Etiopatogenia de la DCM (n17)

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Por: Matías San Martín Fisiología oral N°17 28/11/02 
 Odontología II año U. de Chile 
 
 
 
 
Última clase 
☺ INTRODUCCIÓN: 
El término desórdenes cráneo-mandibulares es sinónimo de desórdenes témporomandibulares, e involucra un 
amplio rango de condiciones anormales y patologías causales por tensión física y alteraciones primarias de los 
músculos masticadores y ATM’s, acompañadas de dolor de cabeza, dolor oro-facial (que puede ser espontáneo o 
provocado al examen clínico) y dinámica mandibular alterada. 
 
Son pacientes adaptados que tienen una molestia, pero no es mayormente problemática: 
• Dinámica mandibular alterada. 
• Que presentan pequeño ruido articular. Puede ser un clicking o una crepitación. 
• A veces dolor de cabeza. 
Con estos pacientes vamos a tener una actitud expectante. 
 
Dworkin propuso: “Los criterios de diagnostico para la investigación de los trastornos témporomandibulares (TTM), 
para hacer pautas objetivas, la idea es objetivizar que examinamos en nuestros pacientes”. 
 
Por ejemplo: si le decimos al paciente que deslice la mandíbula hacia la derecha obteniéndose 5cms. y luego a la 
izquierda con 10 cms. de desplazamiento, ahí hay un problema claramente, eso es un criterio. 
 
 
♦ EXAMINO: 
Cuando llegue un paciente enfermo a nuestra consulta, se realiza una historia clínica, voy sacando información 
que el paciente cuenta, hago mi aproximación. 
- Articulaciones (si están sanas o no) 
- Los músculos (si duele o no duele, si hay nódulos o no, si hay nódulos dolorosos que se desplazan o 
nódulos fijos, etc) 
- La oclusión (si es orgánica, que es aquella que se basa en los conceptos de oclusión mutuamente 
protegida) 
- El periodoncio. 
 
☺ TIPOS DE DISFUNCIÓN CRÁNEO MANDIBULAR 
A través de lo que el paciente me reporta, yo voy a objetivizar. 
- Puede ser que el principal problema del paciente sean las articulaciones (disfunción Artrogénica). 
- Si es en los músculos, la disfunción es Miogénica. 
- También puede ser mixta. 
- Sin embargo, pasaron los años y se dieron cuenta que en los TTM había una causa que era principalmente el 
punto de vista psicológico del individuo, que algunos llaman Psicofisiológica, y entonces seria una disfunción 
Psicogénica. 
- Con los años, se dieron cuenta que había un TTM donde el principal origen estaba en problemas de 
neurotransmisores a nivel de los núcleos o ganglios basales, se dijo que era Neurogénica. 
 
 
 
 
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☺ ETIOPATOGENIA DE LA DISFUNCIÓN CRÁNEO MANDIBULAR. 
El mecanismo de cómo la causa produce algo. Se han propuesto muchas teorías: 
1. Teoría estructural o del desplazamiento mecánico: 
que es posible que se produzcan problemas en las superficies óseas articulares, que puede producir un trastorno 
mecánico. También cambios en la forma y posición del disco articular. Es decir, eso va a producir un desplazamiento 
mecánico que va a afectar al funcionamiento del sistema. 
 
2. Teoría funcional o mio-oclusal: 
Es decir, el rol que pudiera tener la oclusión y los músculos en los cuadros disfuncionales. 
A nivel mundial, el factor periférico no tiene tanta importancia (desplazamiento periférico; alteración de la oclusión) 
La principal causa de los trastornos témporomandibulares es de origen central, factores centrales que están 
puestos en la teoría Psicología o Fisiológica y de la Neurogénesis central. 
La oclusión tiene que ver, pero es minoritariamente, es un factor que coadyuda cuando hay un problema central, pero 
no va a generar un cuadro disfuncional, pero esta en controversia. 
 
La teoría mio-oclusal dice que: 
Los contactos prematuros y/o las interferencias oclusales producirían una alteración de la programación 
neuromuscular de la posición oclusal, que significa, que la mandíbula debe buscar una posición que esquive ese 
contacto prematuro, adoptando una posición mandibular alterada, lo que significa que esta mandíbula a lo mejor no 
esta centrada, los músculos mandibulares no están trabajando simétricamente y se produce una incoordinación, lo 
que a la larga provoca espasmos musculares, hiperactividad de los músculos y esta, dolor, espasmos, dolor; un circulo 
vicioso. 
La gente que le da mucha importancia a esta teoría en la génesis de los cuadros disfuncionales, señala la 
importancia del determinante fisiológico neuromuscular: cuando hay contacto prematuro o interferencia oclusal 
cambia la información aferente, cambia la programación de las moto neuronas-α, y eso hace que la mandíbula deje de 
estar en posición centrada. Eso es importante. 
 
♦ ROL DE LA OCLUSIÓN EN LA DCM. 
Hay que reconocer que existe controversia entre los distintos autores. 
Las siguientes discrepancias oclusales se relacionan con cuadros de DCM: 
a. Ausencia de estabilidad oclusal en céntrica: Los contactos deben ser simultáneos, bilaterales, 
simétricos. Cuando la mandíbula presenta un “bamboleo”, se mueve, no tiene un punto de centricidad 
intercuspal, lo que es muy malo para la articulación. Puede que sea un factor en la génesis de los 
trastornos temporomandibulares. 
b. Contactos prematuros unilaterales en PRC y un deslizamiento anterior y un componente lateral 
(mayor de 0,5mm) entre PCR y PI. 
c. Interferencias oclusales en el lado de balance, este no significa que tenga disfunción, solamente no es 
bueno. 
d. Interferencias oclusales en el lado de trabajo. 
 
3. TEORÍA PSICOFISIOLOGÍA O PSICOLÓGICA: 
Los factores centrales como stress y tensión psíquica son responsables de la hiperactividad parafuncional y 
espasmos de la musculatura de la unidad CCM; y empezamos con el circulo vicioso espasmo – dolor – espasmo. Esto es 
importante para el odontólogo, porque vamos a manejar el stress del paciente con un equipo multidisciplinario. 
 
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Existen dos tipos de Stress: 
a. Eustress: Es el nivel de stress que nos hace trabajar bien, que mejora nuestra capacidad. Es un 
factor de stress dentro de rangos fisiológicos, porque no sobrepasa la capacidad de adaptación del 
individuo. No presenta signos ni síntomas. 
b. Dystress: Factores de stress dañinos que sobrepasan la capacidad de adaptación del individuo. Hay 
signos y síntomas que el paciente presenta y que nos esta diciendo que esta sobrepasada la capacidad 
de adaptación. 
 
Hay tres elementos centrales que tienen que ver con la génesis de la hiperactividad muscular (no solo el stress) 
El sistema límbico que es el “sustrato neural de la emoción”, todo lo que tiene que ver con la ira, con el aspecto 
afectivo. Compuesto de distintas estructuras: la amígdala o el núcleo amigdaloide (es cuando tenemos esa rabia que 
queremos matar a una persona), tubérculo mamilar (cuando andamos de buen o mal genio), hipocampo, septum 
pellucidum (cuando andamos con buen humor), corteza límbica. 
 
Nuestro cuerpo habla. Con nuestros pacientes pasa lo mismo, podemos saber si un ser humano esta ansioso cuando 
tiene: 
- Aumento de la frecuencia cardiaca y el volumen sistólico. 
- Boca seca. 
- Malestar gástrico. 
- Aumento frecuencia respiratoria. 
- Exploración y vigilancia. 
- Nerviosismo, sobresaltado fácilmente. 
- Micción frecuente. 
- Diarrea. 
- Impaciencia. 
“Necesito ganarme la confianza del paciente”. 
El sistema límbico tiene que ver con el bruxismo. ¿por qué un sujeto que tiene tensión emocional aumentada, que 
tiene cualquiera de las estructuras del sistema límbico que se salió de su nivel de descarga, puede bruxar? 
A través de la actividad de las gamma-moto neuronas, el stress provoca Bruxismo; porque si yo tengo un circuito 
central que estimula las gamma-moto neuronas que dan interrelación motora al huso, y si aumenta la descarga 
aferente del huso se activa 
Estimulación de estructuras límbicas tales comoamígdala y las áreas hipotalámicas laterales o área mandibular de la 
corteza motora produce bruxismo en conejos. 
Tenemos que reconocer que hay otras causas distintas que pueden generar TTM, bruxismo, parafunciones, y a esto 
le hemos denominado Teorías Etiopatogénicas de la DCM. 
 
4. NEUROGÉNESIS CENTRAL: 
Es posible aumentar la hiperactividad muscular; se debe a una forma idiopática de predominancia de la vía 
dopaminérgica nigro-estriatal (sustancia negra y cuerpo estriado). 
Desbalances en neurotransmisores en los núcleos basales, lo cual se puede manifestar en diskinesias oro-faciales 
(se está siempre con la mandíbula moviéndose). 
Un paciente nuestro que presente bruxismo severo: que se comieron la guía anterior, atrición dentaria severa 
(se les coloca una corona y al otro día vuelven con la corona en la mano)- 
En gente mayor que tenga diskinesias orales, que tienen bruxismo terrible, ahí nos va a ir pésimo, porque aunque 
coloquemos un dispositivo intermaxilar, aunque hagamos muchas cosas, la causa de ese bruxismo es Neurogénica. Es 
un tipo de bruxismo que necesita tratamiento médico. 
 
 
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Lobezzo en 1996 demostró que el bruxismo en el sueño se ha observado en sujetos que tienen distribución normal de 
receptores de dopamina. Pareciera ser que en las personas que son bruxistas lo que se altera son los receptores de 
dopamina en el cuerpo estriado, no tanto la secreción de dopamina. El sistema adrenérgico también puede estar 
relacionado con el bruxismo. 
 
Propanolol es un bloqueador para pacientes con crisis cardiaca (para receptores β1), se alivian sus cuadros de 
bruxismo. 
 
Adultos fumadores tienen mas episodios de rechinamiento durante el sueño que los no fumadores. Los pacientes que 
fuman presentan un mayor porcentaje de fracaso de implantes que lo que no fuman. 
Variadas terapias han sido realizadas para bruxismo, incluyendo hipnosis, ejercicios de relajación muscular, terapia 
aversiva, psicoterapia, drogas, Bio-feedback, masaje, colocación de dispositivo intermaxilar, pero no todos han sido 
consistentemente efectivos. 
 Para este bruxismo que tiene que ver con los núcleos basales, pareciera ser que necesitamos una ayuda 
médica. Se deberían formar nuevos equipos de salud con médico, psicólogo, para todo tipo de tensión emocional. 
 
☺ DISFUNCIÓN. 
Un paciente con disfunción (por ejemplo con trastornos temporomandibulares) presenta: 
- Cefaleas 
- Dolor facial 
- Bruxismo 
- Dolor cervical 
- Desordenes funcionales de la articulación 
- Dinámica mandibular alterada de protección 
- Dolor local 
- Dolor referido 
Al examen presenta dolor, sensibilidad a la palpación. 
Nuestros pacientes en mayor o menor medida presentan cada cosa, los que no están adaptados y que fue 
sobrepasado su capacidad de ADAPTACIÓN. 
 
Uno se pregunta cómo se llega a bruxismo: 
CLENCHING es la expresión de apretamiento (el paciente bruxa apretando los dientes, es estática) 
GRINDING es la expresión de rechinamiento (cuando se hace un movimiento tipo conejillo) 
 
Lo mas importante a saber es que el BRUXISMO ES UNA PARAFUNCIÓN, no esta dentro de lo que es “con 
propósitos funcionales”. 
De que depende que una persona tenga o no problemas? 
Depende de: 
- la Intensidad con que bruxa 
- la Duración 
- la Frecuencia de bruxismo. 
Nadie que apriete los dientes va a tener un TTM, pero si lo hacen repetidamente, intensamente, frecuentemente, 
con una duración prolongada va a empezar a generar trastornos dentro del sistema cráneo-cérvico-mandibular (CCM) 
 
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¿CÓMO PUEDO SABER SI EL PACIENTE BRUXA? 
 No es fácil. Lo mas sencillo es: 
1. Conciencia con dientes apretados. El paciente es el que me dice que bruxa. 
2. Ruido que emite el paciente. Los familiares sienten en la noche el ruido como “castañuelas” de los dientes. 
3. Si yo examino la oclusión, los dientes, cuando el paciente tiene alto bruxismo se van a encontrar facetas de 
desgaste o bruxofacetas. 
El paciente que hace apriete en céntrica (clenching), se van a encontrar en las piezas dentarias facetas de 
desgastes que son paralelos al eje axial. 
El paciente que hace rechinamiento (grinding), el desgaste es perpendicular al eje axial del diente. 
Hay pacientes que hacen de los dos movimientos, presentan un bruxismo mixto. 
Las bruxofacetas de desgaste que tienen que ver con bruxismo: 
Atrición: (visto en la 1° clase) o bruxofacetas. Yo tengo que llegar a saber como esta bruxando el paciente. 
 
4. La sintomatología clínica. 
No todos los pacientes que bruxan tienen dolor. En general el paciente que bruxa se acompaña de sensibilidad de 
oído. 
Ramford y Ash han dicho que Grinding y Clenching son los factores más importantes del síndrome de disfunción 
del sistema estomatognático, siempre dependiendo de la intensidad, duración y frecuencia. 
 
La actividad de los músculos no es la misma cuando hacemos grinding o clenching. 
Si nosotros (que a lo mejor somos gente adaptada) apretamos los dientes por 5 minutos, vamos a sentir dolores. Por 
el sólo hecho de apretar se altera el metabolismo de los músculos, y vamos a tener fatiga – dolor en los músculos. 
 
(Molina, 1997) para ver como bruxa la gente, demostró una alta frecuencia de conducta bruxística en pacientes con 
TTM (57%); pero lo importante es que en el grupo control (pacientes adaptados) también hay bruxismo. Por lo tanto, 
el bruxismo no solamente tiene que ver con pacientes enfermos con TTM, también gente sana puede bruxar. 
¿Qué hace la diferencia? 
 La duración, la frecuencia y la intensidad. 
 La capacidad de adaptación de la persona. 
 
☺ BRUXISMO: 
 a) Frecuencia de episodios 
- 1 c/13,5 minutos. 
- 1 c/19,8 min. 
- 1 c/14,3 min. 
- 1 c/10,7 min. 
 
 b) Duración por episodios: 
- 20 a 40 seg. 
- 5,95 seg. 
- Entre 4,5 y 5,6 seg. 
- Entre 6,5 y 7,3 seg. 
 
SIEMPRE el bruxismo va a depender de la INTENSIDAD, FRECUENCIA Y DURACIÓN. 
 
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(Okeson,1994) Durante el episodio de bruxismo se produce un aumento en la frecuencia cardiaca. Esto es 
importante sobre todo en personas de edad, y también en personas que tengan antecedentes de infarto o que incluso 
se hayan sometido a bypass. 
 El Promedio de aumento es de 16,6%. 
 El Rango es entre 6,1 y 40,2%. 
 
(Calliet, 1991) Sugiere que una mala postura corporal prolongada podría considerarse como una injuria motora 
repetitiva. Es cierto que cuando dormimos adoptamos una posición, pero también es cierto que tendemos en la noche 
a usar más una posición que otra. 
 
♦ EVIDENCIAS EXPERIMENTALES: 
Trabajo Dra. Pallazi (1996): 
- Efectos de la posición del cuerpo en la actividad EMG del M. Masétero y ECM. 
En los pacientes con disfunción tienen mayor actividad del masetero de pie y sentados, y la actividad del masetero 
es menor en posición supino y cubito lateral. 
Por esto, un paciente que bruxa durante el día (de pie o sentado) va a tener una gran actividad del masetero, 
y al examen va a tener mucha sintomatología del masetero. 
¿Cuál es el patrón del ECM? Es OPUESTO. 
La mayor actividad durante el apriete se observa en las posiciones de sueño (supina y cubito lateral), especialmente 
si el paciente duerme de lado y bruxa. 
 
Si hacemos una lectura de esto, tenemos los Dolores referidos: paciente que tiene trigger point. 
- Dolor trigger-point en M. Temporal anterior, medio: el dolor es referido en todas las piezas superiores. 
- Dolor en la zona del hueso malar, seno maxilar: problemas con el músculo Pterigoideo lateral. 
- Dolor de premolares y molares: problemas con M. Masetero. También hay dolor referido a nivel del oído. 
- Paciente que bruxa en la noche: doloren ojo, oido, nuca. Este dolor referido lo causan las zonas trigger 
point del músculo ECM. 
- M. trapecio: dolor en la sien, ángulo de mandíbula. 
 
Cuando sujeto bruxa en posición sentado o supino, la actividad del ECM y trapecio aumenta en 7,6 a 33 veces 
Los músculos Paravertebrales y recto abdominal aumentan su actividad en 3,7 veces. 
 
En los sujetos sanos, el patrón del masetero está más aplanado, se observa una tendencia de mayor actividad en 
posición de pie, pero el patrón está aplanado, no hay tanta diferencia entre las diferentes posiciones. 
 
- Al colocar férula en boca: 
El patrón de actividad del masetero no cambia. 
ECM: mayor actividad sigue siendo en cubito lateral. 
No varía el patrón, solo se disminuye la sintomatología (se disminuyen los niveles de actividad, pero el patrón no 
cambia) 
 
- Efecto del Imput visual en la actividad EMG (1998). 
Si un sujeto hace apriete dentario, los niveles de actividad del masetero y ECM no cambian si el sujeto esta con 
los ojos abiertos o cerrados. 
 
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- Efecto de la inclinación de cabeza y cuello en la actividad EMG del ECM bilateral en pacientes con 
trastornos TTM (trastornos mio-orgánicos). 
Se midió en cada persona la distancia desde el hombro al cuello, y se vio que pasaba al variar la altura de la 
almohada. 
En un sujeto que es sano, el cambio del grosor de la almohada no le va a producir mayor problema; pero es 
importante para la persona que presenta disfunción. 
En un sujeto con alteración los niveles de asimetría son altos independiente del grosor de la almohada (posición de 
alineamiento de la cabeza con la columna) 
Por lo tanto, hay que tratar de que un sujeto se mantenga alineado cuando presente alguna enfermedad. 
Cuando voy a atender a un paciente me tengo que preocupar de que tipo de almohada esta usando, y además hay que 
aconsejarlo que cuando vaya a comprar una almohada vaya acompañado para que la otra persona le diga si esta 
alineado o no. 
NUESTRO ORGANISMO NO ESTÁ HECHO PARA BRUXAR.