diente aplicando el spray de agua y aire. 2.4. Anestesia Las impresiones tomadas bajo anestesia local a menudo tienen más éxito que las tomadas sin ella15;16. Sin anestesia es casi inevitable que el paciente sufra dolor durante la toma de impresión, especialmente durante la colocación de los hilos de retracción y el secado de los pilares tallados. La reacción del paciente al dolor a menudo conduce a hilos de retracción colocados de manera incorrecta o dientes secados insuficientemente. El resultado de ello es una impresión relativa mente deficiente. Asimismo, la mayoría de los anestésicos contienen vasoconstrictores que produ cen una situación de anemia alrededor de la zona anestesiada, contrarrestan el sangrado del surco y, por tanto, actúan a favor de un resultado positivo de la toma de impresión. 2.5. Elección de la cubeta y la técnica de toma de impresión específica Tanto la selección de la cubeta de impresión adecuada para cada indicación y técnica específica como la elección de la técnica de impresión adecuada para esa indicación influyen de forma sig nificativa en el éxito final. Esta es la razón por la que le hemos dedicado un capítulo entero a cada una de ellas (capítulos 4 y 6). Fig. 6: Secado del surco con pasta de retracción. 12 | Parámetros clínicos Marcas populares: • Ubistesin™ 1/200000: articaína al 4% para inter venciones de rutina • Ubistesin™ 1/100000: articaína al 4% para inter venciones mas complejas que requieran anestesia prolongada 2.6. Retirada de la impresión de la boca Incluso ante una tarea aparentemente exenta de complicaciones como la retirada de la impresión de la boca, hay que tomar en consideración algunas reglas básicas para evitar una deformación permanente del material de impresión. Dado que los ejes dentarios a ambos lados de la arcada no son paralelos sino convergentes (man díbula) o divergentes (maxilar), la técnica de retirada de elección, especialmente al usar cubetas de arcada completa, depende de la localización y el número de los dientes tallados. Sólo se puede evi tar la deformación permanente de la impresión del diente tallado si la impresión es retirada exacta mente en la dirección del eje del diente tallado. En preparaciones en la región posteroinferior, la mejor forma de conseguirlo es liberando la impresión en el lado de los dientes tallados de forma que rote alrededor de un apoyo en el vestíbulo contralateral (fig. 8). En las impresiones de la región posterosuperior, en cambio, es preferible liberar primero el lado opuesto (fig. 8). En el caso de los dientes anteriores, el primer paso de separación se debería realizar en la parte dorsal, de forma bilateral. Si no se siguen estas recomendaciones, el material de impresión puede sufrir una com presión considerable, resultando en la deformación del material. Si hay que tomar una impresión de preparaciones dentarias en ambos lados de la arcada, la deformación del material de impresión alrededor de las preparaciones es inevitable. En estas situaciones, seleccione con cuidado la cubeta de impresión y asegúrese de que es lo suficientemente amplia alrededor de las zonas reten tivas (ver «Cubetas de impresión», capítulo 4). Especialmente en las impresiones de alta precisión se forma un vacío entre los dientes y el material de impresión durante el fraguado de este último, complicando la retirada de la cubeta. Para desha cer este vacío, rompa el sellado movilizando la mucosa oral con un movimiento de rotación hacia dentro con el dedo índice en un lugar apropiado. Puede ser útil aplicar adicionalmente aire a presión (ver fig. 9). Parámetros clínicos | 13 Retire la cubeta siguiendo el eje del diente tallado. Fig. 8: Retirada óptima de la cubeta de impresión: en la arcadasuperior, libere la cubeta en el lado opuesto; en la mandíbula, suelte la cubeta en el lado del tallado. Fig. 9: Uso del dedo y el chorro de aire para liberar la impresión. Aire 3. Propiedades de los materiales de impresión actuales (J. M. Powers) 3.1. Evolución histórica de las impresiones de alta precisión La introducción de los hidrocoloides reversibles a mediados de los años 30 del siglo pasado supuso el inicio de una nueva era en el sector de la toma de impresión. Por primera vez, era posible tomar impresiones de zonas socavadas. Con la aparición de los polisulfuros a principios de la década de los cincuenta, se utilizó por primera vez en Odontología un material de impresión elastomérico. Hace unos 55 años, el mundo odontológico asistió a la introducción de una nueva categoría de materiales – las siliconas de polimerización por condensación – que, al igual que otra clase de materiales con fraguado por condensación, los polisulfuros, originalmente no estaban pensadas para ser usadas intraoralmente. La gran desventaja de estos materiales sigue siendo la contracción intrínseca del sistema – ya sea por evaporación de agua en el caso de los hidrocoloides o por subproductos de bajo peso molecular en el caso de los elastómeros con fraguado por condensación20;21. En 1965 fueron introducidos en el mercado los poliéteres de 3M ESPE (fig. 11). Los poliéteres son materiales de impresión hidrofílicos que fraguan a través de una polimerización con apertura de anillo catiónica, claramente superiores a los hidrocoloides y los materiales que polimerización por condensación. Tienen buenas propiedades mecánicas, una buena recuperación elástica y no sufren prácticamente ninguna contracción. Entre sus principales ventajas se incluyen la hidrofilia y su exclusivo comportamiento de flujo y fraguado. Dado que el material de impresión está en contacto estrecho con los tejidos blandos y duros húmedos, el carácter hidrofílico es una de las característi cas más importantes de un material de impresión moderno. La hidrofilia es definida como la afini dad por el agua (fig. 10). Diez años más tarde, una versión mejorada de las siliconas, las siliconas de adición (vinilpolisiloxa nos, VPS) fueron introducidas como material de impresión. Empero, debido a su composición quí mica molecular son muy hidrofóbicas (hidrofóbico = repele o no absorbe el agua, lo contrario de hidrofílico). Se ha conseguido reducir su hidrofobia añadiéndoles moléculas similares a las del jabón (agentes tensioactivos). Estas moléculas aumentan la hidrofilia del material, especialmente en su estado fraguado22 – 24. Los vinilpolisiloxanos fraguados presentan una estabilidad dimensional muy elevada frente al tiempo y la temperatura, incluso en un entorno húmedo. Son conocidos por sus propiedades supe riores de recuperación elástica. Algunos de los materiales más recientes como los VPS para toma de impresión Imprint™ 3 / Express™ 2 (3M ESPE) han sido mejorados en lo referente al problema clínico de la aparición de desgarros. 14 | Propiedades Fig. 10: Sobre un material hidrofílico, el agua puede expandirse fácilmente (izqda.), mientras que encima de un material hidrofóbico (dcha.) su superfi cie de contacto se reduce. 1975 Vinilpolisiloxanos 2006 Imprint™ 3, Express™ 22000/ 2005 Impregum™ Soft/ Quick 1965 Poliéter con apertura de anillo catiónica (Impregum™) Con el lanzamiento de los poliéteres de toma de impresión Impregum™ Soft / DuoSoft™ de 3M ESPE, aparecieron nuevos materiales de impresión con base de poliéter que combinaban todas las características positivas de los poliéteres con un manejo más sencillo, tanto en clínica como en el laboratorio. El poliéter de fraguado rápido Impregum Soft / DuoSoft Quick, introducido muy recientemente, está recomendado para impresiones de una o dos piezas, le ofrece al paciente una mayor como didad y ahorra tiempo de trabajo en el sillón. 3.2. Materiales de impresión de alta precisión con polimerización por adición Vinilpolisiloxanos (VPS, siliconas de adición, siliconas A) Los vinilpolisiloxanos aprovechan el principio de «fraguado mediante reacción por adición». A dife rencia de los materiales que polimerizan por condensación, que sufren contracción como resultado de la evaporación de subproductos, los vinilpolisiloxanos presentan estabilidad dimensional. En el caso de los vinilpolisiloxanos, participan en la reacción diferentes cadenas prepoliméricas hidrocarbonadas funcionalizadas con silicio (siloxano de hidrógeno, vinilsiloxano) y un catalizador de platino. La adición de siloxano de hidrógeno (OSiH) al vinilsiloxano (CH2=CHSiO) se conoce como una reacción de hidrosilación. Como resultado de esta reacción se forma el vinilpolisiloxano en el catalizador de platino23;25;26. El catalizador de platino es un compuesto de platino que, partiendo de H2PtCl6, es creado mediante reducción y actúa como «puerto de atraque» para los dos participantes en la reacción, que abandonan el compuesto de platino una vez unidos entre sí (ver fig. 12). Por su naturaleza química – son cadenas hidrocarbonadas más o menos apolares – los vinilpolisi loxanos para toma de impresión son hidrofóbicos y pueden ser convertidos en hidrofílicos utili zando las moléculas apropiadas. Empero, éstas siempre son moléculas extrínsecas; no se puede establecer en estas moléculas una verdadera hidrofilia intrínseca, como en el caso de las molé culas polares de los poliéteres. Se puede conseguir un cierto grado de hidrofilia después de un periodo de tiempo determinado por medio de agentes tensioactivos. Los agentes tensioactivos contienen una parte hidrofóbica, que garantiza la miscibilidad dentro de la formulación y una parte hidrofílica que es la responsable de la mejora de la humectabilidad. Para conferir una con sistencia pastosa a los compuestos de partida de siloxano líquidos, se añaden rellenos inorgáni cos. Las propiedades tixotrópicas del vinilpolisiloxano pueden ser controladas usando los rellenos adecuados. El color de estos materiales es ajustado añadiendo agentes colorantes y pigmentos. Propiedades | 15 Fig. 11: Evolución histórica de los materiales de impresión de alta precisión. 1925 Hidrocoloides reversibles 1950 Elastómeros de condensación 2003 Poliéteres de condensación 1955 Siliconas de condensación 1950 Polisulfuros CH3 – CH – RI – O – CH – (CH2)n – O m – CH – (CH2)n – O – RI – HC – CH3 R R R" R" Los vinilipolisiloxanos de aparición reciente, como los VPS para toma de impresión Imprint™ 3 / Express™ 2 de 3M ESPE, contienen formadores de enlaces cruzados creados a medida. Estos materiales han sido diseñados para presentar una gran resistencia a la tracción, resultando en una elevada resistencia al desgarro y una gran recuperación elástica. Las siliconas de adición prácticamente no presentan limitaciones en lo referente a la desinfección y son compatibles con la mayoría de los materiales para modelos27. Poliéteres que fraguan mediante polimerización con apertura de anillos El poliéter contenido en la pasta base, que ya es un poliéter de cadena larga (macromonómero), es un copolímero hecho a la medida a partir de unidades de óxido de etileno y óxido de butileno (fig. 13). Los extremos de la cadena macromolecular son convertidos en anillos reactivos, que se con vierten en el producto final, con sus enlaces cruzados (figs. 13, 14) bajo la influencia del iniciador catiónico de la pasta catalizadora. 16 | Propiedades Marcas populares: • VPS para toma de impresión Imprint™ 3 (3M ESPE) • VPS para toma de impresión Express™ 2 (3M ESPE) • Aquasil™ Ultra (Dentsply Caulk) • Affinis™ (Coltene/ Whaledent) • Honigum™ (DMG) Fig. 13: Macromonómero de poliéter – las cadenas terminan en los grupos anulares altamente reactivos (marcados con una R). CH3 H – Si – CH3 O CH3 – Si – H O H – Si – CH2 CH3 O – Si – CH = CH2 O – Si – CH = CH2 CH3 CH3 + catalizador platino + catalizador platino CH3 CH2 =CH – Si – O CH3 catalizador platino + CH3 CH3 O – Si – CH2 – CH2 – Si – CH3 O – Si – CH2 – CH2 – Si – CH3 CH3 CH3 O CH3 – Si – CH2 – CH2 – Si – O O CH3 CH3 Fig. 12: Mecanismo de polimerización del vinilpolisiloxano. El anillo reactivo del copolímero del poliéter (molécula básica del poliéter) es abierto por un inicia dor catiónico (fig. 14) y a continuación, como catión, puede atacar y abrir otros anillos, creando un efecto dominó. Cada vez que se abre un anillo, el iniciador catiónico que se encarga de la apertura queda unido a la estructura previamente anular, alargando así la cadena23. Este exclu sivo mecanismo de fraguado produce un comportamiento de «fraguado súbito», término que hace referencia a la transición rápida de la fase de trabajo a la fase fraguada28 (fig. 15). Propiedades | 17 Marcas populares: • Poliéter para toma de impresión Impregum™ (3M ESPE) • Poliéter para toma de impresión Permadyne™ (3M ESPE) Tiempo de trabajo Viscosidad Tiempo Tiempo de fraguado Poliéter Silicona A Fig. 15: Comportamiento de fraguado súbito de los poliéteres para toma de impresión de 3M ESPE. Fuente: 3M ESPE El propio macromonómero del poliéter (fig. 13) está compuesto por una cadena larga de átomos de oxígeno y grupos alquilo alternantes (O[CH2]n). El elevado nivel de hidrofilia del poliéter se debe al gran número de moléculas de oxígeno presentes en la cadena larga y la gran diferencia de polari dad entre el oxígeno y el carbono (o hidrógeno). En otras palabras, al producirse el contacto con la humedad, las características hidrofílicas se harán evidentes de inmediato. Después de las siliconas de adición, los poliéteres son los productos más importantes en el sector de los materiales de impresión de alta precisión. La hidrofilia natural de los poliéteres – debida a su estructura molecular, fórmula y reacción química de fraguado – es muy apropiada para un entorno permanentemente húmedo como la boca. Esta característica es especialmente útil al tomar impresio nes de regiones gingivales o dentro del surco, como en el caso de las preparaciones subgingivales29. Gracias a sus macromonómeros hidrofílicos, los poliéteres presentan un comportamiento de flujo de gran precisión, lo que también explica la gran adhesión inicial de la impresión tomada con un poliéter en el momento de la retirada. Los responsables de estas características de flujo especiales son los triglicéridos, asegurando una humectación óptima de la superficie de la preparación denta ria tras inyectar el material alrededor de las mismas. Los rellenos inorgánicos son los responsables de la gran rigidez de la impresión y contribuyen a la estabilidad dimensional después de la retirada del poliéter fraguado. Debido a su base química idéntica, las tres consistencias de los poliéteres para toma de impresio nes de 3M ESPE pueden ser combinadas libremente entre sí, por ejemplo para la toma de impresio nes en situaciones edéntulas. La unión química tras el fraguado está garantizada. Fig. 14: Proceso de polimerización durante el fraguado de un poliéter. P ol ié te r P ol ié te r P ol ié te r P ol ié te r Iniciador catiónico Anillo reactivo (= R) Marcas populares: • AccuLoid™ • Identic™ (Dux Dental) 3.3. Elastómeros de fraguado por condensación Polisulfuros (mercaptanos) La formación de enlaces cruzados de los polisulfuros se produce a través de una reacción de policondensación en la que el producto de reacción es el agua. Algunos polisulfuros pueden ser clasificados como sustancias tóxicas, principalmente debido a los óxidos de metales pesados (especialmente, plomo) contenidos en la pasta reactora30. En comparación con los poliéteres y las siliconas, los polisulfuros no presentan una buena recu peración elástica. Después del endurecimiento clínicamente reconocible, continua el proceso de formación de enlaces cruzados. Durante esta reacción continua de fraguado, la elasticidad y capacidad de recuperación elástica aumentan de forma considerable. Por ello, las impresiones de polisulfuro deberían ser dejadas en la boca durante como mínimo 5 minutos más allá del fra guado clínicamente perceptible31. En la actualidad, los polisulfuros no tienen una presencia importante en el mercado23;25, pero siguen siendo utilizados en algunas indicaciones32. Siliconas de condensación El componente base de la categoría de las siliconas de condensación es el polidimetil siloxano oleaginoso con grupo de terminación hidroxilo y rellenos como la diatomita, TiO2 y ZnO. El compo nente base contiene alcoxisilanos tetrafuncionales que en presencia de un catalizador como el dilaurato de dibutilestaño o el octoato de cinc reaccionarán con los grupos hidroxilos, separando un condensado (normalmente alcohol) y formando enlaces cruzados. Tras el fraguado, la subsi guiente e inevitable evaporación del alcohol conduce a una contracción del material. Otro problema frecuente es la dificultad de obtener las proporciones correctas de los componen tes individuales al mezclar manualmente materiales de impresión basados en siliconas de con densación. Con el dispensado estándar de las siliconas de condensación, se puede contar con una desviación de +/– 25 % con respecto al punto de fraguado. Esto puede inducir una variación en los tiempos de trabajo y fraguado del material, afectando indirectamente la calidad de la impresión23 – 25. Las siliconas de condensación son compatibles con la mayoría de los materiales para modelos. Aún así, se han comunicado reacciones alérgicas a la pasta catalizadora. Por ello, se debería evitar el contacto con la piel durante la mezcla. Poliéteres de condensación En la actualidad, sólo existe un poliéter de condensación en el mercado. Su componente base contiene un polipropilenglicol que es funcionalizado con grupos terminales alcoxisilano. Los enla ces cruzados se producen mediante transformación de los grupos terminales alcoxisilano libe rando etanol. El catalizador contiene ácido y agua, necesarios para la reacción de fraguado33. Hidrocoloides reversibles El componente principal de los hidrocoloides es el agua, que fragua conjuntamente con agaragar, un polisacárido de galactosa de cadena larga. Esto produce una masa gelatinosa, sólida a tempe ratura ambiente. Si la masa es calentada, se produce una transición solgel y el material se vuelve líquido. Como este proceso es reversible, el material vuelve a solidificar tras enfriar. Tanto la temperatura de soli dificación como de licuefacción dependen, entre otros factores, de la pureza del agar y la adición de otras sustancias. Marcas populares: • Permalastic™ (SDS/Kerr) Marcas populares: • Optosil / Xantopren (Heraeus Kulzer) • Speedex (Coltène Whaledent) Marcas populares: • Poliéter para toma de impresión P2® (Heraeus Kulzer) 18 | Propiedades Se añaden talco, cal y bórax a los hidrocoloides, lo que afecta a sus propiedades de flujo. Manejados correctamente, los hidrocoloides ofrecen un nivel de precisión elevado. Éste es compa rable, aunque no superior, al de otros materiales de impresión elastoméricos. Por otra parte, en ocasiones al tomar una impresión con hidrocoloides la manipulación es engorrosa. Otros factores que impiden su utilización más amplia son su limitada vida útil y su insuficiente resistencia al desgarro. Como resultado de ello, el uso de los hidrocoloides ha ido disminuyendo a lo largo de los años hasta llegar sólo a un número pequeño de usuarios, y los materiales de impre sión con base de agar no tienen ni de lejos la importancia que solían tener antes de la introducción de los poliéteres y los vinilpolisiloxanos23;25. Las impresiones tomadas con hidrocoloides tienen que ser vaciadas de inmediato (en un plazo de 20 minutos). 3.4. Materiales de impresión para impresiones preliminares Para fabricar una restauración protésica, es necesario un modelo de la arcada antagonista, ya que no existe otra forma de asegurar una oclusión correcta.Por ello, es importante hablar de los materiales utilizados para las impresiones preliminares: Alginatos – hidrocoloides irreversibles Los alginatos son materiales de impresión elásticos irreversibles. La sustancia básica de los algina tos es el ácido algínico, un poliglucósido de ácido Dmanurónico y Lgulónico que por sí mismo no es soluble en agua. Aparte de rellenos, los polvos habituales de alginato contienen alginato sódico o potásico, sulfato cálcico como reactivo y fosfato sódico o potásico como agente retardante. Los alginatos suelen ser mezclados manualmente. Con los dispositivos de mezcla disponibles – dependiendo del tipo de dispositivo – las propiedades de estos materiales sólo pueden ser mejora das ligeramente. Las impresiones de alginato deberían ser vaciadas en un plazo de 15 – 30 minutos, dado que con un almacenamiento más prolongado la impresión inevitablemente sufre una contracción debido a la sinéresis y evaporación de agua del gel de alginato. Asimismo, las impresiones de alginato no pue den ser almacenadas, presentan poca resistencia al desgarro22 y su recuperación tras la deforma ción no es igual de buena que la de los materiales de impresión de alta precisión34. La utilidad de este tipo de impresión para la preparación de las restauraciones provisionales es limitada al no poder ser almacenada durante un periodo de tiempo prolongado. Aunque el manejo de los alginatos y las propiedades de estos materiales en conjunto no sean demasiado eficientes, su poca resistencia al desgarro ofrece ventajas en determinadas situaciones, esto es, al tomar una impresión de un diente periodontalmente afectado o en presencia de aparato logía ortodóncica fija que no puede ser reproducida con materiales resistentes al desgarro por la imposibilidad de retirar la impresión de la boca. Sustitutos del alginato Para evitar los inconvenientes anteriormente descritos de los alginatos se desarrollaron los así llamados materiales de sustitución del alginato (por ejemplo el VPS de sustitución de alginato Position™ Penta™, 3M ESPE). Dado que son procesados con sistemas de automezcla (por ejemplo, el sistema de automezcla Pentamix™ 3, 3M ESPE, ver capítulo 5.3.), los errores de mezcla y pro cesado prácticamente pueden ser excluidos. Marcas populares: • Alginato Palgat™ Plus / Quick (3M ESPE) Propiedades | 19 Los materiales de sustitución del alginato son VPS económicos que, igual que los demás materia les de VPS, tienen una gran estabilidad dimensional. Usados en combinación con cubetas de impresión prefabricadas de un solo uso (Position™ Tray, 3M ESPE) (ver capítulo 4), los materiales de sustitución del alginato producen impresiones prelimi nares de forma rápida y eficiente. Especialmente para la fabricación de prótesis provisionales, el uso de materiales de sustitución del alginato en combinación con estas cubetas ofrece varias ventajas: su superficie suave de silicona facilita considerablemente el recortado de las restauraciones provisionales; debido a la durabilidad ilimitada de la impresión, los provisionales pueden ser renovados más tarde sin problemas. No es necesario tomar impresiones adicionales. Tampoco es necesario preparar (aplicación de adhesivo, individualización, etc.), limpiar ni esterilizar la cubeta. 3.5. Incompatibilidades de los materiales y tratamiento de residuos tras la impresión Incompatibilidades generales Las sales metálicas contenidas en muchos astringentes utilizados con fines hemostáticos pueden inhibir el fraguado de los materiales de impresión. El resultado es – por lo menos parcialmente – un fraguado insuficiente del material, especialmente en la crítica zona del surco gingival (ver también capítulo 2.3.). Por lo general sólo se deberían utilizar conjuntamente materiales de la misma categoría (ver por ejemplo capítulo 4.2.1. Individualización de cubetas prefabricadas o capítulo 6.1. Técnicas de toma de impresión en un solo paso). Todos los poliéteres de 3M ESPE (polimerización por apertura de anillos catiónica, capítulo 3.2.) pueden ser combinados entre sí, pero no con otras categorías de materiales. Si se ha usado un composite con base de metacrilato para la reconstrucción del muñón, o se ha fabricado una prótesis provisional de metacrilato o composite antes de la impresión, la capa inhi bida debe ser eliminada con alcohol y una bolita de algodón, ya que en caso contrario el material de impresión no fraguará en las zonas de contacto. En este caso, el tallado y el pulido no son suficientes. Por ello, la zona de la que se va a tomar la impresión siempre debe ser limpiada y secada minuciosamente antes de tomar la impresión (capítulo 2.3.). Se ha observado que al trabajar con materiales de VPS tipo «putty» de mezcla manual el contenido de los guantes puede influir negativamente en el comportamiento de fraguado de los materiales de impresión (capítulo 5.1.). Tratamiento de residuos Los materiales de impresión pueden ser eliminados dentro de la basura doméstica, aunque es posible que sean aplicables regulaciones locales especiales. Con respecto a la prevención de la producción de residuos, los materiales suministrados en bolsas tubulares y usados en dispositi vos de automezcla son especialmente positivos para el medio ambiente, ya que pueden ser dosificados de forma exacta, generando pocos residuos asociados al embalaje. Marcas populares: • VPS para sustitución del alginato Position™ (3M ESPE) • AlgiNot (Kerr) Aviso: Se pueden producir incompatibilidades durante – la retracción (2.9.) – la individualización de la cubeta (4.2.) – la técnica pesada fluida (6.1.) – después de la reconstrucción de muñones o la fabricación de provisionales 20 | Propiedades 3.6. Resumen de los tipos de material y las consistencias según la normativa ISO 4823:2000 Fig. 16: Tipos de material y consistencias según la norma ISO 4823:2000. Los materiales son clasificados según el diámetro de disco que producen en la prueba ISO 4823:2000; 9.2. Cuanto mayor el disco, más fino el material, es decir, menor la consistencia del material de impresión. Tipo 0 Consistencia de masilla o «putty» Terminología alternativa: Material amasable / putty Uso (técnica): Material pesado (un paso, dos pasos) Tipo 0 <= 35 mm Tipo 1 Consistencia densa Terminología alternativa: Consistencia densa/pesada Uso (técnica): Material pesado (un paso, dos pasos) Tipo 1 <= 35 mm Tipo 2 Consistencia media Terminología alternativa: Consistencia media, viscosidad media, regular body Uso (técnica): Material pesado/fluido (un paso, monofase) Tipo 2 31 – 41 mm Tipo 3 Consistencia fluida Terminología alternativa: Consistencia fluida / baja viscosidad / wash Uso (técnica): Material fluido (un paso, dos pasos) Tipo 3 >= 36 mm Propiedades | 21 4. Cubetas de impresión (B. Wöstmann) 4.1. Selección de la cubeta Excepto si está tomando una impresión de una arcada edéntula, normalmente tiene que enfren tarse a zonas retentivas. Estas zonas retentivas están presentes bien en la forma natural de los dientes sin tallar o son el resultado de la inclinación de los ejes dentarios en sentido contrario. La mayoría de las veces incluso la cresta alveolar presenta zonas socavadas. En todos los casos, la impresión sufre de forma inevitable una compresión durante su retirada de la boca. Los mate riales de impresión elastoméricos pueden ser deformados elásticamente – proceso reversible – y plásticamente, esto es, de forma irreversible. Por tanto, hay que prestar atención para no compri mir los materiales hasta el punto de que sufran una deformación plástica. La compresión del material puede ser controlada dejando suficiente espacio entre los dientes y la pared de la cubeta de impresión. Una regla práctica a aplicar consiste en no comprimir los VPS y poliéteres más de un tercio de su longitud o grosor original. A la hora de elegir la cubeta, esto significa que alrede dor de las zonas retentivas la distancia entreel diente y la pared de la cubeta debe ser al menos el doble de la profundidad de la zona retentiva (fig. 17). 4.2. Cubetas prefabricadas para impresiones de arcada completa La primera opción deberían ser las cubetas metálicas prefabricadas que abarquen completa mente la arcada dentaria por distal. Si esto no es posible, se puede fabricar un encofrado distal de forma individualizada (ver capítulo 4.2. «Individualización de cubetas prefabricadas»). Para los poliéteres, se recomienda el uso de cubetas no perforadas. Los VPS de consistencia tipo «putty» sí pueden ser aplicados en cubetas perforadas, ya que las perforaciones aumentan la retención del material dentro de la cubeta. Utilizar materiales tipo «putty» en una cubeta simple de plástico (cubeta prefabricada o individual) puede dar lugar a problemas ya que la cubeta puede deformarse al insertar la impresión. Des pués, el material de impresión fragua en esta posición y queda deformado de forma no controlada tras su retirada de la boca debido a la recuperación elástica de la cubeta. En caso de utilizar una cubeta individual o una cubeta prefabricada de plástico, se deberían utilizar materiales de consis tencia densa o media para la impresión (ver también fig. 16, capítulo 3.6.). 22 | Cubetas de impresión Fig. 17: Con siliconas y poliéteres hay que dejar una distancia hacia la pared que sea el doble de la profundidad de la zona retentiva (distancia total, el triple de la profundidad de la zona socavada). Individualización de cubetas prefabricadas Si no se dispone de una cubeta de impresión con un ajuste correcto, es posible individualizar una cubeta prefabricada. La individualización puede ser llevada a cabo con material compuesto para cubetas, shellac o un material de impresión tipo «putty». Especialmente si hay que prolongar la cubeta, es preferible utilizar un material compuesto estable para cubetas. Como regla general, el material utilizado para el suplementado debe ser compatible con el material de impresión. Si se utiliza, por ejemplo, una silicona de adición (VPS) para tomar la impresión, no se deberían utilizar siliconas de condensación para suplementar la cubeta, dado que el catalizador de las siliconas de condensación inhibe la reacción de fraguado de los VPS. El encofrado distal (figs. 18a – d) le ayuda al dentista a encontrar una posición exacta y reproducible de la cubeta de impresión en la zona distal y aumenta la comodidad del paciente, al evitar que el material de impre sión fluya hacia la garganta. Los topes oclusales (figs. 18c, d) evitan el contacto entre la cubeta y la superficie oclusal, especial mente durante las impresiones sin presión (por ejemplo, con poliéteres) o al utilizar materiales de baja viscosidad. Los topes oclusales son creados principalmente con composite para cubetas en la región incisal y/o molar, en localizaciones alejadas de la preparación dentaria. Adicionalmente, es posible aplicar un soporte en la región palatina, por ejemplo con un VPS tipo «putty» (figs. 18c, d). Es adaptado de forma individualizada al paciente insertando y retirando rápidamente la cubeta con un material tipo «putty» de fraguado rápido. El ajuste optimizado de las cubetas individuales reduce la aparición de defectos de flujo (ver también capítulo 6.1.). Cubetas de impresión | 23 Fig. 18a: Incorporación de un encofrado distal. Fig. 18b: Prueba y reducción con bisturí en caso de necesidad. Fig. 18c: Adición de topes palatinos (material tipo «putty», adaptado al paciente) y oclusales, aplicación del adhesivo para cubetas, seguida de secado durante al menos 5 minutos. Fig. 18d: Ejemplo de una cubeta individualizada con topes palatinos y oclusales, encofrado distal y aplicación de adhesivo. 4.3. Cubetas prefabricadas con un ajuste optimizado Mientras que elegir una cubeta para tomar una impresión de la arcada superior por lo general es bastante sencillo, es posible encontrarse con problemas al enfrentarse a una mandíbula total mente dentada. La mayoría de las cubetas prefabricadas inferiores disponibles en el mercado dental o son suficientemente anchas, pero demasiado cortas en su parte dorsal o, si son lo sufi cientemente largas, son demasiado anchas35;36. Por ello, tiene ventajas usar cubetas de impresión especialmente desarrolladas para arcadas inferiores totalmente dentadas*. Para impresiones preliminares, una alternativa es usar las cubetas Position™ (3M ESPE [fig. 19]). Al tratarse de un conjunto de cubetas desarrollado a partir del análisis de las formas de los maxi lares de más de 1.500 voluntarios en Europa y EEUU, normalmente es posible encontrar una cubeta coincidente35. La cubeta está revestida con un elemento retentivo compuesto por fibras que asegura la adhesión del material de impresión a la cubeta y permite prescindir de la utiliza ción de un adhesivo para cubetas. Para impresiones de alta precisión, se pueden utilizar cubetas de fibra de carbono esterilizables en autoclave** como alternativa a las cubetas metálicas prefabricadas. Estas cubetas son casi igual de estables que las de acero. 4.4. Cubetas individuales Requisitos El objetivo de una cubeta individual es crear un flujo óptimo hacia los dientes y una capa con un grosor homogéneo de material de impresión en todas las áreas de la impresión. Así, el valor absoluto del inevitable cambio dimensional de la impresión es bajo37;38. Este objetivo sólo puede ser alcanzado si el área del que se va a tomar la impresión está libre de zonas retentivas. Si existen zonas retentivas, hay que bloquear el triple de su profundidad en el modelo de escayola antes de fabricar la cubeta. Esto evita una compresión excesiva del material de impresión39 y permite una retirada sencilla de la boca – de forma análoga a la cubeta prefabricada. La principal indicación de las cubetas individuales es la arcada edéntula o parcialmente desden tada. También es necesario recurrir a la fabricación de una cubeta individual en situaciones espe ciales (por ejemplo, arcadas más pequeñas o grandes que la media, posiciones excepcionales de los pilares, implantes). Las cubetas individuales requieren un proceso de fabricación cuidadoso. En la actualidad se usan principalmente materiales fotopolimerizables para estas cubetas, ya que son suficientemente rígidos y dimensionalmente estables42;43. Los materiales termoplásticos (por ejemplo, goma laca) son altamente deformables y, por tanto, sólo apropiados con reservas para la fabricación de cubetas individuales40;41. Los materiales autopolimerizables sufren una contracción de polimerización prolongada y tienden a presentar expansión debido a la absorción de agua. 24 | Cubetas de impresión * Aesculap, Tuttlingen, Alemania ** Clan BV, Eindhoven, Países Bajos Fig. 19: Cubeta Position™ (3M ESPE). Fabricación Para fabricar una cubeta individual se necesita un modelo de estudio. Dibuje los futuros márgenes de la cubeta en el modelo (fig. 20a). Después, las zonas retentivas son obturadas (ver capítulo 4.1). Puede ser útil analizar la profundidad de las zonas retentivas con un dispositivo medidor. A conti nuación, los dientes son cubiertos con planchas de cera hasta los futuros márgenes de la cubeta (2 planchas de cera unidas ➔ grosor de capa resultante aprox. 2,5 – 3 mm (fig. 20b)). En caso de no usar una resina moderna fotopolimerizable sino una resina tradicional, autopolimerizable («de polimerización en frío»), la cera debería ser cubierta con una lámina fina de estaño o aluminio para protegerla del calor de la polimerización. Después de ello, la plancha de resina blanda es adaptada al modelo (fig. 20c). Preste atención a que la plancha no sea adelgazada por estirarla demasiado, ya que ello conduciría a una menor rigidez de la cubeta. Acto seguido, se polimeriza el material de la cubeta. Para mejorar su estabilidad, es recomendable adaptar otra plancha de resina (doble grosor ➔ 8 veces más resistencia a la flexión). Por último, se puede unir un mango de cubetamediante polimerización, si así se desea. Antes de usar la cubeta se le debería conferir una super ficie interna rugosa para mejorar el efecto del adhesivo para cubetas44. Cubetas de impresión | 25 Fig. 20a: Marcado de los futuros márgenes de la cubeta. Fig. 20b: Recubrimiento de los dientes con planchas de cera. El grosor de la capa de cera define el espacio disponible más tarde para el material de impresión. Fig. 20c: Adaptación de las planchas de resina, en este caso con espaciadores para una impresión de implantes con cubeta fenestrada. Fig. 20d: Corte transversal de una cubeta individual con buen ajuste, con un grosor optimizado de la capa de material de impresión. Fig. 20e: Cubeta individual para impresión de implantes con cubeta fenestrada, con topes oclusales. 26 | Cubetas de impresión 4.5. Cubetas de doble arcada Especialmente en el caso de las restauraciones de un único diente, el tiempo necesario para la impresión de alta precisión del diente tallado, una impresión adicional de la arcada antagonista y el registro de mordida está en una relación altamente desfavorable con el resto del tiempo nece sario para el tratamiento. Para poder trabajar de forma más eficiente en esta situación, existen las cubetas de impresión de doble arcada. Lo especial de esta técnica de toma de impresión es que simultáneamente se toman una impresión (parcial) de las arcadas dentarias superior e inferior y un registro de mor dida. Para poder hacerlo, el soporte de impresión/la cubeta está diseñado de tal manera que el paciente pueda cerrar prácticamente en máxima intercuspidación durante la toma de impresión. La cubeta de impresión por lo general tiene forma de U. Entre sus brazos, suele haber una malla fina metálica o de plástico que separa la arcada dentaria superior e inferior durante la toma de impresión (fig. 21). Al morder el paciente, el bucle de la «U» queda a distal de los últimos dientes. Estas cubetas sólo son compatibles con técnicas de toma de impresión de un paso con materia les densos que dispongan de suficiente capacidad de flujo (ver capítulo 6.1.). Dado que hay que garantizar unas relaciones oclusales correctas, hay que evitar tomar una impresión de más de un diente tallado o de dientes en posiciones terminales con cubetas de doble arcada. Para darle a la impresión suficiente estabilidad para la fabricación de un modelo de escayola, es importante usar un material de impresión con una gran dureza (en grados Shore) tras el fra guado45. Respetando la indicación y el uso correcto, las impresiones tomadas con cubetas de doble arcada producen niveles de precisión que no difieren (o sólo ligeramente) de los obtenidos con cubetas de impresión convencionales bajo condiciones comparables46. 4.6. Adhesivos para cubetas El uso de un adhesivo para cubetas mejora la fiabilidad de la adhesión del material en la cubeta de impresión y, por tanto, es un factor fundamental para la estandarización de un buen resultado de la toma de impresión. Todas las cubetas de impresión deberían ser recubiertas con un adhesivo apropiado antes de ser usadas. El adhesivo utilizado tiene que estar adaptado al tipo de material de impresión para asegurar la adhesión. Por la misma razón, hay que respetar el tiempo de secado recomendado por el fabricante. Al utilizar las cubetas Position™ no es necesario ningún adhesivo ya que las fibras retentivas se encargan de la adhesión del material de impresión. Un tiempo de secado suficientemente prolongado simplifica la limpieza posterior de la cubeta. Marcas populares: • Triple Tray® (Premier Dental) Fig. 21: Cubeta de doble arcada (posterior). Productos disponibles de 3M ESPE: • Poliéter para toma de impresión Impregum™ F • Poliéter para toma de impresión Permadyne™ • Poliéter para toma de impresión Ramitec™ 5. Mezcla de los materiales de impresión (3M ESPE) La importancia de una secuencia de trabajo estandarizada ha sido debatida en los capítulos 1.3. y 1.4. Los materiales de impresión modernos son productos de alta tecnología con una composi ción química sofisticada producidos por el fabricante dentro de unos límites de tolerancia estrechos. Todos los materiales de impresión tienen que ser mezclados a partir de, como mínimo, dos componentes (normalmente, llamados base y pasta catalizadora) antes de ser usados. Sólo una mezcla homogénea sin atrapamiento de aire con una proporción de mezcla de los componentes correcta permite una impresión de alta precisión perfecta que aproveche todas las propiedades de los materiales de impresión modernos. La mayoría de las impresiones a nivel mundial se siguen tomando con materiales de mezcla manual, aunque los sistemas de automezcla basados en dispensadores manuales con cartuchos dobles están disponibles desde 1983 (Express™, 3M ESPE) y los sistemas de automezcla para bolsas tubulares, desde 1993 (unidad de automezcla Pentamix™, 3M ESPE). En la actualidad, todas las consistencias comunes de los materiales de impresión, incluyendo los materiales altamente viscosos, tipo «putty», pueden ser mezclados de forma automática, homo génea y sin atrapamiento de aire, usando el sistema Pentamix™. En la actualidad, los procedimientos de mezcla más habituales son: 5.1. Mezcla manual de los materiales de impresión Para materiales tipo pasta (tipo 1 – 3), dispense la misma longitud de la pasta base y la pasta catalizadora, una al lado de la otra, sobre un bloque de mezcla (fig. 22a). En el caso de usar un poliéter (por ejemplo 3M ESPE), dispensar una cantidad excesiva o demasiado pequeña de catali zador no tendrá ningún efecto sobre el tiempo de trabajo, pero afectará negativamente a la calidad de la impresión. En casos complejos, el tiempo de trabajo de los poliéteres puede ser prolongado hasta un minuto con el retardante para poliéter. Esta es una propiedad extremadamente útil, especialmente en impresiones funcionales. Fig. 22a: Dispensado de la proporción correcta de pasta base y catalizador. Fig. 22b: Mezclado manual de un poliéter para toma de impresión. Mezcla de materiales de impresión | 27 Productos de 3M ESPE disponibles: • Express™ STD Putty • VPS para toma de impresión Express™ 2 Putty Soft • VPS para toma de impresión Express™ 2 Putty Quick Use una espátula para mezclar los dos segmentos de pasta y formar una masa homogénea, hasta obtener un color uniforme (fig. 22b). Dispersar la masa de forma repetida por el bloque de mezcla y recogerla con la espátula producirá una mezcla homogénea. El proceso de mezcla no debería ocupar más de 45 segundos (figs. 22ce). Bajo ninguna circunstancia las pastas deben ser mezcladas aplicando movimientos giratorios. Para materiales tipo 2 o 3, utilice un dispositivo de llenado (rojo) para facilitar el rellenado de la jeringa (figs. 22 f – h). Debido a su mayor viscosidad, las pastas de poliéter no pueden ser dispensadas del tubo a tem peraturas inferiores a 16° C/61° F. Al volver a temperatura ambiente, se pueden volver a trabajar sin pérdida de calidad. Figs. 22c – e: Mezcla manual de un poliéter para toma de impresión. Fig. 22d Fig. 22e 28 | Mezcla de materiales de impresión Fig. 22f: Rellenado de la jeringa con un material de impresión mezclado manualmente para su aplicación intraoral. Fig. 22g Fig. 22h Para mezclar materiales tipo «putty», mida un volumen igual de la base y el catalizador utilizando las cucharas medidoras para pastas «putty» codificadas por colores. Mezcle la base y el cataliza dor con las yemas de los dedos hasta obtener un color homogéneo. El proceso de mezcla no debería durar más de 30 segundos. Los materiales tipo «putty» no deben ser mezclados con guantes de látex, ya que ciertos compo nentes del látex pueden interferir con la reacción de polimerización del material de impresión. Si es posible, utilice guantes de otro material (por ejemplo, nitrilo). Mezcla de materiales de impresión | 29 5.2. Sistema de dispensado manualLos sistemas de automezcla con dispensadores manuales y cartuchos dobles se llevan utilizando desde 1983 (Express™, 3M ESPE). Estos sistemas han sido sometidos a un proceso de desarrollo continuo y en la actualidad son la norma para los materiales fluidos inyectables. Incluso muchos materiales de monofase o pesados para la técnica de un solo paso son ofrecidos en esta presen tación (por ejemplo, el sistema 3M ESPE Garant™). Estos sistemas habitualmente consisten en un cartucho doble de 50 ml, rellenado con una pasta base y un catalizador, las puntas de mezcla correspondientes, puntas de aplicación y dispensadores manuales. El principio de mezcla es una separación y mezcla repetida de segmentos de pasta en las así lla madas puntas de mezcla estática. Al aumentar el número de separaciones de los dos trozos de pasta (número de elementos de mezcla) en la punta mezcladora, aumenta la calidad de la mezcla, pero también la fuerza de extrusión. Este efecto no deseado puede ser contrarrestado incrementando el diámetro de la punta mezcla dora. Empero, cuanto más densa la consistencia de los materiales a mezclar, más difícil es com binar al mismo tiempo una fuerza de extrusión aceptable, una buena calidad de mezcla y unos rangos aceptables de producción de desperdicios dentro del sistema de mezcla. Por ello, estos sistemas tienen un límite superior dentro de las consistencias que pueden trabajar dentro de los materiales densos y no son apropiados para materiales tipo «putty». Para los materiales de impresión de 3M ESPE, use la pistola Garant™ 1:1 / 2:1. Para garantizar una mezcla óptima, es muy importante utilizar las puntas mezcladoras e intraorales correctas, codificadas por colores, para cada material (fig. 23). Inserte el cartucho con el material de impresión en la pistola. Antes de aplicar la punta, com pruebe que las aperturas de los dos cartuchos no están obstruidas y apriete el cartucho hasta que la pasta base y el catalizador se extruyan de forma homogénea. Conecte la punta de mezcla Garant™, y, si procede, la punta intraoral para inyectar el material. 210 x 297 mm - Seite 1 - 163/0/571/51-54+F 11/07 - BLAU • GELB • GRÜN • SCHWARZ - 4-Farb-Satz nach Euroskala - 07-0435 (sr) Dispenser 4:1/10:1 1:1/2:1 4:1/10:1 3M ESPE VPS/Vinilpolisiloxano Materiales de impresión fluidos – ISO 4823 Tipo 3 3M ESPE Impregum™ y Permadyne™ (poliéteres) Materiales de impresión fluidos – ISO 4823 Tipo 3 3M ESPE VPS/Vinilpolisiloxano Materiales de impresión de consistencia densa y monofase – ISO 4823 Tipo1+2 y materiales de registro de mordida 3M ESPE Protemp™ Temporization Material 44 00 07 27 80 8/ 03 (N ov em be r 2 00 7) Garant™ Dispenser 1:1/2:1 EPSE M3GA EPSE M3 stcudorP latneDstcudorP latneD D-82229 Seefeld - Germany St. Paul, MN 55144-1000 3M, ESPE, Garant, Impregum, Permadyne and Protemp are trademarks of 3M or 3M ESPE AG. © 3M 2007. All rights reserved. Caution: U.S. Federal Law restricts this device to sale by or on the order of a dental professional. Fig. 23: Pistola dispensadora 3M ESPE Garant™, punta de mezcla y punta intraoral. Asegúrese de que la pasta base y el catalizador se mezclan del todo y se extruyen con un color uniforme. Alternativamente, es posible rellenar la jeringa para elastómero Penta™ de 3M ESPE directamente desde la punta mezcladora, lo que puede permitir un manejo más sencillo durante el proceso de inyección. La punta mezcladora usada debe ser mantenida en el cartucho como elemento sellador. 5.3. Sistemas de mezcla automática El dispensado exacto y la obtención de una mezcla completa y homogénea de los materiales son requisitos básicos para el éxito de las impresiones de alta precisión. Esta es la razón por la que 3M ESPE desarrolló la unidad de automezcla Pentamix™, totalmente automática, que pasó a la fase de producción en gran escala a finales de 1993. El nombre Pentamix deriva de la palabra griega para «cinco» (penta), reflejando la proporción de mezcla entre la pasta base y el catalizador, de 5:1. En la actualidad ya en su tercera generación, este sistema ha ayudado a estandarizar las secuencias de trabajo clínicas, eliminando el estrés y la incertidumbre asociados a los materiales de mezcla manual en muchas consultas. La unidad de automezcla Pentamix™ 3 produce una mezcla completamente homogénea y sin atrapamiento de aire para la obtención de impresiones de gran precisión y restauraciones con un ajuste perfecto. El rellenado directo de las cubetas y las jeringas a partir de la unidad de automezcla es higiénico y, en total, se dedica menos tiempo a limpiar y desinfectar pistolas y cartuchos. Se reduce el riesgo de producir contaminaciones cruzadas. La programación de los tiempos clínicos con la unidad Pentamix es fiable y reproducible. El incremento de la velocidad de extrusión de la pasta deja patentes dos ventajas principales: • Un menor tiempo de rellenado de la cubeta deja más tiempo de trabajo para la toma de impresión propiamente dicha. • Un menor tiempo de rellenado de la cubeta le deja más tiempo al personal auxiliar para asistir en el trabajo clínico. 30 | Mezcla de materiales de impresión Primero* 1983 1993 1999 2004 2008 Tarros/tubos Cartuchos Cartuchos Penta™ Cartuchos Pentamix™ 3 reforzados con metal Cartuchos Penta™ reforzados con metal Mezcla manual Pistola Garant™ Unidad de automezcla Pentamix™ Unidad de automezcla Pentamix™ 2 Unidad de automezcla Pentamix™ 3 Nuevo! Nuevo! * 3M ESPE fue el primer fabricante en introducir el dispensado con automezcla tanto en la pistola Garant™ como en la unidad de automezcla Pentamix™. Fig. 24: Hitos importantes Principio de mezcla El sistema Pentamix™ está basado en la mezcla dinámica, es decir, la espiral mezcladora en el interior de la punta de mezcla es propulsada por un motor independiente a través de un eje. El efecto conjunto de la rotación de la espiral mezcladora y la extrusión genera un flujo turbulento dentro del material cuyo resultado es una mezcla completa. En comparación con los sistemas de mezcla estática o manual, la calidad de la mezcla es mucho más homogénea68,69. Otra ventaja del principio de mezcla dinámica es que permite mezclar de forma automática materiales de viscosidad elevada, como las masas «putty» (tipo 0). El sistema Pentamix™ y sus componentes El núcleo del sistema Pentamix es la unidad de automezcla Pentamix™, que permite trabajar de forma más relajada y con una mejor relación costeefectividad. A lo largo del tiempo, los componentes del sistema han sido mejorados para aumentar la solidez y fiabilidad del sistema. Penta™ cánulas – rojas La Pentacánula permite un proceso de mezcla más eficiente gracias a la optimización de su forma geométrica interna, que reduce de forma significativa la resistencia al flujo. Bolsas tubulares con sistema de autoapertura PentaMatic™ Las bolsas tubulares Penta no requieren ninguna activación por separado y están codificadas por colores. Una etiqueta de autenticidad Penta™ garantiza la genuina calidad de 3M ESPE. Cartuchos Penta™ Los cartuchos Penta están reforzados con tubos internos de acero y son menos sensibles a la fatiga que los cartuchos de plástico originales. Mezcla de materiales de impresión | 31 Fig. 28: Unidad de automezcla Pentamix™ 3. Fig. 25: Ejemplo de una impresión tomada con un material de impresión mezclado a mano. Si este tipo de poros se producen en la cara oclusal o en los pilares tallados, el resultado puede ser una falta de precisión que ponga en peligro el éxito del trabajo. Fig. 26: Ejemplo de una impresión tomada realizando la mezcla con el sistema Pentamix™: impresión homogénea, totalmente libre de poros. Fig. 27: Mayor calidad de mezcla de la masa Express™ 2 Penta™ Putty con la unidad de mezcla Pentamix™ (izqda.) en comparación con una masa «putty» mezclada manualmente (derecha, Express™ STD Putty). Fig. 29: Penta™ Cánulas rojas. Realización de la mezcla con el sistema Pentamix™ Inserte