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INTRODUCCIÓN El movimiento surge de la interacción de tres factores fun- damentales: el individuo, la actividad (tarea) y el entorno. Ac- tualmente se sabe que el movimiento es organizado teniendo en cuenta las demandas de la tarea y el contexto en el que ésta tiene lugar, de tal forma que cuando un individuo pone en mar- cha una acción motora debe considerar las características de ésta y del lugar donde es llevada a cabo, así como las capacidades de las que dispone para desempeñar la conducta seleccionada. Puede afirmarse, por lo tanto, que el movimiento se define a través de las restricciones o características que presenten el individuo, la tarea y el entorno. La capacidad individual que presenta el indi- viduo para interactuar con las demandas de la actividad y del entorno determinará su capacidad funcional. La investigación actual sobre las diferentes teorías del aprendizaje motor se centra en las capacidades del individuo dentro de un contexto dado durante la realización de una tarea particular, para así tener una visión completa de la naturaleza del movimiento estudiado. De manera resumida, puede afirmarse que los factores que describen la capacidad funcional para el aprendizaje motor de un individuo están relacionados con sus sistemas para la acción, la percepción y la cognición de la conducta. En el entorno en el que tiene lugar el aprendizaje motor pueden definirse dos características: las «reguladoras», es decir, las que determinan aspectos del movimiento en sí mismo (p. ej., peso, forma y ta- maño del objeto que se debe manipular) y las «no reguladoras», que pueden afectar a la organización del movimiento pero de las cuales éste no depende (p. ej., la presencia de elementos de distracción durante la realización del movimiento). La actividad impone características a la organización del movimiento. Así, en las actividades de la vida diaria en las que tienen lugar múl- tiples movimientos, la naturaleza de dicha actividad de la vida diaria en parte determina el tipo de movimiento necesario para su realización; al respecto, existen diferentes categorías de actividades que determinan las características del movimiento. El objetivo de este capítulo es describir las principales teorías relacionadas con el aprendizaje de las habilidades motoras y los factores relacionados con el proceso de recuperación y com- pensación de las conductas motoras. TEORÍAS SOBRE EL CONTROL MOTOR Existen diferentes teorías del aprendizaje motor, que se de- finen como un grupo de ideas abstractas sobre la naturaleza y la adquisición del control o la modificación del movimiento. Tanto las teorías del aprendizaje motor como las teorías del control motor se basan en el conocimiento actual sobre el fun- cionamiento y la estructura del sistema nervioso central (SNC). Schmidt1 define el aprendizaje motor como: «un conjunto de procesos asociados con la práctica o la experiencia que con- lleva cambios relativamente permanentes en la capacidad de respuesta de un individuo». Estos cambios permanentes en las conductas diferencian al aprendizaje motor de las simples me- joras en la ejecución de la habilidad motora que está siendo aprendida. Esta definición implica que el aprendizaje es un pro- ceso para adquirir una habilidad competente, que resulta de la experiencia o de la práctica. No puede ser medido directamente (es inferido a través de la conducta objetivo en el tiempo) y produce cambios relativamente permanentes (no a corto plazo) en la conducta, para producir una respuesta eficiente. Teoría de Adams o del bucle cerrado (closed-loop) Jack Adams (1971),2 investigador en el área de la educación física, fue la primera persona en intentar crear una teoría com- prensible sobre el aprendizaje motor. Su teoría generó gran in- terés durante la década de 1970, cuando el resto de investiga- dores intentó determinar su aplicabilidad a la adquisición de las habilidades motoras. El aspecto más importante de esta teoría fue el concepto de procesos de bucle cerrado (closed-loop) en el control motor. En este proceso, la retroalimentación (feedback) sensorial es utilizada para la producción consiguiente del mo- vimiento hábil (especializado). Esta teoría plantea la hipótesis de que, en el aprendizaje motor, la retroalimentación sensorial que produce el movimiento es comparada en el sistema ner- vioso con la información almacenada sobre el movimiento vo- luntario que se quiere ejecutar.3 Coincide en algunos principios similares con la teoría aplicada por Sherrington, quien enfatizaba la importancia del input sensorial para el control del movi- miento. Adams propone que después de la iniciación de un movimiento, a través de la memoria de reconocimiento, la me- moria perceptiva toma el control de dicho acto para poder de- tectar los errores posibles en la ejecución. La capacidad correc- tora de la memoria perceptiva llega a ser más fuerte con la práctica, cuando el conocimiento de los resultados (mediante la retroalimentación) ayuda a desarrollar cómo debería ser eje- cutado el siguiente movimiento de manera precisa. El proceso de aprendizaje puede ser visto como una potenciación gradual Aprendizaje motor: teorías y técnicas A. Sánchez-Cabeza y J. L. Arana-Echevarría 12 117 PARTE-02:MAQUETA OK 10/01/12 9:12 Página 117 Neurorrehabilitación ©2012. Editorial Médica Panamericana http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html de la capacidad de corrección de la memoria perceptiva y una disminución de las incorrecciones, a medida que la persona va llevando a cabo más movimientos correctos. ¿Cuáles son las implicaciones clínicas de la teoría de bucle cerrado para el aprendizaje motor? Se sugiere que cuando un paciente está aprendiendo un nuevo movimiento, por ejemplo, coger un vaso, con la práctica se desarrollará una memoria per- ceptiva para el movimiento, que podría servir como guía para posteriores acciones. La mayoría de los pacientes practican mo- vimientos específicos que harán más fuerte la memoria per- ceptiva. Además, esta teoría sostiene que cuando se reentrenan habilidades motoras es esencial proporcionar al paciente la prác- tica exacta del mismo movimiento repetidamente, para agudizar así el resultado final. Se considera que cuanto mayor tiempo pase realizando el movimiento, mejor será el aprendizaje. Con- sidera que los errores ocurridos durante el aprendizaje son per- judiciales, ya que aumentan la potencia de una memoria perceptiva incorrecta y, por lo tanto, insuficiente para la co- rrección de dichos errores. Por otra parte, esta teoría ha sido criticada por varias razones. Se ha demostrado que los animales y los seres humanos pueden hacer movimientos incluso cuando no tienen retroalimentación sensorial;4-6 la teoría no puede explicar la ejecución de nuevos movimientos precisos o movimientos en bucle abierto, reali- zados en ausencia de retroalimentación sensorial. Sería imposible almacenar para cada movimiento por separado una memoria perceptiva cada vez que fuese llevado a cabo7 dentro del sistema nervioso. Finalmente, las últimas investigaciones8 sugieren que la variabilidad en la práctica del movimiento podría actualmente mejorar el desempeño motor de una tarea más que la práctica de un movimiento aislado. Sin embargo, la variabilidad de la práctica no debe implicar la creación de errores sin el conoci- miento de los resultados y la consecuente corrección de los movimientos. Esto podría, de hecho, ser contraproducente para cualquier desarrollo de un movimiento correcto. Teoría del esquema de Schmidt En la década de 1970, en respuesta a las limitaciones que generaba la teoría del bucle cerrado sobre el aprendizaje motor, Richard Schmidt, investigador del campo de la educación física, propuso una nueva teoría del aprendizaje, que denominó teoría del esquema. Esta teoría enfatiza sobre los procesos de control de bucle abierto y la generalización del concepto de programa motor.7 Aunque el concepto de programa motor ha sido con- siderado fundamental para la comprensióndel control motor, nadie ha resuelto aún la cuestión de cómo los programas mo- tores pueden ser aprendidos. Como otros investigadores antes que él, Schmidt proponía que los programas motores no con- tienen movimientos específicos, sino que contienen normas generalizadas para una clase específica de movimientos. Él pre- dijo que cuando aprende un nuevo programa motor, el indi- viduo aprende a generalizar este acto, que es aplicable a una variedad de contextos. La base de esta teoría sobre el aprendizaje es el concepto de esquema. Este término originalmente hacía referencia a la representación abstracta almacenada en la memoria tras pre- sentaciones múltiples de una clase de objetos. Por ejemplo, des- pués de ver diferentes tipos de perros, la persona comienza a almacenar un ser abstracto de características generales que pre- senta las cualidades de un perro, por lo que cuando vea en otra ocasión un perro, de cualquier talla, color o forma, lo podrá reconocer como un perro. La teoría del esquema de aprendizaje motor es equivalente a la teoría de la programación motora del control motor. El núcleo de ambas teorías es la generali- zación del programa motor. El programa motor generalizado (PMG) se refiere al contenido de las características para crear patrones espaciales y temporales de actividad necesaria para llevar a cabo un movimiento dado.9 Schmidt propone que existen cuatro aspectos susceptibles de ser almacenados brevemente en la memoria a corto plazo tras la realización de un movimiento: a) las condiciones del movimiento inicial, como la posición del cuerpo y el peso del objeto manipulado; b) los parámetros utilizados en el pro- grama motor generalizado; c) los resultados del movimiento, en términos del conocimiento de los resultados (feedback), y d) las consecuencias sensoriales del movimiento, es decir, cómo se sintió, observó y sonó. Esta información es almacenada en la memoria a corto plazo el tiempo suficiente para ser resumida en dos esquemas: el esquema motor de aviso (recall schema motor) y el esquema de reconocimiento sensorial (sensorial recognition schema). El esquema motor de aviso es utilizado para seleccionar una respuesta motora específica, Schmidt sugiere que podría ser creado de la siguiente manera.9 Cada vez que una persona hace un movimiento con un objetivo particular en mente, utili- za un parámetro del movimiento en particular que le propor- ciona un input sobre la precisión de dicho movimiento. Después de hacer movimientos repetidos utilizando diferentes parámetros se obtienen diferentes resultados, y el sistema nervioso crea una relación entre la magnitud del parámetro y el resultado del mo- vimiento. Cada nuevo movimiento añade un nuevo dato al sis- tema interno que redefine la norma. Después de cada movi- miento las fuentes de información no son retenidas en el esquema de aviso, sólo cuando se ha creado la norma (esquema generalizado). El esquema de reconocimiento sensorial es utilizado para evaluar la respuesta obtenida. En este caso, las consecuencias sensoriales y los resultados de movimientos previos similares son compa- rados con las condiciones actuales iniciales para crear una re- presentación de las consecuencias sensoriales esperadas. Es en- tonces cuando es comparada la información sensorial que proviene del movimiento llevado a cabo, para evaluar así la efi- ciencia de la respuesta. Además, de acuerdo con esta teoría, el aprendizaje consiste en la actualización de los esquemas de aviso y de reconocimiento con cada movimiento que es llevado a cabo. Una de las predicciones de la teoría de esquemas es que la variabilidad de la práctica debería mejorar el aprendizaje motor. Schmidt plantea que el aprendizaje está afectado no sólo por la extensión (duración) de la práctica, sino también por la va- riabilidad (cantidad y cualidad). Además, con el aumento de la práctica, las características del programa motor generalizado se harán más potentes. Una segunda predicción consiste en que un movimiento particular podría ser producido con precisión, incluso si nunca hubiera sido previamente realizado, ya que podría estar basado en un esquema que previamente hubiera sido creado como parte de una práctica de un movimiento an- terior. 118 Parte II. Control motor y neurorrehabilitación PARTE-02:MAQUETA OK 10/01/12 9:12 Página 118 Neurorrehabilitación ©2012. Editorial Médica Panamericana ¿Cuáles son algunas de las implicaciones clínicas de la teoría de los esquemas? De acuerdo con esta teoría, cuando el paciente está aprendiendo un nuevo movimiento, como alcanzar un vaso de leche con su extremidad afecta, el aprendizaje óptimo ocurrirá si esta tarea es practicada bajo diferentes condiciones. Esto le permitirá desarrollar un conjunto de características para la acción de alcance (esquema motor de aviso), que entonces podrá ser aplicado cuando se requiera el gesto de alcance para distintos tipos de copas y vasos. Cuando practica alcanzar y sol- tar, la información sensorial sobre las condiciones iniciales y las consecuencias de sus alcances serán utilizadas para evaluar la precisión de futuros alcances. Cuando el esquema de alcance sea mejorado, será capaz de generar más estrategias apropiadas de alcance para coger vasos desconocidos, con menos proba- bilidad de tirar el vaso o derramar la bebida. La práctica del gesto de alcance bajo diferentes condiciones es esencial, en- tonces, para formar un apropiado y preciso esquema de aviso y de reconocimiento. Una limitación de esta teoría es la carencia de especificidad. No es predecible cómo son creados tanto el programa motor generalizado como los esquemas. Por ejemplo, no se explica cómo hace una persona su primer movimiento antes de que exista cualquier esquema. Ya que tiende a una naturaleza ge- neralizada, existen pocos mecanismos reconocibles para evaluar este proceso. No está claro tampoco cómo el procesamiento del esquema por sí mismo interactúa con otros sistemas durante el aprendizaje motor y cómo es ayudado en el control de cada movimiento. Teoría ecológica Kart Newell se basó en las teorías ecológicas del control motor, para crear una teoría de aprendizaje motor basada en el concepto de búsqueda de estrategias.10 En las teorías previas propuestas por Adams y Schmidt, la práctica producía un cam- bio continuo acumulativo en la conducta debido al gradual fortalecimiento y mejora de los programas motores. Proponían que, con la práctica, se desarrollaría una mejor representación del acto motor. Newell sugiere que el aprendizaje motor es un proceso que aumenta la coordinación entre la percepción y la acción, de manera que sean congruentes con la tarea y las li- mitaciones del contexto en el que el aprendizaje tiene lugar. Durante la práctica hay una selección de estrategias óptimas para resolver la tarea, teniendo en cuenta las restricciones de dicha tarea. Parte de la búsqueda de estrategias óptimas incluye no solamente encontrar la respuesta motora apropiada para la tarea, sino encontrar también los elementos perceptivos nece- sarios. Además, ambos sistemas –perceptivo y motor– son in- corporados dentro de la solución óptima a la tarea. Es funda- mental para la búsqueda de estrategias óptimas la exploración del espacio de trabajo perceptivomotor; éste incluye la locali- zación de todos los ítems perceptivos con el fin de obtener los más relevantes para el desarrollo de la tarea específica. Los ítems perceptivos que son críticos para la ejecución de la tarea se de- nominan «ítems reguladores» (regulatory cues).11 Por otra parte, la exploración del espacio de trabajo motor incluye todo el re- corrido de movimientos posibles, seleccionando aquellos óptimos para lograr la tarea. Las soluciones óptimas, entonces, incorporan los ítems perceptivos y motores determinantes para la actividad específica. Estas variables serán útiles para el diseño de las estrategias de búsqueda que producen una identificación eficiente de la información perceptiva y de los parámetros motores. De acuerdo con la teoría ecológica, lainformación per- ceptiva desempeña distintas funciones en el aprendizaje motor. Se relaciona con la comprensión del objetivo de la tarea y con los movimientos que tienen que ser aprendidos; esta informa- ción ha sido tradicionalmente enseñada a través de demostra- ciones. Otro papel de la información perceptiva es servir como retroalimentación (feedback), bien durante el movimiento –de- nominándose retroalimentación concurrente o conocimiento de la ejecución (knowledge of performance)– bien a la finalización del movimiento, denominándose conocimiento del resultado (knowledge of results). Además, en esta teoría, el aprendizaje motor se caracteriza por un análisis óptimo de la percepción y de la acción de la tarea y no por la representación de un esquema de acción. Newell investiga de qué manera es posible aumentar la ca- pacidad de un paciente para el aprendizaje motor. La primera forma consistiría en ayudar al paciente a comprender la natu- raleza del trabajo en un espacio perceptivomotor. La segunda sería comprender las estrategias de búsqueda naturales utilizadas para la exploración del espacio, para posteriormente propor- cionar información adicional con el fin de facilitar la búsqueda. Una presunción básica de esta teoría es que la transferencia de la habilidad motora dependerá de la similitud entre dos tareas en las que se empleen óptimas estrategias perceptivomotoras, independientemente de los músculos utilizados o de los objetos manipulados en la tarea. En resumen, esta nueva teoría de apren- dizaje motor enfatiza la actividad exploratoria dinámica del es- pacio de trabajo perceptivomotor, con el fin de crear estrategias óptimas para desarrollar la tarea. ¿Cuáles son las implicaciones clínicas de la teoría ecológica sobre el aprendizaje motor? Como en la teoría del esquema, cuando el paciente está reaprendiendo un movimiento con su brazo afectado, como al alcanzar un vaso, la práctica repetida con alcances a distintos tipos de vasos que contie- nen distintas cantidades dará por resultado el aprendizaje para seleccionar el movimiento dinámico apropiado para la tarea de alcance. Pero, además, la teoría ecológica sugiere que el paciente aprende a distinguir los ítems perceptivos importantes para organizar esta acción. Los ítems percep- tivos relevantes para la acción de alcanzar y soltar un vaso de leche incluyen el tamaño del vaso, las características de la su- perficie sobre la que se encuentra y la cantidad que contiene. Además, para el reaprendizaje del alcance, el paciente no sólo debe desarrollar una estrategia motora efectiva, sino que debe aprender a reconocer ítems perceptivos relevantes y seleccionar aquellos que optimicen la estrategia motora. Si un ítem per- ceptivo sugiere que se trata de un vaso pesado, necesitará aga- rrarlo con mayor fuerza. Si el vaso está lleno, la velocidad y la trayectoria del movimiento deben ser modificadas para aco- modar la situación. Si el paciente no es capaz de reconocer estas características perceptivas esenciales, se generalizará una estrategia motora que no obtiene la óptima eficiencia. Algunos ítems perceptivos, como el color del vaso, no son esenciales (no son reguladores) para el desarrollo de las estrategias de movimiento óptimas para el agarre. Además, durante la recu- peración de las habilidades motoras, una parte importante del 119Capítulo 12. Aprendizaje motor: teorías y técnicas PARTE-02:MAQUETA OK 10/01/12 9:12 Página 119 Neurorrehabilitación ©2012. Editorial Médica Panamericana aprendizaje motor es el aprendizaje para la discriminación y la distinción de los ítems significativos de los que no son sig- nificativos. El conocimiento sobre los ítems críticos perceptivos asociados con la tarea es esencial para el paso a una nueva va- riación de la tarea. Cuando se encuentra con una situación nueva, el paciente debe activamente explorar los ítems percep- tivos para encontrar la información necesaria y así poder resolver el problema de la manera correcta. Aunque esta teoría incluye más variables que necesitan ser valoradas en el aprendizaje motor (conlleva la interacción entre el individuo, la tarea y el entorno), es aún una teoría nueva. Una de sus mayores limitaciones es que aún tiene que ser apli- cada de forma sistemática a ejemplos específicos de la adqui- sición de habilidades motoras. TEORÍAS RELACIONADAS CON LAS FASES DE APRENDIZAJE DE LAS HABILIDADES MOTORAS Otro conjunto de teorías se centran en la perspectiva tem- poral del aprendizaje motor y atienden cuidadosamente a las características del proceso de aprendizaje. Estas teorías comien- zan por la descripción de las fases iniciales de la adquisición de habilidades y describen cómo ocurre el aprendizaje a lo largo del tiempo. Modelo de las tres fases de Fitts y Posner Fitts y Posner (1967),12 dos investigadores del área de la psi- cología, describieron una teoría del aprendizaje motor relacio- nada con las fases, que incluía el aprendizaje de una nueva ha- bilidad. Sugieren que hay tres fases principales en el aprendizaje de habilidades. En la primera fase, denominada fase cognitiva, se produce por parte del individuo la comprensión de la naturaleza de la tarea, desarrollando estrategias que podrán ser utilizadas para llevarla a cabo, y determinando cómo debe ser evaluada la tarea. Estos esfuerzos requieren un alto grado de actividad e integridad cognitiva en funciones como la atención. Describen la segunda fase en la adquisición de habilidades como fase aso- ciativa. En ella la persona ha seleccionado la mejor estrategia para la tarea y comienza a perfeccionar la habilidad. Durante esta fase hay menos variabilidad durante el desempeño y la mejora ocurre lentamente. Los aspectos cognitivos y verbales del aprendizaje no son tan importantes, ya que la persona está centrada más en redefinir un patrón particular que en selec- cionar entre diferentes alternativas.9 Esta fase puede durar de días a meses, en función de la manera de hacer del individuo y de la intensidad de la práctica. La tercera fase de adquisición de habilidades ha sido denominada fase autónoma. Fitts y Posner definen esta fase por el automatismo de la habilidad y por el bajo grado de atención requerido para su desarrollo. La persona puede comenzar a enfocar su atención en otros aspectos de la habilidad en general, como evaluar el entorno de obstáculos que podrían impedir el desarrollo de la habilidad, o puede es- coger centrarse en tareas secundarias, como hablar a un amigo mientras lleva a cabo la tarea o conservar energía para no fa- tigarse. ¿Cómo puede el modelo de las tres fases ayudar a com- prender la adquisición de habilidades motoras en los pacientes? Esta teoría sugiere que un paciente podría aprender a alcanzar un vaso de la siguiente forma. Cuando primero aprenda a al- canzar un vaso, la tarea debe requerir una gran cantidad de atención y concentración; puede inicialmente cometer muchos errores y derramar mucha agua, mientras experimenta con di- ferentes estrategias de movimiento para completar la tarea. Cuando se encuentra en la segunda fase, sin embargo, sus mo- vimientos hacia el vaso pueden llegar a ser más precisos si de- sarrolla una estrategia óptima. En este punto, es posible que la tarea no requiera su total atención. En la tercera fase autónoma puede ser capaz de alcanzar un vaso mientras lleva a cabo una conversación o está realizando otra tarea. Modelo de sistemas de tres fases Otra teoría relacionada con las fases del control motor proviene de la bibliografía del control motor y del desarro- llo.4,13-15 Esta teoría se denomina teoría de sistemas de tres fases, ya que –como afirma la teoría de sistemas de control motor de Bernstein– el énfasis está en controlar los grados de libertad (número independiente de movimientos necesarios para com- pletar una acción), como un componente central del aprendizaje de una nueva habilidad motora. Esta teoría sugiere que cuando un novato o un niño están aprendiendo una nueva habilidad, los grados de libertad del cuerpo son restringidoscon el fin de facilitar la tarea. Por ejemplo, una persona que aprende a utilizar por primera vez un martillo podría contraer músculos agonistas y antagonistas de la articulación de la muñeca para estabilizar dicha articulación y, principalmente, controlar el movimiento del martillo con el codo. El individuo puede me- jorar la ejecución de la tarea en esta fase, pero el movimiento no es energéticamente eficiente y la ejecución no es capaz de conllevar flexibilización en función de los cambios contextuales. Cuando la tarea es gradualmente dominada, el individuo co- mienza a ganar grados de libertad en la muñeca y aprende a coordinar los movimientos de ambas articulaciones, lo que per- mite mayor eficiencia del movimiento, libertad y –además– habilidad. Esta tendencia a congelar grados de libertad durante las fases iniciales del aprendizaje de una tarea puede ser vista durante el desarrollo del control del equilibrio. Un niño que acaba de em- pezar a andar podría congelar grados de libertad en las articu- laciones de las extremidades inferiores y el tronco y sostenerse sólo sobre las articulaciones de los tobillos en respuesta a des- ajustes de equilibrio. Gradualmente, con la experiencia y la prác- tica, el niño puede aumentar estos grados de libertad, pasando a aprender a controlar también el equilibrio sobre sus caderas.16 Vereijken et al. (1992)17 tomaron esta teoría y la utilizaron para el desarrollo de un modelo de fases en el aprendizaje motor. Sugieren que la primera fase de aprendizaje motor es la fase inicial (novice stage), en la que el individuo simplifica el movimiento para reducir los grados de libertad. Este proceso se lleva a cabo por la restricción en múltiples articulaciones, por lo que se mueven al unísono, y por la fijación de los ángulos de muchas de las articulaciones incluidas en el movimiento. Estas restricciones son llevadas a cabo a costa de la adaptación de la eficiencia y la flexibilidad en la respuesta al cambio de la tarea o a las demandas del entorno. La segunda fase, denominada fase avanzada, es aquella en la que el individuo comienza a 120 Parte II. Control motor y neurorrehabilitación PARTE-02:MAQUETA OK 10/01/12 9:12 Página 120 Neurorrehabilitación ©2012. Editorial Médica Panamericana ganar ciertos grados de libertad, lo que permite movimientos en mayor número de articulaciones incluidas en la tarea. Ahora las articulaciones pueden ser controladas independientemente, cuando sea necesario para las demandas de la tarea o del en- torno. La contracción simultánea de músculos agonistas y an- tagonistas en las articulaciones puede verse reducida, y las si- nergias musculares a través de varias articulaciones pueden ser utilizadas para crear movimientos bien coordinados que son más adaptativos a las demandas de la tarea y del entorno. La tercera fase, denominada fase experta, es aquella en la que el in- dividuo posee todos los grados de libertad necesarios para llevar a cabo la tarea con la mayor efectividad y de manera coordi- nada. El individuo ha aprendido a tomar ventaja sobre los me- canismos del sistema musculoesquelético y del entorno, opti- mizando la eficiencia del movimiento. Además, se pueden emplear las propiedades mecánicas y la inercia de las extremi- dades para aumentar determinadas características del movi- miento, como la velocidad, y reducir el coste energético.9,17,18 La teoría de sistemas de tres fases tiene varias implicaciones clínicas. La primera es que sugiere una posible explicación para la presencia de la coactivación de músculos durante las fases iniciales en la adquisición de una habilidad motora y la con- secuente estrategia para pacientes que son incapaces de aprender a controlar sus extremidades de manera dinámica. Otra impli- cación es que la coactivación sirve para estabilizar una articu- lación y, además, para restringir los grados de libertad. Esta es- trategia podría de hecho ser una solución razonable al problema subyacente, la incapacidad para el control de los grados de li- bertad de un segmento corporal. Ofrece un nuevo uso racional para las fases del desarrollo en rehabilitación. Tradicionalmente, las fases del desarrollo en el paciente adulto estaban basadas en una razón neuromadu- rativa. Alternativamente, el desarrollo motor puede ser visto, desde una perspectiva biomecánica, como un gradual aumento de los grados de libertad. Por ejemplo, la progresión desde el paso de la cuadrupedia al paso de rodillas y a la bipedestación puede ser vista como un aumento gradual de los grados de li- bertad que deben ser controlados, desde una perspectiva del control motor. Además, utilizando esta teoría desde el punto de vista biomecánico más que desde una perspectiva neuroló- gica, podría estar justificado tener un paciente practicando el mantenimiento de la posición erguida sobre las rodillas antes de aprender a controlar la postura. Son muy pocas las investigaciones llevadas a cabo centradas en las fases de aprendizaje autónoma y experta, parcialmente debido a que llevaría meses o años determinar el nivel de ha- bilidad de los individuos en un estudio controlado. Además, los principios que gobiernan los procesos de aprendizaje motor implicados en estas últimas fases son desconocidos en el mo- mento actual.1 Modelo de dos fases de Gentile A diferencia de las teorías mencionadas, que postulan tres fases, Gentile11,19 propone una teoría de la adquisión de habi- lidades motoras de dos fases, que describe el objetivo del in- dividuo en cada una. En la primera fase el objetivo del indivi- duo es desarrollar la comprensión de la tarea dinámica. En esta fase se están obteniendo las ideas de los requerimientos del movimiento;11 esto implica la comprensión del objetivo de la tarea, el desarrollo de las estrategias de movimiento apropiadas para conseguir el objetivo y la comprensión de las características del entorno críticas para la organización del movimiento. Una característica muy importante de esta fase de aprendizaje motor es aprender a distinguir entre los elementos relevantes, o regu- ladores del entorno, de aquellos no relevantes. En la segunda fase, denominada fase de fijación o de diversificación, el objetivo del individuo es redefinir el movimiento, lo cual incluye tanto desarrollar la capacidad de adaptar el movimiento a los cambios de la tarea y del entorno como desarrollar la tarea co- herente y eficientemente. Los términos de fijación y diversi- ficación hacen referencia a los distintos requerimientos de las habilidades en un sistema abierto o en uno cerrado. La variación en el entorno es mínima en los sistemas cerrados y, además, se requieren iguales patrones de movimiento, o con mínima va- riación. Por el contrario, las habilidades motoras en sistemas abiertos se caracterizan por el cambio en las condiciones del entorno y requieren diversificación de movimientos. FASES EN LA FORMACIÓN DEL PROGRAMA MOTOR Finalmente, los investigadores han cuestionado qué cambios jerárquicos pueden ocurrir en el control del movimiento cuando los programas motores se unen durante el aprendizaje de una nueva tarea.9 Los programas motores que rigen una conducta compleja podrían ser creados a través de la combinación de pro- gramas motores que controlan unidades más pequeñas de la con- ducta, hasta completar el control total de la conducta como una sola unidad. El ejemplo propuesto por Mackay (v. en Schmidt y Lee, 2005),9 sobre la conducción de un vehículo, postula que en las fases iniciales de la práctica cada uno de los siete compo- nentes de la habilidad son controlados por un programa motor independiente. Cuando el individuo mejora su habilidad para cambiar de marcha, los componentes de la conducta son agru- pados y controlados juntos, por ejemplo, cuando se controla el uso del embrague y del acelerador. Esto se correspondería con una fase media de práctica. Finalmente, en la fase final de práctica, los siete componentes para cambiar de marcha en proceso son controlados por un programa motor único. VARIABLES QUE AFECTAN AL APRENDIZAJEMOTOR Existen cuatro factores que afectan al aprendizaje motor: las fases del aprendizaje (ya comentadas en este capítulo), el tipo de tarea que está siendo aprendida, la retroalimentación, (ya descrita en este capítulo) y la práctica para el aprendizaje. Todos estos factores han de ser considerados a la hora de llevar a cabo un programa de intervención, pero la práctica y la re- troalimentación parecen ser los factores más importantes. Tipos de tareas Las actividades pueden ser clasificadas en función del contexto en el que éstas tienen lugar; así, puede hablarse de tareas cerradas cuando se hace referencia a aquellas que se producen en con- textos controlados, predecibles, con muy baja posibilidad de va- 121Capítulo 12. Aprendizaje motor: teorías y técnicas PARTE-02:MAQUETA OK 10/01/12 9:12 Página 121 Neurorrehabilitación ©2012. Editorial Médica Panamericana riación, y tareas abiertas, cuando tienen lugar en entornos que se encuentran en continuo cambio, en los que la variabilidad de los elementos es continua e impredecible. Las características de los contextos determinan los componentes espaciales y temporales de los movimientos que tienen que ser aprendidos. En las tareas cerradas, las características críticas –como ob- jetos, personas, terreno, etc.– son constantes y la ejecución de la habilidad está determinada por las demandas espaciales del entorno. El componente temporal (ritmo) es regulado por el individuo, por lo que éste decide cuándo comenzar y terminar, así como la duración total de la actividad. Muchas de las acti- vidades básicas de la vida diaria, como asearse, vestirse, etc., tie- nen lugar siempre en los mismos contextos bajo circunstancias constantes. En las tareas abiertas, las características críticas y los cambios no son predecibles ni estables, es decir, varían o pueden variar de un ensayo a otro de la práctica de la habilidad motora que se está aprendiendo; el éxito en estas tareas está determinado por la capacidad del individuo para adaptarse de manera rápida y eficiente a los cambios del entorno. Es necesario destacar la importancia que tiene la selección de las tareas para el entrenamiento del aprendizaje de las ha- bilidades motoras; así, si la habilidad que se debe entrenar es cerrada, debería ser entrenada en un contexto estable, predecible y sin variaciones, para lograr el objetivo de la conducta. Sin embargo, para la generalización de las habilidades en las acti- vidades de la vida diaria es necesaria la práctica en contextos variables, impredecibles y aleatorios, para así garantizar el apren- dizaje. Tipos de práctica El factor más importante en el reentrenamiento de una ha- bilidad motora es la cantidad de práctica. El término práctica se puede definir como: aquella actividad que ha sido especialmente diseñada para mejorar el nivel actual de desempeño (con fines terapéuticos o sin ellos), que requiere esfuerzo y no es inhe- rentemente agradable, y en la cual los individuos son motivados puesto que su ejercicio mejora su desempeño e implica la for- mulación de nuevos planes de acción para resolver los problemas motores que surgen de la interacción con el entorno.20 La in- vestigación relacionada con el aprendizaje motor se esfuerza por determinar la mejor forma de organizar la práctica en el ámbito clínico, con el fin de maximizar el aprendizaje, consi- derando aspectos como: la intensidad de la práctica, los períodos de descanso, el orden de los movimientos y las habilidades en- trenadas, las condiciones y el diseño de las tareas presentadas o la cantidad de la tarea que es practicada. Pueden señalarse distintos tipos de práctica: • Práctica intensiva frente a práctica distribuida: los períodos de descanso pueden ser programados de tal forma que éstos sean menores que los períodos de actividad (prácti- ca intensiva) o mayores (práctica distribuida). La práctica intensiva probablemente no esté recomendada en las fases agudas del proceso de rehabilitación, puesto que la fatiga puede aparecer precozmente; de igual forma, hay que tener en cuenta que una práctica distribuida puede aumentar el tiempo total de la sesión de rehabilitación, influyendo de igual forma la presencia de la fatiga. • Práctica ordenada frente a práctica aleatoria: el orden y ca- racterísticas de los elementos que constituyen la habilidad pueden ser practicados en una secuencia y con caracte- rísticas concretas (práctica ordenada) o pueden depender del azar (práctica aleatoria) y presentar grandes diferencias de un ensayo a otro. La práctica ordenada facilita la ad- quisición del aprendizaje, pero las condiciones aleatorias han mostrado ser más eficaces para el mantenimiento de los logros en el tiempo. • Práctica variable frente a práctica constante: las características de las tareas pueden variar de un ensayo a otro (práctica variable) o presentarse de manera similar (práctica cons- tante). Se ha demostrado que la práctica bajo condiciones variables incrementa la generalización del aprendizaje.21 Ya que no es posible para los pacientes practicar todas las tareas durante la rehabilitación, el momento del alta hospitalaria supone una nueva situación para la práctica variable. • Práctica por partes frente a práctica completa: la cantidad de una habilidad practicada puede variar desde el entrena- miento de algunas de las partes que la constituyen (prác- tica por partes) hasta el entrenamiento de su totalidad (práctica completa). Parece lógico pensar que el apren- dizaje es más sencillo cuando la habilidad es entrenada por las partes que la componen para ir progresivamente dominando un elemento e introduciendo elementos nuevos hasta completar la totalidad de la habilidad. Pero este hecho sólo se produce si la habilidad que se entrena es divisible en diferentes partes que son independientes desde un punto de vista espaciotemporal, es decir, si no son interdependientes. Las partes de la habilidad que son interdependientes en términos de características de eje- cución espacial y temporal deberían ser practicadas juntas como una «unidad natural». Por ello, en general es reco- mendable utilizar una estrategia de entrenamiento com- pleto cuando la habilidad presenta baja complejidad y alta organización y emplear un entrenamiento por partes cuando la habilidad presenta alta complejidad y baja or- ganización. Uno de los elementos más importantes para la práctica en el aprendizaje motor es la generalización o transferencia del apren- dizaje. Stallings (1982)22 define la transferencia como el efecto que tiene la práctica previa sobre los aprendizajes sucesivos. En rehabilitación, incluye no sólo la generalización desde el ámbito clínico a las actividades de la vida diaria en entornos reales, sino también de una habilidad motora a otra y de una extre- midad a otra. Para que la transferencia ocurra, el paciente debe tener una experiencia adecuada sobre el aprendizaje de la tarea original y las condiciones en las que ésta se produce. La práctica, por lo tanto, debe simular las situaciones cotidianas del mundo real, en la medida de lo posible, lo que implica una alta espe- cificidad y selección para el diseño de la práctica en el entre- namiento de una habilidad motora. RECUPERACIÓN FRENTE A COMPENSACIÓN MOTORA La compensación se define como una sustitución conduc- tual, es decir, la aplicación de estrategias conductuales alternativas 122 Parte II. Control motor y neurorrehabilitación PARTE-02:MAQUETA OK 10/01/12 9:12 Página 122 Neurorrehabilitación ©2012. Editorial Médica Panamericana que son adoptadas para completar la tarea; incluye el desarrollo de nuevas estrategias para llevar a cabo la función motora, dis- tintas al patrón de movimiento original. La definición del fe- nómeno de recuperación implica el logro o la realización de diversas tareas de la misma manera en que se efectuaban antes de la lesión y, utilizando los mismos procesos; consiste, por lo tanto, en la adquisición de la función a través de los mecanismos originales. Un interrogante que se formulan muchos terapeutases: ¿debería la terapia ser orientada hacia la recuperación o hacia la compensación de la función? La respuesta a esta pregunta ha ido cambiando a lo largo del tiempo, junto con el conoci- miento sobre la plasticidad del SNC del adulto.23 Para tomar esta difícil decisión, debe reefectuarse una evaluación, basada en la funcionalidad del paciente, y conocer el potencial del in- dividuo para el procesamiento de la información, así como la naturaleza del daño en el SNC. • Fases de la recuperación. Clásicamente, la recuperación se ha clasificado en dos tipos: recuperación espontánea y recuperación forzada (estimulada). La recuperación for- zada es aquella que se obtiene a través de intervenciones específicas diseñadas para tener un impacto sobre los me- canismos neurológicos afectados.24 La premisa que se deriva de este punto de vista es que existen diferentes mecanismos neurológicos subyacentes a estas fases de re- cuperación. • Factores que afectan a la recuperación de la función. Varios fac- tores pueden afectar a los resultados de la lesión en el SNC, así como a su extensión y consecuente recupera- ción, incluyendo aspectos endógenos (dentro del indi- viduo) y aspectos exógenos25 (externos al individuo). Además, tanto los factores prelesionales como los pos- lesionales influyen en la extensión y la recuperación de la lesión. • – Efecto de la edad. ¿Cómo afecta la edad a la recupera- ción? ¿Cómo varían los resultados de la recuperación si la lesión cerebral ocurre al inicio de la vida o en fases más avanzadas? Algunos autores que tratan el efecto de la edad en la recuperación de la función tras lesiones cerebrales proponen que las lesiones du- rante la infancia causan menores daños que en las eda- des adultas. Sin embargo, hay investigaciones que su- gieren que las lesiones en edades infantiles pueden dar por resultado una menor plasticidad del SNC y pueden interferir con el desarrollo posterior de otras funciones. Los datos existentes sugieren que «el ce- rebro reacciona de maneras diferentes en las distintas etapas del desarrollo»,26 por lo que la edad del indi- viduo parece no ser tan determinante como la ma- durez del área lesionada; si un área está madura su le- sión producirá daños y consecuencias funcionales similares en niños y en adultos. Si por el contrario, aún no ha alcanzado su madurez funcional, dicha fun- ción podrá ser asumida más fácilmente por otra área mediante los fenómenos de neuroplasticidad. La edad está directamente relacionada con la recuperación del paciente, pero existen otros factores que van a inter- actuar en este proceso y que marcarán las estrategias terapéuticas que se deben adoptar para obtener la má- xima recuperación funcional del paciente con daño cerebral. • – Características de la lesión. En general, las investigacio- nes27 han mostrado una fuerte relación entre la gra- vedad de la lesión y los resultados funcionales obte- nidos a largo plazo, existiendo una considerable variabilidad en la recuperación incluso entre indivi- duos que presentan lesiones cerebrales graves. Esto sugiere que la gravedad de la lesión podría ser un in- dicador más que un factor predictivo de la recupera- ción.25 Por otra parte, el desarrollo lento y progresivo de lesiones cerebrales parece causar menor pérdida funcional que el que se instaura de manera súbita y rápida. Factores neuroprotectores prelesionales Existen factores previos a la lesión que han mostrado un efecto moderado sobre las afecciones (degenerativas o traumá- ticas) del SNC. La ejercitación previa a la lesión, la estimulación ambiental y las modificaciones en la dieta son algunos ejemplos de factores de neuroprotección. La investigación ha demostrado que el ejercicio puede proteger contra alguno de los efectos perjudiciales que conllevan la edad, la neurodegeneración y la lesión cerebral,28 lo cual podría deberse a la capacidad que tiene el ejercicio para inducir la neuroplasticidad, a través de la apa- rición de circulación sanguínea colateral y otros procesos ce- lulares. La estimulación ambiental contribuye a una mayor recu- peración funcional. El éxito de las unidades de daño cerebral radica en el cuidado interdisciplinar, que genera un entorno terapéutico óptimo para la recuperación del paciente, en el que quedan cubiertas todas las necesidades que un paciente de estas características presenta. Esto permite reducir la mortalidad, así como mejorar los resultados clínicos y la calidad e indepen- dencia del paciente.29 Factores neuroprotectores poslesionales • Efecto de los fármacos. Existen artículos excelentes en la bibliografía científica que tratan este tema.30-32 Estos es- tudios sugieren que determinados fármacos pueden tener amplios efectos en la recuperación de los procesos afec- tados; sin embargo, mientras algunos fármacos son be- neficiosos para recuperar la función, otros podrían de- teriorarla. Los científicos están estudiando el efecto de varios tipos de fármacos en la recuperación de la función tras lesiones cerebrales: a) fármacos que afectan a los fac- tores tróficos, que promueven la regeneración y la su- pervivencia celular; b) fármacos que reemplacen los neu- rotransmisores perdidos debido a la muerte celular; c) fármacos que prevengan el efecto tóxico de sustan- cias producidas o liberadas por la muerte o lesión celular; d) fármacos que restauren la circulación sanguínea, y e) antioxidantes, como la vitamina E, que bloquean el efecto de los radicales libres que destruyen las membranas ce- lulares.26 123Capítulo 12. Aprendizaje motor: teorías y técnicas PARTE-02:MAQUETA OK 10/01/12 9:12 Página 123 Neurorrehabilitación ©2012. Editorial Médica Panamericana • Factor neurotrófico. La investigación sobre el papel de los factores neurotróficos en la plasticidad cerebral ha aumentado en los últimos años. Estos factores, por ejem- plo, el factor de crecimiento análogo de la insulina, po- drían contribuir a mejorar la plasticidad, ya que aumentan la eficacia de la modulación sináptica y regulan la for- mación de sinapsis, la liberación de neurotransmisores y la excitabilidad neuronal.33 Otros factores, como el factor neurotrófico derivado del cerebro, han mostrado tener impacto en la plasticidad neuronal en modelos con ani- males.34,35 • Efecto del ejercicio y del entrenamiento. La intervención re- habilitadora es una manera diferente de proponer un en- torno estimulante para la práctica de actividades concre- tas, más que para su generalización.36 El efecto de la rehabilitación poslesión en la plasticidad neuronal y en la recuperación de la función es complejo y está influido por varios factores, entre ellos, la localización y el tipo de lesión, y el tiempo y la intensidad de la intervención. No siempre la mejor intervención es aquella que se da inmediatamente y de manera intensiva. Así, algunos autores han mostrado que la rehabilitación motora precoz en la primera semana tras la lesión podría aumentar la extensión de la lesión cortical.37,38 Por otra parte, un aumento gradual y modesto de la terapia motora facilita la plasticidad neuronal y la recuperación de la función en las áreas perilesionales.39 De manera general, hasta el momento se han podido establecer las características ge- nerales que deben tener las intervenciones. Éstas deben ser intensivas tanto en cantidad como en duración; es decir, el volumen de entrenamiento y su extensión a lo largo del tiempo están en relación con el grado de mejora funcional. Por otra parte, deben ser específicas, pues las intervenciones dirigidas al reaprendizaje de funciones motoras son más efectivas que las intervenciones que consisten en tareas no dirigidas a actividades concretas (contracciones musculares aisladas, movimientos analí- ticos, movilizaciones pasivas). 124 Parte II. Control motor y neurorrehabilitación Las actuales teorías sobre el aprendizaje motor son el punto de partida que justifica las intervenciones que se llevan a cabo para la readquisición de una habilidad motora. En este proce- so, para lograr el máximo nivel de recuperaciónmotora desempe- ñan un papel esencial los siguientes factores: la fase de aprendizaje en la que se encuentre el individuo, las características de las tareas, la retroalimentación y la organización de la práctica terapéutica. En esa dirección, el fin del reaprendizaje motor es la generalización de las habilidades adquiridas durante el proceso de rehabilita- ción a las actividades de la vida diaria del paciente. El ámbito de la rehabilitación tiene mucho en común con el del aprendizaje motor, definido como el estudio de la adquisición de movimientos. De manera más exacta, los terapeutas incluyen en el tratamiento del adulto con lesiones neurológicas nociones y principios relacionados con el reaprendizaje motor o la readquisición del movimiento. Por otro lado, el terapeuta estructura su sesión con la intención de que el paciente maximice la adquisición y re- cuperación de la función. Actualmente el proceso de rehabilitación y recuperación del paciente que ha sufrido lesiones en el sistema nervioso central no puede ser atribuido sólo a un factor. Parte de su recuperación funcional se debe a recuperación, es decir, a la restauración de sus mecanismos originales; parte se debe a pro- cesos compensatorios. Además, la edad, su estado premórbido, el tamaño y el lugar de la lesión y el efecto de la intervención te- rapéutica también influirán. Todos estos factores interactúan para determinar el grado de función recuperada. CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Schmidt RA. Motor control and learning, 2ª ed. Champaign: Human Ki- netics, 1988. 2. Adams JA. A closed-loop theory of motor learning. J Motor Behav 1971;3:111-50. 3. Ivry R. Representational issues in motor learning: phenomena and theory. En: Heuer H, Keele S, eds. Handbook of perception and action: motor skills. New York: Academic, 1997. 4. Fentress JC. 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El control postural tiene la finalidad de crear la estabilidad necesaria para permitir los movimientos, por ejem- plo, de cara, boca y cabeza, de miembros superiores y la loco- moción. Se muestran diferentes propuestas de recuperación de la estabilidad a travésde reacciones de equilibrio, de ajustes pos- turales anticipatorios (APA) y del equilibrio estático (steady state, quiet stance) en función del nivel de actividad de la Clasi- ficación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), siempre en función de los errores de control postural que presenten los pacientes. Las actividades recomendadas sirven para recuperar el equi- librio estático de pacientes que tienen ya un cierto nivel de control. Para aprender más sobre el tratamiento en los campos de la estructura y la función, así como sobre actividades y participación, se tiene que remitir al lector a la metodolo- gía específica sobre manejo, en capítulos posteriores de este libro. DEFINICIÓN DE CONCEPTOS El objetivo general del ser humano es llevar a cabo sus ac- tividades de la vida diaria (AVD), su profesión, sus aficiones y, probablemente, también algún deporte. El control postural es la base para todos estos movimientos. El ser humano posee la capacidad de mantener posiciones y desplazarse. Esto genera la dificultad de tener que adaptarse a cambios de postura intrínsecos o extrínsecos, bajo la influencia de la gravedad. Igualmente, el ser humano tiene la necesidad de adaptarse a la tarea que se propone, a sus propios desajustes por el mo- vimiento y los cambios internos, todo ello en un entorno de- terminado. Por ello, el cuerpo debe estar preparado para anti- ciparse, mantenerse y reaccionar, pero sin olvidar que el objetivo no es evitar caer, sino moverse con un propósito, con lo cual el sistema que asegura el movimiento también debe prestar atención a esto último. Bobath representa un acercamiento a la resolución de pro- blemas de los pacientes con trastornos de tono, movimiento y función. Cuando se abordan pacientes neurológicos, primero se tiene que analizar y evaluar al paciente, definir las diferencias entre el comportamiento sensitivomotor del paciente y el com- portamiento «normal», lo que llevará a definir los objetivos del tratamiento. El término «normalidad» es difícil de definir. En este capítulo se usa el término «normal» de forma sinónima al conjunto de los términos «eficaz y económico». Se debe des- cribir normal con los dos términos, porque «eficaz» significa que «se ha conseguido el objetivo», lo que incluiría la com- pensación. El añadido del término «económico» implica la con- secución del objetivo con un mínimo de esfuerzo y, por lo tanto, con mínimo gasto de energía. En consecuencia, «normal» es «eficaz y económico». Desde este punto de vista y teniendo en cuenta que la pos- tura surge de la relación entre individuo, tarea y entorno, el control postural se ha definido como el control de la posición del cuerpo en el espacio, con el doble propósito de estabilidad y orientación.1,2 Otra definición útil para el ámbito clínico es la ofrecida por Horak y McPherson:3,4 «Orientación postural es la habilidad de mantener una relación adecuada entre los segmentos del cuerpo y el entorno para realizar una tarea». El concepto de control postural abarca diversos aspectos, como la estabilidad en posiciones estables, la percepción de la orientación espacial, el alineamiento corporal, mantenerse con- tra la gravedad anticipándose al movimiento y durante su eje- cución (locomoción, cambios en la postura), y la respuesta a perturbaciones de origen sensorial o mecánico. Durante las AVD, el control postural está muy estrechamente asociado con la ejecución de movimientos (tareas de alcanzar y asir, locomoción, etc.). En consecuencia, el control de tareas motoras generalmente involucra tanto posturas como movi- mientos. Un control postural estable en cualquier posición re- quiere, por lo tanto, una compleja interacción de varios siste- mas.4,5 Por ello, el ser humano, para mantener una posición contra la gravedad, debe anticiparse y adaptarse.6 La adaptación es la posibilidad que tiene el ser humano de modificar su compor- tamiento como respuesta a las necesidades planteadas por las nuevas tareas a realizar. El cuerpo está constantemente modi- ficando las propiedades de las respuestas posturales, ajustándolas según el contexto. Los pacientes con patología neurológica presentan dificultades para pasar de una estrategia postural a otra de manera eficaz. Control postural J. Güeita-Rodríguez, S. Jiménez-Jiménez y B. Paeth-Rohlfs 14 139 PARTE-02:MAQUETA OK 10/01/12 9:12 Página 139 Neurorrehabilitación ©2012. Editorial Médica Panamericana La anticipación es una representación de la necesidad de los sistemas de percepción y acción para realizar una tarea. Son ajustes posturales asociados a los movimientos, en su adaptabi- lidad a las condiciones de la tarea que se realiza.1 Componentes posturales. Definiciones biomecánicas • Centro de masas (CDM): centro de masa total del cuerpo. Es la media de los CDM de cada segmento del cuer- po. Puede, por lo tanto, interpretarse como el punto desde el que se puede explicar el movimiento del cuerpo a través de una hipotética fuerza aplicada sobre él y que sería la resultante de la suma vectorial de todas las fuerzas aplicadas al individuo. El CDM se mueve en el espacio cuando los segmentos corporales deben cambiar de po- sición. • Centro de presiones (CDP): se define como la proyección del centro de masas sobre la base de sustentación. En el caso de la bipedestación, no suele coincidir con el área de apoyo (pies), sino con un punto intermedio den- tro del área de apoyo. El CDP debería mantenerse dentro de la base de sustentación en posiciones estables para evitar el desequilibrio, aunque –como se verá más ade- lante– esto no es necesario durante el movimiento (p. ej, carrera). • Centro de gravedad (CDG): punto biofísico corporal en el que se concentra la incidencia de la fuerza de la gra- vedad. Su ubicación aproximada se encuentra por delante de S2 en conjunto o de D8, sin contar extremidades.7 • Área de apoyo: superficie sobre la que los pesos se des- cargan de modo efectivo (p. ej., los pies en bipedesta- ción). • Base de sustentación: superficie disponible para apoyar pesos del cuerpo. Es importante señalar que existe una interacción de las distintas partes del cuerpo con la base de sustentación.8 Incluye, por lo tanto, las áreas de apoyo y la superficie entre ellas. • Límites de estabilidad: trayecto dentro del cual una persona puede conseguir el movimiento más amplio en cualquier dirección sin perder el equilibrio o pudiendo realizar ajustes posturales.9 Diferentes conceptos posturales • Postura: alineamiento y orientación del cuerpo respecto al entorno. • Orientación postural: habilidad de mantener una relación adecuada entre los segmentos del cuerpo y el entorno, para realizar una tarea.3 • Sinergia postural: relación entre rotaciones articulares y reclutamientos musculares, con el propósito de estabilizar la postura. • Balanceo postural (postural sway): fenómeno de desplaza- miento constante y corrección de la posición del centro de gravedad dentro de la base de sustentación. Mantener una postura constante no implica, por lo tanto, una po- sición estática, sino una ingente cantidad de ajustes cons- tantes que se ven reflejados en este balanceo postural. Un aumento en la amplitud de estos ajustes denota, por lo tanto, una menor precisión y un enlentecimiento en el control postural. Las necesidades de la estabilidad van cambiando de acuerdo con la tarea que se deba realizar. Existen importantes diferencias en el control de la estabilidad en las diferentes habilidades pos- turales (bipedestación, sedestación y marcha). En el caso de la bipedestación se ha considerado que los límites de estabilidad eran estáticos debido a las propiedades de su área de apoyo (los pies). Significa esto que el CDG debe proyectarse dentro de la base de sustentación, para sino perder la estabilidad. Sin em- bargo, teorías actuales confirman que estos límites de estabilidad no están fijos, y se modifican en función de las características del individuo, la tarea y el entorno.1 Esto significa que durante el movimiento,la proyección del centro de gravedad puede caer fuera de los límites de la base de sustentación, sin suponer necesariamente una afectación de la estabilidad. Se supone que tener equilibrio en bipedestación en dife- rentes posiciones de los pies (p. ej., en las diferentes posiciones en tándem, lo que a la vez es una prueba validada muy rápida de hacer y muy útil en la práctica de cada día) y en posición monopodal lleva a la capacidad de dar pasos y andar (Fig. 14-1). La posición del CDM respecto a los límites de estabilidad ha aparecido como responsable del equilibrio por sí sola, dado su carácter estático, hasta hace no mucho tiempo. Actualmente se baraja la relación entre la posición y la velocidad del CDM 140 Parte II. Control motor y neurorrehabilitación Figura 14-1. Con una base de sustentación pequeña y un poco ele- vada del suelo existe una mayor demanda de recursos para mantener el equilibrio estático. PARTE-02:MAQUETA OK 10/01/12 9:12 Página 140 Neurorrehabilitación ©2012. Editorial Médica Panamericana en la ejecución de movimientos en cualquier parte del cuerpo mientras se está de pie. Esta interacción más dinámica será la que explique la estabilidad o los diferentes ajustes necesarios tras perder el equilibrio. A nivel del individuo también se altera la estabilidad por la inseguridad o el miedo que experimente, dependiendo ambos de la tarea y el entorno en que se realice el gesto. El género humano no se concibe sin una postura y sin mo- tricidad. Es por ello que el significado del control postural en el ser humano es extremadamente relevante, dado que se trata de un producto final de innumerables adaptaciones filogenéticas en todos los procesos de aprendizaje y de adaptación. El desarrollo del control postural se produce en tres etapas principales: 1. Control cefálico. 2. Sedestación. 3. Bipedestación Los distintos tipos de locomoción en posición horizontal, como el volteo, el arrastre y el gateo, se consiguen antes de la marcha vertical,10-12 aunque este desarrollo no tiene por qué seguir siempre una evolución tan lineal. Es frecuente, por ejem- plo, encontrar niños que caminen sin haber gateado previa- mente. CONTRIBUCIÓN DE MÚLTIPLES SISTEMAS PARA MANTENER EL EQUILIBRIO Y LA MOVILIDAD Existen numerosos modelos para interpretar los conoci- mientos actuales sobre el control del movimiento y la pos- tura.1,13 Los conocimientos provenientes de las ciencias básicas han permitido elaborar teorías y, a su vez, generalizar éstas en mo- delos que permiten explicar de forma global la organización de la postura y el movimiento. A medida que se amplían los conocimientos de estas cien- cias básicas, se impulsan nuevos modelos y se modifican otros. Esto hace que ninguno de los modelos sea suficiente para ex- plicar todas las peculiaridades de la organización del movi- miento y la postura, si bien es cierto que algunos modelos han conseguido proyectar su influencia en el ámbito clínico con más intensidad que otros. Algunos de estos modelos serán expuestos en la parte III de este libro. Desde el punto de vista médico, algunos autores prefieren seguir utilizando un modelo jerárquico.14 Actualmente son muchos los autores que sugieren la idoneidad del modelo de sistemas para explicar el control del movimiento y la postura, especialmente desde el ámbito de la fisioterapia.1,15,16 Desde esta orientación, el modelo de sistemas dinámicos de Bernstein (1967) permite identificar tres elementos básicos que, relacionados entre sí, construyen, mantienen y modifican la postura. Estos tres factores determinantes son: • Factores individuales. • Tarea. • Entorno. La alteración de alguno de estos tres elementos puede influir en la postura del individuo y, por lo tanto, los otros elementos tendrán que compensar dichas alteraciones. Sin embargo, cada uno de estos elementos constituye un sistema en sí mismo, formado por otra serie de elementos in- terdependientes y que, por ende, influyen directamente en la postura del individuo (Fig. 14-2). Factores individuales Son propios de cada individuo, por lo que existe variabilidad entre el predominio que cada individuo posee sobre estos fac- tores y la influencia de cada uno de ellos sobre la función global que supone el control postural. De hecho, el entrenamiento puede variar la influencia que estos factores ejercen, tanto en individuos sanos como en los afectados por trastornos neuro- lógicos.17-19 Factores sensitivos Para organizar el control postural, el sistema nervioso central (SNC) utiliza multitud de aferencias, algunas de las cuales han demostrado ser especialmente influyentes. «La aparente característica automática de una postura vertical normal requiere la continua regulación e integración de múl- tiples tipos de input sensorial por parte del sistema nervioso central [SNC]. Primariamente son tres sistemas, el visual, el so- matosensitivo y el vestibular, los que proporcionan la relevante información con respecto al movimiento y la posición del cen- tro de gravedad del cuerpo.»20 Aferencias visuales La información de la retina es proyectada a numerosos cen- tros; entre ellos, la corteza occipital, que a su vez influirá sobre la corteza frontal y prefrontal en cuanto a la responsabilidad que éstas tienen en la organización del movimiento, pero tam- bién en la modificación de estrategias en función del en- torno.21,22 La visión influye, por lo tanto, en la organización de la pos- tura, adecuándola al entorno y a la tarea. Actúa tanto al inicio de la tarea como durante la ejecución de ésta. Pacientes con traumatismo craneoencefálico, esclerosis múl- tiple o infartos en el tronco del encéfalo pueden tener trastornos 141Capítulo 14. Control postural Figura 14-2. El control postural depende tanto de la tarea y del entorno como de factores individuales. Pueden usarse, por lo tanto, cualquiera de estos elementos (factores individuales, tarea y entorno) para influir sobre la postura. Control postural Factores individuales Tarea Entorno Elementos sensitivos Elementos motores Elementos cognitivos PARTE-02:MAQUETA OK 10/01/12 9:12 Página 141 Neurorrehabilitación ©2012. Editorial Médica Panamericana de los núcleos de nervios craneales III (oculomotor), IV (tro- clear) o VI (abductor) o de los núcleos vestibulares o del cere- belo. Pueden producirse nistagmo, movimientos sacádicos y descoordinados de los ojos, los que pueden llevar a visión doble. Puede haber sido alterado o incluso anulado el reflejo vesti- buloocular, debido a la imposibilidad de inervar o ejecutar los movimientos oculares. Esto puede causar sensaciones de vértigo o mareo. En consecuencia, la orientación visual para obtener y mantener equilibrio en una base de sustentación pequeña puede ser muy difícil, si no imposible. Aferencias vestibulares Los canales semicirculares, los sáculos y los utrículos del oído interno permiten identificar la posición de la cabeza en el espacio y sus aceleraciones tanto lineales como angulares en todos los planos. Son, por lo tanto, de gran ayuda a la hora de predecir cómo tendrá que adaptarse la postura ante cambios en la velocidad de movimiento, ya sean producidos por el pro- pio paciente o impuestos desde fuera. Por ello, es especialmente relevante la relación que existe entre la información proveniente del oído interno, la proveniente de la retina y las aferencias so- matosensoriales y propioceptivas. Aferencias somatosensoriales Sin embargo, el oído interno no es capaz de diferenciar por sí mismo el segmento del cuerpo acelerado. No podrá predecir si es la cabeza la que está siendo sometida a una aceleración (p. ej., adelantar la cabeza) o si esta aceleración está dada desde la base de sustentación (p. ej., adelantar en el coche). Por ello, los núcleos vestibulares del troncoencéfalo también reciben aferencias somatosensoriales desde el área de apoyo (en bipedestación son los propioceptores de tobillo y pie), así como de receptores de la columna cervical. Los receptores somatosensoriales tienen, como se ve, una notableinfluencia en la organización del movimiento y la pos- tura. Los receptores de tacto de la piel (Merkel, Meissner), los de presión del tejido conjuntivo (Ruffini, Paccini), los husos musculares, los órganos tendinosos de Golgi y los mecanorre- ceptores de las articulaciones (Ruffini y Paccini) brindan in- formaciones del cuerpo con relación a la base de sustentación, con el fin de interactuar con ella e informar exactamente al individuo dónde se encuentra el CDP. Todos estos receptores generan en el SNC una información coherente de las varia- ciones de la orientación postural, para organizar reacciones ante desequilibrios o anticipaciones a un movimiento. Precisamente por la estrecha relación de todos estos recep- tores, es de utilidad clínica valorar en cada paciente la depen- dencia de unos receptores u otros a la hora de organizar su postura. Puede también observarse cómo es la organización postural del paciente al suprimir la información proveniente desde cada uno de los receptores.23-25 En caso de lesión del SNC pueden lesionarse los tractos ascendentes que envían los estímulos somatosensibles desde la médula espinal hacia la formación reticular, el cerebelo y el tá- lamo o del tálamo hacia los núcleos basales, corteza promotora y corteza somatosensitiva. Esto da como resultado hiposensi- bilidad o hipersensibilidad de tacto, presión, tensión y elonga- ción del músculo.26 Factores motores Las aferencias sensitivas permitirán organizar la postura para alcanzar el objetivo propuesto. Para ello, son varios los requisitos que deben satisfacerse, musculoesqueléticos y neuromuscu- lares. Factores musculoesqueléticos Es lógico pensar que una vez percibida la necesidad de un ajuste postural, para poder llevar a cabo éste, el individuo debe ser biomecánicamente capaz de realizarlo. Para ello, son esen- ciales factores como la fuerza, la flexibilidad o la alineación de los segmentos. Dentro de este contexto, se hace clínicamente relevante poder diferenciar estructuralmente cuál es el origen de la li- mitación de ese ajuste. Se hace necesario tener conocimientos biomecánicos y manejo en las distintas aplicaciones de la terapia manual, a la hora de interpretar el origen de las restricciones del movimiento. Factores neuromusculares Hay otros aspectos motores, que no son estrictamente bio- mecánicos, necesarios para la ejecución de la respuesta. Estos factores hacen referencia a la forma en la que el individuo rea- liza el ajuste. Es decir, no sólo son importantes los factores pu- ramente mecánicos, como el acceso a grados de movimiento o contractibilidad muscular. También hay que tener en cuenta otros elementos, como el patrón de movimiento utilizado, el orden de reclutamiento en ese patrón o la cocontracción de los músculos antagonistas. Debe tenerse presente que el control postural no es ne- cesario solamente durante el mantenimiento de posiciones estáticas, sino que debe mantenerse también durante la eje- cución de movimientos. Si se toma como ejemplo el paso de bipedestación a sedestación y se observa el patrón de reclu- tamiento de los distintos grupos musculares, puede verse que el reclutamiento motor tiene un patrón característico, al cual se le suman las variaciones individuales. Sin embargo, en los pacientes este patrón puede, nuevamente, verse alterado15,26 (Fig. 14-3). Factores cognitivos Considerar el control postural como una función puramente mecánica es obviar una parte esencial de la postura. A nadie se le escapa que la relación entre factores psicológicos y cognitivos con la actitud postural, mostrada en un momento dado o a lo largo del período vital, puede ser estrecha. Sin embargo, y cen- trándose en el contexto del paciente neurológico, cabe destacar la influencia de la atención sobre el control postural. 142 Parte II. Control motor y neurorrehabilitación PARTE-02:MAQUETA OK 10/01/12 9:12 Página 142 Neurorrehabilitación ©2012. Editorial Médica Panamericana Neurofisiológicamente, los sistemas descendentes ventrome- diales tienen una mayor influencia sobre el control de la postura y estos sistemas tienen una menor influencia de la corteza ce- rebral, que es, a su vez, considerada la estructura en la que se ubi- can la mayor parte de los procesos involucrados con la conciencia. La relación entre conciencia y postura es todavía un ele- mento de debate. Al realizar una tarea, la conciencia se focaliza en el objetivo de la tarea y, por lo tanto, la postura que se adopta para realizar la tarea tiene un gran componente automático o automatizado; sin embargo, el control postural requiere un grado variable de control de la conciencia y consume, por lo tanto, recursos atencionales. Esto hace que en muchos individuos con alteraciones neu- rológicas se vea afectado su equilibrio ante la solicitud de dividir su atención, es decir, de realizar dos o más tareas simultánea- mente. Clínicamente, este fenómeno, además de ser valorable, ayudará a incrementar progresivamente el nivel de exigencia sobre la tarea propuesta a los pacientes.25,27 ESTRATEGIAS DE CONTROL POSTURAL PARA CONTROLAR EL EQUILIBRIO Los componentes de acción que estabilizan la postura, contro- lando la oscilación y los balanceos espontáneos, son los siguientes: • Alineación corporal: minimiza los efectos de las fuerzas gravitatorias. • Tono muscular: es la fuerza con la cual un músculo se re- siste a ser estirado. Las reacciones medulares iniciadas en los husos musculares con cierta autonomía segmentaria constituyen una retroalimentación para el equilibrio es- tando de pie, como otra contribución del sistema ner- vioso al mantenimiento de la postura. • Tono postural: activación e incremento de actividad de los músculos antigravitatorios para controlar la fuerza de la gravedad. El tono postural es el principal mecanismo en el soporte del cuerpo contra la gravedad. • Reacciones posturales: inicialmente fueron descritas como variaciones de la postura, provocadas ante un repentino cambio de posición, que se modifican según los distintos niveles de desarrollo alcanzado. Actualmente se entiende que estas variaciones de la postura no son exclusivamente reactivas, sino que también pueden ser preactivas. En cualquier caso, son ajustes automáticos y se di- ferencian tres tipos de estas acciones/reacciones que en el adulto se encuentran totalmente desarrolladas e integradas. Debido a que estos ajustes del control postural llevan a mantener el equi- librio contra la gravedad, se denominan acciones/reacciones de balance: 1. Reacciones de equilibrio: son ajustes pequeños, finos, se- lectivos del tono postural para contrarrestar un despla- zamiento mínimo de peso, por ejemplo, movimientos de los ojos, movimiento del tórax hacia delante en la inspiración, movimientos de la cabeza, actividades de los brazos con palanca corta o media, o de piernas con palanca corta. 2. Reacciones de enderezamiento: incluyen los ajustes anteriores y representan la contrafuerza unida a movimientos opuestos realizados como un contrapeso al peso despla- zado. 3. Reacciones de apoyo: son movimientos de brazos y manos o de piernas y pies para aumentar la base de sustentación, con el fin de crear una base debajo del CDM que se desplazó fuera de la base. Equilibrio para interactuar. Anticipación Siguiendo la definición de Kibler et al., los ajustes posturales anticipatorios (APA) o reactivos son «activaciones musculares preprogramadas que permiten resistir las perturbaciones de ba- lance causadas por fuerzas externas o internas que ocurren ante movimientos de los miembros inferiores (p. ej., fase de oscila- ción) o miembros superiores (p. ej, alcance hacia objetos)».28 Los movimientos suelen ser planificados por la persona en un entorno y tarea determinados y, por lo tanto, ella misma (su SNC) puede prever cuáles serán los desplazamientos de los CDG. La memoria implícita, situada entre otras áreas en el cerebelo y los núcleos basales, facilitará la información necesaria sobre dónde y cuánto se tiene que ajustar el tono postural