Rx PANORAMICA -2

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Matías San Martín Radiología Dentomaxilar II N°02 25/08/03 
 Odontología III año U. de Chile 
 
 
 
Terceros molares impactados, fracturas mandibulares y lesiones grandes en parte posterior de mandíbula 
no siempre se aprecian bien en películas intra bucales, por lo tanto, usamos la panorámica. Esta radiografía 
muestra una vista amplia de maxilar y mandíbula, es una técnica extrabucal para ver estad 2 estructuras en 
una sola película. Ella se ubica fuera de la boca al exponer al paciente a los Rayos X aquí la película y la 
cabeza del tubo giran alrededor del paciente y s e producen varias imágenes, al combinarlas en una sola 
película se crea una vista general del maxilar y de la mandíbula. 
En la actualidad muchos de los estudios radiográficos máxilofaciales se inician a partir de una técnica 
radiográfica panorámica. Esta es una técnica extraoral que nos permite aplicarla tanto a adultos y niños. 
 
Analizaremos 
♦ Formación de la imagen 
♦ Indicaciones 
♦ Ventajas y desventajas 
♦ Anatomía 
 
El origen de esta técnica es en los años 40 cuando el irlandés llamado Paatero, fue el que analizó esta 
imagen radiográfica que se obtenía en una sola placa de la estructura facial. Denominada también 
radiografía de rotación o Pantomografía. 
En su inicio nosotros analizamos la técnica panorámica que correspondía a una técnica panorámica de 
aumento que era fija, la fuente de rayo era intraoral y la película estaba sobre la cara del paciente. A 
diferencia de la técnica radiográfica que nosotros conocemos y que es aplicada en la actualidad la fuente y 
la película son extraorales y están girando alrededor del paciente. Obviamente la imagen radiográfica que 
obtenemos con una técnica panorámica de aumento (antigua), es totalmente diferente a la imagen que 
obtenemos con la técnica panorámica por capas (nueva). 
 
En la técnica por aumento se obtenía una imagen magnificada con gran distorsión por amplitud, pero era 
sectorizada. El ánodo era intraoral. 
La imagen que tenemos ahora nos involucra una serie de estructuras. 
 
☺ PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA TÉCNICA PANORÁMICA 
Están basados en los principios de la tomografía. Son imágenes por capas, se va produciendo una curva 
en una zona de nitidez que abarca los dientes y los alvéolos del maxilar superior y el maxilar inferior, es decir, se 
ve que esta curva que se va formando de acuerdo a los principios físicos de tomografía, va abarcando 
estructuras tanto del maxilar superior como del inferior. Tanto película como fuente van girando alrededor del 
paciente y mientras esto sucede se va formando una banda de nitidez, en la cual tiene que estar involucrado 
maxilar superior e inferior. En la medida que las estructuras estén ubicadas en esta zona de capas o corte por 
capa o banda de nitidez, vamos a tener imágenes de estas estructuras nítidas. 
 
La cabeza del tubo y la película giran en torno al paciente, el tubo va en una dirección y la película va en 
la dirección contraria. La imagen se genera por el proceso de tomografía (tomo = corte) 
Se crean imágenes de una capa o corte del cuerpo, mientras borra las imágenes de estructuras de otros 
planos. Así se obtiene las imágenes de las arcadas dentales. 
 
I certamen – “Técnica panorámica”. 
Prof. Dr. Moreno 1 
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El centro de rotación alrededor del que gira la cabeza del tubo y la película varía según fabricante. 
Centros de rotación básicos: 
- Centro doble de rotación 
- Centro triple de rotación 
- Centro móvil de rotación. 
 
Al girar la cabeza del tubo y la película alrededor del paciente el centro de rotación cambia y así se obtiene 
la forma elíptica de las arcadas dentales. 
Según la localización y el nª de centros rotacionales influye en el tamaño y forma del conducto focal, 
concepto que se usa para determinar donde ubicar las arcadas para una imagen más clara. 
 
♦ Corte Focal o Zona de Capa 
Es una zona o capa de imagen curva tridimensional cuyas estructuras aparecen razonablemente bien 
definidas en las radiografías panorámicas. Toda estructura que observemos ahí, van a ser todas las estructuras 
anatómica que de acuerdo a su ubicación estén involucradas dentro de esta banda de nitidez. Todas las 
estructuras que estén por delante o por detrás de esta banda de nitidez van a salir distorsionadas o no se van 
a observar. 
Por esto es importante que logremos una relación interincisiva bis a bis, ya que en esta forma estamos 
involucrando las estructuras de ambos maxilares en esta banda, tanto en el sector anterior como en el lateral. 
 
Generalmente la problemática de nuestra imagen es en el sector anterior, ya que ahí tenemos una 
sobreproyección de estructuras de la columna cervical, y a la vez la importancia de relacionar la estructura 
del maxilar inferior y superior en un bis a bis, Afortunadamente los equipos de alta tecnología están supliendo 
la falta de correlación que existe en las diferentes clases de maxilares: ya sea clase I, II ó III, para que 
pudieran quedar involucradas en la misma banda de nitidez. 
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♦ ¿Cómo se forma la imagen? 
- El tubo y la película se mueven en sentido del reloj. 
- El paciente debe estar inmóvil 
- En la medida que se provoca este desplazamiento de la placa radiográfica con respecto al tubo, se 
va a ir determinando el espesor de la banda de nitidez, a la vez que la posición de la película con 
respecto al objeto, este desplazamiento va generando la banda de nitidez. 
- El Diafragma del foco es vertical y las imágenes se van generando gracias a centros de rotación que 
existen ( dos laterales y uno en la zona anterior). 
 
La verdad que esto de los principios físicos de la tomografía, son los que se aplican en la obtención de 
imagen de las radiografías panorámicas. 
Tanto la película, como el foco van girando alrededor del paciente, todas las estructuras están 
involucradas en esta banda de nitidez, van a salir con un grado de nitidez observable, mientras que las están 
por delante de esta banda se produce una distorsión vertical y las que están por detrás, se produce una 
distorsión en sentido lateral, por esto es importante que nosotros logremos que tanto las estructuras del maxilar 
inferior como las del maxilar superior queden en un bis a bis. En esta forma nosotros logramos que las 
estructuras que están dentro de esta banda de nitidez salgan razonablemente bien nítidas y que cumplan 
con los objetivos, para los cuales fue solicitado el estudio. 
 
♦ Propiedades del Equipo 
- Existen Centro de Rotación Lateral que son los que van generando la imagen, se provoca un cambio 
automático de centro de rotación (hay distintos centros de rotación lateral, más adelante el profesor 
dijo que eran dos posteriores, y uno anterior). 
- El movimiento de la película es igual al comportamiento del rayo central, el número y tomas de 
centros de rotación. En la actualidad son tres centros de rotación uno anterior y dos laterales. 
 
♦ Componentes de un equipo de unidad panorámica: 
- Cabeza del tubo de Rayos X 
- Posicionador de cabeza 
- Controles de exposición 
 
El colimador es distinto al de las radiografía intrabucales, en éstas es un lámina de plomo con una abertura 
pequeña, redonda o rectangular en la mitad. Éste restringe el tamaño y la forma del haz de Rayos X. El que se 
utiliza en el aparato para panorámicas es una lámina de plomo con una abertura en forma de ranura 
estrecha. 
El haz sale como una banda estrecha, pasa por el paciente y se expone la película por medio de otra ranura 
vertical en el cartucho. 
 
Así se reduce la exposición del paciente a la radiación, la angulación de la cabeza del tubo no varía es fijael 
haz va ligeramente hacia arriba siempre gita por detrás de la cabeza del paciente y la película va por 
delante o frente al paciente. 
El mA y el kV son regulables, pero el tiempo de exposición es fijo. El posicionador de cabeza del paciente tiene 
un descanso de mentón, bloque de mordida y descanso para la frente. 
Se usa una película de pantalla que es sensible a la luz que emitan las pantallas intensificadoras. En el soporte 
del cartucho va la película entre 2 pantallas intensificadoras. Las películas pueden ser de 12.7 x 30.4 cm. y de 
15.2 x 30.4 cm. 
 
Las pantallas intensificadoras pueden estar compuestas de tungstato de Calcio (luz azul) y de tierras raras (luz 
verde), éstas son más rápidas, ideales en radiografías panorámicas. 
 
Cartucho soporta la película extrabucal, debe ser a prueba de luz. Este debe ser marcado antes de la 
exposición con R y L para cada lado del paciente, el nombre del paciente, nombre del dentista y fecha. Si no 
se marcó, hay que marcar la película inmediatamente después de procesarla con lápiz o etiqueta. 
 
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♦ Posicionamiento del paciente 
- Eliminación de objetos metálicos dentro del cuello y cabeza 
- Medidas de radioprotección, como delantal de plomo al paciente. 
- Determinar el soporte de mordida en relación al paciente. 
- Seleccionar parámetros de exposición dependiendo del equipo, vamos a seleccionar el kilovoltaje, el 
tiempo de exposición. 
- Ubicación del paciente a través de los sensores luminosos. Dependiendo del equipo, tendremos 
sensores que indiquen el plano de Frankfort, que indican el plano sagital, otros sensores laterales, que 
en suma, ayudan a posicionar a nuestro paciente. 
- Posicionamiento de la lengua en el paladar. 
- Exposición. 
 
Plano de Frankfort (parte superior del conducto auditivo externo y parte inferior de la órbita) paralelo al 
piso y el plano oclusal queda con respecto a la horizontal entre 20º y 30º. 
Plano Sagital, debe coincidir con la vertical y con el sensor luminoso que nos está indicando la vertical, ya 
que su alteración conlleva asimetrías de carácter técnico en la estructura cráneo facial, es posible que el 
paciente tenga una asimetría facial, pero también nosotros podemos provocar esa asimetría. 
Un mal posicionamiento del paciente nos va a dar imágenes con una curva alterada o una curva hacia 
delante. 
Un mal posicionamiento respecto a la sagital provocara las asimetrías. 
Si no coinciden los ejes interincisivos, que es posible, que nosotros tengamos una pieza involucrada en la 
banda de nitidez y la otra no, la parte que está fuera nos va a parecer que terminara con una alteración en el 
dibujo. 
Nosotros sólo vemos la posición de la corona, no estamos viendo la inclinación de la pieza dentaria, es 
posible que el eje, este fuera de esta banda de nitidez, es por eso que vemos a veces especialmente en el 
sector anterior, piezas dentarías que su porción coronaria se ve nítida y su raíz no; esto especialmente en 
pacientes sometidos a ortopedia, donde a habido inclinación o movimientos de piezas. 
 
Si el plano de Frankfurt está angulado hacia arriba se produce que: 
- el paladar duro y piso de la cavidad nasal se ve sobrepuesto sobre las raíces de los dientes superiores 
- pérdida de detalles en la región de los incisivos superiuores; se ven borrosos y aumentados. 
- En la radiografía se ve una línea de la sonrisa reversa (curva hacia abajo) 
 
Si el plano de Frankfurt está inclinado hacia abajo (mentón hacia el piso), se producirá que: 
- incisivos mandibulares se ven borrosos 
- hay pérdida de detalle en la región apical anterior 
- no se observan los cóndilos 
- en la radiografía se ve una línea de la sonrisa exagerada (curva hacia arriba) 
 
♦ Posicionamiento de la Lengua 
Esta debe estar adosada al paladar, durante todo el movimiento, de esta forma la lengua va a constituir 
un filtro y va a disminuir la proyección de la vía aérea, sobre la zona apical de las piezas ánterosuperiores. 
 
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Colocación de los dientes: 
- Anterior al conducto focal: 
Si los dientes anteriores no están en el surco del bloque de mordida se verán borrosos. Si están muy arriba 
en el bloque de mordida o anteriores al conducto focal, se verán “delgados” y fuera de foco en la 
radiografía. Hay que ponerlos borde a borde en el surco y la frente en el soporte de frente del posicionador de 
cabeza. 
 
- Posterior al conducto focal: 
Si los dientes están muy atrás en el bloque o posteriores al conducto focal, los dientes anteriores se ven 
“gordos” y fuera de foco en la radiografía. El radiólogo debe colocar al paciente con los dientes borde a 
borde en el surco. 
 
Si el plano medio sagital está inclinado o fuera de centro, no perpendicular al piso, la rama y dientes 
posteriores tienen una magnificación desigual en la radiografía. El lado más lejano de la película se ve 
aumentado y el más cercano reducido. 
 
Si la columna no está recta, ésta se ve como una radiopacidad en el centro de la película. 
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☺ INDICACIONES 
Existen muchas: 
- Detectar enfermedades, lesiones y trastornos de desarrollo 
- Fracturas de maxilares, en la politraumatizados es la técnica de elección. 
- Evaluar lesiones centrales de los maxilares 
- evaluar dientes impactados 
-Controles post-quirúrgico a través de la técnica panorámica. 
- Controles de tratamientos ortodóncicos, protésicos de implantes. 
- Seguimientos de patologías óseas y/o quirúrgicas 
- Sialografías de glándulas parótidas o submaxilares. Control de la inyección del medio de contraste y 
luego el control del vaciamiento de éste. 
- Sirve para analizar, ambas arcadas dentarias en una sola placa 
- Evaluar patrones de erupción, crecimiento y desarrollo. Podemos comparar la secuencia de erupción 
de piezas dentarias en la dentición mixta, ausencia o presencia de piezas, ver los gérmenes. 
- Visualización de las ramas mandibulares y ángulos mandibulares, ATM, fosas nasales. 
- Evaluar los desplazamientos y migración de las piezas, erupción, etc., 
- Pacientes con trismus. 
- Evaluar y estudiar patologías y compararla con el otro lado, 
 
♦ Contraindicaciones de uso (por ser imágenes poco nítidas o poco definidas) 
- Evaluar ni diagnosticar caries 
- Enfermedad periodontal. 
- Lesiones periapicales. 
- Sustituir películas intrabucales. 
 
♦ Ventajas de la Técnica 
Muy ligadas a las indicaciones 
- Es cómoda para realizarla ya que no le provoca dolor al paciente. La única condición 
es que el paciente esté inmóvil. 
- Exploración dental completa incluyendo articulación y seno maxilar. 
- Estudios comparativos (derecha, izquierda, superior e inferior) 
- Analizar senos maxilares y sus prolongaciones, corticalizaciones. 
- Iniciar un estudio y luego complementarlo con otra técnica radiográfica. 
- Menor irradiación en comparación con la técnica periapical completa. 
- Aceptada por niños y adultos. 
- Exámenes en pacientes politraumatisados. 
- Menor costo 
- Exámenes masivos en corto tiempo. 
 
♦ Desventajas 
- Paciente debe permanecer inmóvil. 
 
- Imágenes fantasmas, en la medida que han ido evolucionando los equipos, hay menos imágenes 
que se nos sobre proyectan. Si el paciente conserva objetos metálicos o radiodensos (joyas, prótesis, 
trabas para el pelo, anteojos collares) habrá una imagen fantasma que es un artefacto radioopaco 
que se ve en la película cuando un objeto radiodenso es penetrado 2 veces por el haz de Rayos X. 
Ésta se observara en el lado opuesto de la película, se ve como no definido, más grande y alta que el 
objeto real. Artefacto del delantal de plomo. Si se puso de manera incorrecta o se usó un collar 
tiroídeo se ve un artefacto radioopaco en forma de cono que oscurece la información diagnóstica. 
Hay que usar el delantal de plomo sin delantal toroídeo. El delantal (o mandil) debe ir lo más abajo 
posible alrededor del cuello del paciente para que no bloquee el haz de rayos. Se debe usar un 
delantal que cubra frente y espalda. 
 
- Si los labios del paciente no cierran el bloque de mordida se ve una sombra radiolúcida oscura sobre 
los dientes anteriores. 
 
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- Si la lengua no está en contacto con el paladar se ve una sombra radiolúcida sobre los ápices de los 
dientes superiores. 
 
- Congruencia entre ambos arcos, es importante lograr, muchas veces no hacemos coincidir el arco 
superior con el inferior, sin embargo, hay algunos equipos que en la actualidad han solucionado estos 
problemas. 
 
- Distorsiones tenemos que tener claro que la magnificaciones que existe en la radiografía 
panorámicas debe ser pareja, que sea uniforme en toda la imagen. Hay equipos con distorsión en un 
20%, 30% y 40% de magnificación. 
- Falta de detalles, es importante que esta técnica sea complementada con otra técnica. 
 
- Equipo de alto costo. 
 
Si no tenemos la seguridad que el paciente va a permanecer inmóvil no debemos realizarla, no vamos a 
irradiarlo inútilmente. Existen equipos que primero hacen una demostración y luego funcionan. 
 
☺ ANATOMÍA RADIOGRÁFICA 
En el paciente desdentado veremos una serie de estructuras anatómicas que es importante, que nosotros 
sepamos identificar: 
- Senos maxilares: recorrer su integridad especialmente la pared latero basal las 
 paredes posteriores con unas prolongaciones que pudiera tener, con su contenido, su 
 limitante, su transparencia, rama mandibular, los ángulo mandibulares, el cuerpo. 
- ATM’s, con su cóndilo, cuello. 
 
Hay una serie de estructuras que ya ustedes, reconocen que son las mismas de los maxilares que ahora se 
ven reflejadas en la técnica panorámica. 
Si nosotros le hacemos un trazado a esta imagen, podemos identificar hasta 26 estructuras, que son las 
que deben aparecer en la técnica. 
 
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☺ CONDICIONES QUE DEBEMOS EVALUAR EN UNA PANORÁMICA 
- Procesado >> ya establecido los métodos de revelado. 
- Marcas de identificación >> lado izquierdo del derecho (generalmente se marca el 
izquierdo). 
- Nombre y fecha del estudio. 
- Parámetros de exposición, por si tengo que realizar la misma técnica en el tiempo con fines 
diagnósticos, tengo que realizar la técnica con los mismos tiempos de exposición. 
 
- Cuarto Oscuro 
 >>>> Tipo de revelado Manual o Semiautomático. 
 >>>> Placas más sensibles ala luz (recordar que usan pantallas intensificadoras). 
 
Pregunta : ¿ Cuanto dura la exposición? 
Respuesta : Dependiendo del equipo, va entre 12 a 15 segundos. 
 
Existen diferentes tipos de equipos, que tienen diferentes tipos de programas, que nos permiten realizar 
estudios de un lado, o programas para niños, o programa para articulación o senos, etc. 
Dentro de los más conocidos, esta la Siemenst con 15 programas. 
 
Una panorámica no es sustituto de bite wing o periapicales. Objetos dentro del conducto focal tienen una 
buena definición y los que están fuera de éste se ven borrosos. 
 
Este equipo requiere: 
- unidad panorámica de rayos x 
- pantallas intensificadoras 
- películas de pantallas 
- cartucho 
 
Transcrita por: Enrique Ponce de León 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	Analizaremos 
	♦ Formación de la imagen
	♦ Indicaciones
	♦ Ventajas y desventajas
	♦ Anatomía
	 Principios Físicos de la Técnica Panorámica
	♦ Corte Focal o Zona de Capa
	♦ Posicionamiento del paciente
	♦ Desventajas
	 Anatomía Radiográfica