cientifico2

Vista previa del material en texto

Gaceta Optica30 enero 444 
Tipos de endotropias
Sonia Carratalá Ferre - O.C. 14.214 
Artículo científico
PALABRAS CLAVE
Estrabismos convergentes, amblio-
pía, tortícolis compensatoria, nistag-
mo, desviación vertical disociada 
(DVD), ángulo de desviación, inter-
vención quirúrgica, corrección óptica/
prismática, acomodación.
TIPOS DE ENDOTROPIAS
 Endotropias del lactante 
Dentro de ellas, se distinguen:
➡ Endotropias congénitas. Son difíci-
les de diagnosticar porque se con-
funden con la inestabilidad fisio-
lógica del paralelismo de los ejes 
visuales. Suelen ser de gran ángulo 
y con limitación de la motilidad. 
Responden a factores mecánicos 
(anomalías musculares, ligamentos, 
etc.). A veces suelen combinar-
se con malformaciones oculares 
o generales y hay otras que no 
responden a causas anatómicas. 
Son inervacionales. No suelen ser 
frecuentes.
➡ Endotropia con limitación de la 
abducción. Es la forma más fre-
cuente. Siempre aparece antes del 
primer año de vida, normalmente 
entre el segundo y tercer mes.
El error de refracción es normal 
para la edad, aproximadamente 
+1.5 dp, y presenta un ángulo 
amplio, alrededor de 50 DP. Alter-
nan la fijación en posición primaria 
de mirada, lo cual nos muestra 
una baja incidencia de ambliopía, 
y suelen utilizar su ojo derecho 
para mirar a la izquierda y vice-
versa (fijación cruzada en mirada 
lateral). Es muy frecuente que haya 
tortícolis compensatoria y apare-
ce incomitancia horizontal por la 
limitación de la abducción. Por lo 
tanto, el ángulo de desviación se 
incrementa en las lateroversiones. 
Puede confundirse con una paráli-
sis del VI par debido a la limitación 
de la abducción, pero si se rota la 
cabeza en dirección opuesta a ese 
ojo se observa que éste pasa de la 
línea media.
Suele aparecer nistagmo en resor-
te, en los cuales hay una alta inci-
dencia de desviación vertical diso-
ciada (DVD).
La hiperfunción de los oblicuos 
también se asocia a este estrabis-
mo. Se suelen iniciar con frecuencia 
alrededor de los dos años de edad. 
Se dividen en musculares e iner-
vacionales. La alteración muscular 
del oblicuo inferior sigue la ley de 
Hering. En cambio, si la alteración 
es inervacional nos encontramos 
que al descender el ojo elevado 
para fijar, el otro no desciende sino 
que se mete hacia dentro, no sigue 
la ley de Hering. Esto es de gran 
importancia a la hora de planear 
una cirugía.
En cuanto al tratamiento, el más 
recomendado es la técnica quirúr-
gica, la cual consiste en la recesión 
de los dos rectos medios, la cual 
podrá ser simétrica o no, depen-
diendo de la existencia de tortícolis 
discordante. Si existe hiperfunción 
de los oblicuos inferiores o DVD se 
deberá tratar antes de la cirugía.
Otro tipo de tratamiento puede ser 
la administración de toxina botulí-
nica. Hay estudios (Chipont) que 
confirman que se logra reducir la 
endotropia tras una o varias dosis 
de toxina.
➡ Endotropia comitante del lactan-
te. Esta endotropia suele aparecer 
antes de los seis meses de edad, 
con ángulo de desviación variable.
No suele sobrepasar las 45 DP. Al 
principio son intermitentes, pero 
con el tiempo se hacen perma-
nentes. Suelen desarrollar fuertes 
ambliopías, ya que son monocu-
lares y no hay limitaciones en las 
ducciones. Esto es lo que la hace 
diferenciarse de la anterior.
➡ Endotropias en lactantes hiper-
métropes. Suelen darse en hiper-
metropías mayores de 4 D. Con 
la corrección óptica suele dismi-
nuir el ángulo de desviación pero 
no desa parece totalmente. Suele 
Las endotropias o estrabismos convergentes son los trastornos de la motilidad ocular que más frecuen-
temente nos encontramos en la práctica diaria.
Aunque se pueden clasificar en muchos tipos, la clasificación propuesta es según la edad de aparición.
Para ello, en este artículo se ha decidido describir los tipos más frecuentes, con el fin de poder hacer 
una diferenciación correcta y establecer un diagnostico precoz, así como poder derivar al especialista 
en el caso de que sea necesario.
Aunque las endotropias son un tema mucho más amplio, creo que con los tipos descritos a continuación 
tenemos una base y una ayuda para, en el caso de que se nos presente un paciente, saber tratarlo y 
orientarlo de manera correcta.
 Gaceta Optica 444 enero 31
haber ambliopía, que puede ser 
bilateral si no se corrige el defecto 
refractivo.
 Endotropias tardías del niño 
Aparecen cuando la visión binocular 
ya está instaurada. Suele ser entre los 
3-5 años. Su frecuencia es del 10% 
en el estudio de Lang y un tratamiento 
rápido y adecuado nos conduce a 
la curación motora y sensorial total. 
Su inicio suele ser súbito por lo que 
recuerda a una parálisis del VI par, 
pero en este caso la abduccion es 
normal en ambos lados. El ángulo de 
desviación suele ser estable y está 
sobre los 15º. No suele existir defecto 
refractivo y, si lo hay, es pequeño. La 
corrección del mismo no hace que el 
ángulo varíe.
En cuanto a los signos sensoriales, la 
AV suele ser igual en ambos ojos y en 
el examen del fondo ocular la fijación 
es foveolar.
La evolución de este tipo de endotro-
pia depende de la edad de aparición, 
ya que cuanto más tarde aparezca, 
más afianzada estará la visión binocu-
lar y será más segura la recuperación. 
También depende del tiempo transcu-
rrido entre la aparición del estrabismo 
y la instauración del tratamiento del 
mismo.
El tratamiento exige intervención qui-
rúrgica, sin demorarla en exceso, pero 
antes prescribiendo corrección óptica 
y/o prismática en los casos en los que 
sea necesario.
 Endotropias infantiles 
Es el tipo más frecuente que nos 
podemos encontrar en nuestra prác-
tica diaria. Su aparición se da desde 
1 a 7 años y nos podemos encontrar 
con varios tipos:
➡ Esencial. Tiene carácter hereditario, 
por lo que ante un familiar afectado 
de una forma clínica semejante 
podremos evaluar su tratamiento y 
evolución.
Suele comenzar de forma brusca, con 
lo que puede coincidir con estrés o 
épocas de cansancio y enfermedad.
El ángulo de desviación no suele ser 
muy grande. Está alrededor de 30 DP, 
las ducciones son normales y suele 
ser monocular, por lo que se acom-
paña de ambliopía. No suele aparecer 
nistagmo ni DVD y el síndrome alfabé-
tico más frecuente es la V.
Para su tratamiento en menores de 
tres años se recomienda la administra-
ción de toxina botulínica, y para niños 
mayores de tres años es preferible la 
cirugía. Antes de cualquier tratamien-
to han de corregirse las alteraciones 
verticales si las hubiera.
➡ Acomodativos puros. Dentro de 
estos podemos diferenciar dos 
tipos:
- Estrabismos acomodativos puros 
de los hipermétropes. El inicio de 
estos suele darse entre los 12 
meses y tres años de edad y se 
presenta en niños que no llevan 
corregida su hipermetropía. La 
necesidad de acomodar continua-
mente produce una convergencia 
constante que, si no es equilibrada 
por una amplitud de fusión suficien-
te, puede desencadenar la endo-
tropia.
Al principio el estrabismo suele 
ser intermitente y el ángulo de 
desviación es variable dependien-
do de la distancia de fijación y 
del cansancio del niño. En estos 
casos en visión lejana suele existir 
ortotropia, ya que la acomodación 
está relajada.
Con la corrección óptica total 
medida con atropina, la desviación 
de saparece. La corrección debe 
llevarse de manera constante y, 
si la edad del niño lo permite, 
es aconsejable realizar ejercicios 
ortópticos que mejoren la visión 
binocular y la amplitud de fusión.
Si la corrección óptica corrige por 
completo la desviación, no es nece-
sario recurrir a la cirugía.
Pero es muy importante la identifi-
cación de este estrabismo, ya que 
si pasa inadvertido se desarrolla 
ambliopía unilateral y en la visión 
binocular aparecen anomalías sen-
soriales e incluso motoras.
- Estrabismos acomodativos con 
relación AC/A alta. En estos casos 
la hipermetropía que presenta el 
niño no tiene un valor importante y 
aunque esta esté corregida sigue 
existiendodesviación en cerca. 
Este estrabismo es característico 
por la incomitancia lejos-cerca de 
la desviación.
Esta desviación se produce porque 
la convergencia desencadenada 
a una acomodación determinada 
es superior a la que debe ser. El 
exceso de convergencia es, pues, 
lo que provoca la desviación.
Su inicio se suele producir alre-
dedor de los 2-3 años y las alte-
raciones sensoriales son bastante 
frecuentes si no se instaura un 
tratamiento precoz.
Si no existe desviación de lejos, 
el porte de bifocales o progresi-
vos nos puede permitir recuperar 
la visión binocular de lejos y 
cerca. Si existe desviación de 
lejos es más complicado, ya que 
con facilidad se puede instaurar 
ambliopía.
Endotropia acomodativa pura.
32 enero 444 
En cuanto al tratamiento, puede 
considerarse la cirugía; si la des-
viación es sólo en visión de cerca, 
los expertos aconsejan la inter-
vención de Faden de Cuppers, ya 
que esta no modifica el equilibrio 
de lejos. Si existe desviación en 
visión lejana, la actuación sería la 
debilitación de los rectos internos. 
Se puede combinar la técnica de 
Faden para el exceso de conver-
gencia provocado en cerca.
 Estrabismos acomodativos 
parciales 
Se observan en niños con hiper-
metropía, que habitualmente tienen 
algún grado de anisometropia y rela-
ción AC/A alta. Puede tratarse de un 
estrabismo acomodativo puro que ha 
llegado a un estadio de descompen-
sación motora y sensorial.
El ángulo suele ser moderado 20-25 
DP y presentan mayor desviación en 
visión cercana. La desviación de lejos 
se corrige con gafas. Su tratamiento 
es fundamentalmente óptico y quirúr-
gico, aunque se debe ser muy pru-
dente a la hora de indicar una cirugía 
en estos casos, ya que en pacientes 
con pequeños ángulos de desviación 
y hipermetropía alta se puede obtener 
hipercorrección quirúrgica.
 Estrabismos cíclicos 
Son poco frecuentes, pero muy carac-
terísticos, ya que el niño “ bizquea” a 
días alternos. Los más frecuentes son 
los ciclos de 24 horas.
Los periodos de desviación mani-
fiesta se presentan con ángulos de 
30-40 DP, seguidos de otros perio-
dos de ortotropias. Sin tratamiento, la 
situación empeora progresivamente y 
en una media de año y medio la des-
viación se hace permanente.
El tratamiento consiste en una inter-
vención en el ángulo estable medido 
los días "con estrabismo". Esta suele 
acompañarse de un buen resultado 
motor y sensorial.
 Microestrabismos 
Se trata de endotropias menores de 8 
DP, monoculares, pero con anomalías 
sensoriales muy peculiares. Desde el 
punto de vista estético son inapre-
ciables y se suelen descubrir en un 
examen visual por la ambliopía que 
provocan.
Esta suele ser moderada, con agu-
dezas en el ojo desviado entre 0.3 y 
0.5. Se observa mayor dificultad en 
visión cercana donde la dificultad de 
separación es severa.
En el microestrabismo la correspon-
dencia retiniana es anormal armónica, 
pero como el ángulo es muy pequeño 
necesitamos de un estudio minucioso 
para poder demostrarlo. Los microes-
trabismos no suelen descompensarse 
y suelen permanecer estables a lo 
largo de la vida.
El único tratamiento a considerar es el 
de la ambliopía, aunque tiene mucha 
tendencia a la recidiva. Por tanto, des-
pués de la oclusión, debemos seguir 
con las penalizaciones para mantener 
la agudeza visual conseguida. 
Algo a tener en cuenta es que 
las oclusiones pueden aumentar el 
ángulo y provocar diplopía, sobre 
todo en niños mayores de 6 años.
 Endotropias en niños con daño 
cerebral 
Es probable que se afecte alguna 
parte del tracto óptico. El ángulo 
suele ser variable y suele ir dis-
minuyendo, hasta convertirse en 
exotropia. También se asocian alte-
raciones verticales y nistagmo.
 Síndrome de Duane 
Trastorno congénito y bilateral en 
un 15%. Se asocia a una limitación 
de la abducción y en ocasiones 
también está limitada la aducción.
 Síndrome de Mobius 
Debido a la aplasia congénita de 
los núcleos del VI, VII, IX, XII pares 
craneales. Los rectos horizontales 
pueden estar fibróticos y el test de 
ducción forzada puede ser anor-
mal.
 Parálisis del VI par 
Se puede deber a presión intracra-
neal elevada por problemas durante 
el parto y suele recuperarse en dos 
o tres meses. Hay que investigar la 
posible enfermedad neurológica.
 Síndrome del bloqueo 
nistágmico 
Es una endotropia intencional que 
modera un nistagmo horizontal.
 Estrabismo fijo 
Se debe a la fibrosis de los rectos 
medios. 
 
Fuente de las imágenes: Atlas de Oftalmología, de Jack J. 
Kanski y Ken K. Nischal.
Artículo científico
- Steven E. Rubin, MD: Ambliopía, diagnostico y 
tratamiento. Clínicas pediátricas de Norteaméri-
ca, 1993; 4: 793-803.
- Medina Sánchez, MC, Márquez Báez FJ, 
Puertas Bordillo D. Protocolo de exploración en 
ambliopía. 
- Godde-Jolly D. Oftalmología pediátrica.
BiBliOGRAFíA
Endrotopia derecha en posición primaria (a) y limitación acentuada de la abducción derecha (b).