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MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • MADRID • NUEVA YORK SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO • AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL NUEVA DELHI • SAN FRANCISCO • SINGAPUR • ST. LOUIS • SIDNEY • TORONTO Editores compiladores José Francisco González Martínez Director de Educación y Capacitación en Salud Coordinador General del Curso de Actualización para Médicos Generales Hospital General de México, O. D. Julián Espinosa Rey Internista Profesor Titular del Curso de Actualización para Médicos Generales Hospital General de México, O. D. María del Carmen Cedillo Pérez Internista Profesora Titular del Curso de Actualización para Médicos Generales Hospital General de México, O. D. Jefa del Departamento de Posgrado de la Dirección de Educación y Capacitación en Salud Israel Alejandro Espinosa Rey Otorrinolaringólogo Profesor Adjunto del Curso de Actualización para Médicos Generales Hospital General de México, O. D. Lorenzo García Geriatra Profesor Adjunto del Curso de Actualización para Médicos Generales Hospital General de México, O. D. Esta obra es parte de la Biblioteca del Hospital General de México Seg un da ed ició N http://booksmedicos.org Director editorial: Javier de León Fraga Editor sponsor: Emilio Salas Castillo Editor de desarrollo: Héctor F. Guerrero Aguilar Supervisor de producción: José Luis González Huerta NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la tera- péutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medi- cina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consul- tar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de parti- cular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales. GUÍA NACIONAL PARA EL EXAMEN DE RESIDENCIAS MÉDICAS Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin la autorización escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS © 2013, respecto a la segunda edición por: HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO HO SPI TAL GEN ERAL DE MÉXICO D irec ción de Educación y Ca paci tación en Salud Hospital General de Mé xic oAprender Enseñar Trascender Editado, impreso y publicado, con autorización del Hospital General de México Editado por McGRAW-HILL/INTERAMERICANA EDITORES, S. A. DE C. V. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Colonia Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón C. P. 01376, México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Núm. 736 ISBN: 978-607-15-0960-4 1234567890 2456789013 Impreso en México Printed in Mexico Compiladores Juan Miguel Abdo Francis Gastroenterólogo. Endoscopista Gastrointestinal Director General Adjunto Médico Hospital General de México, O. D. Rosalva Barra Martínez Médico adscrito al Servicio de Oncología Hospital General de México, O. D. Erich Basurto Kuba Servicio de Cirugía General Hospital General de México, O. D. Lino Cardiel Marmolejo Jefe del Servicio de Pediatría Hospital General de México, O. D. Alfonso Contreras Porras Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital General de México, O. D. Leónides Cortinas López Médico adscrito al Servicio de Endocrinología Hospital General de México, O. D. Ernesto Javier Dena Espinosa Médico adscrito al Departamento de Tomografía Computada Servicio de Radiología e Imagen Hospital General de México, O. D. José Antonio Guzmán Legorreta Jefe del Servicio de Terapia Médica Intensiva Hospital General de México, O. D. Juan Julio Kassack Ipiña Médico adscrito al Servicio de Hematología Hospital General de México, O. D. Hugo Arturo Manzanilla García Jefe del Servicio de Urología Hospital General de México, O. D. Rogelio Martínez Macías Jefe de la Unidad de Tumores Mixtos Servicio de Oncología Hospital General de México, O. D. Francisco Pascual Navarro Reynoso Neumólogo y Cirujano de Tórax Director General del Hospital General de México, O. D. Rosa María Ponce Olivera Jefa del Servicio de Dermatología Hospital General de México, O. D. María del Refugio Rivera Vega Médico Especialista adscrita al Servicio de Genética Médica Hospital General de México, O. D. Patricia Rodríguez Nava Jefa del Departamento de Tomografía Computada Servicio de Radiología e Imagen Hospital General de México, O. D. Eliazar Saravia Farías Servicio de Medicina Interna Hospital General de México, O. D. Guillermo Velázquez Sámano Jefe del Servicio de Inmunología y Alergia Hospital General de México, O. D. Colaboradores Jacinto Aguilar Barradas Servicio de Urología Hospital General de México, O. D. Elvira Aguilar Martínez Médico adscrito al Servicio de Hematología Hospital General de México, O. D. José Augusto Aguilar Moreno Servicio de Urología Hospital General de México, O. D. Mario S. Almanza González Médico adscrito del Servicio de Urología Hospital General de México, O. D. Lucía Saraí Alvarado Vázquez Servicio de Oncología Hospital General de México, O. D. María del Carmen Amezcua Herrera Jefa de Departamento de Resonancia Magnética Servicio de Radiología e Imagen Hospital General de México, O. D. Javier Araiza Santibáñez MAD, QFB. Servicio de Dermatología Hospital General de México, O. D. Levy Arias Cortés Servicio de Gastroendoscopia Hospital Ángeles Metropolitano Óscar N. Ávila Zamora Cirujano Oncólogo Fernando Bernal Sahagún Gastroenterólogo. Endoscopista gastrointestinal Médico adscrito a la Unidad de Endoscopia Hospital General de México, O. D. Tomás Emilio Berrios Quezada Cirujano Oncólogo Lucina Blanco Fernández Médico adscrito al Servicio de Geriatría Hospital General de México, O. D. Victoria Bolea Murga Hematóloga Encargada del Área de Hematología del Servicio de Pediatría Hospital General de México, O. D. Lino Cardiel Marmolejo Jefe del Servicio de Pediatría Hospital General de México, O. D. Jorge Carreño Romero Gastroenterólogo Médico adscrito al Servicio de Gastroenterología Hospital General de México, O. D. Humberto Baldemar Castellanos Sinco Servicio de Hematología Hospital General de México, O. D. Ernesto Castro Chaidez Cirujano Oncólogo Óscar Chapa Azuela Jefe de Unidad 305 del Servicio de Cirugía General Hospital General de México, O. D. Luis Charúa Guindic Médico adscrito a la Unidad de Coloproctología Hospital General de México, O. D. Salvador Chavarría González Médico adscrito al Servicio de Terapia Médica Intensiva Hospital General de México, O. D. viii Colaboradores Alfonso Chávez Morales Médico adscrito al Servicio de Terapia Médica Intensiva Hospital General de México, O. D. Karla Lidia Chávez Vaca Otorrinolaringóloga Ismael Javier Chavira López Jefe del Servicio de Endocrinología Hospital General de México, O. D. Rogelio Chavolla Magaña Servicio de Otorrinolaringología Hospital General de México, O. D. Nelson Ramón Coiscou Domínguez Neurólogo Pediatra Médico adscrito al Servicio de Pediatría Hospital General de México, O. D. Pedro Manuel Córdova Quintal Médico adscrito al Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital General de México, O. D. Fausto Moisés Coronel Cruz Jefe de la Unidad de Perinatología Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital General de México, O. D. LeónidesCortinas López Médico adscrito al Servicio de Endocrinología Hospital General de México, O. D. Cristino Coyac Aguilar Cirujano Oncólogo Antonio Cruz Estrada Servicio de Medicina Interna Hospital General de México, O. D. Sergio A. Cuevas Covarrubias Jefe del Servicio de Genética Médica Hospital General de México, O. D. Leticia de Anda Aguilar Médico adscrito al Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital General de México, O. D. Blanca Regina de la Paz Cota Otorrinolaringóloga Antonio de la Torre Bravo Director Médico Hospital Ángeles Metropolitano Mauricio Di Silvio López Cirujano general y de aparato digestivo. Certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía General y Gastroenterología Miembro del Colegio Americano de Cirujanos. Comité de Trauma por México Responsable de los Cursos de ATLS, TEAM y AVLS, Hospital General de México, O. D. Luis Ramón Díaz Rodríguez Servicio de Oncología Hospital General de México, O. D. Pablo Duarte Molina Médico adscrito al Servicio de Terapia Médica Intensiva Hospital General de México, O. D. Edgar Gerardo Durán Pérez Internista y Endocrinólogo Alejandro Echegaray del Villar Jefe del Servicio de Pediatría Hospital General de México, O. D. Reyna Escamilla García Neonatóloga Pediatra Mario Escobar Gómez Médico adscrito al Servicio de Oncología Hospital General de México, O. D. Héctor Espino Cortés Médico adscrito a la Unidad de Endoscopia Servicio de Gastroenterología Hospital General de México, O. D. Rosa Martha Espinosa Elizondo Hematóloga Pediatra Hospital General de México, O. D. Bogart Espinosa Torres Torija Neonatólogo Pediatra Médico adscrito al Servicio de Pediatría Hospital General de México, O. D. Lorena Estrada Aguilar Dermatóloga Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos” Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) Miguel Alberto Flores Fájer Cirujano Oncólogo Colaboradores ix Guillermo Franco Guevara Santillán Médico adscrito al Servicio de Terapia Médica Intensiva Hospital General de México, O. D. Alfonso Franco Morales Urólogo Aldo Iván García Contreras Médico Internista José Antonio García García Subdirector de Investigación Hospital General de México, O. D. Esteban Garrido Alarcón Médico Internista Luis Ernesto Gómez García Internista y Geriatra Hospital General de México, O. D. Juan González de la Cruz Médico adscrito al Servicio de Radiología e Imagen Hospital General de México, O. D. Eduardo González Flores Médico Internista Javier Alejandro González Silva Dermatólogo Hospital General de México, O. D. Rocío Guerrero Bustos Coordinadora de Enseñanza Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital General de México, O. D. Omar Guerrero Soto Médico Internista José Alejandro Guevara Martínez Neonatólogo Pediatra Hospital General de México, O. D. Consuelo Gutiérrez Colín Oncóloga Médica Laura Concepción Gutiérrez Hernández Médico adscrito al Servicio de Geriatría Hospital General de México, O. D. Mario Guzmán Gutiérrez Jefe de Quirófanos Centrales Hospital General de México, O. D. Antonio Hernández Bastida Médico adscrito al Servicio de Terapia Médica Intensiva Hospital General de México, O. D. Yicel Hernández Bautista Médico adscrito al Servicio de Oncología Hospital General de México, O. D. Arturo Hernández Cuéllar Coordinador de Enseñanza del Servicio de Oncología Hospital General de México, O. D. Ciro Domingo Hernández González Médico adscrito al Servicio de Geriatría Hospital General de México, O. D. Angélica Hernández Guerrero Instituto Nacional de Cancerología J. Jesús Hernández Hernández Médico adscrito al Área de Embarazo de Alto Riesgo Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital General de México, O. D. Algis D. Herrera Espino Cirujano Oncólogo René Jáuregui Rodríguez Médico adscrito al Servicio de Cardiología Hospital General de México, O. D. Gloria Laguna Téllez Médico adscrito al Servicio de Pediatría Hospital General de México, O. D. Carlos Alberto Lara Gutiérrez Médico adscrito al Servicio de Oncología Hospital General de México, O. D. Manuel Ángel Leal Tamez Médico adscrito al Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital General de México, O. D. Aurelio López Colombo Gastroenterólogo, Endoscopista Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal Puebla, Puebla Omar López Noria Cardiólogo Pediatra Médico adscrito al Servicio de Pediatría Hospital General de México, O. D. x Colaboradores Miguel Maldonado Ávila Médico adscrito al Servicio de Urología Hospital General de México, O. D. Julia Martín Ramos Jefa de la Unidad de Mastografía Servicio de Radiología e Imagen Hospital General de México, O. D. Silvia Martínez Hernández Médico adscrito al Servicio de Infectología Hospital General de México, O. D. Albina Martínez Pérez Alergóloga Pediatra Médico adscrito al Servicio de Pediatría Hospital General de México, O. D. Efrén Montaño Figueroa Servicio de Hematología Hospital General de México, O. D. Edgar Montes de Oca Durán Servicio de Cirugía General Hospital General de México, O. D. Griselda Montes de Oca Sánchez Médico adscrito al Servicio de Dermatología Hospital General de México, O. D. Neredi Morales Peña Servicio de Dermatología Hospital General de México, O. D. Oyuki Moreno Gorian Servicio de Neonatología Hospital General de México, O. D. Óscar Tarsicio Moreno Loza Endocrinólogo Egresado del Hospital General de México Sergio Bruno Muñoz Cortés Jefe de la Unidad de Colposcopia Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital General de México, O. D. Daniel Murguía Domínguez Consultor Técnico del Servicio de Gastroenterología Hospital General de México, O. D. Teresita Navarrete Cruces Médico adscrito a la Unidad de Coloproctología Hospital General de México, O. D. Rubén Nerubay Toiber Urólogo Gabriela Núñez Guardado Oncóloga Médica Luis Alberto Núñez Trenado Cirujano Oncólogo Gerardo Olivares Guajardo Cirujano Oncólogo Benjamín Orozco Zúñiga Ginecólogo y Obstetra Subdirector de Especialidades Médicas Hospital General de México, O. D. Arturo Ortiz Pavón Médico adscrito al Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital General de México, O. D. Rosa Martha Osorio Hernández Médico adscrito a la Unidad de Coloproctología Hospital General de México, O. D. Rubén Paredes Cano Cirujano Oncólogo Hospital General de México, O. D. Leonor Pedrero Nieto Médico adscrito al Servicio de Geriatría Hospital General de México, O. D. José Luis Pérez Hernández Jefe de la Clínica de Hígado Servicio de Gastroenterología Hospital General de México, O. D. Eduardo Pérez Torres Jefe del Servicio de Gastroenterología Hospital General de México, O. D. Armando Pichardo Fuster Médico adscrito al Servicio de Geriatría Hospital General de México, O. D. Blanca Estela Pineda Corona Gastroenteróloga Hospital General de México, O. D. Mario Pineda Ochoa Médico adscrito a la Unidad de Neonatología Hospital General de México, O. D. Colaboradores xi Luis V. Ponce Pérez Servicio de Gastroendoscopia Hospital Ángeles Metropolitano Abraham Pulido Cejudo Jefe de Unidad 303 del Servicio de Cirugía General Hospital General de México, O. D. Gloria Queipo García Médico especialista adscrita al Servicio de Genética Médica Hospital General de México, O. D. Pedro Manuel Ramírez Ambriz Internista y Terapista Hospital General de México, O. D. Luis Ramos Méndez Padilla Jefe de la Unidad de Radiología Intervencionista Servicio de Radiología e Imagen Hospital General de México, O. D. Christian Omar Ramos Peñafiel Servicio de Hematología Hospital General de México, O. D. Silvia Rivas Vera Médico adscrito al Servicio de Hematología Hospital General de México, O. D. Juan Francisco J. Rivera Ramos Gastroenterólogo. Posgraduado en Motilidad Gastrointestinal Adscrito al Servicio de Gastroenterología Hospital Español de México Rafael Rodríguez Orozco Médico adscrito al Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital General de México, O. D. Fernando Rodríguez Salgado Jefe de Gastroendoscopia Hospital Ángeles Metropolitano MónicaRomero Guadarrama Médico adscrito al Servicio de Anatomía Patológica Hospital General de México, O. D. Alejandra Rosales Barbosa Dermatóloga Alejandro Rosas Ramírez Médico adscrito al Servicio de Urología Hospital General de México, O. D. Etta Rozen Fuller Médico adscrito al Servicio de Hematología Hospital General de México, O. D. Óscar Rubio Nava Servicio de Oncología Hospital General de México, O. D. Claudia Alejandra Sainos Ramírez Neuróloga Pediatra Coordinadora de Enseñanza de Pediatría Hospital General de México, O. D. Yareni Salas Espíndola Servicio de Dermatología Hospital General de México, O. D. José Francisco Salas Gordillo Jefe de la Unidad de Gastroenterología Médica Hospital General de México, O. D. Juan Ricardo Salazar Palomeque Servicio de Radiología e Imagen Hospital General de México, O. D. Ana Salinas Torres Servicio de Hematología Hospital General de México, O. D. Óscar Sánchez Medina Médico del Servicio de Pediatría Hospital General de México, O. D. Valentín Sánchez Pedraza Médico adscrito al Servicio de Endocrinología Hospital General de México, O. D. Eliazar Saravia Farías Médico adscrito al Servicio de Medicina Interna Hospital General de México, O. D. Alfredo Israel Servín Caamaño Médico adscrito al Servicio de Medicina Interna Hospital General de México, O. D. Miguel Ángel Sierra Juárez Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital General de México, O. D. Sergio Sobrino Cossío Gastroenterólogo, endoscopista Instituto Nacional de Cancerología Mauricio Soriano Cirujano Oncólogo xii Colaboradores Roberto Tenorio Argüelles Médico adscrito al Servicio de Oncología Hospital General de México, O. D. Andrés Tirado Sánchez Médico adscrito al Servicio de Dermatología Hospital General de México, O. D. Mijael Toiber Levy Cirujano Oncólogo Alfonso Torres Lobatón Jefe de la Unidad de Ginecología Oncológica Servicio de Oncología Hospital General de México, O. D. Alfonso Torres Rojo Médico adscrito al Servicio de Oncología Hospital General de México, O. D. Sofía Trejo Méndez Neonatóloga Rosario Valdés Lías Médico adscrito a la Unidad de Endoscopia Servicio de Gastroenterología Hospital General de México, O. D. Eulalia Valdés Liaz Endocrinóloga Médico adscrito al Servicio de Endocrinología Hospital General de México O. D. Juan Manuel Valdés Miranda Médico especialista adscrito al Servicio de Genética Médica Hospital General de México, O. D. Jorge Alberto Vargas Rojas Médico Internista Ramón Vázquez Ortega Consultor Técnico de Cirugía Hospital General de México, O. D. Ana Luisa Velasco Monroy Jefa de la Clínica de Epilepsia Servicio de Neurología Hospital General de México, O. D. Carlos Alberto Venegas Vega Médico especialista adscrito al Servicio de Genética Médica Hospital General de México, O. D. Fernando Vera Rodríguez Servicio de Gastroendoscopia Hospital Ángeles Metropolitano Juan Antonio Villanueva Herrero Médico adscrito a la Unidad de Coloproctología Hospital General de México, O. D. Manuelita Zavala Pineda Médico adscrito al Servicio de Infectología Hospital General de México, O. D. Colaboración especial José Antonio Mendoza Guerrero Jefe de la Biblioteca Electrónica Hospital General de México, O. D. Contenido Compiladores v Colaboradores vii Prólogo xix Presentación xxi Introducción xxiii 10. Inmunología del trasplante 70 11. Inmunodeficiencia 73 12. Respuesta inmune contra bacterias, virus y parásitos 77 13. Alergia 84 14. Inmunoterapia 85 Módulo II. Genética 89 1. Herencia mendeliana 89 2. Bases moleculares de la herencia 95 3. Diferenciación sexual normal 97 4. Errores innatos del metabolismo 101 5. Diagnóstico prenatal 103 6. Técnicas moleculares aplicadas a la medicina 108 7. Alteraciones cromosómicas de los autosomas 115 4. Área de medicina interna 123 Módulo III. Neumología 123 1. Cáncer broncogénico 123 2. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 128 3. Insuficiencia respiratoria 132 1. Herramientas para el examen nacional de residencias 1 Antes, durante y después de un examen 1 2. Seminario de medicina basada en evidencia 7 Medicina basada en evidencia 7 3. Áreas básicas 17 Módulo I. Inmunología 17 1. Generalidades de la respuesta inmunitaria 17 2. Las células en la respuesta inmunitaria 23 3. Inmunidad celular 33 4. Inmunidad humoral 36 5. Complemento 39 6. Complejo mayor de histocompatibilidad 43 7. Mecanismos de daño inmunológico 51 8. Tolerancia inmunológica 64 9. Inmunohematología 67 xiv Contenido *Estos contenidos están disponibles exclusivamente en el centro de aprendizaje en línea: http://www.mhhe.com/medicina/gon_gne1e 4. Neumonía 137 5. Tromboembolia pulmonar 142 6. Tuberculosis pulmonar 147 Módulo IV. Gastroenterología 153 1. Enfermedad por reflujo gastroesofágico 153 2. Enfermedad acidopéptica 165 3. Dispepsia 168 4. Cáncer de esófago 174 5. Cáncer gástrico 178 6. Malabsorción intestinal 185 7. Hemorragia digestiva alta (varicosa y no varicosa) 193 8. Pancreatitis aguda y crónica 198 9. Cáncer de colon y de recto 205 10. Enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad de Crohn 211 11. Sangrado de tubo digestivo bajo 224 12. Enfermedades anorrectales más frecuentes 229 13. Cirrosis hepática 232 14. Hepatopatía alcohólica 239 Módulo V. Endocrinología 243 1. Diabetes mellitus. Definición, diagnóstico y tratamiento 243 2. Dislipidemias 250 3. Hipertiroidismo 254 4. Hipotiroidismo 256 5. Hiperparatiroidismo 260 6. Hipoparatiroidismo 262 7. Hipercortisolismo 264 8. Hipocortisolismo 268 9. Adenomas hipofisarios e hipopituitarismo 270 Módulo VI. Cuidados intensivos 275 1. Atención del paciente en estado crítico 275 2. Insuficiencia respiratoria aguda y crónica 278 3. Muerte súbita 301 4. Reanimación cardiopulmonar 306 5. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) 310 6. Choque séptico 313 7. Casos clínicos 315 Módulo VII. Geriatría 319 1. Teorías del envejecimiento 319 2. Enfermedad de Alzheimer 322 3. Hospitalización prolongada 327 4. Valoración geriátrica 330 5. Hipertensión arterial en el adulto mayor 333 6. Depresión y ansiedad 338 7. Enfermedades en el viejo* Módulo VIII. Dermatología 345 1. Farmacodermias 345 2. Cáncer de la piel 353 3. Micosis cutáneas 362 4. Dermatosis reaccionales 367 5. Manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas 372 Módulo IX. Urgencias 381 1. Crisis hipertensivas 381 2. Edema pulmonar agudo 383 3. Intoxicación etílica 386 4. Insuficiencia renal aguda 393 5. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda 395 Módulo X. Hematología 401 1. Leucemia aguda linfoblástica (LAL) 401 2. Leucemia aguda promielocítica (LAP) 403 3. Linfoma de Hodgkin 407 4. Linfoma no Hodgkin 411 Contenido xv *Estos contenidos están disponibles exclusivamente en el centro de aprendizaje en línea: http://www.mhhe.com/medicina/gon_gne1e Módulo XI. Infectología 421 1. Enfermedades de transmisión sexual 421 2. Infección por virus del papiloma humano 428 3. Fiebre de origen desconocido 433 4. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida* Módulo XII. Temas selectos 437 1. Hipertensión secundaria 437 2. Síncope 446 3. Principales trastornos del sueño 451 4. Enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) 455 5. Síndrome metabólico 462 6. Función y disfunción endotelial 471 7. Vacunación en el adulto 481 8. Síndrome paraneoplásico 485 9. Anafilaxia 487 10. Conjuntivitis alérgica 490 11. Asma bronquial 495 12. Rinitis alérgica 501 13. Dermatitis atópica 505 14. Urticaria y angioedema 511 15. Alergia a medicamentos 513 16. Epilepsia* Módulo XIII. Cardiología 521 1. Insuficiencia cardiaca y edema agudo pulmonar 521 2. Insuficiencia arterial aguda 525 3. Oclusión arterial crónica de extremidades inferiores 527 4. Trombosis venosa profunda 529 5. Enfermedad venosa crónica 532 5. Área de imagenología 535 1. Generalidades de radiología e imagen 535 2. Telerradiografía de tórax 538 3. Placa simple de abdomen 541 4. Imagenologíadel aparato digestivo* 5. Imagenología de la mama* 6. Aplicaciones clínicas de la gammagrafía* 7. Ultrasonido de abdomen* 8. Radiología intervencionista* 9. Aplicaciones clínicas de la tomografía computarizada de cabeza y cuello* 10. Aplicaciones clínicas de la tomografía computarizada de abdomen y pelvis* 11. Aplicaciones clínicas de la tomografía computarizada de pulmón y cardio* 12. Aplicaciones clínicas de la resonancia magnética* 6. Área de cirugía 543 Módulo XIV. Oncología 543 1. Epidemiología, factores predisponentes y de riesgo para el cáncer 543 2. Estudio del paciente con cáncer 547 3. Cáncer de cavidad bucal 554 4. Cáncer de las glándulas salivales mayores 560 5. Cáncer de tiroides 566 6. Cáncer pulmonar 579 7. Cáncer gástrico 585 8. Cáncer de páncreas 591 9. Cáncer renal 596 10. Cáncer de vejiga 602 11. Cáncer de próstata 606 12. Cáncer testicular 614 13. Cáncer de mama 618 14. Cáncer de ovario 624 15. Tumores óseos 634 16. Cáncer de endometrio 638 17. Cáncer primario desconocido 641 18. Melanoma maligno 644 19. Cáncer de piel no melanoma 650 20. Conceptos básicos de la interacción entre quimioterapia y radiación 655 xvi Contenido Módulo XV. Cirugía general 661 1. Esterilización 661 2. Infecciones y antibióticos en cirugía general 665 3. Nutrición enteral y parenteral 668 4. Hernias 677 5. Colelitiasis y coledocolitiasis 680 6. Dolor abdominal agudo 682 7. Manejo de la pancreatitis aguda grave (PAG) 684 Módulo XVI. Otorrinolaringología 693 1. Otitis media 693 2. Hipoacusias 694 3. Vértigo 696 4. Rinitis alérgica 699 5. Rinosinusitis 700 6. Epistaxis 701 7. Disfonía 702 8. Patología de las glándulas salivales 703 9. Trastornos neoplásicos benignos 704 10. Neoplasias malignas de glándulas salivales 704 Módulo XVII. Urología 707 1. Cáncer de próstata 707 2. Hiperplasia prostática benigna 712 3. Litiasis urinaria 715 4. Patología del contenido escrotal 717 5. Urgencias en urología 720 Módulo XVIII. Traumatología 723 1. Evaluación y tratamiento inicial del paciente con traumatismo 723 2. Manejo de vía aérea y ventilación 727 3. Estado de choque 730 4. Traumatismo torácico 733 5. Traumatismo abdominal y pélvico 735 6. Traumatismo craneoencefálico 738 7. Quemaduras y lesiones por frío 741 7. Área de ginecoobstetricia 747 1. Aborto 747 2. Enfermedad trofoblástica gestacional 753 3. Síndrome de HELLP 757 4. Identificación y manejo del embarazo de alto riesgo 759 5. Eritroblastosis fetal 762 6. Enfermedad hipertensiva relacionada con el embarazo. Preeclampsia 769 7. Diabetes y embarazo 781 8. Embarazo ectópico* 9. Placenta previa* 10. Ruptura prematura de membranas* 11. Endometriosis* 12. Lesiones benignas del cuerpo uterino* 13. Trastornos menstruales* 14. Mecanismo de parto, trabajo de parto* 15. Amenaza de parto pretérmino* 16. Infestaciones e infecciones cervicovaginales* 17. Enfermedad pélvica inflamatoria* 18. Casos clínicos* 8. Área de pediatría 787 1. Valoración del recién nacido 787 2. Enfermedades del recién nacido 794 3. Tratamiento de los trastornos de líquidos, electrólitos y acidobásicos 811 4. Crecimiento y desarrollo 819 5. Esquema Nacional de Vacunación 2012 825 6. Enfermedades exantemáticas más frecuentes en los niños 826 *Estos contenidos están disponibles exclusivamente en el centro de aprendizaje en línea: http://www.mhhe.com/medicina/gon_gne1e Contenido xvii 7. Meningitis bacteriana 832 8. Salmonelosis, fiebre tifoidea y helmintosis 837 9. Asma 845 10. Cefalea y migraña 851 11. Epilepsia en pediatría 854 12. Anemia por deficiencia de hierro 860 13. Hemofilia 865 14. Trombocitopenia inmunitaria primaria* 15. Cardiopatías congénitas más frecuentes* 16. Tumores sólidos en pediatría* 17. Problemas vulvovaginales en la niña prepúber* *Estos contenidos están disponibles exclusivamente en el centro de aprendizaje en línea: http://www.mhhe.com/medicina/gon_gne1e Prólogo Quizá en los últimos 50 años se han generado más cambios que en el resto de la historia de la humanidad; esto se traduce en enormes avances en el conocimiento de prácticamente to- das las ramas de la ciencia, y qué decir de la medicina, donde el número de escritos especializados que se publican día con día hace imposible que sean asimilados aun por el médico más estudioso. La aparición de nuevas disciplinas como la biología molecular, la ingeniería genética, la biotecnología y la infor- mática médica han incursionado de una manera impresionan- te en la patología clínica, generando cambios significativos en el conocimiento de la fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad. Todo esto, aunado a la cada vez mayor posibilidad que tienen los pacientes y familiares de adquirir información de los padecimientos médicos más co- munes a través de Internet, obliga a los profesionales de la sa- lud a estar mejor preparados y actualizados en los padeci- mientos de mayor prevalencia en nuestro medio. El Hospital General de México, fiel a sus políticas y com- promisos con el gremio médico, desde hace 29 años ha organi- zado el Curso de Actualización para Médicos Generales y Pre- paración para el Examen de Residencias Médicas, cuyos principales objetivos han sido la actualización para que el mé- dico general pueda satisfacer su necesidad de superación y capacitación continua, y sobre todo ofrecerle un servicio de mayor calidad a sus pacientes; el otro objetivo estriba en favo- recer o facilitar la preparación académica a quienes desean continuar y van a presentar el examen de residencias médicas. En un afán de ofrecer un apoyo más a aquellos que han demostrado siempre su interés por la superación personal, de ser mejores médicos y mejores profesionistas, con el esfuerzo de todos los que aquí participamos ha sido elaborada la segunda edición del presente texto basado en el Curso de Actualización para Médicos Generales y Preparación para el Examen de Resi- dencias Médicas. Agradecemos a todos los participantes por su entusiasmo, compromiso y dedicación para la publicación de esta obra. Dr. Julián Espinosa Rey Presentación Anualmente, el Examen Nacional de Residencias Médicas (ENARM) incorpora a 25 mil aspirantes a las diferentes especia- lidades medicoquirúrgicas, cuya oferta es de aproximadamente cinco mil plazas, por lo tanto, los mejores ante un examen son los que logran su objetivo. Atendiendo a esta circunstancia, el Hospital General de México realiza un curso de actualización que sirve de preparación a dicho examen; el contenido temáti- co del mismo está basado en las cargas de las diferentes mate- rias que participan en la evaluación, y hemos trasladado el contenido del programa del curso al índice de temas del pre- sente texto, que deseamos sea, como su nombre lo indica, una guía que mejore sus capacidades y posibilidades de acreditar dicha instancia. Desde luego que la innovación en el campo educativo, así como el uso de tecnologías de la información y la incorpora- ción de nuevas herramientas educativas sumadas a la inclu- sión de temas como preparación en técnicas de estudio y pun- tos clave de cómo contestar un examen, junto a la frecuente realización de exámenes con realimentación, son en general circunstancias que deben mejorar la actitud de nuestros alum- nos ante la realización o proximidad de un reto tan impor- tante. El presente texto pretende marcar pautas y convertirse en una verdadera guía nacional, que le permita al alumno de cualquier escuela o facultad de medicina utilizarlo como una herramienta no sólo de actualización, sino de consulta tanto en la práctica como en la mejor calidad de respuestas en sus exámenes. Hoy es tiempo del desarrollo de competencias, de la edu- cación basada en las mismas, de la toma de decisiones con fundamento en la mejor evidencia, el aprendizaje basado en problemas, y desde luego estamos de acuerdo en su incorpora- ción tantoen los programas educativos, como en los textos, pero no olvidemos que los tiempos de la educación basada en la clínica son el hoy y el mañana de la preparación de nuestros alumnos. Dr. José Francisco González Martínez Introducción Ser médico requiere no sólo tener un perfil de altos valores humanos, sino también un compromiso e interés permanen- tes en los conocimientos que día a día se generan en el campo de la investigación médica y que nos permiten una actualiza- ción, preparación y capacitación acordes a las demandas de los principales problemas de salud. Por otro lado, la compe- tencia por ocupar un lugar como residente de las diversas es- pecialidades y en las diferentes instituciones médicas es cada vez mayor; es por ello que desde hace 29 años, la Dirección de Enseñanza del Hospital General de México, en cumplimiento de su misión y razón de ser, y atendiendo las necesidades y demandas del médico general, decidió organizar el Curso de Actualización para Médicos Generales con el propósito de contribuir al mejoramiento de las aptitudes de los especia- listas. Desde el inicio, el interés y compromiso —tanto de alum- nos como de maestros— ha sido manifiesto, lo que ha permi- tido que hasta la fecha persista, en su ramo, como uno de los cursos más prestigiados en México y uno (si no el que más) de los que genera residentes a las diferentes especialidades. Quienes participamos en el desarrollo de este curso, médicos especialistas de las diversas especialidades que con- forman el Hospital General de México, tratamos siempre de ofrecer un beneficio adicional para quienes se inscriben, de ma- nera que en su evolución a lo largo de los últimos 16 años he- mos realizado modificaciones continuas al programa, siempre en concordancia con las necesidades tanto de la actualización de los médicos como del objetivo del examen. De igual forma se ha logrado la creación de un aula virtual en la página de Internet del Hospital General de México, donde se concentran las diferentes ponencias de los profesores, desde luego, con au- torización de cada autor, y por último hemos conformado este libro que, además de permitirle al estudiante ahorrar tiempo y esfuerzo para lograr una preparación más completa, cuenta con el valioso apoyo de un centro vinculado de aprendizaje en línea que concentra capítulos exclusivos, las ilustraciones de cada capítulo, autoevaluación y enlace a otros contenidos diri- gidos a los estudiantes inscritos al curso. Dra. María del Carmen Cedillo Pérez Antes, durante y después de un examen Herramientas para el examen nacional de residencias 1 Antes del examen La presentación de un examen requiere no sólo el deseo de salir adelante y lograr una meta o cumplir un objetivo. Signifi- ca compromiso, dedicación, responsabilidad y, sobre todo, or- ganización. Cada examen es diferente, y el tiempo dedicado al mismo, sin duda, muchas veces va en relación con una serie de aspectos que debemos conocer. El tiempo con que se deben organizar las estrategias de estudio está relacionado con la cantidad de conocimientos que se habrán de retener, la facilidad con que se puede estudiar, el conocimiento previo que se tenga y, por supuesto, las propias capacidades cognitivas. No hay imposibles, simplemente exis- ten aspectos del estudio que, sin duda, exigen mayor cantidad de tiempo, entrega y dedicación. Cuando se lleva a cabo una planeación adecuada y un desarrollo ordenado y apropiado, se estará cada vez más cerca del éxito. Cada estudiante emplea estrategias muy diferentes cuan- do se propone estudiar o abordar un tema específico, y cada una de esas técnicas debe ser respetada y permanecer sin mo- dificación, siempre y cuando se esté seguro de que propor- cionará resultados satisfactorios. Conocerse a sí mismo es el primer paso que se debe dar cuando se pretenda iniciar la pre- paración de un examen. Las estrategias empleadas por cada estudiante representan uno de los principales factores de éxito y, por desgracia, no existe un método único y efectivo para razonar, inferir y deducir problemas que sea adecuado para todo el mundo. El hecho de conocer las capacidades, aptitu- des, habilidades, destrezas y talentos propios ayudará a obte- ner un mejor resultado. Muchos estudiantes prefieren estudiar en parejas o en grupo, lo que resulta conveniente, siempre y cuando el resto de los participantes comparta las mismas ex- pectativas, tenga los mismos conocimientos previos y aporte la misma dedicación. De esta forma, la relación estudiantil será proyectada por todos los miembros del equipo y segura- mente todos resultarán beneficiados. Sin embargo, no siempre es posible la formación de estos grupos con características tan similares, por lo que el estudio grupal muchas veces puede re- trasar el avance propio, confundir y evitar que se cumplan las metas establecidas. Es recomendable analizar cuáles son las preferencias de estudio, si se es auditivo o visual, global o li- neal, analítico o sintético, intuitivo o racional, simultáneo o secuencial, etc. El hecho de conocerse a sí mismo determinará las mejores estrategias de estudio. Cuando les espera una prueba difícil, la mayoría de los estudiantes se centra más en resaltar sus deficiencias y en su preocupación por mejorarlas, que en creer y destacar sus pro- pias capacidades. No se debe olvidar que la fuerza de la actitud mental es el principal factor en el aprendizaje, y que el éxito atrae más éxito. Un mecanismo para lograrlo consiste en fijarse objetivos cercanos y accesibles. Cuando se preparan exámenes que re- quieren la lectura y comprensión de diferentes fuentes de in- formación, lo mejor es la planeación y el cumplimento de metas a corto plazo. Esto no sólo servirá como motivación, porque se ha alcanzado un objetivo, sino que ayudará a saber cuánto se ha avanzado y dónde está ubicado. Nunca se debe mirar cuánto falta; si se es organizado, siempre se debe ver cuánto se ha avanzado. La evocación del resultado del proyec- to ayuda a motivar y crear mayor decisión para el cumpli- miento de los objetivos, siempre y cuando sean pensamientos positivos y no de fracaso. La cantidad de conocimientos que debe comprenderse, y muchas veces también memorizarse, puede ser enorme. Algu- nas personas piensan que sus capacidades de memorizar son menores que las de otros; sin embargo, se debe recordar que la memoria no es un “don” reservado sólo para unos cuantos; la memoria se adquiere y se cultiva. Deben implementarse di- ferentes técnicas para mejorar la memoria, aun antes de iniciar con los objetivos de estudio. Listas de palabras, números, se- cuencias, etc., son algunas situaciones a las que se enfrentan los estudiantes y que en ocasiones son difíciles de memorizar. Cuando esto sucede, se debe hacer un esfuerzo por relacionar- las entre sí. No se debe olvidar que la búsqueda de sentido es inherente al ser humano. Es decir, cuando las cosas tienen sen- tido, resulta más sencillo recordarlas. La creación de interco- nexiones entre las ideas o los conceptos que se estudian gene- rará también mejores resultados. Cuando se inicia el estudio, se debe evocar el resultado final, lo que se espera lograr con el esfuerzo. Resulta de gran ayuda saber que el esfuerzo habrá de servir. No se puede aprender si no existe un proyecto implícito. En ocasiones, se tienen que estudiar temas que no son del agrado del estudian- te, por lo que se deben analizar de tal forma que resulten de ■ Israel Alejandro Espinosa Rey 2 1. Herramientas para el examen nacional de residencias interés. Se recordará con más facilidad lo que puede ser útil. Se debe emplear la imaginación para proyectar hacia el futuro y la existencia de un proyecto resulta estimulante. Se recordará mejor lo que incumbe al estudiante, lo que le atañe y que pue- de dictar su forma de vivir; lo que no interesa, se olvida. No todos los exámenes requieren mucho tiempo de pre- paración. Basta con algunas horas o días de estudiopara apro- barlo. Sin embargo, existen otros que por sus características requieren semanas o meses de preparación. En este caso, deli- mitar la cantidad y la duración de estudio resulta un aspecto crucial. Antes de iniciar, se debe realizar un cronograma, don- de se determinará lo que se va a estudiar y cuánto tiempo se le dedicará. Ambos aspectos deben estar centrados en la reali- dad, en las capacidades físicas, mentales, laborales y sociales propias. Cuando se fijan metas reales y coherentes, se cumpli- rá con los objetivos y se tendrá la satisfacción de haberlo lo- grado. El hecho de tener mucho tiempo para el estudio no garantiza realizar un trabajo eficaz; por ello, utilizar el tiempo al máximo, evitando la dispersión y con plazos razonables, lle- vará a la obtención de mejores resultados. Antes de iniciar, hay que realizar un diagnóstico de la si- tuación, saber la posición en que se está, qué es lo que se sabe y lo que se debe aprender. La opción de despertar la curiosidad sobre los temas que se desconocen tiene que ayudar a lograr una integración real para afrontar sólidamente cada aspecto de estudio. La captación de la información que se obtiene tras la lectu- ra profunda tiene que ir acompañada de su comprensión; sin este factor, no existe una memorización eficaz. Cuando se está ante un texto, primero hay que sobrevolarlo para conocer de un vistazo su contenido, preguntarse qué es lo que se espera apren- der durante su lectura, leer con atención y encontrar y destacar las palabras clave, detectar los párrafos importantes, evocar imágenes y situaciones relacionadas y, al final, verificar que se halla comprendido lo que se ha estudiado. La memoria retiene mejor los elementos que se sitúan al principio y al final del aprendizaje, los elementos que se destacan y los que se repiten. Si se acude a recibir asesorías grupales con un profesor experto, es imperativo conectarse desde el principio con el tema. Puede ser de mucha utilidad. Con frecuencia, al tomar notas se pierde la secuencia de la clase, por lo que sólo hay que escribir lo que realmente se considera de importancia, y ha- cerlo en es tilo telegráfico, utilizando abreviaturas, empleando signos o símbolos que ayuden a tomar notas estructuradas y que sean útiles para su consulta posterior. Escribir contribuye a escuchar mejor; cuando se toman notas, se obtiene una aten- ción más vigilante, por tanto esta actividad no sólo es garantía de atención, sino que también favorece la memorización. En la mente, el tema principal pasa a ocupar una posición central y se deja que las ideas se ramifiquen a partir de este tema, por- que la memoria retiene con más facilidad conjuntos organiza- dos que hechos inconexos. Si los elementos que integran una idea no tienen una estructura coherente, se experimenta una sensación desalentadora de acumulación y dispersión. En clase se tiene la obligación de sacar el mayor prove- cho. No basta con estar presente. Las actitudes físicas durante la clase ayudarán a comprender mejor el tema, por lo que es recomendable tener al profesor del lado derecho, tratar de ver al orador y estar pendientes del mensaje transmitido. Además de las actitudes físicas, las mentales son muy importantes. Se debe sentir motivación por la clase impartida. Quizá en algu- nas ocasiones no sea atractiva, por lo que resulta conveniente relacionar el campo de la materia con las futuras actividades profesionales, buscar la importancia dentro de los objetivos propios, despertar la curiosidad intelectual e interrogarse acerca del tema. No hay que perder la atención en la clase; por lo general, ésta se desarrolla de manera lineal y el mensaje oral es fugaz, por lo que la desconcentración lleva a la pérdida de secuencia e interés. Anticipar la clase en lugar de seguirla, formular y responder preguntas, interrogar y participar acti- vamente en la clase ayudará a favorecer la atención. Antes de clase, hay que estar listos intelectual y materialmente, docu- mentarse sobre el tema, evocar lo que se sabe y prever pregun- tas. Durante la clase hay que ser rápidos, selectivos, detectar lo esencial y encontrar la estructura. Al término de la clase, es prudente revisar las notas de prisa, aclarar abreviaturas, com- pletar lagunas, reescribir oraciones poco legibles, destacar ideas principales, jerarquizar y sintetizar. La tenacidad es un elemento fundamental para cumplir una meta establecida en un día programado de estudio; sin embargo, se deben prever pausas. Se sabe que la capacidad de la memoria disminuye con el tiempo, a pesar de que la com- prensión pueda mantenerse en un nivel. Estas pausas deben ser verdaderos momentos de distensión en que, por un perio- do determinado, el estudiante se dé a la tarea de realizar acti- vidades sin relación con el estudio, que reanimen y estimulen el inicio posterior de las actividades de estudio. Durante la organización del proyecto de estudio, se deben incluir fases de reactivación. En muchas ocasiones, al día si- guiente se ha olvidado gran parte de los detalles estudiados; por tanto, es necesario establecer etapas de repaso que ayuda- rán a agilizar el aprendizaje y a retardar el olvido. En general, se necesitan entre cuatro y seis revisiones para grabar a largo plazo los conocimientos en la memoria. Algunas secuencias de reactivación son las siguientes: 1. Diez minutos después del primer periodo de aprendizaje. 2. Al final del primer día. 3. Durante la primera semana. 4. Durante el primer mes. 5. Dentro de los seis meses. Las mnemotecnias son asociaciones y relaciones que dan sentido a los elementos que deben memorizarse, situándo- los dentro de un contexto. Cuanto más agradables o incon- gruentes sean estas imágenes, mejor será nuestra retención. En muchos casos, los libros de texto recurren a estas estrate- gias para facilitar el aprendizaje; sin embargo, casi siempre será el propio estudiante quien cree dichas mnemotecnias con su ingenio y de acuerdo con sus necesidades. Mientras más personales sean, más fáciles serán de recordar. Para la creación de las mismas, existen diferentes métodos, como utilizar las iniciales o las primeras sílabas de las palabras para formar otra Antes, durante y después de un examen 3 que sea más fácil recordar, o buscar ideas relacionadas entre las mismas. Es muy importante crear un programa de trabajo. Servirá para efectuar un programa de acción, señalar el camino para ver el lugar en que se encuentra y evitar distracciones impre- vistas. Es recomendable determinar el volumen de trabajo por materia, la capacidad de asimilación, el tiempo del que se dis- pone para estudiar, prever tiempo de reactivación, distribuir el trabajo en varias etapas, con una fecha de ejecución para cada una de ellas. En cuanto al tiempo destinado, se deben buscar los momentos más propicios para el estudio, identificar las ho- ras de alto rendimiento y utilizar las horas de bajo rendimien- to para las actividades que no exigen mucha concentración. La alternancia de materias y actividades ayuda a evitar la mono- tonía y el desinterés. Además de fortalecer y cultivar la memoria, es importan- te mejorar la técnica de lectura. Aumentar la velocidad de lec- tura permite leer más y memorizar mayor cantidad de conte- nido en menos tiempo. Hay que adecuar el ritmo de lectura en función de la finalidad y la dificultad, sin olvidar que lo importante es comprender las ideas principales, retener los detalles, tener una buena retención general, además de leer de manera crítica y valorativa. Se sabe bien que los lectores inefi- cientes leen todo a la misma velocidad, realizan movimien- tos innecesarios de los ojos, como regresiones y movimientos arrítmicos, con poca superficie de fijación, subvocalizan y muestran falta de concentración. Existen diversas técnicas que permiten una mejora considerable de la velocidad de lectura. Cualquiera que se elija, dará mayor oportunidad de abarcar más conocimientos en el menor tiempoposible. La segunda vez que se lee el mismo texto, se debe realizar dos veces más rápido. La segunda lectura es útil para remarcar lo que se con- sidera de interés, para unificar el material dentro de un cua- dro general y fortalecer la información y evitar el olvido inme- diato. Para comprender mejor lo que se lee, es recomendable dividir la información, poner atención cuidadosa y conscien- temente, relacionar lo que leemos con lo que ya se sabe, ade- más de reconstruir la información de acuerdo con los conoci- mientos previos. Se logrará una mejor comprensión si se evitan distraccio- nes, se eliminan interrupciones y se eligen un momento y un lugar adecuados. Se mejorará la concentración al evitar dis- tracciones, controlar las inquietudes, aplicar disciplina, obte- ner descansos, pero sobre todo estudiar con entusiasmo. Durante el examen La preparación física y mental es fundamental para el éxito en un examen; por ello, una adecuada alimentación, ejercicio y descanso suficientes, son factores muy importantes para pre- sentar una prueba con éxito. Se recomienda revisar que se cuenta con todo lo necesario para su presentación desde un día antes, para que el estrés generado por la sensación de olvi- dar algo no interfiera con la concentración. De igual forma, hay que conocer la ubicación de la sede para llevar a cabo el examen, las vías de acceso, los medios de transporte, luga- res de estacionamiento y densidad de tránsito, para no llegar tarde. El momento que se dedica a recordar lo que se ha estudia- do es el más importante. Se trata de un momento para evocar y despertar el conocimiento almacenado. Existen muchos ti- pos de exámenes; uno de los más usados es el de opción múl- tiple, y conocer la forma de elaborar las preguntas y los princi- pales errores que se cometen al realizarlas puede ser útil para encontrar la respuesta correcta en momentos de confusión. Los principales problemas de un examen de opción múltiple son las respuestas obvias (que hacen dudar de que en verdad sea correcta), debatibles u oscuras, o la ausencia de respuestas correctas. Los principales errores en una pregunta de opción múlti- ple son: 1. Diseño para evaluar un objetivo que no se comprende en la pregunta. 2. Presencia de pistas en la pregunta. 3. Falta de claridad en lo que se pregunta. 4. Ambigüedad. Una pregunta de opción múltiple consta de dos partes bá- sicas: un problema (contenido) y una lista de soluciones suge- ridas (opciones). El contenido puede presentarse en forma de pregunta o como un enunciado incompleto. Se incluye una serie de respuestas. Entre ellas, una es correcta o representa la mejor opción (respuesta); las demás son incorrectas o menos ciertas (distractores). Para muchos estudiantes, el examen de opción múltiple no es la mejor herramienta de evaluación de sus conocimien- tos; sin embargo, es importante reconocer que resulta versátil, porque permite evaluar una gran variedad de objetivos educa- tivos, es adaptable a varios niveles y tiene la facilidad de con- trolar la dificultad de las preguntas. Además, tiene gran vali- dez, porque permite evaluar en corto tiempo varias áreas del conocimiento, presenta pocas posibilidades de suposición y es de rápida evaluación. Por desgracia, no se puede adaptar para medir ciertas áreas del conocimiento, no está completamente exento del efecto de la suposición, es más difícil de realizar, consume más tiempo y se requieren experiencia y habilidad para la creación de distractores. En los casos de preguntas de respuesta correcta simple, sólo una de las opciones es la correcta: ¿Cuál es el agente causal más frecuente de la otitis ex- terna? A) P. Aeurginosa. (Correcta.) B) Neisseria. C) S. pyogenes. D) S. aureus. E) S. epidermidis. Existen preguntas con una mejor opción, en que todas las opciones son aplicables, pero en diferentes grados. Algu- nas opciones pueden ser incorrectas o “menos correctas”, pero una es claramente “más correcta” que las otras. 4 1. Herramientas para el examen nacional de residencias El tratamiento inicial de una angina de Ludwig consis- te en: A) Antibioticoterapia. B) Drenaje quirúrgico. C) Analgésicos. D) Lavado quirúrgico. E) Asegurar la vía aérea permeable. (Correcta.) En las preguntas con opción negativa se identifica la op- ción que es la respuesta incorrecta o la “peor respuesta”. Para casi todos los objetivos educacionales, es más efectivo medir la capacidad del alumno para identificar respuestas correctas y sólo en ocasiones las respuestas negativas son útiles para eva- luar ciertos aspectos. ¿Cuál de las siguientes pruebas no es útil para realizar diagnóstico topográfico en la parálisis facial?: A) Prueba de Shirmer. B) Prueba de reflejo estapedial. C) Prueba del gusto. D) Prueba de la olfacción. (Correcta.) E) Prueba de la salivación. En general, se recomienda evitar el planteamiento de pre- guntas en forma negativa. Otras opciones menos utilizadas son las respuestas múltiples en que dos o más opciones son consideradas como respuestas correctas y el resto como dis- tractores. Se deben evitar preguntas que incluyan “todas las anteriores”, “excepto” o “ninguna de las anteriores”, porque proporcionan resultados no concluyentes. Cuando se lee por primera vez una pregunta, es muy im- portante identificar el objetivo y analizar el material irrele- vante. Es probable que, a pesar de haberse cubierto todos los te- mas durante el estudio, existan preguntas confusas o en las que no se esté seguro de la respuesta. En este caso, es útil la búsqueda de pistas ocultas en la pregunta. Preguntas mal ela- boradas ayudan al evaluado a encontrar la respuesta correcta o a descartar algunas opciones. Sólo se deben buscar pistas cuando no se sepa la respuesta correcta. Uno de los problemas más frecuentes en la realización de preguntas son los errores gramaticales: El estudio más útil para apoyo en la toma de biopsia por aspiración con aguja fina para glándulas salivales es el: A) Tomografía computadorizada. B) Resonancia magnética. C) Sialografía. D) Ultrasonido. (Correcta.) E) Sialorresonancia. En el ejemplo anterior, el artículo “el” predispone a reco- nocer la respuesta correcta. Al ser una pregunta con un enun- ciado incompleto, resulta fácil reconocer la respuesta correcta. Otro error frecuente es la falta de paralelismo en las op- ciones: Antes de realizar tratamiento quirúrgico en un paciente con pólipos laríngeos es importante: A) Realizar endoscopia esofagogástrica. B) Realizar telerradiografía de tórax. C) Realizar valoración de función nasal. D) Identificar factores de riesgo y dar tratamiento. (Co- rrecta.) E) Realizar estroboscopia. En este caso, el evaluador utilizó la palabra “realizar” para todos los distractores; por ello, es fácil identificar la respuesta correcta. La similitud en el tamaño de las opciones es otro error recurrente: ¿Cuál es el mejor tratamiento para un paciente con diag- nóstico de absceso del espacio parafaríngeo?: A) Drenaje quirúrgico y antibióticos. B) Antibióticos y tratamiento de vía aérea. C) Traqueotomía. D) Asegurar vía aérea permeable, drenaje quirúrgico y an- tibioticoterapia con doble esquema. (Correcta.) E) Punción, antibióticos o vigilancia. En esta pregunta, el evaluador tiene mucho conocimiento de lo que se debe hacer en un caso clínico como éste; sin em- bargo, carece de experiencia y habilidad para incluir opciones de igual tamaño; por ello, la elección de la respuesta correcta parece sencilla. Al realizar un reactivo para un examen de opción múlti- ple se debe evitar el uso de palabras determinantes en las op- ciones; de lo contrario, se otorgan pistas para reconocer la respuesta correcta, como en el siguiente ejemplo: Para retirar un cuerpo extraño (batería de reloj) de una fosa nasal, se debe: A) Siempre sedar al paciente previo a la extracción. B) Retirar sólo si el paciente coopera. C) Extraer el cuerpo extraño lo antes posible. (Correcta.) D) Nunca retirarlo sin antes aplicar anestesia local.E) Esperar unos días a que disminuya la inflamación y des- pués retirarlo. En el siguiente ejemplo, se observan distractores no plau- sibles, que hacen sencilla la tarea de reconocer la respuesta correcta: El estudio utilizado para cuantificar la presión y el flujo de aire en la cavidad nasal es: A) Citología nasal. B) Rinomanometría. (Correcta.) C) Electromiografía. D) Tomografía computadorizada con cuantificación tridi- mensional del espacio aéreo. E) Rinoscopia dinámica. La posición de las opciones es otro error frecuente, por- que la mayoría de los evaluadores evitan la colocación de la respuesta correcta en la primera o la última posición, y prefieren “esconder” la respuesta correcta enmedio. Sin em- bargo, es indispensable indicar que ninguna de estas opciones, Antes, durante y después de un examen 5 bajo ninguna circunstancia, puede suplir una adecuada prepa- ración de un examen. El examen puede durar varias horas. Por eso, será de ayu- da ejercitar la concentración durante la preparación para con- servar la tranquilidad, el equilibrio y la serenidad necesarios a la hora de preparar el examen. Después del examen Una vez terminada la prueba, se debe sentir satisfacción y tranquilidad, siempre y cuando se haya cumplido cabalmente con la organización, la planeación y el desarrollo del proyecto. El esfuerzo y la dedicación siempre tendrán su recompensa y con entereza, entrega y sacrificio, se logran todas y cada una de las metas propuestas. El éxito traerá consigo el éxito, pero una caída no representa más que una nueva oportunidad de salir adelante. Bibliografía Anderson JR. Aprendizaje y memoria. Un enfoque integral. México, McGraw-Hill, 2001. Chevalier B. Cómo preparar un examen. Argentina, Fondo de Cultura Eco- nómica, 2001. Quesada R. Mejorar la memoria. México, Limusa, 2008. Quesada R. Preparar exámenes. México, Limusa, 2008. Rho E. Lectura rápida y efectiva. Técnicas y ejercicios para desarrollarla en 7 días. México, Alfaomega, 2008. Medicina basada en evidencia Seminario de medicina basada en evidencia (MBE) 2 Introducción A diferencia del resto de la temática expuesta en el presente libro, el capítulo actual no tiene el propósito de proporcionarle a los lectores algunos elementos para dar respuesta al Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas (ENARM). El objetivo es presentarles las bases de una herramienta de gran utilidad para su actividad profesional actual y futura que se considera que en el médico tiene una duración de entre 35 y 40 años. Existen cambios marcados en la práctica médica y la importancia de su evaluación, y que permea hacia la educa- ción médica. Al analizar la práctica clínica, es frecuente leer y escuchar afirmaciones de que sólo una minoría de las inter- venciones médicas de uso diario están apoyadas en una evi- dencia científica suficiente y fiable. En el trabajo clínico coti- diano se ponen en práctica multitud de técnicas diagnósticas, de intervenciones terapéuticas y de medidas preventivas que se han ido introduciendo de forma empírica, en ausencia de una demostración rigurosa de sus beneficios, y que se acepta sin ninguna crítica aparente. La medicina basada en evidencia (MBE) es una herra- mienta educativa y asistencial innovadora, y desde su apari- ción y desarrollo ha generado fuerte polémica entre sus faná- ticos defensores y su igualmente importante contraparte, los ácidos detractores o defensores de la “medicina tradicional”. Para los iniciadores, representó un nuevo paradigma en la for- ma de hacer medicina y una filosofía de la práctica y la docen- cia clínicas. Ya no bastaba la experiencia, era obligatorio tener evidencia científica para tomar decisiones clínicas acertadas. Los detractores lo consideraron una exageración, la “deshu- manización” de la medicina con mucha ciencia y poco arte, el desconocimiento del valor de la experiencia y los expertos. Parte de la polémica inicial se centró en antagonizar “expe- riencia” contra “evidencia”, en lugar de definir qué llama evi- dencia la MBE. Por tradición, ha bastado como evidencia la experiencia o la opinión de expertos. La propuesta actual de la MBE consiste en usar la mejor evidencia científica disponi- ble para la toma de decisiones clínicas, sin desconocer la im- portancia de la experiencia. La MBE es considerada un elemento más de juicio en el proceso de la toma de decisiones clínicas. En ella, se conjugan la experiencia y el juicio clínico, la realidad del entorno con los recursos disponibles, los valores o preferencias del paciente y la mejor evidencia proveniente de estudios clínicos. La MBE no pretende reinventar la rueda o descubrir el hilo negro, sino hacer más explícito y sistemático un proceso que muchos clí- nicos realizan instintivamente. Hay que dejar en claro que la práctica de la MBE no es la panacea que se requiere para me- jorar la enseñanza de la medicina y la atención de los enfer- mos; tampoco se debe caer en la trampa de considerar que es algo nimio e intrascendente, o que siempre lo han practicado todos los médicos. La MBE es una valiosa herramienta que debe unirse a otras para ofrecer una mejor educación médica y para favore- cer la mejora en forma continua de la calidad de la atención médica. Concepto Desde su denominación, la MBE ha creado polémica en países de lengua nativa diferente del inglés; en español, por ejemplo, la palabra evidencia (que no requiere pruebas) no significa lo mismo que evidence en inglés (hechos que prueban algo). Con lo anterior se ha creado un poco de confusión y ha favorecido propuestas para cambiar la denominación de MBE por la de “medicina basada en pruebas científicas”, “medicina científi- ca”, y otras. Pero se ha consensuado que el término de eviden- cia en español sea igual que en el idioma inglés, y que ambos se refieren a la información resultante del proceso de investi- gación científica. Una definición que agrupa los principales preceptos de la MBE es la siguiente: una práctica docente y clí- nica que requiere la integración de las mejores evidencias de la investigación con los conocimientos y la experiencia clínica pro- pios, y con los valores y circunstancias únicas de los pacientes. Por “mejores evidencias de la investigación” se debe en- tender investigación relevante y válida, sobre todo investiga- ción clínica; relevante y válida alude a la exactitud de las prue- bas diagnósticas (incluidos los hallazgos de la exploración clínica), el poder de los marcadores pronósticos y la eficacia y seguridad en aspectos terapéuticos, preventivos y de rehabili- tación. Por “experiencia clínica” se entiende la capacidad de utili- zar las habilidades clínicas y la experiencia para identificar rápidamente el estado de salud y el diagnóstico más probable de cada paciente, sus riesgos individuales y los beneficios de ■ José Antonio García García 8 2. Seminario de medicina basada en evidencia (MBE) posibles intervenciones, además de sus circunstancias perso- nales y expectativas. Los valores del paciente son las “preferencias, preocupa- ciones y expectativas específicas de cada enfermo”, que deben integrarse en las decisiones clínicas dirigidas a servirle. Por “circunstancias del paciente” se alude a su situación clínica individual, además del entorno clínico, social y econó- mico que lo rodea. En la figura 1 se muestra una representación esquemática de los componentes relevantes del concepto de MBE. Antecedentes Los antecedentes filosóficos de la MBE se podrían remontar a China en el siglo xviii. Sin embargo, los expertos identifican su inicio en las primeras décadas del siglo xix en París, y su figura emblemática es el médico Pierre Charles Alexander Louis, que rechazaba los pronunciamientos oficialistas de las autorida- des de esa época y buscaba la verdad mediante la observación sistemática de los enfermos. En la segunda mitad del siglo xx surgió la figura del epidemiólogo inglés Archibald Cochrane, que propugnó por el valory poder de los ensayos clínicos alea- torizados como fuente de información no sesgada, y que fue inspiración para la creación y el desarrollo del Proyecto de Co- laboración Cochrane, que es uno de los pilares de la MBE en un nivel internacional. A finales de la década de 1970, varios epi- demiólogos clínicos, entre los que destacan D. Sackett, B. Hay- nes y P. Tug well, se esforzaron por integrar la investigación clínica a la toma de decisiones para los pacientes. En la década siguiente, aparecieron en el Canadian Medical Association Journal las primeras publicaciones orientadas a revisar de ma- nera crítica los estudios publicados en revistas médicas. La MBE en el escenario clínico actual La rápida diseminación de la MBE se ha producido a raíz de las siguientes cuatro consideraciones: 1. La necesidad diaria de obtener información válida sobre diagnóstico, pronóstico, terapia y prevención. 2. La falta de adecuación de las fuentes tradicionales a esta información, porque son anticuadas (libros de texto), en ocasiones resultan erróneas (expertos), ineficaces (educa- ción didáctica médica continuista) o demasiado grandes en su volumen y variables en su validez para el uso clínico práctico (revistas médicas). 3. La disparidad entre las habilidades diagnósticas y el juicio clínico, que aumentan con la experiencia, y entre los co- nocimientos actualizados y la actuación clínica, que van en declive. 4. La incapacidad de dedicar más tiempo a cada paciente para encontrar y asimilar esta evidencia o reservar más de media hora por semana a la lectura general y el estudio. Los siguientes cinco avances han permitido invertir el es- tado de las cosas: 1. El desarrollo de estrategias eficaces para buscar y obtener evidencias (válidas y relevantes). 2. La creación de revisiones sistemáticas de los efectos de la asistencia médica. 3. La creación de revistas de publicación secundaria basadas en la evidencia (que publican 2% de los artículos clínicos y que son válidos y de uso clínico inmediato) y de los ser- vicios de resumen basado en la evidencia. 4. La creación de sistemas de información que permitan ob- tener resultados en segundos. 5. La identificación y aplicación de estrategias eficaces para el aprendizaje de por vida y para mejorar nuestra actua- ción clínica. Junto con estos avances, es indispensable emplear una práctica clínica reflexiva, que permita mejorar nuestras deci- siones clínicas. La práctica de la MBE La práctica completa de la MBE incluye cinco pasos: • Paso 1: convertir la necesidad de información (sobre pre- vención, diagnóstico, pronóstico, terapia, causalidad, etc.) en una pregunta clínica relevante con alta probabili- dad de respuesta. • Paso 2: rastrear las mejores evidencias para contestar a esa pregunta. • Paso 3: evaluar de forma crítica la validez de esa eviden- cia (proximidad a la verdad), el impacto (tamaño del efecto) y la capacidad de aplicarla (utilidad en nuestra práctica clínica). • Paso 4: integrar la valoración crítica con la especializa- ción clínica y los datos biológicos del paciente, sus valores y sus circunstancias exclusivas. • Paso 5: evaluar la efectividad y eficacia propias para eje- cutar los pasos 1 a 4 y buscar maneras de mejorarlas. En la figura 2 se presentan las fases de la MBE en forma secuencial. Pericia clínica Evidencia proveniente de la investigación Preferencias y valores de pacientes y la población Decisión Figura 1 Elementos de la medicina basada en evidencia y la toma de decisiones clínicas. Medicina basada en evidencia 9 MBE en el nuevo milenio Con ayuda o no de la polémica inicial, lo cierto es que pocos quedaron indiferentes al concepto de que en poco más de una década la MBE ya está ampliamente difundida. No es desprecio hacia los valiosos libros, pero suelen mostrar en sus contenidos recomendaciones terapéuticas aún más de 10 años después de haberse publicado evidencia cien- tífica que demostraba su inefectividad o su efecto deletéreo para el enfermo (p. ej., aplicación rutinaria de lidocaína en el enfermo con infarto agudo del miocardio). En sentido inver- so, llegan a tardar más de una década en incorporar recomen- daciones diagnósticas o terapéuticas que, de acuerdo con la evidencia basada en investigaciones clínicas, ofrecen beneficio a los enfermos (p. ej., administración de terapia trombolítica en caso de infarto agudo del miocardio) y que se han publica- do en revistas médicas arbitradas y de alto impacto. El enorme desarrollo de la investigación científica hace que el volumen de información sea inmanejable para el clínico con escaso tiem- po para dedicarlo al estudio. Tan sólo en 20 revistas importan- tes de medicina interna se publican 6 000 artículos al año, y la Cochrane Library registra 362 540 ensayos clínicos aleatoriza- dos. De manera paralela, el desarrollo de la computación per- mitió la creación de bases de datos electrónicas, de libre y fácil acceso en Internet. En este contexto, la MBE es una herra- mienta útil para mantenerse al día en la información acercan- do la investigación científica a la práctica clínica, como pre- tendían sus iniciadores. En la actualidad, la MBE se desarrolla en tres niveles: 1. Quienes generan evidencia son quienes realizan investi- gación clínica, sea ésta primaria como reporte de casos, estudios observacionales y ensayos clínicos aleatorizados; o la llamada investigación secundaria, como las revisiones sistemáticas o las guías de práctica clínica. En todas ellas la MBE contribuye a mejorar la calidad de estos estudios. 2. Quienes practican la MBE son quienes realizan el proceso completo de la MBE. Esta práctica permite al clínico resol- ver las incertidumbres de su quehacer diario, que pueden aplicarse más adelante a otras situaciones similares. 3. Quienes usan la MBE son quienes, estando de acuerdo con utilizar la MBE para la toma de decisiones, no tienen las herramientas o el tiempo suficiente para realizar el proceso completo, y utilizan en cambio evidencia ya fil- trada y analizada por quienes practican la MBE. Desafíos para la MBE Se ha establecido el rol de la MBE en la práctica clínica del médico individual, pero existe también un papel para la MBE en las grandes decisiones de las políticas de salud, como ocu- rre en Canadá y el Reino Unido. Las Guías de Práctica Clínica basadas en evidencias de buena calidad creadas, difundidas e implementadas por los organismos de salud, es uno de los campos en desarrollo de la MBE. Ventajas de la MBE Las ventajas de la MBE son las siguientes: • Está en concordancia con la era actual (uso de la Internet). • Es una herramienta docente. • Puede ser útil en caso de que se necesite una defensa legal. • Permite mantenerse actualizado (Medline indexa más de 560 000 artículos al año, y la información en general está en constante crecimiento). A pesar de los avances, el acceso a la información no es uniforme, sobre todo en países en desarrollo y de lengua no inglesa, como el nuestro. La excesiva carga de trabajo y la falta de tiempo son males de esta época y no podemos negar que el proceso de la MBE necesita tiempo además de habilidades. Además, el consumo de tiempo y energía aumenta por la in- evitable necesidad de actualizarse en inglés. Independiente- mente del lugar de origen, muchos autores publican en inglés y los recursos de la MBE están en su mayor parte en inglés. Un entrenamiento apropiado y el desarrollo de nuevos recursos MBE, idealmente en español, disminuirá de manera conside- Formular una pregunta clínica relevante Buscar la evidencia Evaluarla en forma crítica Aplicar las decisiones Evaluar el proceso Figura 2 Las cinco fases de la medicina basada en evidencia. 10 2. Seminario de medicina basada en evidencia (MBE) rable el tiempo requerido para practicar o usar la MBE en Mé- xico. Aunque la Internet facilita el acceso a la información, también es un arma de doble filo si se utiliza sin mediar el análisis crítico de la informaciónpresentada, sobre todo cuan- do la utilizan personas que desconocen el método científico. Logros de la MBE Son varios los logros obtenidos con la aplicación de la MBE. De manera general, los más importantes son: 1. Centrarla en decisiones y acciones clínicas reales. 2. Enfocarla en las necesidades de aprendizaje reales del educando. 3. Balancear el aprendizaje pasivo con el activo. 4. Conectar el conocimiento “nuevo” con el “viejo”. 5. Involucrar a todos los miembros del equipo. 6. Atender los aspectos afectivos y de actitud del aprendiza- je, además de los cognitivos. 7. Equilibrar el escenario clínico con el tiempo disponible y otras circunstancias. 8. Balancear la preparación con el oportunismo. 9. Hacer explícitos nuestros juicios sobre la evidencia y su integración con la tríada de MBE. 10. Construir las habilidades de aprendizaje vitalicio del edu- cando. Errores en la práctica de la MBE También se incurre en errores cuando se practica la MBE. He aquí algunos de los más comunes: 1. Destacar el cómo hacer investigación sobre el cómo utili- zarla en la práctica clínica. 2. Dar prioridad a cómo hacer estadísticas sobre cómo inter- pretarlas. 3. Limitarse a encontrar fallas en los artículos. 4. Proponer la evidencia de investigación como sustituto de la pericia clínica y los aspectos particulares del paciente. 5. Desconectarse de las necesidades de aprendizaje de los educandos. 6. Cuando la cantidad de enseñanza excede el tiempo dispo- nible o la atención del educando. 7. Cuando la enseñanza ocurre a la velocidad del maestro y no de la comprensión del alumno. 8. Buscar concluir completamente al final de la sesión, sin dejar conceptos para reflexionar. 9. Humillar a los alumnos por no saber la respuesta “correcta”. 10. Intimidar a los disidentes para que decidan o actúen por autoridad o poder. Algunos mitos relacionados con la MBE También se han generado mitos: 1. Es una panacea. 2. Ya todo el mundo lo está haciendo. 3. Es imposible hacerlo. 4. Es sólo para los investigadores. 5. Son recetas de cocina. 6. Son ideas “importadas” de Estados Unidos (coloquial- mente, “gringadas”). 7. Solamente sirve para reducir costos de atención. 8. Siempre la han practicado todos los médicos. La historia de la medicina muestra que la lógica y la ob- servación simple pueden conducir a conclusiones falsas. El recurso tecnológico de Internet permite la consulta de una se- rie de sitios para fomentar el desarrollo y la aplicación de la medicina basada en evidencia. En el desarrollo del presente módulo se irán desglosando algunos conceptos expresados en este segmento. Existe una pendiente peligrosa, y que representa la corre- lación entre la actualización de los conocimientos médicos en relación con el egreso de la licenciatura o la especialidad. A mayor cantidad de años transcurridos de esos eventos, menor será el nivel de actualización. Es necesaria e impostergable la comprensión de la lectura en inglés, que es la opción preferi- da para difundir el conocimiento más relevante en el nivel mundial. Estructuración de preguntas clínicas relevantes Desde sus orígenes, la actividad clínica se ha caracterizado por la formulación de preguntas para lograr la mejora en los enfer- mos. El médico ha sido inquisitivo y pertinaz. Nunca ha preci- sado de conocimientos especializados, tecnologías complejas o conocimientos de bioestadística. Se trata de una conducta habitual cuando el médico está ante un enfermo, y la MBE la privilegia y fomenta. Al atender a los enfermos, se necesitan nuevos conoci- mientos para dar soporte a la toma de decisiones y a las accio- nes que se derivarán de ellas. La necesidad puede ir desde la información más básica y obvia, que suele estar fácilmente disponible, hasta la que es más compleja y que tiende a ser menos asequible a la consulta. A menudo, lo que se necesita será evidencia que procede de las publicaciones en investiga- ción clínica. La práctica de la MBE sólo tiene sentido en relación con una situación clínica que genere incertidumbre sobre cuál es la mejor decisión clínica. Requiere algunas habilidades, pero en contra de lo que muchos piensan, no se necesita ser experto en bioestadística. Transformar las dudas en preguntas clínicas es el punto de inicio de la práctica de la MBE; así el clínico incorpora la necesidad de información para resolver la incer- tidumbre. Por lo general, cuando el personal del equipo de salud adopta la MBE como estrategia para actualizarse y realizar un programa de desarrollo profesional continuo, pudiera pensar- se que las principales barreras con las que se enfrenta son la búsqueda de la información en bases de datos complejas, el acceso a las fuentes originales, su interpretación crítica y la necesidad de adquirir herramientas que permitan cierto aná- lisis cuantitativo. Sin embargo, la dificultad de los médicos y Medicina basada en evidencia 11 otros profesionales de la salud de reconocer y aceptar los défi- cit en el conocimiento constituyen una barrera importante. Saber que no se sabe y reconocerlo no es una tarea menor. Para sintetizar en una frase las líneas previas, se debe recono- cer que “No se sabe”. La denominación de pregunta relevante está vinculada con la situación única de cada enfermo, y con la trascendencia de hallar las respuestas que apoyen la mejor toma de decisio- nes clínicas. Tipología de las preguntas clínicas La complejidad y frecuencia con que se formulan preguntas clínicas relevantes tienen una concordancia directa con los años de experiencia profesional. Así, un médico residente de primer año trata de acumular una gran cantidad de conoci- mientos sobre aspectos generales o básicos de algunas enfer- medades frecuentes, pero pronto transitará a la formulación de preguntas más específicas y complejas. He aquí algunos ejemplos: ¿cuáles son los factores de riesgo más importantes para desarrollar ateroesclerosis? ¿Cuáles son los agentes etio- lógicos que causan neumonía adquirida en la comunidad con más frecuencia? ¿Cuáles son la incidencia y prevalencia de diabetes mellitus en nuestro país? Sin embargo, y a menudo relacionado con mayor expe- riencia profesional, surgen preguntas más profundas y que suelen derivarse de un proceso de toma de decisiones en un enfermo concreto. A grosso modo, existen dos tipos de pregun- tas clínicas: básicas y de primera línea (véase la figura 3). Las preguntas de los estudiantes, incluidos los alumnos de posgrado en su primer año, se refieren al conocimiento ge- neral que les ayudaría a entender mejor (p. ej., la insuficiencia hepática como trastorno). Estas preguntas “básicas” pueden realizarse sobre cualquier enfermedad o estado de salud, prue- ba, tratamiento o intervención, o sobre otros aspectos de la atención a la salud, y pueden incluir fenómenos biológicos, psicológicos o sociológicos. Algunos ejemplos son: ¿cómo produce la insuficiencia hepática encefalopatía?, ¿cuál es la causa del SARS? La experiencia clínica, sobre todo si une a una práctica reflexiva, lleva a plantearse preguntas muy puntuales acerca de la situación del enfermo y su entorno, favoreciendo la búsque- da de respuestas que den sustento científico a la toma de deci- siones. A ese tipo de cuestionamientos se le denomina pregun- tas de primera línea, específicas, para la acción, o foreground (en inglés). En este momento es cuando se introduce el clínico en la práctica de elaborar preguntas relevantes para la mejor atención a la salud de las personas. La incertidumbre se es- tructura en una pregunta clínica específica de cuatro compo- nentes fundamentales que incluyen al paciente o la situación clínica de interés, la intervención o el tratamiento a evaluar, con su respectiva comparación y el outcome o evento observa- do o resultado final de interés. Para mejorar la retención de los elementos anteriores, se ha promovido el uso de la estructura propuesta por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia, de la Universidad de Oxford,
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