GO II - Aula 10 - Parto Pretermino

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. Embarazo y Parto Pretérmino 
DEFINICIONES:
Parto Pretermino (PTT):El que se presenta después de la semana 22 y antes de haber completado la semana 37 (259 días de gestación).
Trabajo de Parto Pretermino (TPPT): Es una consecutividad de eventos que comienzan con la presencia de contracciones uterinas regulares(2 a 5 en 10 minutos) que ocurren antes de la sem. 37 y se asocia con cambios en el cuello.(dilatación+ 3cm)
Amenaza de Parto Pretermino (APP): Aparición de una o más contracciones uterinas en 10 minutos o menos irregulares, con nulas o escasas modificaciones cervicales y con rotura o no de membranas, en una gestación de menos de 37 semanas
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de TPPT y de PPT en el mundo permanece constante entre el 5% y el 10%.
La APP se presenta en un 8-10% de los partos y es la principal causa de morbilidad y mortalidad. 
 El 30,2% a 52,8% de los partos pretérminos son debido a infecciones vaginales .
La mayoría de los partos prematuros ocurre entre las 34 y 36 semanas de gestación (prematuros tardíos). Alrededor de un 5% ocurre antes de las 28 semanas (prematuros extremos); un 15% entre las 28 y 31 semanas (prematuros severos), y alrededor del 20% entre las 32 y 34 semanas.
FACTORES PREDISPONENTES
1. INFECCIÓN (40-50%)
Vaginosis bacteriana: ↑ 1.5 a 3 veces el riesgo
 ruptura prematura de membrana pretérmino. 
 Asociada con aproximadamente el 30-40% de partos pretérminos. 
La corioamnionitis clínica: complica el 1 al 5 % de los embarazos de término y casi el 25 % de los partos de pretérminos
Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Hominis, Gardnerella Vaginalis, Peptoestreptococo y Bacteroides
FACTORES PREDISPONENTES
Antecedentes ginecobstetricos y personales
Factores demográficos
 
Edad <17 años o >35 años.
Bajo nivel socioeconómico y cultural
Madre soltera
Raza no blanca (Riesgo 2 veces mayor)
Estilo de vida
Hábitos y conductas 
Carencia o inadecuado control prenatal.
Complicaciones medicas
Complicaciones obstétricas
Tabaquismo (20-30%)
Drogadicción
Alcoholismo
Estrés físico y psíquico.
HTA
DM
Enfermedades renales
Anemia
Sífilis.
 Etiopatogenia
Fuentes de infección intrauterina 
Ingresan a los tejidos intrauterinos por:
Transferencia transplacentaria de la infección sistémica materna 
Flujo retrogrado de la infección desde la cavidad peritoneal a través de las trompas de Falopio 
Infección ascendente por bacterias de la vagina y el cuello uterino
Colonizan la decidua y tal vez las membranas fetales de donde pueden ingresar al saco amniotico 
producción de citocina
Cel. de la decidua 
Las membranas 
El feto
prostaglandinas
Influira : en la maduración del cuello uterino y perdida de la estabilidad miometrial 
Manifestaciones clinicas 
SIGNOS Y SINTOMAS (suelen ser inespecíficos)
 
Contracciones uterinas frecuentes dolorosas o indoloras.
Calambres abdominales
Presión pelviana
Dolor lumbar 
Molestias en hipogastrio tipo cólicos (dolor tipo menstrual)
Excesivo flujo vaginal
Hemorragia vaginal discreta
Signos de alarma 
Dilatación cervical < = 3 cm, con D.U regular
Prematuridad extrema
Disminución de variabilidad y/o aparición de desaceleraciones en el test no estresante
Taquicardia fetal previa a uso de tocoliticos
RPM
Hipertermia materna (corioamnionitis) 
Hemorragia (evaluar inserción placentaria y bienestar fetal)
Leucocitosis con desviación izq.
Diagnostico 
• Historia clínica: 
• Edad gestacional entre 22 y 37 semanas de amenorrea confiable, a partir de la fecha de la última menstruación. Si hay dudas debe establecerse por antropometría,ecográfica o por pruebas de madurez fetal, mediante el análisis del líquido amniótico
• Evaluación de dinámica uterina: contracciones uterinas que ocurran con frecuencia mayor de 2 en 10 minutos, intensidad mayor de 30 mm Hg, durante un período de 30 segundos.
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• Modificaciones cervicales.
− Amenaza de parto pretérmino: borramiento del cervix del 50 % o menos y con una dilatación menor de 3 cm.
− Trabajo de parto pretérmino: borramiento del cervix mayor del 50 % y una dilatación mayor de 3 cm.
Diagnostico ecográfico
La ecografía obstétrica se usa para diagnosticar la existencia de embarazo y valorar la situación del embrión o el feto.
La medición de la longitud del cérvix a través de la ultrasonografía transvaginal es más apropiado que el examen digital para la evaluación del riesgo de nacimiento pretérmino en pacientes con trabajo de parto pretérmino y membranas intactas.
La evaluación de la longitud cervical por ultrasonografía endovaginal entre las 16 y 18,6 semanas de gestación, que aumenta en evaluaciones seriadas, predice el parto pretérmino espontáneo antes de las 35 semanas de gestación en mujeres de alto riesgo. 
En cuanto a los procedimientos se ha encontrado que el cerclaje tiene utilidad en el manejo de mujeres en las cuales se ha comprobado que existe incompetencia cervical (mujeres con antecedente de tres o más partos pretérminos) 
Marcadores bioquimicos FIBRONECTINA :
Es una proteína extracelular de las membranas fetales, decidua y líquido amniótico
Funciona como un adherente entre el embrión en desarrollo y el segmento interior uterino. 
Normalmente aparece en los fluidos vaginales cuando se implanta el saco gestacional. 
Es infrecuente después de las 20 semanas de gestación o raramente después de las 24 semanas (10%). 
En gestantes >24 semanas, indica un desorden en la membrana fetal de la decidua (despegamiento de las membranas fetales).
ESTRIOL SALIVAL
Hasta principios del año 2005 sólo dos pruebas han recibido la aprobación de la Food and Drug Administration: Fibronectina fetal y el Estriol salival.
Estriol salival 
FDA: predictor única y exclusiva en mujeres con embarazo único con riesgo parto prematuro tardío (34-36 semanas ).
Valores:
E3 >2.1 ng/mL
E3 >2,3 ng/ml.
Sensibilidad: 71% 
Especificidad: 77%
VPP: 23%.
Repetición de TEST a 7d: RR 6,86 
 
Marcadores bioquímicos para la predicción
del parto prematuro
Tratamiento :
DECUBITO LATERAL IZQUIERDO 
• Colocar vía segura con Cloruro de Sodio al 9 %o, 1000 cc, pasar 500 cc en una hora y luego pasar a 60 gotas por minuto
• Tratamiento farmacológico: Comprende los utero inhibidores y los inductores de la madurez pulmonar fetal (evaluación de las contraindicaciones)
Los medicamentos útero inhibidores constituyen las drogas más empleadas como tocolíticos en el parto pretérmino. Son conocidos los diferentes efectos de estos medicamentos, que establecen la relación riesgo-beneficio cuando se utilizan para este fin. A pesar de los grandes esfuerzos realizados en la búsqueda de actividad ß2, todos los medicamentos conocidos presentan una cierta actividad ß1. Además, se presentan efectos ß2 diferentes de la relajación uterina, como la vasodilatación, que puede llegar a ser marcada y poner en peligro a la madre y el feto. En este grupo los fármacos más utilizados son: fenoterol, terbutalina, orciprenalina, ritodrine y salbutamol.
 Bloqueadores de los canales del calcio 
Nifedipino: Dosis de inicio: 10-20 mg. VO, cada 20 minutos hasta en 3 oportunidades, seguida de 10 mg cada cuatro horas durante el primer día y 10 mg cada 8 horas durante seis días más11.
• Betamiméticos 
 Isoxuprine: 10 ampollas de 10 mg en 500 cc de Dextrosa al 5% . Dosis inicial 15 gotas por min. aumentar 10 gotas c / 15 min. hasta el cese de contracciones. Continuar VO.
 Ritodrine: 1 ampolla de 5 cc / en 500 ml de ClNa 9%o ó 500 ml de Dextrosa al 5% EV. dosis inicial 10 gotas que se incrementan c / 20 min. Continuar con VO.
 Salbutamol: 10 ampollas en 500 ml de Dextrosa al 5%. EV.
 Inhibidores de las prostaglandinas
 Indometacina: dosis 100 mg en supositorio repetir a las 02 h. si persiste dinámica. ó 25 –50 mg VO c / 4 a 6 horas, este medicamento puede ser administrado solo hasta las 32 semanas de edad gestacional.
 
• Sulfato de magnesio: 4-6 gr en dosisde ataque y 1 gr por hora, en dilución correspondiente.
PROGESTERONA
.Existe varias revisiónes sistemáticas que demuestran que el caproato de hidroxiprogesterona es efectivo usado en forma profiláctica para prevenir el trabajo de parto pretérmino.
Nifidipino ( bloqueadores de los canales de calcio )
MECANISMO DE ACCIÓN: 
inhibe la entrada de calcio en la célula muscular lisa.
METABOLISMO:
Se metaboliza en el hígado y se excreta por riñón y heces.  
 Efectos adversos
Maternos
• Vasodilatación e hiperemia facial, cefalea o náuseas, hepatotoxicidad, bloqueo neuromuscular cuando se utiliza concomitantemente con sulfato de magnesio.
• Hipotensión transitoria asociada a aumento de frecuencia cardiaca.
Sulfato de magnesio 
El magnesio iónico en una concentración lo suficiente alta puede alterar la contractilidad miometrial ,su función es la de un antagonista del calcio. 
 Las observaciones clínicas concluyeron que el sulfato de magnesio administrado por vía intravenosa(una dosis de saturación de 4g seguida por una administración intravenosa lenta y continua de 2g /h ) por lo general suspende el trabajo de parto. 
Corticoides
 Aceleración de la Maduración Pulmonar.
Menor incidencia de Síndrome de Distres Respiratorio del Recién Nacido.
Disminución del uso de surfactante en prematuros durante los cuidados neonatales inmediatos
Mayor estabilidad circulatoria del Recién Nacido pretérmino.
Menor riesgo de Hemorragia Intraventricular.
Menor incidencia de NEC(enterocolitis necrotizante).
DOSIS.
BETAMETASONA
 2mg Intramuscular cada 24 hrs por 2 dosis (2 días)
DEXAMETASONA
 6 mg Intramuscular cada 12 hs por 4 dosis (2 días)
HIDROCORTISONA 500 mg EV. Cada 12 horas por 4 dosis ( 2 dias)
Bibliografia: Obstetricia de Ricardo Scharcz. 6ta edición. Pag 253 – 270. 
Preguntas de evaluación.
-? Cuales son los factores de riesgo para que se produzca un parto pretérmino? 
-? Como usted hace el diagnostico diferencial entre amenaza de parto pretérmino y parto pretérmino?
Gracias ¡¡
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