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MORTALIDAD MATERNA COLOMBIA 2020 PROCESO VIGILANCIA Y ANÁLISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA INFORME DE EVENTO Versión: 04 2019 05 31 Página 2 de 23 FOR-R02.4000-001 María Eugenia Pinilla Saraza Equipo Funcional Maternidad Segura Grupo Enfermedades No Transmisibles Subdirección de Prevención, Vigilancia y Control en Salud Pública Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública INFORME DE EVENTO MORTALIDAD MATERNA, COLOMBIA, 2020 1. INTRODUCCIÓN La muerte materna se define como el fallecimiento de una mujer cuando se encuentra embarazada o dentro de los 42 días siguientes de terminar un embarazo, independientemente de la duración y la localización del mismo, por cualquier causa vinculada o agravada por el embarazo o su manejo, excluyendo las causas accidentales o incidentales (1). La mortalidad materna representa un grave problema de salud pública en los países en desarrollo; sus causas, en su mayoría, son evitables y se ha considerado como la máxima expresión de injusticia social, dado que en los países de menor desarrollo económico existen las cifras más altas de muertes maternas, por lo tanto, son las mujeres pobres las que tienen mayor riesgo de morir por el embarazo, parto y puerperio (2). A nivel mundial, la razón de mortalidad materna disminuyó en un 43,9 % entre 1990 y 2015 (3), el resumen global oculta la variación en el progreso entre las regiones y en particular, entre países. Acumulativamente de 1990 a 2015, 10,7 millones de mujeres murieron en todo el mundo debido a causas obstétricas (4). Según la Organización de Naciones Unidas -ONU- la mortalidad materna ha disminuido en un 37 % desde 2000; en Asia oriental, África septentrional y Asia meridional, la mortalidad materna ha disminuido alrededor de dos tercios, pero la tasa de mortalidad materna en las regiones en desarrollo es todavía 14 veces mayor que en las regiones desarrolladas (5). A su vez la Organización Mundial de la Salud -OMS- reporta que cada día mueren en todo el mundo unas 830 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo o el parto, y en 2015 se estimaron unas 303 000 muertes de mujeres durante el embarazo y el parto o después de ellos (6). A partir del 2020, el mundo se enfrenta a una crisis sanitaria sin precedentes; el virus COVID-19 se propagó entre los seres humanos, desestabilizando la economía mundial y cambiando drásticamente las vidas de miles de millones de personas en todo el mundo. Aunque antes de la pandemia se obtuvieron grandes avances en la mejora de la salud de https://www.un.org/coronavirus https://unstats.un.org/sdgs/report/2019/goal-03/ PROCESO VIGILANCIA Y ANÁLISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA INFORME DE EVENTO Versión: 04 2019 05 31 Página 3 de 23 FOR-R02.4000-001 millones de personas; en concreto, sobre el aumento de la esperanza de vida y la reducción de algunas de las causas de muerte comunes asociadas con la mortalidad infantil y materna (7), esto se vio afectado de manera drástica por los sucesos que desencadenaron la pandemia mundial. Por lo anterior, la reducción de la mortalidad materna incluida dentro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODS), (reducir para el 2030 la tasa mundial de mortalidad materna a menos de 70 por cada 100 000 nacidos vivos) debe ser prioridad en los planes de desarrollo de los gobiernos (8). Para dar cumplimiento a esta meta, Colombia planteó en el Conpes 3918 del 2018 reducir la mortalidad materna a 51,0 casos para 2018 y en 2030 a 32,0 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos (9). Por otra parte, en el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 se definió como una meta del componente de “Promoción de los derechos sexuales y reproductivos y equidad de género” que la mortalidad materna evitable será interior a 150 muertes anuales en el país para el 2021 (10). Según datos oficiales del Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE) la razón de mortalidad materna en Colombia muestra una tendencia a la disminución donde pasa de 73,3 casos en el 2007, a 51,0 casos por 100 000 nacidos vivos en el 2017. Durante los años 2018 (46,1 casos por 100 000 nacidos vivos) y 2019 (47,1 casos por 100 000 nacidos vivos), la razón de mortalidad materna del país es inferior a 50 casos por 100 000 nacidos vivos. El objetivo del presente informe es describir el comportamiento de la mortalidad materna durante el 2020, realizando un análisis con el año anterior y relacionando las principales variables sociales, demográficas (efecto migratorio) y del sistema de salud, y realizar descripción de las muertes maternas por COVID-19. 2. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un análisis descriptivo retrospectivo de los casos de mortalidad materna notificados al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública - Sivigila mediante el código 551 y el sistema de vigilancia de mortalidad materna basado en web (SVEMMBW) en el 2020. Los datos se obtuvieron a través de fuente secundaria, por medio de la notificación inmediata individual de casos de muertes maternas tempranas, tardías y por lesión de causa externa. Se obtuvo información de entrevista familiar, resumen de historia clínica y análisis de caso de la información ingresada por las entidades territoriales en el sistema de vigilancia epidemiológica de mortalidad materna basado en la web. https://unstats.un.org/sdgs/report/2019/goal-03/ PROCESO VIGILANCIA Y ANÁLISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA INFORME DE EVENTO Versión: 04 2019 05 31 Página 4 de 23 FOR-R02.4000-001 Se realizó la depuración y validación de los datos, evaluando los casos notificados con ajuste 6 (casos descartados) y ajuste D que presentan ajuste de variables, casos repetidos de muertes maternas en donde se tuvo en cuenta el registro de la institución que certificó la muerte en RUAF, y se recodificaron algunas variables para complementar el análisis. Se cotejó cada registro con la información diligenciada en el certificado de defunción en el registro único de afiliación en el módulo de defunciones RUAF-ND. En el 2020 se notificaron 607 casos de mortalidad materna, de los cuales 11 corresponden por residencia al exterior, se toman para el análisis 596 casos notificados como mortalidad materna con residencia colombiana (de acuerdo con definición DANE). Para el cálculo de los indicadores se toman las 403 muertes maternas tempranas (muertes durante el embarazo y hasta los 42 días posparto) y el número de nacidos vivos definitivo año 2019, 41 casos de mortalidad materna en población migrante corresponden a mortalidad materna temprana de nacionalidad extranjera y residentes en Colombia. Se realizó análisis de las principales variables sociales, demográficas y del sistema de salud: causas de muerte agrupada, edad (recodificada por grupos), régimen de afiliación al sistema de seguridad social en salud, pertenencia étnica, área de residencia y principales variables del análisis por determinantes sociales. Para el análisis de mortalidad materna por COVID-19 se tomaron 56 registros con causa básica de muerte definida en unidad de análisis, de las cuales se encuentra registros de historia clínica de 53 y se calculan los principales indicadores de acuerdo con las variables diligenciadas en el SVEMMBW. Para los comportamientos inusuales, por ser la mortalidad materna un evento de baja frecuencia, se usa la distribución de probabilidades de Poisson por medio de la estimación de la probabilidad de ocurrencia del evento según su comportamiento medio entre el 2016 y 2019, los valores p e intervalos de confianza para las causas de muerte y las principales variables sociales y demográficas. Para el procesamiento de la información obtenida se emplearon hojas de cálculo de Microsoft Excel, y la información se analizó con el programa Joinpoint Regression 4.7 (11), para calcular las tendenciasde la razón de mortalidad materna de los años 2009 a 2020 que presentaron un comportamiento estadísticamente significativo con un valor de p <0,05 y con un nivel de confianza del 95 %. Se elaboró un mapa de Colombia indicando la razón de mortalidad materna del 2020 por entidad territorial, para lo cual se utilizó el paquete informático QGIS con base en el marco geoestadístico nacional del DANE para los límites de los departamentos (12). El presente análisis corresponde a un estudio sin riesgo de acuerdo con la Resolución 08430 de 1993, por ser descriptivo retrospectivo basado en la revisión de unidades de análisis de mortalidad materna; se respetó la confidencialidad de los datos individuales y la PROCESO VIGILANCIA Y ANÁLISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA INFORME DE EVENTO Versión: 04 2019 05 31 Página 5 de 23 FOR-R02.4000-001 transparencia en la información, dado que no se realizó ninguna modificación intencionada de las variables. 3. RESULTADOS Comportamiento de la notificación de la mortalidad materna Durante el 2020 se notificaron 596 muertes maternas, de las cuales 403 se clasificaron como mortalidades maternas tempranas, 150 mortalidades maternas tardías y 41 muertes maternas por causas coincidentes (¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.). Tabla 1. Muertes relacionadas con el embarazo por tipo, Colombia, 2018 a 2020 Año Tipo de muerte Total Temprana Tardía Coincidente 2018 279 165 79 523 2019 300 157 57 514 2020 403 152 41 596 Fuente: Bases de datos mortalidad materna, Sivigila- INS, Colombia, 2017 - 2020 Tendencia de la mortalidad materna La tendencia de la razón de mortalidad materna durante los años 2009 a 2019 presentó una disminución estadística (P=0,000) con un nivel de confianza del 95 %. En el 2020 se presentó un aumento del 34,3 % en el número de casos de muerte materna temprana (el cual no es estadístico) y para el mismo año se identificaron 41 casos de nacionalidad extranjera y residencia colombiana, los cuales no estaban afiliados al sistema de salud en el 85,1 %; se presentaron en el 65,2 % en edades de 15 a 29 años y fueron notificados por el distrito de Bogotá en el 28,9 % (anexo 1, figura 1). Figura 1. Tendencia de la razón de mortalidad materna, Colombia, 2007 a 2020 PROCESO VIGILANCIA Y ANÁLISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA INFORME DE EVENTO Versión: 04 2019 05 31 Página 6 de 23 FOR-R02.4000-001 Fuente: 2007 a 2019 DANE, Estadísticas Vitales 2020 INS Sivigila Para el 2020 las entidades territoriales de Guainía, Chocó, Vichada, Amazonas, Vaupés, La Guajira, Putumayo y Magdalena presentaron las razones de mortalidad materna más altas con más de 100 casos por 100 000 (NV) (figura 2, anexo 2). En cuanto al análisis de comportamientos inusuales por entidad territorial, se identificaron los casos de muerte materna temprana en población migrante y muertes por COVID-19; Antioquia (5 casos en migrantes – 4 casos COVID-19), Atlántico (2 casos en migrantes – 3 casos COVID-19), Barranquilla (2 casos en migrantes – 5 casos COVID-19), Bolívar, Caldas, Casanare, Cundinamarca (6 casos en migrantes – 3 casos COVID-19), La Guajira (2 casos en migrantes – 3 casos COVID-19), Magdalena (1 caso en migrantes – 2 casos COVID-19), Meta, Putumayo y Valle del Cauca (2 casos en migrantes – 2 casos COVID- 19) (anexo 3 y 4). Figura 2. Razón de mortalidad materna por entidad territorial de residencia, Colombia, 2020 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019* 2020* Casos 520 440 478 471 464 448 364 359 355 332 335 294 299 403 ***Pob. extranjera 0 0 2 4 24 41 Razon 73,3 61,5 68,3 71,9 69,7 66,2 55,2 53,7 53,7 51,3 51,0 46,1 46,8 64,9 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 0 100 200 300 400 500 600 C as o s m o rt al id ad m at er n a R az o n d e m o rt al id ad m at er n a p o r 1 0 0 .0 0 0 N V PROCESO VIGILANCIA Y ANÁLISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA INFORME DE EVENTO Versión: 04 2019 05 31 Página 7 de 23 FOR-R02.4000-001 Fuente: Estadísticas vitales DANE-Bases de datos mortalidad materna Sivigila INS. Anexo 2. Razón de muerte materna por entidad territorial de residencia, Colombia, 2020 Análisis de mortalidad materna por principales variables sociales y demográficas Según el lugar residencia, el área rural presentó la razón de mortalidad materna más alta al compararla con el área urbana con 102,1 (p 0,3) casos por 100 000 nacidos vivos; la población indígena presento la razón de mortalidad materna más alta con 245,3 (p 0,7) casos por 100 000 nacidos vivos y a su vez el régimen subsidiado es el que más aporto en el número de muertes maternas en los últimos tres años (p 0,3) para el 2020 con 81,2 casos por 100 000 nacidos vivos. El grupo de edad de mayores de 40 años presento la razón de mortalidad materna más alta en los últimos años (p 0,1) con 194,5 casos por 100 000 nacidos vivos en el 2020 (tabla 2). Tabla 2. Mortalidad materna principales variables sociales y demográficas, Colombia, 2018 a 2020 PROCESO VIGILANCIA Y ANÁLISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA INFORME DE EVENTO Versión: 04 2019 05 31 Página 8 de 23 FOR-R02.4000-001 Variable 2018 2019 2020 p l inferior l superior Casos RMM Casos RMM Casos RMM Área de residencia Rural 97 72,0 81 60,6 137 102,1 0.3 -23.5 64.6 Urbana 182 36,5 218 44,2 266 54,9 0.4 -20.0 43.0 Pertenencia étnica Indígena 46 217,0 47 199,1 56 245,3 0.7 -23.0 23.1 Afrodescendiente 16 58,3 20 82,2 24 100,9 0.6 -46.1 58.3 Otros 217 36,9 232 39,3 323 55,0 0.3 -16.8 46.8 Régimen de afiliación No afiliado 20 30,9 27 41,8 44 68,1 0.2 -23.4 91.9 Subsidiado 176 49,7 204 62,5 265 81,2 0.3 -17.5 50.4 Contributivo 76 28,2 63 27,4 86 37,4 0.9 -30.6 41.4 Especial 3 - 2 - 2 - - - - Excepción 4 - 3 - 6 - - - - Grupo edad 10-14 años 1 18,6 1 21,0 2 42,4 0.7 -45.7 108.2 15-19 años 41 33,9 46 39,1 53 45,5 0.3 -12.5 29.0 20-24 años 65 35,4 57 31,0 86 47,0 0.6 -26.2 48.7 25-29 años 53 34,5 64 41,1 83 53,6 0.3 -17.5 46.3 30-34 años 57 55,3 55 52,5 85 81,7 0.4 -23.3 56.9 35-39 años 40 71,4 49 87,1 65 116,2 0.5 -26.0 54.3 40 y más años 22 160,5 27 179,9 29 194,5 0.1 -2.8 16.1 Fuente: Instituto Nacional de Salud, Sivigila, 2020. DANE. Estadísticas vitales 2017-2019 Mortalidad materna por tipo de muerte y causa principal agrupada De acuerdo con la causa de muerte el 48,1 % de los casos corresponde a muertes maternas directas y el 43,4 % a causas indirectas (p 0,4); las principales causas son la hemorragia obstétrica con el 19,4 % (p 0,3) y el trastorno hipertensivo asociado al embarazo con el 16,9 %, se presentó aumento en el embarazo terminado en aborto con causa directa hemorragia 1,7 % (p 0,0). La principal causa de muerte indirecta fue la neumonía por COVID-19 con el 13,9 %, se presentó aumento en el número de casos de muerte materna por neumonía 6,5 % (p 0,1) y por evento tromboembólico como causa básica con 3,5 % (p 0,1). En las causas de muerte indirectas, la sepsis no obstétrica presentó un porcentaje significativo (13,4 %) sobre el total de muertes (tabla 3). PROCESO VIGILANCIA Y ANÁLISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA INFORME DE EVENTO Versión: 04 2019 05 31 Página 9 de 23 FOR-R02.4000-001 Tabla 3. Mortalidad materna temprana por tipo y causa principal agrupada, Colombia, 2018 a 2020 Razón /Causa agrupada Total 2018 Total 2019 Total 2020 Valor p Casos % Casos % Casos % DIRECTA 169 60,6 161 53,7 194 48,1 Hemorragia obstétrica 60 21,5 56 18,7 78 19,4 0.4 Trastorno hipertensivo asociado al embarazo 50 17,9 53 17,7 68 16,9 0.3 Otras causas directas 19 6,8 9 3,0 7 1,7 0.1 Sepsis relacionada con el embarazo 18 6,5 18 6,0 24 6,0 0.3 Embarazo terminado en aborto con causa directa: sepsis 93,2 10 3,3 4 1,0 0.8 Evento tromboembólico como causa básica 6 2,2 7 2,3 7 1,7 0.8 Desconocida/indeterminada 3 1,1 5 1,7 1 0,2 0.5 Embarazo terminado en aborto con causa directa: hemorragia 2 0,7 3 1,0 6 1,5 0.0 Complicaciones no esperadas al tratamiento 1 0,4 0 0,0 0 0,0 -- Embarazo terminado en aborto con causa directa: evento tromboembólico 1 0,4 0 0,0 0 0,0 -- INDIRECTA 104 37,3 121 40,3 175 43,4 Otras causas indirectas: Neumonía por SARS-CoV-2 0 0,0 0 0,0 56 13,9 -- Otras causas indirectas 50 17,9 41 13,7 40 9,9 0.0 Sepsis no obstétrica 12 4,3 33 11,0 20 5,0 0.9 Sepsis no obstétrica: neumonía 7 2,5 10 3,3 26 6,5 0.1 Otras causas indirectas: cáncer 11 3,9 9 3,0 12 3,0 0.3 Evento tromboembólico como causa básica 5 1,8 7 2,3 14 3,5 0.1 Otras causas indirectas: lupus 3 1,1 2 0,7 2 0,5 0.1 Desconocida/indeterminada 5 1,8 4 1,3 1 0,2 0.3 VIH/SIDA 3 1,1 4 1,3 1 0,2 0.8 Neumonía por virus influenza H1N1 3 1,1 0 0,0 0 0,0 -- Otras causas indirectas: tuberculosis 2 0,7 5 1,7 1 0,2 0.5 Otras causas indirectas: dengue 1 0,4 3 1,0 1 0,2 0.6 Otras causas indirectas: malaria 1 0,4 2 0,7 0 0,0 -- Otras causas indirectas: varicela 1 0,4 0 0,0 1 0,2 -- Accidente ofídico 0 0,0 1 0,3 0 0,0 -- En estudio 6 2,2 18 6,0 34 8,4 -- Fuente: Base de datos mortalidad materna, Sivigila-INS, Colombia, 2018-2020. Análisis de la mortalidad materna por COVID-19 Se notificaron 56 casos de muerte materna con causa básica de muerte COVID-19 (de acuerdo con las conclusiones de unidad de análisis) el mayor número se presentó en semana 28 lo cual está relacionado con el incremento de contagios por COVID-19 y el aumento de casos de mortalidad materna (figura 3). PROCESO VIGILANCIA Y ANÁLISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA INFORME DE EVENTO Versión: 04 2019 05 31 Página 10 de 23 FOR-R02.4000-001 Figura 3. Mortalidad materna temprana por COVID 19 Colombia, 2019 a 2020 Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia, 2020 (datos preliminares). Según la entidad territorial de procedencia, se encontró que el departamento de Córdoba presentó 7 muertes maternas, seguido del distrito de Barranquilla con 6 muertes y Norte de Santander, Antioquia y el distrito de Bogotá con 4 muertes con causa de muerte COVID-19 (figura 4). Figura 4. Mortalidad materna temprana por COVID 19 por entidad territorial de procedencia, Colombia, 2020 0 2 0 2 4 6 5 2 5 2 2 2 2 2 1 3 1 0 2 2 1 0 1 0 2 1 2 0 1 3 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 N u m e ro d e c a s o s Semana epidemiológica2019 2020 Covid 19 PROCESO VIGILANCIA Y ANÁLISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA INFORME DE EVENTO Versión: 04 2019 05 31 Página 11 de 23 FOR-R02.4000-001 Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia, 2020 (datos preliminares) Al analizar las principales variables sociodemográficas de estos casos, se encontró que el 3,6 % es de pertenecía étnica indígena, 50,0 % pertenece al régimen subsidiado, el 73,2 % se encontraba ubicado en el área urbana y el 32,1 % corresponde al grupo de edad de 30 a 34 años (tabla 4). Tabla 4. Número de muertes maternas por COVID-19 (principales variables sociodemográficas), Colombia, 2020 Variable Casos % Pertenencia étnica Indígena 2 3,6 Afrodescendiente 1 1,8 Otros 53 94,6 Régimen de afiliación No afiliado 6 10,7 Subsidiado 28 50,0 PROCESO VIGILANCIA Y ANÁLISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA INFORME DE EVENTO Versión: 04 2019 05 31 Página 12 de 23 FOR-R02.4000-001 Contributivo 21 37,5 Especial 1 1,8 Excepción 0 0,0 Grupo edad 10-14 años 0 0,0 15-19 años 3 5,4 20-24 años 11 19,6 25-29 años 12 21,4 30-34 años 18 32,1 35-39 años 11 19,6 40 y más años 1 1,8 Área de residencia Rural 15 26,8 Urbana 41 73,2 Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia, 2020 (datos preliminares). Respecto a los antecedentes personales se identificó que el 11,3 % presentó hipertensión arterial y el 13,2 % preeclampsia; como factor de riesgo se encontró que el 24,1 % de los casos presentaba peso normal antes del embarazo. En cuanto a control prenatal el 66,0 % registró acceso, el 41,5 % asistió a más de 4 controles de los cuales el 34,0 % fue en el primer trimestre (tabla 5); las variables de no asistencia que se identificaron fueron no lo considero importante en el 4,2 % y no asistió por la pandemia COVID-19 fue de 12,5 %. Tabla 5. Mortalidad materna por COVID-19 - principales determinantes sistema de salud, Colombia, 2020 Variable Categoría Casos Proporción Antecedentes personales Diabetes 3 5,7 Hipertensión arterial 6 11,3 Enfermedades del tracto urinario 4 7,5 Cáncer 1 1,9 Malaria 1 1,9 VIH 1 1,9 Enfermedades cardiacas 0 0,0 Preeclampsia 7 13,2 Eclampsia 0 0,0 Sepsis 3 5,7 IMC Peso normal 7 24,1 Pre-obesidad o Sobrepeso 9 31,0 Obesidad clase I 11 37,9 Obesidad clase II 2 6,9 Datos prenatales PROCESO VIGILANCIA Y ANÁLISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA INFORME DE EVENTO Versión: 04 2019 05 31 Página 13 de 23 FOR-R02.4000-001 Realizó control prenatal No 3 5,7 Si 35 66,0 Sin información 15 28,3 Número controles realizados 1 a 3 controles prenatales 8 15,1 4 o más controles prenatales 22 41,5 Sin dato 6 11,3 Edad gestacional primer control Primer trimestre 18 34,0 Segundo trimestre 13 24,5 Tercer trimestre 0 0,0 Sin dato 22 41,5 Nivel máximo complejidad Baja complejidad 17 32,1 Mediana complejidad 11 20,8 Alta complejidad 3 5,7 Sin información en la historia clínica 4 7,5 Fuente: Sistema de vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna basado en la web (SVEMMBW), INS, 2020. La letalidad en gestantes confirmadas con COVID-19 es del 1,0 %, la cual es inferior a la de mujeres (2,0 %) y población general (2,8 %). Según el momento de ocurrencia se encontró que el 15,1 % estaba embarazadas al fallecer. Respecto a las complicaciones durante el embarazo y antes del parto el 22,6 % presentó hipertensión arterial, 15,1 % preeclampsia-eclampsia, 15,1 % anemia aguda crónica. El 43,4 % en el momento del parto requirió cesárea de emergencia y el 67,9 % fue atendido por medico gineco- obstetra (anexo 5). Tablero de problemas unidades de análisis Durante la vigencia 2020 se recibieron 255 tableros de problemas para muerte materna, correspondientes a 20 entidades territoriales. Se calculó una razón de 8,2 problemas por cada caso. El 79,2 % (1 674) de las situaciones problemas identificadas corresponden a cuatro factores, 37,7 % (798) corresponde a dificultades y fallas en la prestación de servicios de salud, 20,5 % (433) por deficiencias en las acciones de promoción y mantenimiento de la salud, 10,6 % (224) problemas relacionados con conocimientos, actitudes y prácticas y 10,4 % (219) ausencia y fallas en el proceso de gestión del aseguramiento de las entidades administradoras de planes de beneficio. Según entidad responsable, el 55,8 % (1 179) de los problemas fueron identificados como responsabilidad de las instituciones prestadoras de servicios de salud, 20,2 % (428) entidades administradoras de planes de beneficios y 11 % (232) el individuo, es decir la materna. Las anteriores situaciones problemas identificadas son similares al comportamiento de las situaciones del tablero de problemas nacional para esta vigencia. 4. DISCUSIÓN La mortalidad materna en Colombia durante los años 2009 a 2019 presenta una tendencia a la disminución, para el 2020 aumenta el número de casos respecto al 2019, y la razón de mortalidad materna muestra un incremento siendo similar a la registradaen el 2012. PROCESO VIGILANCIA Y ANÁLISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA INFORME DE EVENTO Versión: 04 2019 05 31 Página 14 de 23 FOR-R02.4000-001 En el país hay dos variables atribuibles al aumento de casos, inicialmente el efecto migratorio que aporta el 10,1 % de las muertes y la pandemia por COVID-19 con el 13,8 %. Los últimos reportes de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) refieren que al menos mil embarazadas han muerto por complicaciones del virus en las Américas y advierten que, si esto continúa, el progreso en reducción de la mortalidad materna podría desaparecer, y pidió garantizar a las mujeres, adolescentes y niñas el acceso a la atención durante la pandemia (13). En agosto del 2020 la OPS publicó los resultados de la vigilancia de COVID-19 que indicaron un mayor riesgo de la mujer embarazada de presentar formas graves de COVID- 19 y por ende de ser hospitalizada y admitida en Unidades de Cuidados Intensivos (14). En Colombia se identificaron 56 casos de mortalidad materna por esta causa, los cuales procedían de las entidades territoriales de Córdoba, Bogotá, Cundinamarca, Antioquia, Barranquilla, La Guajira, Cesar y Huila. En las unidades de análisis como factores de riesgo personal se identificaron la diabetes e hipertensión arterial y sobrepeso- obesidad; la mayoría falleció dentro de las 6 semanas posteriores al parto y como principal complicación durante embarazo y antes del parto la hipertensión arterial, preeclampsia, eclampsia, lo cual tiene relación directa con publicaciones de la OPS donde las comorbilidades más frecuentes entre las fallecidas fueron: diabetes (16,3 %), cardiopatía (13,3 %), obesidad (11,9 %), e hipertensión (5,9 %) (15). Se observó que las mujeres embarazadas presentaron 5,4 veces más probabilidades de ser hospitalizadas (IC 95% = 5,1–5,6), 1,5 veces más de probabilidades de ser admitidas en la UCI (IC 95% = 1,2–1,8) y 1,7 veces más probabilidades de recibir ventilación mecánica (IC 95% = 1,2–2,4) que las no embarazadas (16). Otro factor determinante en el aumento de casos de mortalidad materna es la migración, siendo un determinante estructural que tiene un impacto diferencial en la salud y a lo largo de la vida de las personas. Durante los flujos migratorios se pueden incrementar las desigualdades en el uso de servicios de salud, las personas se exponen a riesgos de enfermedades trasmisibles y a múltiples formas de violencia; en particular, las mujeres y niñas, personas con alguna discapacidad, personas trans, personas con orientación sexual diversa, indígenas, afros y adolescentes (17). En Colombia el número de migrantes que cumplen con la definición de residencia viene aumentando en los últimos años, pasando de 24 casos notificados para el 2019 a 41 casos para el 2020, que presentan como condiciones de vulnerabilidad la falta de afiliación a seguridad social, en edades de 15 a 29 años. Las demoras en la atención en salud, el trato no digno, la discriminación, el desconocimiento y la falta de apropiación de los lineamientos nacionales constituyen las barreras más comunes en la atención institucional del parto de las personas migrantes, poniendo en riesgo sus vidas, su calidad de vida y la de sus bebés (18); pese a que las migrantes venezolanas tienen acceso a la atención del parto, enfrentan diversas situaciones que no garantizan una experiencia positiva (19). Con este panorama es importante tener en cuenta tres aspectos adicionales en la vigilancia de mortalidad materna; 1) las entidades territoriales que presentaron comportamientos PROCESO VIGILANCIA Y ANÁLISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA INFORME DE EVENTO Versión: 04 2019 05 31 Página 15 de 23 FOR-R02.4000-001 inusuales, 2) las principales causas de muerte, específicamente aquellas que presentan aumento y 3) las variables sociales y demográficas con tendencia al aumento. Las entidades territoriales que presentan comportamiento inusual, es decir aumento de casos respecto a su comportamiento histórico y que su aumento se vio afectado por el número de casos de población migrante y COVID-19 son Antioquia, Atlántico, Barranquilla, Cundinamarca, La Guajira y Valle del Cauca; otras entidades territoriales como Bolívar, Caldas, Casanare, Magdalena y Meta muestran comportamiento inusual, pero no se identifica un número alto de casos en población migrante y causa de muerte COVID-19. Análisis publicados sobre migración en Colombia, muestran que La Guajira y Norte de Santander presentan las cifras más altas de personas atendidas en población migrante y refugiada; Atlántico y Bolívar presentan las cifras más altas de personas en comunidad de acogida; adicionalmente Bolívar presenta el mayor aumento porcentual de mujeres migrantes y refugiadas atendidas de 2018 a 2019 (266,7 % al pasar de 3 personas en el 2018 a 11 en el siguiente año). Las ciudades priorizadas como Riohacha y Cúcuta, presentan los mayores números de mujeres migrantes y refugiadas atendidas por violencia física; por su parte Barranquilla y Cartagena, presentan los mayores números de mujeres atendidas en la comunidad de acogida (20). Respecto a las principales causas de muerte directa en los últimos años como la hemorragia obstétrica y el trastorno hipertensivo asociado al embarazo, la literatura mundial refiere que la mayoría de estas causas aparecen durante el periodo del embarazo y que en su mayoría son prevenibles o tratables (21). En el análisis de las causas indirectas donde la principal causa de muerte es neumonía por COVID-19, se suma el aumento en más del 100 % de neumonía / otras afecciones respiratorias al comparar 2020 con el 2019. A pesar de que el último reporte de OMS registra que, en 2019, la neumonía y otras infecciones de las vías respiratorias inferiores fueron el grupo más mortífero de enfermedades transmisibles y en conjunto se clasificaron como la cuarta causa principal de muerte, disminuyeron en comparación con el 2000, ya que esas infecciones cobran menos vidas que en el pasado, ya que el número mundial de muertes por esa causa ha disminuido en casi medio millón (22). El exceso de mortalidad en el 2020 preliminar, y por todas las causas, fue de 28,8 % frente al valor esperado. Es decir, la pandemia podría estar relacionada con un incremento del 28,8 % en el total de defunciones en el país (23). En el boletín DANE se describe el exceso de mortalidad por COVID-19 y el aumento por el grupo de enfermedades respiratorias; Antioquia lidera en defunciones por neumonía e influenza con un 13,4 % del total de casos registrados para el país en las semanas de referencia, seguido de Valle del Cauca con el 10,0 %, y en tercer lugar Bogotá y Bolívar con con 9,1 %. Las defunciones por COVID-19 en comunidades indígenas representan el 2,1 % del total nacional, las ocurridas a las comunidades afrocolombianas representan el 4,5 % del total nacional (23). PROCESO VIGILANCIA Y ANÁLISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA INFORME DE EVENTO Versión: 04 2019 05 31 Página 16 de 23 FOR-R02.4000-001 5. REFERENCIAS 1. Organización Mundial de la Salud. Guía de la OMS para la aplicación de la CIE-10 a las muertes ocurridas durante el embarazo, parto y puerperio: CIE-MM [Sitio virtual]. Washington: OPS. Disponible en: https://www.paho.org/clap/index.php?option=com_docman&view=download&categ ory_slug=sip&alias=308-guia-de-la-oms-para-la-aplicacion-de-la-cie10-a-las- muertes-ocurridas-durante-el-embarazo-parto-y-puerperio-cie-mm- 5&Itemid=219&lang=es 2. Instituto Nacional de Salud, Organización Panamericana de la Salud. Protocolo de vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna [Internet]. Colombia: INS, OPS; 2016. Disponible en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/33712 3. Alkema L, Chou D, Hogan D, Zhang S, Moller AB, Gemmill A, et. al. Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the United Nations Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group. Lancet. 2016 jun. 30; 387(10017): 462-474. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5515236/ 4. Trends in maternal mortality: 1990 to 2015. 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Departamento Nacional de Planeación. Documento Conpes Social 3918. Bogotá D.C.: Departamento Nacional de Planeación; 2018 mzo. 15. Disponible en: https://colaboracion.dnp.gov.co/CDT/Conpes/Econ%C3%B3micos/3918.pdf 10. Ministerio de Salud y Protección Social. Plan Decenal de Salud Pública. PDSP, 2012-2021. La salud en Colombia la construyes tú. Bogotá D.C.: Ministerio de Salud y Protección Social; 2012. 535 p. Disponible en : https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Plan%20Decen al%20-%20Documento%20en%20consulta%20para%20aprobaci%C3%B3n.pdf 11. Joinpoint Regression Program. Versión 3.5.1. National Cancer Institute. Bethesda, EEUU [Sitio virtual]. [citado 2011 jul. 30]. Disponible en: http://srab.cancer.gov/ joinpoint. 12. QGIS Development Team. QGIS Geographic Information System [sitio de internet]. Open Source Geospatial Foundation, 2016. [citado may 19, 2017]. Disponible en: http://www.qgis.org 13. OPS. 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Tendencia razón de la mortalidad materna en Colombia. 2007-2020 https://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/77206.pdf https://www.medigraphic.com/pdfs/quirurgicas/rmq-2018/rmq182a.pdf https://www.medigraphic.com/pdfs/quirurgicas/rmq-2018/rmq182a.pdf https://www.who.int/es/news/item/09-12-2020-who-reveals-leading-causes-of-death-and-disability-worldwide-2000-2019 https://www.who.int/es/news/item/09-12-2020-who-reveals-leading-causes-of-death-and-disability-worldwide-2000-2019 PROCESO VIGILANCIA Y ANÁLISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA INFORME DE EVENTO Versión: 04 2019 05 31 Página 19 de 23 FOR-R02.4000-001 Anexo 2. Razón de muerte materna por entidad territorial de residencia, Colombia, 2020 Entidad territorial Casos Nacidos vivos Razón de MM por 100.000 NV Guainía 3 856 350,5 Chocó 12 4896 245,1 Vichada 3 1376 218,0 Amazonas 2 1053 189,9 Vaupés 1 564 177,3 La Guajira 38 21654 175,5 Putumayo 7 4331 161,6 Magdalena 20 13799 144,9 Nariño 16 16290 98,2 Atlántico 19 19460 97,6 Arauca 4 4441 90,1 Caquetá 6 6732 89,1 Buenaventura 4 4489 89,1 Córdoba 19 24618 77,2 Meta 11 14452 76,1 Cundinamarca 26 34980 74,3 Bolívar 12 16318 73,5 Cauca 12 16874 71,1 Casanare 4 5778 69,2 Sucre 10 14732 67,9 Norte de Santander 15 23041 65,1 Colombia 403 623829 64,6 Cartagena 12 18599 64,5 Barranquilla 15 23273 64,5 PROCESO VIGILANCIA Y ANÁLISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA INFORME DE EVENTO Versión: 04 2019 05 31 Página 20 de 23 FOR-R02.4000-001 Cesar 14 22429 62,4 Caldas 5 8096 61,8 Santa Marta 6 10141 59,2 Antioquia 36 72775 49,5 Risaralda 4 9805 40,8 Santander 11 27193 40,5 Valle del Cauca 17 42352 40,1 Boyacá 5 13224 37,8 Huila 6 17129 35,0 Bogotá 23 85026 27,1 Tolima 4 15746 25,4 Quindío 1 5322 18,8 Guaviare 0 1216 0,0 San Andrés y Providencia 0 769 0,0 Fuente: INS, Colombia, 2019 - DANE, Estadísticas Vitales, 2020p Anexo 3. Comportamientos inusuales por entidad territorial, Colombia, 2016 a 2020 Entidad territorial Esperado Observado Poisson MM- Migrantes MM COVID-19 Amazonas 1 2 0,184 0 0 Antioquia 28 36 0,023 5 4 Arauca 2 4 0,090 0 0 Atlántico 13 20 0,018 2 3 Barranquilla 10 15 0,035 2 5 Bogotá 23 22 0,083 6 4 Bolívar 7 12 0,026 0 1 Boyacá 6 5 0,161 0 0 Buenaventura 6 4 0,134 0 0 Caldas 2 5 0,036 0 1 Caquetá 4 6 0,104 0 1 Cartagena 10 12 0,095 1 2 Casanare 1 4 0,015 0 1 Cauca 10 12 0,095 0 0 Cesar 12 14 0,090 4 3 Chocó 12 12 0,114 0 1 Córdoba 17 19 0,081 1 7 Cundinamarca 14 26 0,001 6 3 Guainía 2 3 0,180 0 0 Guaviare 1 0 0,368 0 0 PROCESO VIGILANCIA Y ANÁLISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA INFORME DE EVENTO Versión: 04 2019 05 31 Página 21 de 23 FOR-R02.4000-001 Huila 4 6 0,104 0 3 La Guajira 27 37 0,012 2 3 Magdalena 11 20 0,005 1 2 Meta 5 11 0,008 0 0 Nariño 15 16 0,096 0 0 Norte de Santander 11 15 0,053 1 4 Putumayo 3 7 0,022 1 1 Quindío 1 1 0,368 0 0 Risaralda 4 4 0,195 1 1 San Andrés y Providencia 0 0 0 0 Santander 9 11 0,097 1 2 Santa Marta 6 7 0,138 2 2 Sucre 9 10 0,119 2 0 Tolima 8 4 0,057 0 0 Valle del Cauca 12 17 0,038 2 2 Vaupés 1 1 0,368 0 0 Vichada 4 3 0,195 1 0 Fuente: Estadísticas vitales DANE-Bases de datos mortalidad materna Sivigila INS. Año 2017-2020 Anexo 4. Comportamientos inusuales (razón de mortalidad materna) por entidad territorial, Colombia, 2016 a 2020 Entidad territorial Observado Media Diferencia Poisson Vichada 218,0 484,9 -266,9 0,0000 Guainía 350,5 196,0 154,5 0,0000 Vaupés 177,3 181,9 -4,6 0,0280 Caquetá 89,1 49,8 39,3 0,0000 Guaviare 0,0 61,4 -61,4 0,0000 Amazonas 189,9 77,6 112,4 0,0000 Putumayo 161,6 67,8 93,9 0,0000 Caldas 61,8 21,7 40,1 0,0000 Antioquia 49,5 38,3 11,2 0,0145 Risaralda 40,8 38,1 2,7 0,0601 Quindío 18,8 17,1 1,7 0,0915 Boyacá 37,8 39,2 -1,4 0,0613 Cundinamarca 74,3 38,1 36,2 0,0000 Bogotá 27,1 24,6 2,5 0,0680 Norte de Santander 65,1 54,4 10,7 0,0189 PROCESO VIGILANCIA Y ANÁLISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA INFORME DE EVENTO Versión: 04 2019 05 31 Página 22 de 23 FOR-R02.4000-001 Tolima 25,4 44,5 -19,1 0,0005 Huila 35,0 16,9 18,1 0,0000 Santander 40,5 28,5 12,0 0,0080 Atlántico 97,6 76,0 21,6 0,0028 Santa Marta 59,2 65,7 -6,5 0,0364 Cesar 62,4 60,0 2,4 0,0490 Barranquilla 64,5 40,5 23,9 0,0002 Cartagena 64,5 48,2 16,3 0,0048 La Guajira 175,5 150,6 24,9 0,0046 Bolívar 73,5 42,2 31,4 0,0000 Córdoba 77,2 60,8 16,4 0,0061 Magdalena 144,9 78,3 66,7 0,0000 Sucre 67,9 53,1 14,8 0,0091 San Andrés y Providencia 0,0 0,0 0,0 1,0000 Casanare 69,2 24,0 45,3 0,0000 Arauca 90,1 32,6 57,4 0,0000 Meta 76,1 34,9 41,3 0,0000 Valle del Cauca 40,1 30,8 9,3 0,0181 Chocó 245,1 198,8 46,3 0,0002 Nariño 98,2 82,6 15,6 0,0103 Cauca 71,1 51,8 19,3 0,0000 Anexo 5. Muerte materna por COVID-19, complicaciones durante el embarazo y antes el parto, Colombia, 2020 Variable Categoría Casos Proporción Complicaciones durante el embarazo y antes del parto Hipertensión arterial 12 22,6 Preeclampsia eclampsia 8 15,1 Anemia aguda crónica 8 15,1 Cardiopatía 0 0,0 Diabetes 3 5,7 VIH SIDA 1 1,9 Datos referentes a la terminación del embarazo Momento de ocurrencia de la MM Estaba embarazada al fallecer 8 15,1 Estuvo embarazada en las últimas 6 semanas 48 90,6 Ocurrió parto aborto cesárea Institución de salud 39 73,6 PROCESO VIGILANCIA Y ANÁLISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA INFORME DE EVENTO Versión: 04 2019 05 31 Página 23 de 23 FOR-R02.4000-001 No aplica (falleció durante el embarazo y no se realizó cesárea perimortem) 6 11,3 Sin información en la historia clínica 1 1,9 Quien atendió parto aborto cesárea Medico gineco-obstetra 36 67,9 Médico general 1 1,9 No aplica 8 15,1 Otro 1 1,9 Tipo parto Vaginal espontáneo 6 11,3 Sin información en la historia clínica 14 26,4 Cesárea de emergencia 23 43,4 Cesárea electiva 3 5,7 Condición final recién nacido Nació vivo y sigue vivo 25 47,2 No aplica 12 22,6 Nació muerto 4 7,5 Muerte fetal (Murió en útero u no nació) 1 1,9 Nació vivo pero murió antes de cumplir 7 días de vida 4 7,5 Fuente: Sistema de vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna basado en la web (SVEMMBW), INS, 2020.