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Abstract Objective: to ascertain the prevalence of Chlamydia trachomatis (CT) in adolescents and young women and its relationship with epidemiological factors. Material and methods: prospective study with 516 sexually active women between ages 18 and 24. Endocervical samples have been obtained for determination of CT, Neisseria gonorrhoeae (NG) and Human Papilloma Virus (HPV). Results: a prevalence of 4.5% (23/516) [95% CI: 2.7%; 6.2%] of CT infection was found. The infection rate increa- sed with: number of sexual partners (7.3±5.5 CT+ and 4.2±3.7 in CT-), sexual partners in last year (2.7±1.8 vs. 1.8±1.3) and HPV (34.8% (8/23) [95% CI: 15.3%; 54.2%] in CT+ and 8.7% (43/493) [95% CI: 6.2%; 11.2%] in CT-). No relationship was found between CT and educational level, type of sexual relationships, age of first sexual intercourse or with contraceptive method. Conclusions: the prevalence of CT infection in our population is 4.5% [95% CI: 2.7%; 6.2%]. The infection rate increases with the number of sexual partners, the number of sexual partners in the last year and HPV infection. Resumen Objetivo: estimar la prevalencia de Chlamydia trachomatis (CT) en una población determinada de mujeres jóvenes y su relación con distintos parámetros epidemiológicos. Material y métodos: estudio prospectivo con 516 mujeres de 18 a 24 años sexualmente activas. Se realizó deter- minación endodocervical de CT, Neisseria gonorrhoeae (NG) y virus del papiloma humano (VPH). Resultados: la prevalencia de CT fue del 4,5% (23/516) [95% CI: 2,7%; 6,2%]. La infección aumentó con: número de parejas sexuales (7,3 ± 5,5 CT+ vs. 4,2 ± 3,7 CT-), número de parejas sexuales en el último año (2,7 ± 1,8 vs. 1,8 ± 1,3) e infección por VPH (34,8% (8/23) [95% CI: 15,3%; 54,2%] en CT+ frente a 8,7% (43/493) [95% CI: 6,2%; 11,2%] en CT. No se encontró asociación entre CT y nivel de estudios, tipo de relaciones sexuales y edad de inicio, ni método anticonceptivo. Conclusiones: la prevalencia de la infección por CT en nuestra población es del 4,5% [95% CI: 2,7%; 6,2%] y aumenta con el número de parejas sexuales, las parejas sexuales en el último año y la infección por VPH. Trabajo Original Key words: Chlamydia. Adolescents. Youth. Screening. Palabras clave: Chlamydia. Adolescencia. Juventud. Cribaje. Recibido: 23/07/2020 Aceptado: 31/07/2020 Parera N, Suárez M, Aguilar C, Martínez Vargas L, Rodríguez I, García S, Tresserra F, Adserà M, Martínez F. Prevalencia de la infeción por Chlamydia trachomatis en mujeres adolescentes y jóvenes que acuden a una consulta ambulatoria de ginecología. Prog Obstet Ginecol 2020;63:218-223. Prevalencia de la infección por Chlamydia trachomatis en mujeres adolescentes y jóvenes que acuden a una consulta ambulatoria de ginecología Prevalence of Chlamydia trachomatis infection in adolescent and young women seen at a gynecological outpatient department Nuria Parera Junyent1, María Suárez Mayor1, Clara Aguilar Guanyabens1, Laura Martínez-Vargas Degollada1, Ignacio Rodríguez García1, Sandra García Martínez1, Francesc Tresserra Casas2, Marta Adserà Quesada1 y Francisca Martínez San Andrés1 1Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción. Hospital Universitari Dexeus, Barcelona. 2Servicio de Patología y Citología. Hospital Universitari Dexeus, Barcelona Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia P R O G R E S O S D E O b s t e t r i c i a G i n e c o l o g í a y Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia Prog Obstet Ginecol 2020;63:218-223 Correspondencia: Nuria Parera Junyent Department d`Obstetricia, Ginecologia i Reproducció Dexeus Salut de la Dona 08028 Barcelona e-mail: nurpar@dexeus.cat 219PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS EN MUJERES ADOLESCENTES Y JÓVENES QUE ACUDEN A UNA CONSULTA AMBULATORIA DE GINECOLOGÍA [Prog Obstet Ginecol 2020;63:218-223] INTRODUCCIÓN Diversos organismos internacionales recomiendan la detección de la infección por CT en mujeres jóvenes y ado- lescentes sexualmente activas, ya que se considera que esta es más frecuente en comparación con otros grupos de edad (1,2). Actualmente se considera que es la infec- ción de transmisión sexual (ITS) bacteriana más frecuente. Entre un 70-80% de las mujeres y un 50% de los hom- bres infectados son asintomáticos, por lo tanto, existe un gran reservorio no reconocido. La inmunidad tras la infec- ción es específica del tipo y solo parcialmente protectora, por lo que son frecuentes las reinfecciones, y el riesgo de desarrollar secuelas como enfermedad inflamatoria pélvi- ca, embarazo ectópico, dolor pélvico crónico o esterilidad aumenta con cada episodio infeccioso sucesivo. En Estados Unidos (2) se encuentra una prevalencia de CT en adolescentes y jóvenes de un 4,7%, y un 0,4% de NG. Los autores nos confirman la evidencia de que el screening reduce las complicaciones posteriores causadas por estas infecciones. En Europa también se describe una frecuencia mayor de infección por CT en mujeres jóvenes y el European Centre for Disease Prevention and Control (3) recomienda testar a esta población. En España la declaración de infección por CT se incluye como enfermedad de declaración obligatoria desde 1992. En Cataluña la prevalencia global de CT descrita es del 4%. Esta prevalencia fue significativamente más elevada en el grupo de menores de 25 años (5,8%) frente a solo un 2% entre los mayores de esta edad (4). La prevalencia de la infección por CT depende de la población estudiada, variando en función de las carac- terísticas de la paciente: edad, estatus socioeconómico, número de parejas. Existen pocos datos sobre la prevalencia de ITS en una población de menos de 25 años que acude a una consulta ginecológica general, por lo que no se puede de momento conocer el beneficio para la salud reproductiva que com- portaría una política de cribado de ITS. El objetivo principal del presente estudio es conocer la prevalencia de CT en una población de mujeres jóvenes que acude a una consulta ambulatoria de ginecología en un hospital privado de la mayor ciudad de Cataluña (Bar- celona). Como objetivos secundarios se busca valorar la asocia- ción entre ITS y nivel de estudios, tipo de relaciones sexua- les y edad de inicio de las mismas, número de parejas sexuales y método anticonceptivo utilizado. MATERIAL Y MÉTODOS Entre mayo de 2017 y mayo de 2019 se incluyeron en el estudio un total de 516 mujeres de 18 a 24 años sexualmen- te activas, usuarias de una consulta externa de ginecología de un hospital universitario privado en una zona urbana. La consulta ofrece atención ginecológica especializada a niñas, adolescentes y mujeres jóvenes. Esto incluye ase- soramiento sobre pubertad, cambios de la adolescencia y asesoramiento menstrual. También se ofrece asesora- miento en salud sexual y reproductiva: anticoncepción, sexo seguro y prevención de ITS. Asimismo, se diagnostica y trata la patología ginecológica de este grupo de edad. El perfil socioeconómico corresponde a jóvenes de nivel medio-alto. Las muestras se obtuvieron mediante cepillado endo- cervical en el transcurso de un examen vaginal con la colocación de un especuloscopio. El material obtenido se introdujo en un medio líquido (Presev Cyt PAP, Hologic, Marlborough, MA). La determinación tanto de CT/NG como de HPV se llevó a cabo en el laboratorio del mismo departamento de la consulta externa utilizando una PCR a tiempo real mediante el sistema automatizado Cobas® 480 (Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania). Para CT/NG se utilizó el kit Cobas 4800 CT/NG AMP DET 240T IVD (Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania). Para la determinación de HPV se utilizó el kit Cobas 4800 HPV AMP/DET 240T (Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania) que detecta por separado los genotipos de HPV 16 y 18 además de otros 12 genotipos de alto riesgo (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68). El precio de coste de la prue- ba es de 24€.En la práctica totalidad el coste de la prueba fue sufragado por el propio seguro médico de la paciente. El proyecto de estudio fue aprobado por el comité de estudios clínicos del centro Hospital Universitari Dexeus. Se seleccionó un tamaño muestral de 500 mujeres con un intervalo de confianza del 95%. Teniendo en cuenta la prevalencia de otros estudios, se consideró una precisión de +/- 2% de la población alrededor de un 5,8%. Las jóvenes estudiadas fueron informadas sobre las características del estudio y firmaron un consentimiento informado. Asimismo, se les realizó un cuestionario con las preguntas que se describen a continuación: – Fecha de nacimiento y fecha en la que se realiza el estudio. – Raza. – Profesión y nivel de estudios. – Vacunación frente al virus del papiloma humano (VPH) y frente al virus de la hepatitis B (VHB). – Uso de drogas: tabaco, alcohol, hachís, cannabis, cocaína, heroína, de diseño, y contactos sexuales después de su uso (excepto tabaco). – Motivo de la consulta por la cual se acude al centro ginecológico. – Edad de inicio de las relaciones sexuales. – Orientación sexual. – Tipos de relación sexual: vaginal, oral, vulvar, anal. – Número de parejas sexuales desde el inicio de las rela- ciones sexuales y en el último año. 220 N. Parera et al. [Prog Obstet Ginecol 2020;63:218-223] – Nueva pareja sexual en los últimos 3 meses – Embarazos – Antecedentes de ITS – Tipo de anticoncepción – Si usa anticoncepción diferente al preservativo, ¿lo usa además como protección frente a ITS? La información obtenida se introdujo en una base de datos para poder realizar el análisis estadístico mediante el paquete IBM© SPSS© Statistics. Las pruebas estadísticas para la comparación de medias y de frecuencias se realiza- ron mediante Chi Cuadrado para las variables categóricas y la T de Student o Prueba U de Mann-Whitney para las variables continúas teniendo en cuenta la normalidad de los datos. Se consideró una diferencia significativa cuando el valor p era inferior a 0,05. RESULTADOS Se analizaron un total de 516 mujeres de 18 a 24 años, con una edad media de 22,0 ± 1,9 años. El 96,7% (498/515) de las pacientes eran de raza caucásica, 1,9% (10/515) latinoamericana, 1,2% (6/515) asiática y 0,2% (1/515) de otras razas. La mayoría de las jóvenes estudiaba (71,2% [314/441]), un 14,7% (65/441) trabajaban y un 14,1% (62/441) com- binaban estudio y trabajo. El nivel de estudios era univer- sitario en un 83,1% (429/516) de las mujeres, educación secundaria en un 15,3% (79/516), educación primaria en un 0,2% (1/516) y desconocido en un 1,4% (7/516). Un 80,6% (411/510) estaban vacunadas frente al VPH, y un 93,8% (480/512) frente al VHB. Tomaban drogas un 86,9% de las mujeres, con la siguien- te distribución: 55,3% (244/441) consumían solo alcohol, 2,5% (11/441) solo tabaco, 29,5% (130/441) consumían conjuntamente alcohol y tabaco y un 12,7% (56/441) con- sumían otro tipo de drogas juntamente con el alcohol y/o el tabaco. Un 66,1% (285/431) de las usuarias de drogas (exceptuando el tabaco) tuvieron sexo posterior al uso de las mismas. El motivo de consulta por el que acudieron al centro ginecológico fue en el mayor grupo de casos para revi- sión ginecológica (89,7% [462]), seguida de trastornos menstruales (17,9% [92]), anticoncepción (13,6% [70]) y patología mamaria (1,4% [7]). Acudieron a la consulta por otros motivos un 10,5% (54) de las mujeres analizadas. La media de edad de inicio para las relaciones sexuales fue de 16,7 ± 1,6 años. Su orientación sexual fue hetero- sexual en un 90,1% (465/516), homosexual en un 1,2% (6/516) y bisexual en un 8,7% (45/516). Los tipos de rela- ción sexual fueron vaginal en un 97,9% (505), oral en un 85,9% (443) y anal en un 12,4% (64). El número medio de parejas sexuales desde el inicio de las mismas fue de 4,3 ± 3,9, y de 1,8 ± 1,4 en el último año. Un 26,2% (134/512) de mujeres tuvieron una nueva pareja sexual en los últi- mos 3 meses. Solo un 2% (10/516) de las encuestadas habían tenido embarazos previos. Un 4,3% (22/514) de las participantes declararon una ITS previa, siendo la más frecuente el VPH, seguido por la clamidiasis. Respecto a los métodos anticonceptivos usados, fue- ron en porcentaje: preservativo 66,8% (342), píldora 30,9% (158), anillo 5,7% (29), parche 0,8% (4), implante 0,4% (2), dispositivo intrauterino 0,8% (4), coito inter- rumpido 3,5% (18), y ningún método 1,6% (8). El pre- servativo era utilizado como doble método en el 66,6% de los casos. La infección por CT se detectó en 23 mujeres (4,5% [95% CI: 2,7%-6,2%]). Se observó un test positivo para HPV en el 9,9% (51) de las participantes, y no hubo ningún caso de NG. No se observó asociación entre chlamydiasis geni- tal y edad, raza, trabajo, nivel de estudios, orientación sexual, edad de inicio de las relaciones sexuales (Tabla I). La relación entre infección por CT y edad se amplió con un análisis en forma de regresión logística (Fig. 1), donde se observa un Odds Ratio de 1,04 con intervalo de confianza [0.84-1.29]. La infección aumenta de forma leve con la edad, pero sin diferencias significativas. Tampoco se encontró relación significativa entre positividad a CT y tipo de anticoncepción (Tabla II). Tabla I. Características demográficas y prevalencia de Chlamydia Chlamydia + (23) Chlamydia - (493) p valor Edad media (años) 22,1 ± 2,2 22,0 ± 1,9 0,746 Parejas sexuales (media) 7,3 ± 5,5 4,2 ± 3,7 0,002 Edad de inicio de las relaciones sexuales (media) 16,2 ± 1,1 16,7 ± 1,6 0,213 Parejas sexuales en el ultimo año (media) 2,7 ± 1,8 1,8 ± 1,3 < 0,001 Nueva pareja sexual en los últimos 3 meses (%) 21,7% (5/23) 26,4% (129/489) 0,621 Orientación sexual Heterosexual 100% (23/23) 89,7% (442/493) 0,267Homosexual 0% (0/23) 1,2% (6/493) Bisexual 0% (0/23) 9,1% (45/493) Raza Caucásica 95,7% (22723) 96,7% (476/492) 0,592Latina 4,3% (1/23) 1,8% (9/492) Otras 0% (2/23) 1,4% (7/492) 221PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS EN MUJERES ADOLESCENTES Y JÓVENES QUE ACUDEN A UNA CONSULTA AMBULATORIA DE GINECOLOGÍA [Prog Obstet Ginecol 2020;63:218-223] Se dispone de pocos estudios en España para comparar nuestros resultados. En nuestro entorno, Corbeto y cols. (4) reportan un porcentaje de infección por CT del 5,8%, algo superior al porcentaje hallado en nuestro estudio (4,5%). Corbeto y cols. observan una diferencia estadísti- camente significativa entre adolescentes y personas jóve- nes hasta 24 años en relación a personas de mayor edad (solo un 1,6%). En nuestro estudio solo se han analizado a jóvenes, por lo que no disponemos de resultados para comparar con personas de mayor edad. Aun así, los estu- dios de Corbeto y cols. analizan a mujeres del sistema público sanitario de Cataluña. Recordemos que nuestro estudio analiza a mujeres de un hospital privado, con cobertura del test por parte de una entidad aseguradora. Al tratarse de un estudio realizado en una consulta externa ginecológica solo se han analizado mujeres. En general, sabemos que las mujeres se realizan más pruebas de ITS que los hombres (5), y que los hombres acuden principalmente a centros para diagnóstico específico de ITS (6). El método que se ha utilizado para el diagnóstico de la infección por CT ha sido la toma endocervical. En una población de nuestro entorno (7) se determinó el análisis en pooling de muestras de orina, hallando un porcenta- je de positividad del 8,5%. Los autores admiten que las muestras de orina tienen menos sensibilidad y más falsos negativos. Respecto a tomas extragenitales, un reciente estudio de Brown y cols. (8) en jóvenes de Escocia (Reino Unido) nos habla de autotomas por la propia mujer, sien- do la de garganta ampliamente aceptada, y la ano-rectal menos aceptada. Existen otros métodos de determinación clásicamente divididos en los que requieren técnicas de laboratorio y los métodos de diagnóstico rápido en los que se incluyeel NAATS (Nucleic Acid Amplification Tests). Los test de diagnóstico rápido permiten tener un resultado en apro- ximadamente 30 minutos (9). En nuestro estudio se realizó la toma de muestras mediante exploración ginecológica y colocación de espéculo vaginal. Determinados autores recomiendan el diagnóstico de la infección por CT mediante PCR en muestras orina. Su principal ventaja sería poder incluir mayor número de pacientes. También se puede realizar el diagnóstico mediante autotoma vaginal por la propia mujer (10). De todas maneras, el test endocervical tiene mayor sensibilidad (1,10). La prevalencia de infección por CT varía según la raza (1,2). Es más frecuente entre mujeres de raza negra con respecto a las de raza blanca. La raza de la población de nuestro estudio fue caucásica en el 96,7% de los casos. Este porcentaje tan elevado limita las comparaciones a nivel étnico con los otros grupos. Un estudio londinense publicado en 2019 analiza a 130 mujeres sexualmente activas de 16 a 24 años mediante autotoma vaginal y test rápido, hallando una prevalencia Tabla II. Uso del preservativo y prevalencia de Chlamydia Chlamydia + Chlamydia - p valor Preservativo y/o otro método anticonceptivo 13,0% (3/23) 10,4% (51/489) 0,724 Resto de métodos anticonceptivos 87,0% (20/23) 89,6% (438/489) Tabla III. Relación entre Chlamydia y VPH Chlamydia + Chlamydia - p valor VPH + 34,8% (8/23) 8,7% (43/493) 0,001 VPH - 65,2% (15/23) 91,3% (450/493) Figura 1. Relación entre chlamydia y edad. La infección por CT se asoció significativamente con un mayor número de parejas sexuales: 7,3 ± 5,5 parejas en los casos positivos frente a 4,2 ± 3,7 en los negativos (p = 0,002). El número de parejas sexuales en el último año fue significativamente superior (2,7 ± 1,8) en las muje- res con infección por CT en comparación con las que no la tenían (1,8 ± 1,3) (p < 0,001) (Tabla I). También hubo relación significativa entre la infección por CT y la infección por VPH: 34,8% (8/23) en las participantes con CT versus 8,7% (43/494) en las que no la tenían (p=0.001) (Tabla III). DISCUSIÓN En nuestro estudio prospectivo la prevalencia de CT es del 4,5% [95% CI: 2,7%; 6,2%], similar a los datos registra- dos en USA (4,7%) (2). 222 N. Parera et al. [Prog Obstet Ginecol 2020;63:218-223] de CT del 6,2% y de NG 0,6%, superior a la nuestra (11). Se trata de una población con bajo nivel socioeconómico y alta tasa de raza negro-africana, lo que puede influir en esta mayor frecuencia. El nivel socioeconómico de nuestro grupo de estudio es medio-alto, lo que puede justificar también nuestra baja prevalencia de infección por CT. En Europa destacamos un estudio holandés de 2018 (5) en el que se envió una carta para participar en el mismo a personas de 18 a 34 años. Las participantes recibían en casa un autotest para detección de CT y NG. Detectaron una prevalencia de CT en las mujeres del 5,6% y ningún caso de NG. La prevalencia fue más alta en las participan- tes jóvenes (18-24 años) y para ellas uno de los factores de riesgo era el bajo nivel educacional. Recordemos que en nuestro estudio el nivel educacional es medio-alto. Un reciente estudio londinense publicado en 2019 (12) plantea la posibilidad de enviar mensajes por vía internet a jóvenes para realizar autotomas para detección de ITS, para así aumentar el acceso a las personas que no acudi- eran a una consulta médica. Hemos hallado una relación significativa de la infección por CT con el número de parejas sexuales, también reportado por Wiesenfeld (1). Asimismo, se ha observado asociación significativa con el número de parejas sexuales en el último año, también reportado por Corbeto y cols. (4) en Cataluña. También se ha observado asociación significativa de la positividad de CT y VPH. En la revisión bibliográfica realizada no se han encontrado estudios que hablen de esta relación. No hemos hallado relación significativa entre infección por CT y orientación sexual en las mujeres analizadas, aun- que hubo una baja proporción de mujeres que solo tenían sexo con mujeres, y entre ellas no se observó ninguna positividad a CT. Algunas publicaciones (13) nos hablan de una mayor incidencia en esta población. Una nueva pareja sexual en los últimos 3 meses se des- cribe en la literatura como una asociación positiva con CT (4). En el presente estudio no se observó esta asocia- ción. Corbeto y cols. (4) también observan relación entre la positividad de CT y el uso de tabaco, dato que no fue hallado en nuestro análisis. En el presente estudio no se observó diferencia entre infección por CT y método o métodos anticonceptivos utilizados. Tampoco observó esta diferencia el estudio de Mendoza y cols. (14), aunque ellos comparaban entre métodos de corta y larga duración, y no consideraban el uso del preservativo. Tampoco podemos comparar con este estudio ya que en nuestro caso el uso de métodos de larga duración es muy bajo (1,2%). Proponer este tipo de estudio a las mujeres jóvenes nos ha dado la oportunidad de hablar más profunda y amplia- mente sobre ITS en la consulta ginecológica. De esta forma las usuarias están más implicadas en su responsabilidad frente a los riesgos sexuales, y quizás pueda ayudar en que acudan más a la consulta ginecológica y se realicen más diagnósticos precoces de ITS. Este hecho fue reportado en un artículo de Wood y cols. (15) en 2019. Limitaciones del estudio: – Al tratarse de una población que acude a un centro de ginecología privado, el nivel socioeconómico de las mujeres estudiadas es más alto que el de la población general. Quizás ello influye en la baja tasa de infección por CT que se ha encontrado. Además, la determina- ción analítica de las muestras estaba cubierta econó- micamente por una aseguradora privada, lo que pue- de crear un sesgo económico para el estudio, también referido en el estudio de Playforth y cols. (16). – Sesgos de conveniencia personal y de memoria. Al realizarse una encuesta personal, puede ser que ello influya en que la encuestada pueda alterar volunta- riamente la respuesta a ciertas preguntas de carácter personal, como por ejemplo la orientación sexual, el uso de drogas, los embarazos anteriores, el número de parejas o los antecedentes de ITS. Puede influir también en el tipo de anticoncepción referido o en el uso de doble método. También la mujer encues- tada puede no recordar exactamente los datos y dar respuestas aproximadas. Estos sesgos también están referidos en los estudios de Corbeto y cols. (2) y Oakeshott y cols. (11). – No se han valorado en este trabajo los posibles ries- gos psicosociales como consecuencia de los resulta- dos positivos del test, como por ejemplo ansiedad o tensión en las relaciones sexuales, hechos descritos en el artículo de LeFevre y cols. (2). CONCLUSIONES La prevalencia de la infección por CT en mujeres entre 18 y 24 años sexualmente activas que acuden a una con- sulta privada es del 4,5%. La infección por CT aumenta con el número de parejas sexuales, el número de parejas sexuales en el último año y la infección por VPH. No se ha encontrado relación entre clamidiasis genital y nivel de estudios, tipo de relaciones sexuales, edad de inicio de las mismas, ni método anticonceptivo utilizado. Hablar del cribado de CT es una oportunidad para hablar más ampliamente sobre ITS en la consulta de ginecología. AGRADECIMIENTOS Bajo el auspicio de la Càtedra d’Investigació en Obstetrí- cia i Ginecologia de la Universitat Autònoma de Barcelona. 223PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS EN MUJERES ADOLESCENTES Y JÓVENES QUE ACUDEN A UNA CONSULTA AMBULATORIA DE GINECOLOGÍA [Prog Obstet Ginecol 2020;63:218-223] CONFLICTO DE INTERESES Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar. BIBLIOGRAFÍA 1. Wiesenfeld H. Screening for Chlamydia trachomatis infections in women. N Engl J Med 2017;376:765-73. 2. LeFevre M. Screening for Chlamydia andGonorrhea: U.S. preventive services task force recommendation statement. Annals of Internal Medicine 2014;161:902-10. 3. European Centre for Disease Prevention and Control. Chlamydia infection. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2017. Consul- tado en abril 2021 en: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/ files/documents/AER_for_2017-chlamydia-infection.pdf 4. 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