Coagulopatias congenitas y adquiridas

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NPuntoVol. III. Número 24. Marzo 2020
4 Revista para profesionales de la salud
1. Coagulopatías congénitas y 
adquiridas
Alba María Rodrigo Valero 
Licenciada en Farmacia.Castilla-La Mancha 
1. RESUMEN
Las coagulopatías son un grupo heterogéneo de enferme-
dades hemorrágicas que afectan los diferentes mecanismos 
de la coagulación. Se dividen en coagulopatías congénitas, 
si se adquieren con el nacimiento, y adquiridas, si las con-
traemos a lo largo de nuestra vida.
En este trabajo desarrollamos las coagulopatías más comu-
nes hablando de la herencia, la incidencia, las manifestacio-
nes clínicas, los datos de laboratorio que resultan alterados 
como consecuencia de la enfermedad, las pautas para un 
correcto diagnóstico y su tratamiento.
2. INTRODUCCIÓN
Las alteraciones de la coagulación y las situaciones clínicas 
derivadas de estos procesos suponen en muchas ocasiones 
un problema de difícil diagnóstico, fundamentalmente por 
la urgencia que crea tanto en el paciente como en el médi-
co la existencia de manifestaciones hemorrágicas.
En condiciones fisiológicas, la sangre se mantiene en esta-
do líquido y circula por un amplio sistema tubular conocido 
como sistema vascular. A la prevención de una hemorragia 
espontánea y al control de una hemorragia de origen trau-
mático se los denomina hemostasia.
El mecanismo hemostático se define como un sistema pri-
mario de defensa del organismo, que tiene como principal 
función mantener la integridad vascular y al mismo tiem-
po evitar la pérdida de sangre al exterior. Este mecanismo 
puede desencadenarse por una serie de circunstancias di-
ferentes que tienen en común la generación de trombina y 
la formación de un coágulo estable e insoluble. Consta de 
cinco fases: vascular, plaquetaria, plasmática (mecanismo 
de coagulación), fibrinolítica (o sistema fibrinolítico) y fase 
de control, que se encuentran estrechamente relacionadas 
y que, en condiciones fisiológicas, son prácticamente indi-
visibles; sin embargo para una mayor comprensión de su 
complejidad, se presentan separadas.
La finalidad de la hemostasia es la producción de trombina, 
la cual convierte el fibrinógeno en fibrina; este proceso se 
realiza en dos etapas bien diferenciadas, aunque imbrica-
das:
1. Fase celular: comprende la fase vascular y la plaquetaria 
y en ella intervienen las células de la sangre, sobre todo 
las plaquetas y los elementos estructurales de la pared 
de los vasos.
2. Fase plasmática: abarca el resto de las fases y en ella 
participan las proteínas transportadoras por el plasma, 
que habitualmente se las conoce como factores de la 
coagulación.
La primera fase o fase celular es rápida, en tanto que la 
plasmática o de coagulación es lenta.
Las alteraciones de la fase plasmática de la hemostasia o 
coagulación propiamente dicha se denominan coagulo-
patías. Éstas pueden ser congénitas o adquiridas. Las coa-
gulopatías congénitas, por lo general, afectan a un solo 
factor de la coagulación y, según sea la magnitud de la 
afectación, pueden aparecer en la infancia, la adolescen-
cia o incluso en la madurez. En ocasiones sólo se pueden 
detectar por un análisis de laboratorio. Las coagulopatías 
adquiridas, en general, afectan a varios factores de la coa-
gulación en forma simultánea y además pueden alterar 
también la fase celular de la hemostasia (trombocitopatía 
o trombocitopenia).
3. COAGULOPATÍAS CONGÉNITAS
Las coagulopatías congénitas se caracterizan por afectar 
a los factores de la coagulación, normalmente a uno. Esta 
anomalía puede ocurrir en la cantidad de proteína circu-
lante o la función de ésta. A continuación desarrollamos 
las coagulopatías congénitas más frecuentes.
3.1. Hemofilia A y B
Definición
A la deficiencia de factor VIII (FVIII:C) se la denomina he-
mofilia A, en tanto que a la de factor IX (FIX:C) se la conoce 
como hemofilia B o enfermedad de Christmas. Hay simi-
litudes entre ambos tipos de hemofilia; aunque clínica-
mente son indistinguibles, la gravedad del cuadro clínico 
es mayor en la hemofilia A que en la B. La distinción entre 
ambas no tan sólo tiene un interés académico, sino que 
es importante por su tratamiento, debido a las diferencias 
existentes entre las moléculas de los factores VIII y IX. Se 
sintetizan en el mismo lugar, el hepatocito, pero tienen 
semividas diferentes (15 h para el factor VIII y 24 h para el 
IX), y poseen unas características de estabilidad distintas 
(el factor VIII es lábil, en tanto que el IX es estable en con-
servación a 4 ºC).
El cuadro clínico varía de acuerdo con la concentración 
plasmática del factor deficiente; se define una hemofilia 
como grave cuando la concentración de este factor es in-
ferior a 1%, moderada cuando se halla entre 1 y 5%, y leve 
cuando tal concentración es de 5 a 30%. El tipo de hemo-
filia (A o B), junto con la concentración del factor, hace que 
le pronóstico sea muy variable de un caso a otro.1
Herencia
La hemofilia A o B tiene una herencia recesiva ligada al 
cromosoma X (más concretamente en el brazo largo de 
dicho cromosoma, Xq28 el gen F8 y Xq27 el gen F9), es 
decir, que las mujeres portan la enfermedad y los hom-
bres la manifiestan. Esto significa que los hijos de una 
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mujer portadora tienen 50% de probabilidades de tener 
el gen anormal. Aproximadamente entre el 70 y el 75% de 
los hemofílicos tienen antecedentes familiares de la enfer-
medad, lo cual significa que entre el 25 y 30% de los casos 
presentan una mutación de novo. De acuerdo a su forma de 
herencia, se puede concluir que: 1) todas las hijas de un he-
mofílico son portadoras obligadas; 2) todos los hijos de un 
hemofílico son normales; 3) aproximadamente la mitad de 
las hermanas de un hemofílico son portadoras; 4) alrededor 
de la mitad de los hijos de una portadora serán hemofílicos 
y 5) cerca de la mitad de las hijas de una portadora serán 
portadoras.
Por otro lado, la presencia de hemofilia en las mujeres solo 
se presenta en los siguientes casos: a) lionización extrema al 
azar, b) hija de padre hemofílico y madre portadora y c) aso-
ciación de la enfermedad con síndrome de Turner.2
Incidencia
La incidencia mundial de la hemofilia se ha estimado en 
1:10.000 habitantes hombres y en el caso de la hemofilia B 
en 1:40.000 varones. De acuerdo a la Federación Mundial de 
Hemofilia, actualmente existen registrados más de 116.000 
pacientes hemofílicos en 77 países; sin embargo, se estima 
que hay 400.000 hemofílicos en todo el mundo.2
Cuadro clínico
Los datos clínicos de los dos tipos de hemofilia son sustan-
cialmente idénticos y varían solo en relación al grado de la 
deficiencia. El síntoma por excelencia de la hemofilia es la 
hemorragia y la intensidad de esta dependerá de diversos 
factores, a saber: nivel circulante del factor deficiente, 
presencia de inhibidores, traumatismos, tipo de actividad 
física cotidiana y deportiva, entre otros. Esto significa que 
un hemofílico con una deficiencia grave puede presen-
tar hemorragias al mínimo traumatismo, e incluso con el 
desarrollo diario de una actividad física intensa como la 
deambulación continua y persistente, así como subir es-
caleras, etcétera. 
La mayor parte de la sintomatología del paciente hemo-
fílico se debe a secuelas y complicaciones del síndrome 
hemorrágico. No siempre se puede encontrar el factor 
desencadenante de la aparición de la hemorragia (hemo-
rragias espontáneas), pero en general suele obedecer a 
causas mínimas que en un sujeto normal pueden pasar 
inadvertidas. Las hemofilias A y B, por ser defectos prima-
rios que involucran a la hemostasia secundaria, clínica-
mente se manifiestan por hemorragias profundas, como 
pueden ser:
Hemartrosis
La hemorragia intraarticular es la manifestación clínica 
más frecuente y característica de la enfermedad, y en las 
formas graves representa el principal problema de trata-
miento. Durante la hemartrosis, la articulación afectada 
se encuentra aumentada de tamaño, caliente, dolorosa y 
elpaciente asume la posición antiálgica que permite la 
máxima capacidad y la menor distensión de la cápsula in-
traarticular. Las articulaciones mas afectadas son rodillas, 
tobillos y codos.
Figura 1. Patrón clásico de herencia ligada al sexo, para enfermedades ligadas al cromosoma X. El varón afectado de Hemofilia 
tiene alterado el cromosoma X; la mujer portadora tiene sólo uno de los dos cromosomas X alterado.3
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Hematomas musculares
Los músculos más frecuentemente afectados son: psoas, 
ilíaco, glúteos, gemelos, cuádriceps, bíceps y grandes dorsa-
les; estos hematomas se presentan con frecuencia después 
de traumatismos. Generalmente las hemorragias se ma-
nifiestan por tumefacción dolorosa, que puede ocasionar 
serias consecuencias según el sitio de localización, como 
isquemias distales por compromiso circulatorio (síndrome 
compartamental), contracturas y trastornos neurotróficos 
debidos a la compresión que ejerce el hematoma.
Hematuria
Es frecuente en los pacientes hemofílicos graves y se puede 
acompañar de dolor lumbar irradiado hacia la pelvis, que se 
explica por la formación de pequeños coágulos que, al ser 
eliminados, estimulan la contracción dolorosa de los uréte-
res.
Hemorragias gastrointestinales
Las hemorragias gastrointestinales son poco frecuentes y 
casi siempre ligadas a alteraciones orgánicas del tubo di-
gestivo (úlceras pépticas, gastritis, angiodisplasia intestinal, 
hemorroides etc.).
Hemorragia del sistema nervioso central
Esta hemorragia constituye una de las más graves mani-
festaciones de la enfermedad, y algunas veces es mortal. 
Según su intensidad, puede provocar datos focales o de 
mayor extensión.
Hemorragia posoperatoria
Se presenta cuando el paciente ha sido intervenido qui-
rúrgicamente sin la adecuada preparación con terapia 
sustitutiva, esto debido a: 1) desconocimiento médico de 
la enfermedad, 2) paciente hemofílico leve sin diagnósti-
co previo; o 3) presencia de inhibidores.
Hemorragias bucales
La buena higiene es particularmente importante para los 
pacientes con hemofilia, sobre todo para prevenir la ne-
cesidad de extracciones dentales. En caso de extracciones 
dentales y otro tipo de procedimientos, tradicionalmente 
se emplea terapia sustitutiva y la aplicación local de anti-
fibrinolíticos.
Diagnóstico
Datos de laboratorio
El laboratorio muestra un tiempo de tromboplastina par-
cial activado (TTPA) prolongado, con un tiempo de pro-
trombina (TP) normal. En muy raras ocasiones, y sobre 
Figura 2. Hemartrosis en rodilla derecha.4
Figura 4. Hemorragia cerebral.2
Figura 3. Hematoma muscular en pierna derecha.2
Figura 5. Hemorragia bucal.2
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todo en los pacientes con enfermedad leve o moderada, el 
TTPA puede ser normal, lo cual se explicaría por un aumen-
to compensador en otros factores procoagulantes.
Los resultados de laboratorio característicos de la hemofilia 
son1:
• Recuento de plaquetas y morfología plaquetaria norma-
les.
• Tiempo de sangrado normal.
• Tiempo de coagulación normal o levemente prolongado.
• Tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado.
• Tiempo de tromboplastina parcial diferencial anormal: 
con suero envejecido cuando es deficiencia de factor VIII 
y plasma normal adsorbido cuando es deficiencia de fac-
tor IX.
• Tiempo de protrombina normal
• Las pruebas específicas (VIII y IX) son diagnósticas de la 
enfermedad.
Para determinar que se trata de la deficiencia de factores 
de la coagulación, se procede a realizar correcciones a este 
TTPA prolongado, mediante la mezcla de plasma normal 
obtenido de individuos sanos en una proporción de 1:1. Si 
el TPPA se corrige a su valor normal, indica que el plasma 
normal adicionado aportó el factor deficiente, y este efecto 
corrector constituye la base de muchos estudios presunti-
vos simples utilizados en la hemofilia.
De no corregir, se sospecha la presencia de un inhibidor di-
rigido contra algún factor que interviene en la vía intrínse-
ca. Para descartar tal situación, antes de orientar el estudio 
hacia la búsqueda del inhibidor (diluciones TTPA), se reco-
mienda que la mezcla del plasma del paciente con el plas-
ma normal para determinar el TTPA sea incubado por 1 a 2 
horas a 37 ºC.
Cuantificación de factores
Las proteínas de FVIII:C y FIX:C se determinan mediante en-
sayos inmunológicos del antígeno (Ag) del FVIII y FIX (ELI-
SA). Tienen la capacidad de detectar moléculas normales o 
anormales del factor afectado. Si el nivel de Ag del factor 
es normal y la actividad coagulante esta disminuida, el pa-
ciente tiene una molécula de factor disfuncional (hemofilia 
Ag-positiva), o lo que también se ha denominado material 
de reacción cruzada positiva (MRC positiva). Para otros pa-
cientes, tanto el Ag como la actividad son indetectables, y 
se denomina hemofilia Ag negativo o bien MRC negativo.
Por último, la búsqueda de inhibidores contra el factor afec-
tado se lleva a cabo por el método de las unidades Bethes-
da, descrito por Kasper.2
Pronóstico
El pronóstico de un accidente hemorrágico en la hemofilia 
depende de su localización. Es curioso observar que el do-
lor que acompaña a las hemartrosis cede al desaparecer la 
hemorragia.
El pronóstico a largo plazo de la hemofilia guarda relación 
con la frecuencia de accidentes hemorrágicos que se pro-
ducen, lo que produce sus secuelas y la cantidad de factor 
que se repone. El pronóstico se complica con la aparición 
en el paciente de enfermedades transmitidas por la san-
gre, como la hepatitis (B o C) o el VIH/SIDA y la aparición 
de anticuerpos inhibidores.
Tratamiento
En el tratamiento de la hemofilia deben tenerse en cuenta 
cinco circunstancias1:
1. Tipo de hemofilia: el factor a reponer depende del tipo 
de hemofilia, A o B (factor VIII en el primer caso o IX en 
el segundo).
2. Semivida del factor administrado: los factores de la coa-
gulación poseen distintos tiempos de desaparición del 
torrente circulatorio. El factor VIII presenta una primera 
fase de estabilización y una segunda de aclaramiento 
progresivo que dura 12h, en tanto que en el caso del 
factor IX esta etapa dura 24h. Este hecho condiciona la 
frecuencia de reposición del factor del factor deficien-
te, cada 12h en la hemofilia A y cada 24h en la B.
3. Gravedad en la hemofilia: la cantidad de factor que se 
administra depende de la concentración previa de los 
factores VIII o IX que posee el enfermo.
4. Efecto esperado: una unidad de factor VIII o IX equiva-
le a la cantidad de factor VIII o IX existente en 1 ml de 
plasma de individuos normales. Cuando se administra 
una unidad de factor VIII por kilogramo de peso, au-
menta en 2% su actividad, mientras que una unidad de 
factor IX la incrementa en sólo 1%. Para que un enfer-
mo que posee 0% de factor VIII convierta su concentra-
ción en 100%, es necesario administrar 50 unidades/kg 
de peso por dosis. En consecuencia, en caso de infundir 
plasma, para un enfermo de 70 kg de peso se necesita-
rían 3500 unidades (50 U × 70 Kg), es decir, 3500 ml de 
plasma normal (3,5 L de plasma), y como la semivida 
del factor VIII es de 12h deben administrarse cada 12h, 
algo imposible de realizar. Por ello se utilizan concen-
trados de factor VIII.
Los tratamientos disponibles actualmente son2:
• Concentrados purificados de factor VIII y XI para la hemo-
filia A y B respectivamente.
• Desmopresina para pacientes con hemofilia leve. Es un 
análogo sintético de la hormona antidiurética, cuya ac-
ción consiste en liberar FVIII:C y FvW de los sitios donde 
se almacenan, permitiendo su paso a la circulación san-
guínea.
• Antifibrinolíticos los cuales inhiben la activación del 
plasminógeno y la actividad de la plasmina; por lo tan-
to, previenen la lisis del coágulo. Los antifibrinolíticos 
pueden administrarse en forma sistémica o local; entre 
ellos se encuentran el ácido aminocaproico y el ácido 
tranexámico.
• Hemostáticos localescomo son las fibrinas adhesivas, 
alginato, lápiz estíptico, bismuto, cementos, colágena, 
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antifibrinolíticos, esponjas, celulosa oxidada, veneno de 
la víbora de Russell y trombina tópica, entre otros.
3.2. Enfermedad de von Willebrand
Definición
La enfermedad de von Willebrand (VWD) se transmite en 
forma autosómica dominante; es el desorden hemorrágico 
heredado más común. Es causado por la disminución en la 
cantidad del factor de von Willebrand (VWF) o por la pre-
sencia de un VWF cualitativamente anormal en la circula-
ción. De forma poco común, la enfermedad de von Wille-
brand puede ser un trastorno adquirido. 
Las manifestaciones de la enfermedad son sangrados cutá-
neos mucosos (epistaxis, sangrado de las encías, sangrado 
de otras mucosas, equimosis, sangrado en procedimientos 
dentales, etc.). 
Su diagnóstico depende por completo de las pruebas en el 
laboratorio de coagulación y su clasificación exige estudios 
especiales (como la determinación de los multímeros del 
VWF). Es importante clasificar el tipo ya que esto tiene im-
portancia para elegir el tratamiento. 
El tratamiento en la mayoría de las veces es con desmopre-
sina, solo en los casos más severos se reemplaza el factor.
Prevalencia
Causa sangrado significativo en aproximadamente 1 de 
cada 1000 sujetos aunque su prevalencia ha sido estimada 
entre 1% hasta 1 en 1000. Afecta a ambos sexos por igual 
pero hay más mujeres diagnosticadas probablemente por 
el sangrado excesivo en la población femenina en edad 
reproductiva. No muestra preferencias por ninguna raza o 
zona geográfica específica.
La enfermedad de von Willebrand tipo 1, con una disminu-
ción leve a moderada de un VWF normal, constituye el 65 al 
80% de los casos; el tipo 2 que agrupa a aquellos con VWF 
funcionalmente anormal, se presenta en el 20 al 35% de los 
casos y el tipo 3, con ausencia completa del VWF, afecta al-
rededor de 1 por millón de habitantes.5
Factor de von Willebrand
El gen del VWF se localiza en el brazo corto del cromoso-
ma 12 y está formado por 52 exones. Existe un pseudogen 
con replicación parcial en el cromosoma 22, que entorpe-
ce el análisis molecular. El exón 28 codifica sitios esencia-
les y es la región que presenta más mutaciones. 
El gen del VWF codifica la síntesis de un pre-pro-VWF de 
2813 aminoácidos. Esta proteína sufre importantes mo-
dificaciones postraduccionales. Primero la remoción del 
péptido señal, de 22 aminoácidos, luego la dimerización 
del pro-VWF a través de puentes disulfuro. Los díme-
ros son transportados desde el retículo endoplásmico al 
aparato de Golgi donde se forman los multímeros. El pro-
péptido (VWFpp) es liberado dando lugar al VWF madu-
ro. Tanto el VWF como el VWFpp son liberados al plasma 
en relación 1:1. Después de la multimerización, el VWF es 
almacenado en los cuerpos de Weibel Palade de las célu-
las endoteliales y en los gránulos alfa de las plaquetas, de 
donde puede ser liberado por diversos estímulos.
El VWF almacenado, así como el recién liberado, tienen 
formas multiméricas extragrandes que son muy reactivas 
y se unen a la GpIb. El VWF liberado es clivado por una 
metaloproteasa, ADMTS13, en el dominio A2. Hay dos ti-
pos de secreción del VWF desde las células endoteliales: 
1) constitutiva y 2) regulada. Cuando aumenta el nivel del 
VWF plasmático, también aumenta el factor VIII pero no 
se sabe si esta asociación se produce dentro o fuera de la 
célula endotelial.
El VWF tiene una vida media de 8 a 12 horas y el propépti-
do 2 a 3 horas. El grupo sanguíneo 0 favorecería la depura-
ción del VWF; los portadores del grupo 0 tiene niveles 20 a 
30% menores de VWF.
Cuadro clínico
Los síntomas más frecuentes son sangrado mucocutá-
neo excesivo, como epistaxis, equimosis fáciles, sangra-
do post extracción dentaria o post cirugías y menorragia 
en las mujeres. Los desafíos quirúrgicos más importantes 
que ponen de manifiesto la tendencia hemorrágica son 
la amigdalectomía, adenoidectomía, cirugía de nariz, ci-
Figura 6. Representación del gen, el transcrito y la proteína del factor de von Willebrand.6
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rugía de mama, de cuello uterino y las cesáreas. El sangrado 
puede ser inmediato pero a veces es demorado, como en 
los trastornos fibrinolíticos. Las hemartrosis son excepcio-
nales, salvo en el VWD tipo 3.
El sangrado es generalmente leve a moderado en el VWD 
tipo 1 y suele ser más severo en los 2A, 2B Y 2M. No hay una 
correlación clara entre los síntomas y los niveles del VWF.
Existen tres tipos diferentes: VWD1, VWD2, VWD3. La VWD2 
a su vez se divide en cuatro subtipos lo que hace un total 
de seis tipos de la enfermedad de von Willebrand. La VWD1 
y VWD3 presentan deficiencias cuantitativas ya sea parcial 
(tipo 1) o total (tipo 3) y la VWD2A, 2B, 2M y 2N presentan 
deficiencias cualitativas.5,6
Enfermedad de von Willebrand tipo 1 (VWD1)
Esta es la forma más común de la enfermedad de von Wille-
brand y representa cerca del 80% de todos los casos. Se tra-
ta de un defecto cuantitativo. Su transmisión es autosómica 
dominante con expresión variable y penetración incomple-
ta (defecto heterocigoto). Se caracteriza por una reducción 
de leve a moderada (0.45-0.05 U/ml) en los niveles plasmá-
ticos de la concentración del antígeno del FVW (VWF: Ag) y 
del cofactor ristocetina (VWF:RCo). El VWF es normal desde 
el punto de vista funcional, al igual que el rango de multí-
meros de VWF plasmático, mientras que el nivel plasmático 
de FVIII:C se reduce en proporción al nivel de VWF. 
Los síntomas varían de manera considerable en las familias 
e incluso en el mismo paciente con el tiempo. Los proble-
mas hemorrágicos más frecuentes son epistaxis (60%), for-
mación fácil de equimosis y hematomas (40%), menorragia 
(35%), hemorragia gingival (35%) y hemorragia gastrointes-
tinal (10%).
Durante el embarazo, los niveles de actividad del factor VIII 
y el cofactor de ristocetina suelen elevarse por encima del 
50%.
Los estudios moleculares indican que además de las muta-
ciones en el gen del VWF y del grupo sanguíneo ABO, al-
teraciones en otros genes pueden influir en la disminución 
leve del VWF, como los involucrados en la regulación de los 
niveles plasmáticos del VWF y del FVIII. Si bien parece haber 
muchas mutaciones diferentes causantes de la enfermedad 
tipo 1, por lo menos una, la mutación que origina la sustitu-
ción de tirosina por cisteína en el codón 1584, se encuentra 
en el 10-20% de los pacientes en EE. UU. y Europa.
Enfermedad de von Willebrand tipo 2 (VWD2)
La actual clasificación de la enfermedad de von Willebrand 
reconoce 4 formas cualitativas distintas del padecimiento: 
los subtipos 2A, 2B, 2M, y 2N.
Enfermedad de von Willebrand tipo 2A
Este padecimiento se caracteriza por pérdida de la función 
del VWF dependiente de las plaquetas debido a la ausencia 
de formas con alto peso molecular de la proteína. Existe ya 
sea por una incapacidad biosintética para producir estos 
multímeros o porque estos producidos, segregados y sub-
siguientemente degradados de manera prematura en el 
plasma. 
La característica típica de la enfermedad tipo 2A es una 
relación entre el VWF:RCo y el VWF:Ag (< 0.6), con au-
sencia de multímeros de VWF de alto peso molecular y 
afectación de la capacidad de aglutinación plaquetaria 
inducida por la RIPA (agregación plaquetaria inducida por 
ristocetina). Las mutaciones sustitutivas que causan la en-
fermedad tipo 2A se han ubicado en los dominios D2, D3, 
A1, A2 y C terminal del gen del VWF.
Enfermedad de von Willebrand tipo 2B
Este subtipo de la enfermedad de von Willebrand repre-
senta un clásico rasgo genético de ganancia de función. El 
trastorno es el resultado de una variedad de mutaciones 
sustitutivas dominantes en la región de unión de la GpIb 
en el dominio A1 del VWF. Estas mutaciones incrementan la 
capacidad de adherencia del VWF a este receptor plaque-
tario y producen interaccionesespontáneas entre VWF y 
las plaquetas en el torrente sanguíneo, un fenómeno que 
no ocurre con el VWF normal. En las muestras de sangre, 
esta interacción puede observarse como acumulación de 
las plaquetas y esta misma anormalidad con frecuencia 
produce trombocitopenia crónica leve. En otras pruebas, la 
relación entre VWF:RCo y VWF:Ag a menudo será < 0.6, con 
un déficit de multímeros de VWF de alto peso molecular en 
el plasma porque estos se han ligado a las plaquetas. Otra 
prueba importante para confirmar la presencia del tipo 2B 
de la enfermedad es la demostración del incremento en 
la capacidad de aglutinación plaquetaria inducida por la 
RIPA; se detecta por la agregación plaquetaria a bajas con-
centraciones de ristocetina < 0.6 mg/ml.
Este conjunto de hallazgos clínicos y de laboratorio tam-
bién pueden observarse en un trastorno plaquetario 
hereditario poco común, la pseudoenfermedad de von 
Willebrand o enfermedad de von Willebrand tipo plaque-
tario. En este rasgo hereditario dominante, las mutacio-
nes sustitutivas de ganancia de función se encuentran 
en el gen de la GP plaquetaria Ib y causan incremento en 
la afinidad de adhesión al dominio A1 del VWF. Para di-
ferenciar el tipo 2B de la enfermedad de von Willebrand 
del tipo plaquetario de la misma se necesitan pruebas de 
aglutinación inducida por ristocetina a plaquetas lavadas 
del paciente y mezcladas con plasma normal (que mos-
trará una mayor reactividad en el caso de enfermedad de 
von Willebrand tipo plaquetario, pero no en el tipo 2B), o 
realizar el análisis de los genes del VWF y de la GpIb.
Enfermedad de von Willebrand tipo 2M
Este subtipo se caracteriza por la pérdida de función, 
equivalente al tipo 2B de la enfermedad. La mayoría de 
las mutaciones sustitutivas que causan el tipo 2M de la 
enfermedad de von Willebrand también han sido locali-
zadas en el domino A1 del VWF. En la enfermedad tipo 
2M, la relación entre el VWF:RCo y el VWF:Ag también es 
< 0.6, pero las características que la diferencian del tipo 
2B incluyen la ausencia de acumulación de plaquetas (y 
por ende de trombocitopenia) y la presencia de un patrón 
normal de multímeros en el plasma.
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Enfermedad de von Willebrand tipo 2N
Esta última forma mutante cualitativa de la enfermedad de 
von Willebrand es diferente de todas las anteriores en va-
rios aspectos. Su patrón de herencia es autosómico recesi-
vo y frecuentemente la única anormalidad de laboratorio es 
un nivel plasmático reducido de FVIII (por lo general entre 
0.10 y 0.40 U/ml). La enfermedad de von Willebrand tipo 2N 
constituye uno de los diagnósticos diferenciales de un nivel 
aislado, de leve a moderadamente bajo de FVIII.
Los pacientes pueden ser homocigotos para mutaciones de 
sustitución o heterocigotos compuestos para 2 mutaciones 
diferentes. También pueden tener mutaciones en el sitio de 
unión o una mutación nula. Cerca de 20 mutaciones han 
sido descritas. La mayoría de ellas se localizan entre los exo-
nes 18 y 20, que afectan el dominio de unión al FVIII. Se han 
descrito otras mutaciones en los exones 17 y del 21 al 27 
que están fuera del sitio de unión al FVIII, y también son res-
ponsables de la disminución de la capacidad de unión entre 
VWF y FVIII. La mutación R854Q es la más frecuentemente 
reportada.
Enfermedad de von Willebrand tipo 3
El trastorno es autosómico recesivo y la mayoría de los pa-
dres de pacientes con enfermedad tipo 3 muestran pocos, 
si no es que nulos, síntomas hemorrágicos; sin embargo, en 
los individuos afectados es la forma más severa de la enfer-
medad.
En la enfermedad tipo 3, los niveles de VWF:Ag y de VW-
F:RCo siempre son < 0.05 U/ml, y con frecuencia indetec-
tables. El nivel plasmático de FVIII:C se reduce a entre 0.01 
y 0.10 U/ml. Por lo general no hay multímeros plasmáticos. 
Estos pacientes manifiestan hemorragias mucocutáneas re-
currentes graves, así como hemorragias frecuentes muscu-
loesqueléticas, y en tejidos blandos. Con el transcurso del 
tiempo, si el tratamiento no es adecuado, se presenta daño 
musculoesquelético crónico y los pacientes de edad media-
na podrían requerir cirugía de reemplazo articular.
Diagnóstico clínico
Según Federici7 se necesitan tres criterios para realizar un 
diagnóstico correcto de VWD:
1. Historia personal de sangrado desde la infancia
2. Disminución de la actividad del VWF en plasma
3. Historia familiar de sangrado, para poder establecer si 
la herencia es dominante o recesiva.
Ante la sospecha clínica, se deben solicitar las pruebas de 
laboratorio que nos van a permitir arribar a un diagnósti-
co. En primer lugar llevaremos a cabo pruebas básicas que 
incluyen el recuento de plaquetas, el tiempo de sangrado, 
el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina 
parcial activada y el tiempo de trombina. En segundo lu-
gar llevaremos a cabo pruebas específicas que a su vez las 
podemos dividir en pruebas de primer nivel y de segundo 
nivel:
Pruebas de primer nivel
• Factor VIII: en pacientes con VWD 2A, 2B y 2M el factor 
VIII suele ser normal. El VWF es el transportador y esta-
bilizador del factor VIII.
• VWF:Ag (antígeno plasmático): se utilizan anticuerpos 
anti-VWF. Originalmente se utilizaba el método de Lau-
rell pero actualmente se prefiere el enzimoinmunoen-
sayo (ELISA) de mayor sensibilidad. También se puede 
utilizar un método inmunoturbidimétrico (LIA) menos 
sensible.
• VWF:RCo (cofactor de ristocetina): el cofactor de risto-
cetina es el método estándar para medir la actividad 
del VWF. Se basa en la propiedad de un antibiótico, la 
ristocetina, de aglutinar plaquetas frescas o fijadas en 
presencia del VWF que interacciona con la GpIb plaque-
taria. El método no es muy sensible y no resulta con-
fiable por debajo de 15U/dl. Es poco reproducible con 
Tipo Herencia
Actividad 
factor VIII
VWF:Ag VWF:RCo
VWF:RCo/
VWF:Ag
RIPA Multímeros
1 Dominante Disminuido Disminuido Disminuido > 0,6 Disminuido o normal Normales
2A Dominante Disminuido a normal Disminuido
Ligeramente 
disminuido < 0,6 Disminuido
APM ausentes y 
PMI disminuidos
2B Dominante Disminuido a normal Disminuido
Ligeramente 
disminuido < 0,6 Aumentado APM ausentes
2M Dominante
Disminuido 
de manera 
variable
Disminuido Ligeramente disminuido < 0,6 Disminuido Presentes
2N Recesiva Disminuido Disminuido o normal
Disminuido o 
normal > 0,6 Normal Presentes
3 Recesiva Muy disminuido
Muy 
disminuido
Ligeramente 
disminuido — Ausente Ausentes
Tabla 1. Pruebas de laboratorio químico hematológico y herencia de los tipos de la enfermedad de von Willebrand. Leyenda: 
APM: multímeros de alto peso molecular. PMI: multímeros de peso molecular intermedio. RIPA: aglutinación de plasma rico en 
plaquetas con ristocetina.
11
NPuntoCoagulopatías congénitas y adquiridas
un coeficiente de variación del 8 al 15%. También puede 
utilizarse un ELISA con GpIb derivada del plasma o recom-
binante con mayor sensibilidad y menor coeficiente de 
variación.
• RIPA (agregación con ristocetina): se utilizan en principio 
dos concentraciones de ristocetina, 1,2 mg/dl y 0,7 mg/dl. 
Evalúa el VWF plasmático y la función de la GpIb. La agre-
gación con dosis bajas de ristocetina (0,8 mg/dl) se utiliza 
para la detección del VWD2B que presenta hiperrespues-
ta por ganancia de función del VWF. Debemos tener en 
cuenta que la hiperagregación no debe ser global sino 
exclusiva con ristocetina.
Pruebas de segundo nivel
• Estudio de multímeros: la estructura multimérica puede 
ser analizada por electroforesis en gel de agarosa de baja 
o alta resolución. El estudio de los multímeros es útil para 
el diagnóstico de los tipos 2A, 2B Y 2M pero no sirven para 
hacer diagnóstico de VWD que no se haya realizado pre-
viamente con las determinaciones clásicas.
• Unión al colágeno (VWF:CB): es un ensayo sensible a la 
ausencia de los multímeros grandes. Puede resultar una 
alternativa para distinguir entre VWD2A y 2M utilizando 
el cocienteVWF:CB/Ag en reemplazo del estudio multi-
mérico.
• Unión al factor VIII (VWF: FVIIIB): permite el diagnóstico 
del VWD2N para diferenciarlo de la hemofilia A. La técnica 
presenta dificultades, es poco reproducible.
• Propéptido (VWFpp): el VWFpp y el VWF unidos en forma 
no covalente están depositados en los gránulos alfa de 
las plaquetas y megacariocitos y en los cuerpos de Wei-
bel-Palade de las células endoteliales. En plasma se diso-
cian y circulan en forma independiente, con distinta vida 
media. El cociente VWFpp/VWF:Ag >1 permitiría identi-
ficar pacientes VWD1 con sobrevida acortada y también 
sería útil para el diagnóstico de VWD adquirido8.
• Respuesta a la desmopresina: desde el lado clínico es 
importante verificar que el paciente responde adecuada-
mente a la desmopresina, que corrige fundamentalmente 
el valor del factor VIII y del VWF:RCo y que esta corrección 
dura al menos dos horas, que es la duración promedio de 
las cirugías habituales. En general los VWD1 responden 
pero puede haber respuesta transitoria en aquellos con 
depuración acelerada. En el VWD2A el VWF:RCo suele no 
aumentar y en el VWD2B puede empeorar la tromboci-
topenia, pero se aconseja hacer la prueba igual antes de 
descartar el beneficio de la desmopresina. En el VWD2N la 
respuesta es variable y el VWD3 no responde.
• Estudio genético: la utilidad del diagnóstico genético es 
manifiesta sobre todo en los VWD tipo 2, especialmente 
cuando el fenotipo es confuso. Niveles de actividad del 
VWF < 30 U/dl se ha relacionado con la presencia de mu-
taciones en el gen VWF.
• Anti-VWF: existen anticuerpos que inhiben el VWF y pue-
den detectarse en pruebas de mezcla con plasma normal. 
Son de utilidad en aquellos pacientes en tratamiento pro-
filáctico con concentrados de FVIII/VWF con respuesta 
clínicamente adecuada.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento consisten en corregir la defi-
ciencia de VWF y acortar o corregir el tiempo de sangrado.
Existen recomendaciones estándar para guiar el trata-
miento de la enfermedad de von Willebrand aunque el 
tratamiento depende del tipo de VWD.
Los tratamientos actuales son:
1. Desmopresina (DDAVP)
Es un análogo sintético de la vasopresina que incremen-
ta, de 2 a 5 veces, la liberación por parte de las células 
endoteliales de FVW, aumento de los niveles de FVIII y la 
actividad del cofactor de ristocetina. Su efecto es de corta 
duración, estimándose entre 6-8 horas.
Se puede administrar por vía intravenosa o intranasal 
siendo la dosis usual 0,3 μg/kg en 100 ml de solución sali-
na durante 30 a 45 minutos en el primer caso o entre 150-
300 μg en función del peso en el segundo caso. El control 
de la respuesta a la desmopresina se realiza a través de 
VWF:RCo y FVIII a la hora de su administración.9
Casi el 80% de los pacientes de VWD1 presentan excelen-
tes respuestas a la desmopresina pero pocos pacientes 
del tipo 2 y casi ninguno del tipo 3 responden de manera 
adecuada. Por ello, la desmopresina se utiliza de manera 
regular en pacientes con VWD1 para tratar hemorragias 
de leves a moderadas y profilaxis antes de cirugía.
Los efectos adversos incluyen vasodilatación cutánea 
leve, que conduce a enrojecimiento facial, hormigueo, 
calor y cefaleas, hiponatremia dilucional, sobre todo en 
niños y trombosis arterial.
2. Terapia sustitutiva
A los pacientes que no responden a la desmopresina, 
VWD3 y VWD2B se les puede tratar con concentrados de 
factor VIII que contienen VWF, con virus inactivados. Se 
prefieren los preparados cuya ratio en VWF/VIII es aproxi-
madamente uno.
En esencia, el tratamiento de reemplazo es empírico, y tie-
ne el objetivo inicial de normalizar las concentraciones de 
factor VIII y acortar o normalizar el tiempo de sangrado. 
En caso de que la hemorragia clínica continúe, se debe 
administrar reemplazo adicional y se debe evaluar al pa-
ciente en busca de otras causas de sangrado.
Son el tratamiento de elección en la profilaxis de la cirugía 
mayor en enfermos moderados y graves y en casos de he-
morragia intensa. Las dosis recomendadas son10:
• Episodios de sangrado espontáneo: dosis única de 20-
60 IU/Kg de VWF para mantener unos niveles de FVIII: 
C > 30 U/dL hasta que el sangrado remita (2-4 días nor-
malmente).
NPuntoVol. III. Número 24. Marzo 2020
12 Revista para profesionales de la salud
• Profilaxis cirugía mayor: Dosis diaria recomendada de 50-
60 IU/Kg de VWF para mantener unos niveles preoperato-
rios de FVIII:C y VWF:RCo de 80-100 U/dL hasta pasadas 36 
horas tras la intervención y después 50 U/dL durante los 
siguientes 5 a 10 días.
• Profilaxis cirugía menor: dosis diaria de 30-60 IU/Kg de 
VWF para mantener niveles del FVIII: C >30 U/dL hasta 
remisión.
• Extracciones dentales: dosis única de 30 IU/Kg de VWF para 
mantener niveles de FVIII: C >50 U/dL durante 12 horas.
Los efectos secundarios que pueden producir los concen-
trados de factor son eventos tromboembólicos, producción 
de aloanticuerpos contra VWF (normalmente en la VWD3) y 
la transmisión de virus y priones.
Por último destacar, que en los últimos dos años se ha em-
pezado a utilizar el concentrado de VWFr (recombinante) 
que se administra junto con FVIII en proporción 1,3:1. Ha 
demostrado excelentes resultados tanto en eficacia como 
en seguridad.
3. Otros
• Antifibrinolíticos: ácido ε aminocaproico y ácido tranexá-
mico administrados por vía oral, intravenosa o tópica. Se 
utilizan solos, para formas leves de sangrado nasal, meno-
rragia o extracciones dentales, o en combinación con los 
tratamientos anteriores para cirugía mayor. La dosis usual 
de ácido tranexámico es de 10-15 mg/kg 3 o 4 veces al día 
y la del ácido ε aminocaproico es de 50-60 mg/kg cada 
4-6 horas.
• Anticonceptivos orales conteniendo estrógenos y progestá-
genos o progestágenos intrauterinos: se utilizan para redu-
cir la gravedad de la menorragia en mujeres con VWD.
• Concentrados de plaquetas: utilizados en aquellos casos 
en los que el sangrado continúa aun habiendo utilizado 
la terapia de reposición. Dicho tratamiento contiene pla-
quetas con un contenido normal en VWF.
3.3. Deficiencias hereditarias de los factores de la 
 coagulación
3.3.1. Deficiencia de los factores dependientes de 
 vitamina K
3.3.1.1. Deficiencia del factor II
Definición
La protrombina o factor II de la coagulación es un factor de 
síntesis hepática y dependiente de vitamina K.
La deficiencia congénita de la protrombina es una trastorno 
raro de la coagulación, su prevalencia oscila en 1:2.000.000. 
Se hereda de manera autosómica recesiva y el gen respon-
sable de su codificación se encuentra en el cromosoma 11. 
Según Lancellotti treinta y nueve mutaciones diferentes se 
han descrito hasta la fecha.
Se distinguen dos fenotipos diferentes: hipoprotrombine-
mia, caracterizada por niveles muy bajos de protrombina, y 
disprotrombinemia caracterizada por niveles normales o 
próximos a la normalidad.11
La deficiencia adquirida del factor II puede producirse por 
deficiencias de vitamina K, enfermedad hepática o con-
sumo de ciertos fármacos como son los anticoagulantes.
Clínica
Los signos típicos incluyen epistaxis, menorragia, hemo-
rragia en la cavidad bucal, sangrado en los tejidos blan-
dos, fácil aparición de hematomas, sangrado de las mu-
cosas, sangrado prolongado después de una extracción 
dental, trauma o cirugía y hemartrosis.
La gravedad de las manifestaciones hemorrágicas está co-
rrelacionada con el nivel de protrombina.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en el alargamiento del TTPA y el TP 
y en la disminución de los niveles de protrombina funcio-
nal. El TT es normal.
Tanto los ensayos funcionales como los antigénicos son 
necesarios para identificar a disprotrombinemia. Los estu-
dios inmunoelectroforéticos pueden demostrar algunas 
formas de disprotrombinemia.
El diagnóstico diferencial incluye la deficiencia heredi-
taria de los factores V o X, la deficiencia adquirida de los 
factores dependientes de vitamina K o el anticoagulante 
lúpico.
TratamientoEl tratamiento se basa en la transfusión de concentrados 
complejos con protrombina o de plasma fresco congela-
do. La vida media biológica de la protrombina es de 3 días, 
y un solo tratamiento para un episodio de sangrado pue-
de resultar suficiente.
El concentrado tiene como inconveniente el riesgo de 
transmisión de virus no inactivados por el tratamiento 
con solvente detergente, nanofiltración o ambos e induc-
ción de coagulación intravascular.
El plasma fresco y congelado también porta un riesgo de 
transmisión de agentes infecciosos. El tratamiento con 
solvente detergente del plasma en reserva disminuye este 
riesgo, sin embargo, los virus que no son inactivados en el 
origen del plasma de reserva pueden aún llegar a transmi-
tirse12 (libro Williams 617-618).
3.3.1.2. Deficiencia del factor VII
Introducción
El déficit del factor VII es una enfermedad hemorrágica 
rara, provocada por la disminución o ausencia de este fac-
tor de la coagulación. Dicho factor es una glicoproteína de 
síntesis hepática y dependiente de la vitamina K.
13
NPuntoCoagulopatías congénitas y adquiridas
Se transmite de manera autosómica recesiva y la prevalen-
cia se estima alrededor de 1/300 000. El gen responsable de 
su codificación se encuentra en el cromosoma 13.
La deficiencia del factor VII también puede deberse a otra 
afección o al uso de ciertos medicamentos llamándose en-
tonces deficiencia del factor VII adquirida. Las causas son 
la falta de vitamina K, enfermedad hepática grave o el uso 
de medicamentos que impiden la coagulación como es por 
ejemplo la warfarina.13
Clínica
La expresión clínica es muy variable y no se ha encontrado 
ninguna relación consistente entre la gravedad del síndro-
me hemorrágico y los niveles residuales de la actividad del 
FVII. El cuadro clínico puede ser muy grave con la aparición 
temprana de hemorragias intracerebrales o de hemartrosis 
de repetición; o por el contrario, moderado con hemorra-
gias cutaneomucosas (epistaxis, menorragias) o hemorra-
gias provocadas por intervenciones quirúrgicas. Existen 
también muchos pacientes totalmente asintomáticos, a pe-
sar de presentar un nivel muy bajo de FVII.
Diagnóstico
El diagnóstico se confirma cuando los niveles de FVII cir-
culante se encuentran por debajo de lo normal (valores de 
referencia entre 70 y 140%). Además el TP se encuentra alar-
gado y el TTPA y tiempo de hemorragia son normales.
El diagnóstico diferencial incluye insuficiencia hepatocelu-
lar, hipo o avitaminosis K, déficit de FVIII adquirido asociado 
a sepsis grave y raramente, a la presencia de autoanticuer-
pos anti-FVII.
Tratamiento
Los tratamientos disponibles para la deficiencia de factor 
VII incluyen concentrado de factor VIIa recombinante (FVI-
Ia), concentrado de factor VII, concentrado de complejo de 
protrombina (CCP) que contenga factor VII y plasma fresco 
congelado (PFC).
Los periodos menstruales abundantes en mujeres con de-
ficiencia de factor VII pueden controlarse con anticoncep-
tivos hormonales, dispositivos intrauterinos (DIU), o fárma-
cos antifibrinolíticos.14
3.3.1.3. Deficiencia del factor X
Introducción
El factor X de la coagulación es de síntesis hepática y de-
pendiente de vitamina K. Interviene tanto en la vía intrínse-
ca como en la vía extrínseca de la coagulación y es la prime-
ra enzima de la vía común.
El déficit congénito del factor X es debido a una reducción 
de la actividad y/o del antígeno del factor X. Se transmite 
de manera autosómica recesiva por lo que afecta por igual 
a mujeres y hombres y el gen responsable se encuentra en 
el brazo largo del cromosoma 13. La prevalencia se estima 
en 1/500.000.
La deficiencia del factor X también puede deberse a otra 
afección o al uso de medicamentos, llamándose entonces 
deficiencia del factor X adquirida. Puede ser causada por 
enfermedad hepática grave, amiloidosis, falta de vitamina 
K o uso de fármacos anticoagulantes.
Clínica
Cuanto menor sea la concentración de factor X en la san-
gre, mayor será la frecuencia y/o gravedad de los síntomas.
Los pacientes pueden experimentar hemorragias graves 
del cordón umbilical, epistaxis recurrentes, hemorragias 
de los tejidos blandos, menorragia, hematuria, fácil apari-
ción de moratones, hemartrosis y sangrado excesivo du-
rante o después de una cirugía, parto o trauma.
Según Karabel los síntomas más frecuentes son la facilidad 
para la aparición de moratones (53%) y la epistaxis (53%).15
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la prolongación de TP, TTPA y el 
tiempo en presencia del veneno de la víbora Rusell (TVVR). 
Además presentan una disminución en el nivel de FX.
El diagnóstico diferencial incluye los déficits de factores II, 
V, VII, VIII, IX, XI, XIII o los déficits adquiridos de FX.
Tratamiento
Los tratamientos disponibles para la deficiencia de fac-
tor X incluyen concentrado de complejo de protrombina 
(CCP) que contenga factor X y plasma fresco congelado 
(PFC).
Los periodos menstruales abundantes en mujeres con 
deficiencia de factor X pueden controlarse con anticon-
ceptivos hormonales, dispositivos intrauterinos (DIU) o 
fármacos antifibrinolíticos.16 
3.3.1.4. Deficiencia combinada de factores de la 
 coagulación dependientes de vitamina K
Introducción
Es un trastorno autosómico recesivo poco frecuente en el 
que existe deficiencia de protrombina (factor II) y de los 
factores VII, IX y X. También puede haber deficiencias de 
las proteínas C y S.
Se cree que dicho trastorno se produce por mutaciones 
en los genes que codifican para la gamma-glutamil car-
boxilasa o para el complejo vitamina K 2,3 epóxido reduc-
tasa. Dichas proteínas son necesarias para la gamma-car-
boxilación, necesaria para que las proteínas hemostáticas 
desarrollen su función.
Clínica
Los síntomas varían de leves a graves, iniciándose la sin-
tomatología en los casos más graves en el periodo neona-
tal. Los síntomas hemorrágicos afectan a piel y mucosas y 
NPuntoVol. III. Número 24. Marzo 2020
14 Revista para profesionales de la salud
se pueden producir tanto tras una intervención quirúrgica 
como de manera espontánea. Habitualmente también pre-
sentan anomalías esqueléticas y del desarrollo.
Diagnóstico
El diagnóstico es complicado y sólo debe considerarse tras 
excluir las formas adquiridas de la enfermedad como son 
una malabsorción intestinal de vitamina K, cirrosis hepática, 
presencia de autoanticuerpos (hemofilia adquirida, autoan-
ticuerpos contra el factor VII) o déficit aislados de los facto-
res de coagulación II, VII, IX o X.
El diagnóstico debe sospecharse en el contexto de una pa-
ciente con sangrado excesivo en comparación con la mag-
nitud de la disminución de los distintos factores de la coa-
gulación, y se confirma con análisis molecular.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la administración de vitamina K 
(oral o intravenosa). En casos de sangrado graves o en inter-
venciones quirúrgicas puede llegar a necesitarse terapia de 
reemplazo con plasma fresco congelado.12
3.3.2. Deficiencia del factor de la coagulación V
Introducción
La deficiencia congénita del factor V es una coagulopatía 
que se transmite de manera autosómica recesiva y cuya 
prevalencia es de 1:1.000.000. Los heterocigotos para esta 
enfermedad suelen ser asintomáticos. El gen responsable 
está en el brazo largo del cromosoma 1.
La mayor parte del FV circula libre en plasma, sin embargo 
el 20-25% se almacena en los gránulos alfa de las plaquetas. 
Dicho factor se sintetiza en el hígado (fracción presente en 
plasma) o en los megacariocitos (almacena en los gránulos 
alfa).17
Clínica
Los síntomas de la deficiencia de factor V son generalmen-
te leves. Algunas personas podrían no presentar ningún 
síntoma. No obstante, los niños con una deficiencia grave 
de factor V pueden presentar hemorragias a una edad muy 
temprana. Algunos pacientes han presentado hemorragias 
en el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal) en 
una fase muy temprana de la vida.18
Los síntomas más comunes incluyen epistaxis(hemorragia 
nasal), hematomas, menorragia, hemorragias tras cirugía, 
parto o trauma.
Otros síntomas menos comunes incluyen hemorragias gas-
trointestinales, musculares, hemartrosis y hemorragias en el 
sistema nervioso central (cerebro y médula espinal).
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la prolongación de los tiempos de 
protrombina (TP) y tromboplastina parcial activada (TTPA) 
y en el nivel bajo de FV. En ocasiones el tiempo de hemo-
rragia puede estar prolongado.
El diagnóstico diferencial incluye el déficit de factor VIII, el 
déficit combinado de factores V y VIII, la ausencia de otras 
enfermedades que disminuyan los niveles de FV como 
son la coagulación intravascular diseminada (CID) o enfer-
medades hepáticas y por último la ausencia de anticuer-
pos frente al FV.
Tratamiento
El tratamiento más habitual en aquellas personas con sin-
tomatología por deficiencia del FV es la administración de 
plasma fresco congelado (PFC) para mantener temporal-
mente los niveles de FV, ya que no existe un concentrado 
que contenga exclusivamente FV. En primer lugar se ad-
ministraría una dosis de carga de 15-20 ml/kg y en segun-
do lugar dosis diarias de 3-6 ml/kg.
Otra opción son las transfusiones de plaquetas, que con-
tienen el factor V, pero deben reservarse para casos de he-
morragias graves o presencia de anticuerpos anti factor V.
3.3.3. Deficiencia combinada de factores de la 
 coagulacion V y VIII
Introducción
Trastorno hemorrágico hereditario provocado por niveles 
bajos de factor V y VIII. Se hereda de manera autosómi-
ca recesiva y su prevalencia se estima entre 1:100.000 y 
1:1.000.000.
Se produce en la gran mayoría de los casos por defectos 
en las vías de secreción de los factores de coagulación 
V y VIII, las cuales son LAMN1 y MCFD2. LAMN1 codifica 
para ERGIC-53, una lectina transmembrana, mientras que 
MCFD2 codifica para una proteína EF-hand.19
Clínica
Los síntomas son en general leves. Se han descrito epis-
taxis, menorragia, hemorragias cutáneas, hemorragias 
postquirúrgicas o postparto, hemartrosis y hematomas 
musculares.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la medida de los factores V y VIII 
(disminución entre 5-20%) y en la detección del alarga-
miento del TTPA y TP. El tiempo de hemorragia y el recuen-
to de plaquetas son normales.
El diagnóstico diferencial incluye la hemofilia A leve y el 
déficit parcial del factor V.
Tratamiento
En los casos de deficiencia de los factores V y VIII el tra-
tamiento profiláctico normalmente no es necesario, sin 
embargo, si que sería necesario en casos de hematoma y 
hemartrosis recurrente.
15
NPuntoCoagulopatías congénitas y adquiridas
El tratamiento consiste en la reposición de ambos factores. 
Mientras que para la reposición del factor V se utiliza plasma 
fresco congelado, para el factor VIII se utiliza concentrados 
de dicho factor. También puede utilizarse la desmopresina 
en casos de sangrado medio.19
3.3.4. Deficiencia del factor de la coagulación XI
Introducción
El déficit congénito de factor XI es un trastorno hereditario 
de la coagulación, caracterizado por una reducción del ni-
vel y/o de la actividad del FXI que también se conoce como 
hemofilia C. 
Se transmite de modo autosómico recesivo y afecta a muje-
res y hombres por igual. El gen responsable de su síntesis se 
encuentra en el brazo largo del cromosoma 4.
Según Arguelles y Delgado, ésta enfermedad ocurre princi-
palmente en judíos asquenazí descendientes de Europa del 
Este. En Israel, entre el 6 y el 13% de estos judíos son hete-
rocigotos para la deficiencia de FXI, y del 0,1 al 0,3% son ho-
mocigotos. En la población en general se ha estimado una 
incidencia de deficiencia del FXI en 1:100 000 habitantes.2
Clínica
La mayoría de las personas presenta poca sintomatología. 
La relación entre la cantidad de FXI en la sangre de una per-
sona tiene poca relación con la gravedad de sus síntomas.
La sintomatología es muy variada siendo los síntomas más 
comunes las hemorragias anormales durante o después de 
lesiones, cirugías o parto, epistaxis y menorragia en muje-
res. A diferencia de la hemofilia A y B, no son comunes las 
hemorragias en articulaciones y músculos.20
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en un TTPA alargado y en la reduc-
ción del nivel de FXI. El nivel de FXI es inferior a 20 IU/dL en 
caso de déficit grave y varía entre 20-60 IU/dL en caso de 
déficit parcial.
El diagnóstico diferencial incluye los déficits de los factores 
II, V, VII, X, VIII, IX, XIII, déficit combinado de factor V y VII, 
enfermedad de Von Willebrand y trastornos de la función 
plaquetaria.
Tratamiento
Los tratamientos disponibles son los concentrados purifica-
dos de factor XI, plasma fresco congelado (PFC) y fármacos 
antifibrinolíticos.
3.3.5. Deficiencia del factor de la coagulación XIII
Introducción
El factor XIII, también conocido como estabilizador de la fi-
brina, es importante en el proceso de la coagulación. Así, 
es el encargado de transformar la red de fibrina soluble en 
una malla insoluble que resiste la acción de las enzimas 
proteolíticas, de manera que se evita su disolución pre-
matura.
El FXIII es de síntesis hepática y se encuentra en forma de 
tetrámero: dos cadenas A (responsables de la actividad 
catalítica) y dos cadenas B (responsables del transporte 
de la A). El gen que codifica la subunidad A se encuentra 
en el brazo corto del cromosoma 6 y el responsable de 
la subunidad B e el brazo largo del cromosoma 1. Según 
Schwartz, la deficiencia del FXIII se debe principalmente 
a defectos en la subunidad A del factor, con mas de cien 
mutaciones descritas.21
La deficiencia del FXIII es un trastorno hemorrágico auto-
sómico recesivo, de manera que afecta por igual a hom-
bres que a mujeres. La prevalencia de las formas homoci-
gotas se estima en alrededor de 1:2.000.000.
Se han descrito formas adquiridas de la enfermedad aso-
ciadas a insuficiencia hepática, enfermedad inflamatoria 
intestinal y leucemia mieloide.
Clínica
Los síntomas más frecuentes son la hemorragia del cor-
dón umbilical (80%), hemorragia intracraneal (25-30%), 
hemartrosis (20%), abortos espontáneos recurrentes, he-
matomas, hemorragia en tejidos blandos, retardo en la 
cicatrización y epistaxis.22
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la medida cuantitativa de la 
actividad o del antígeno del FXIII ya que los TTPA, TP, TT 
y tiempo de hemorragia son normales. Esto es debido a 
que no hay un defecto en la formación del coagulo, sino 
en la estabilidad del mismo.
Por ello, otra prueba útil para el diagnóstico es la prue-
ba de solubilidad del coágulo. Cuando existe un déficit 
de FXIII, la solubilidad del coagulo está aumentada, con 
disolución del coagulo incluso en minutos, mientras que 
en un plasma normal el coágulo es estable hasta 24 horas 
después.
El diagnóstico diferencial incluye principalmente los otros 
déficits congénitos de factores de la coagulación: fibrinó-
geno, factores II, V, VII, X, XI, VIII y IX.
Tratamiento
El tratamiento de las hemorragias incluye concentrados 
de factor XIII o plasma fresco congelado (PFC).
La terapia profiláctica con concentrados de FXIII está in-
dicada para prevenir hemorragias recurrentes y graves, 
como son las hemorragias intracraneales.
3.4. Trastorno hereditario del fibrinógeno
El fibrinógeno o factor I de la coagulación es una glicopro-
teína presente en el plasma y de síntesis hepática. Su con-
NPuntoVol. III. Número 24. Marzo 2020
16 Revista para profesionales de la salud
centración plasmática oscila entre 150-350 mg/dL y puede 
aumentar como reactante de fase aguda.
En cuanto a su modo de acción, el fibrinógeno se transfor-
ma en fibrina por acción de la trombina. Por último, la fi-
brina polimeriza y se estabiliza finalmente por la acción del 
factor XIII y calcio.
El déficit congénito de fibrinógeno puede ser de tipo cuali-
tativo o cuantitativo. La afibrinogenemia (ausencia total de 
fibrinógeno) y la hipofibrinogenemia (bajas concentracio-
nes de fibrinógeno) son de tipocuantitativo, es decir, que 
la cantidad de fibrinógeno en sangra en anormal. La disfri-
brinogenemia es un defecto cualitativo en el que el fibrinó-
geno no funciona de la manera que debiera. Con frecuencia 
la hipo- y la disfibrinogenemia están combinadas (hipodis-
fibrinogenemia).
3.4.1. Afibrinogenemia e hipofibrinogenemia
Introducción
Son trastornos cuantitativos que, dependiendo de la grave-
dad, puede tratarse de afibrinogenemia o hipofibrinogene-
mia. En la afibrinogenemia la concentración de fibrinógeno 
es menor de 20 mg/dL y en la hipofibrinogenemia el nivel 
es menor de lo normal.12
Clínica
La afibrinogenemia congénita es un trastorno muy poco 
frecuente con una incidencia estimada en 1:1.000.000. Se 
hereda como rasgo autosómico recesivo y suele manifes-
tarse de forma temprana en la infancia, frecuentemente en 
el período neonatal. Los déficits congénitos del fibrinóge-
no están causados por mutaciones en los genes FGA, FGB 
o FGG.
Los síntomas frecuentes incluyen sangrado del cordón um-
bilical, epistaxis, sangrado gastrointestinal, hemartrosis, 
menorragia, sangrados traumáticos y quirúrgicos, hemo-
rragia intracraneal y abortos espontáneos recurrentes en 
mujeres.
La hipofibrinogenemia se hereda como rasgo autosómico 
dominante. Suelen ser asintomáticos, sin embargo, pueden 
sufrir episodios hemorrágicos leves después de un trauma 
o cirugía.23
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en el alargamiento de TP, TTPA y TT, 
con niveles variables de fibrinógeno de acuerdo al defecto 
involucrado, medidos por métodos funcionales e inmuno-
lógicos. Además algunos enfermos pueden presentar TH 
prolongado debido a un defecto e la agregación plaqueta-
ria primaria.
El diagnóstico diferencial incluye otros déficits de facto-
res de la coagulación y el déficit adquirido del fibrinógeno 
(coagulopatía de consumo, insuficiencia hepática). Es posi-
ble realizar un diagnóstico prenatal de la afibrinogenemia 
se las mutaciones causales se han identificado en la familia.
Tratamiento
El tratamiento de la afibrinogenemia e hipofibrinogene-
mia se basa en la terapia de reemplazo con crioprecipita-
do o de concentrado de fibrinógeno. También se pueden 
utilizar como tratamiento profiláctico en pacientes con 
afibrinogenemia y durante el embarazo a fin de prevenir 
el aborto espontáneo o el parto prematuro.
El crioprecipitado contiene 300 mg de fibrinógeno por 
unidad. Aproximadamente 50 a 70% del fibrinógeno ad-
ministrado circula postransfusión, y su vida media bioló-
gica es de 3 a 5 días. La dosis inicial recomendada es de 
1 unidad de crioprecipitado (300 mg di fibrinógeno) por 
5 kg de peso corporal para alcanzar niveles hemostáticos 
de fibrinógeno.
El concentrado de fibrinógeno se ha de administrar para 
aumentar las concentraciones plasmáticas en al menos 
150 mg/dl. Un gramo de concentrado de fibrinógeno ele-
va el nivel de fibrinógeno en el plasma en 20 mg/dl.12 (pp. 
614).
En ambos casos, los pacientes han de recibir un tercio de 
la dosis de carga inicial diariamente el tiempo que sea ne-
cesario para mantener el nivel de fibrinógeno.
3.4.2. Disfibrinogenemia
Introducción
La disfribrinogenemia hereditaria es el producto de mo-
léculas de fibrinógeno estructuralmente anormales con 
propiedades funcionales alteradas.
Las anomalías de fibrinógeno con frecuencia afectan una 
o más fases de la formación de fibrina12 (pp. 615):
• Liberación alterada del fibrinopéptido
• Polimerización defectuosa de la fibrina
• Defectos en los enlaces cruzados con el factor XIIIa.
Clínica
La disfibrinogenemia se hereda como un rasgo autosómi-
co dominante. La mayoría de los pacientes son heteroci-
gotos pero hay algunos homocigotos. La prevalencia es 
difícil de establecer por el gran número de casos asinto-
máticos que hay, pero si que se sabe que es el tipo más 
frecuente de las alteraciones del fibrinógeno congénitas.
La mayoría de los pacientes son asintomáticos (60%). El 
resto pueden presentar síntomas hemorrágicos (28%) o 
eventos de trombosis (20%).
El sangrado con frecuencia no es grave, pudiéndose ob-
servar epistaxis, menorragia o hemorragia postoperatoria 
de leve a moderada. Sin embargo, también pueden pro-
ducirse abortos espontáneos, amiloidosis renal y trombo-
filia ocasionada por la disfibrinogenemia.
17
NPuntoCoagulopatías congénitas y adquiridas
Diagnóstico
El diagnóstico de la disfibrinogenemia es muy laborioso. 
Con frecuencia el TTPA, TP y TT están alargados, siendo los 
más sensibles para su diagnóstico el TT y el tiempo de rep-
tilasa alargados.
Es esencial comparar las concentraciones de fibrinógeno 
determinadas por métodos diferentes: funcional, inmunita-
rio y químico. El diagnóstico se basa en un nivel anormal-
mente bajo de fibrinógeno funcional, con un nivel normal 
por métodos inmunitarios o químicos.
Tratamiento
Los pacientes con sangrado o que se someten a cirugía 
pueden requerir terapia de reemplazo con crioprecipitado 
o con concentrado de fibrinógeno, al igual que para la afi-
brinogenemia.
En el caso de tromboembolia, debemos tratar con anticoa-
gulantes. En pacientes con enfermedad tromboembólica 
que pone en riesgo la vida y que se han de someter a la 
cirugía, el intercambio de plasma ha mostrado ser eficaz.12 
(pp. 615-616).
4. COAGULOPATÍAS ADQUIRIDAS
Las coagulopatías adquiridas se caracterizan por afectar a 
varios factores de la coagulación, y algunas veces también a 
la hemostasia primaria. Son secundarias a otras enfermeda-
des, las cuales pueden manifestarse o bien ser la hemorra-
gia la primera manifestación de la enfermedad subyacente. 
A continuación desarrollamos las coagulopatías adquiridas 
más frecuentes.
4.1. Coagulación intravascular diseminada (CID)
Introducción
La coagulación intravascular diseminada o coagulopatía 
por consumo se define como una alteración secundaria a 
un proceso subyacente, que puede ser aguda o crónica y 
que se caracteriza por una activación anormal del meca-
nismo de coagulación, generación de trombina a nivel de 
la microcirculación, consumo de plaquetas y factores de la 
coagulación y activación del mecanismo de fibrinólisis que 
llevan al paciente a un estado crítico en el que coexisten 
trombosis microvascular y hemorragia clínica.
Puesto que la CID es una alteración siempre secundaria, 
existe una gran variedad de causas por las que se desenca-
dena. Algunas de ellas son:
• Infecciones: las más frecuentes son las causadas por los 
gérmenes gramnegativos, en especial los de origen in-
testinal (E.coli, Salmonella, Klebsiella, Proteus etc.). Éstos 
abarcan el 70% de los casos.
• Accidentes obstétricos: placenta previa, feto muerto rete-
nido, desprendimiento prematuro de placenta, embolia 
de líquido amniótico.
• Cáncer: cualquier tipo de cáncer es capaz de generar una 
CID, sin embargo, los más comunes son los del tubo di-
gestivo, las leucemias, en especial la leucemia promie-
locítica aguda y algunos tumores del sistema nervioso 
central.
• Anomalías vasculares: síndrome de Kasabach-Merritt, 
malformaciones vasculares y aneurisma de la aorta.
• Otros: desequilibrio ácido base, quemaduras, hemólisis 
graves, reacciones alérgicas/ tóxicas (mordedura de ser-
piente), reacciones inmunitarias graves (reacción trans-
fusional) etc.
El inicio de la CID se puede desencadenar mediante tres 
mecanismos diferente según sea el sitio del mecanismo 
hemostático:
1. Activación de la vía intrínseca: el sistema activador de la 
vía intrínseca son sustancias cargadas negativamente 
como son las bacterias, en especial las gramnegativas, 
virus, desequilibrios ácido básicos, el estado de choque 
y otros.
2. Activación de la vía extrínseca: la entrada de sustancias 
tromboplásticas, el factor tisular o la tromboplastina ti-
sular a la circulación activa de manera inmediata el me-
canismo de la coagulación a través de la vía extrínseca. 
En este mecanismo se incluyen los accidentes obstétri-
cos, cáncer, leucemias, quemaduras y hemólisis.
3. Activación del factor II (protrombina): los venenos delas 
serpientes, picaduras de insectos, hemólisis grave intra-
vascular, y en general cualquier situación en la que haya 
un incremento marcado de la concentración de fosfo-
lípidos en la sangre son capaces de activar de manera 
directa la protrombina para convertirla en trombina.
El común denominador de los tres mecanismos es la for-
mación en exceso de trombina dentro de los vasos. Esta 
trombina ataca al fibrinógeno y lo transforma en fibrina, 
de tal modo que produce el coágulo con el consecuente 
consumo de factores de la coagulación, el consumo de 
plaquetas, daño tisular y, al final, la activación del sistema 
de fibrinólisis.
Al activarse la fibrinólisis, se incrementan los niveles circu-
lantes de plasmina, lo que conlleva una lisis acelerada de 
los coágulos formados previamente, el incremento de los 
productos de degradación del fibrinógeno-fibrina y las 
manifestaciones clínicas secundarias.
Clínica
La manifestación principal es la hemorragia. El sitio mas 
frecuente de sangrado es la piel y se presenta en forma de 
petequias, equimosis y hematomas superficiales. Algunas 
veces sólo se manifiestan por tendencia hemorrágica, es 
decir, por los sitios de venopunción, al aplicar el mangui-
llo del esfigmomanómetro o torniquetes para la toma de 
exámenes de laboratorio.
Además de la hemorragia se presentan los signos y sín-
tomas de la enfermedad desencadenante y pueden en-
contrarse signos de choque, acidosis metabólica, insufi-
ciencia renal aguda, alteraciones neurológicas y dificultad 
respiratoria con insuficiencia.
NPuntoVol. III. Número 24. Marzo 2020
18 Revista para profesionales de la salud
El curso de la enfermedad es rápido y el desenlace es casi 
letal en un plazo muy corto. La causa mas frecuente de 
muerte es hemorragia en órganos vitales, como el cerebro, 
los pulmones y otros, junto con los signos clínicos de una 
insuficiencia multiorgánica de inicio súbito.1
Diagnóstico
El diagnóstico se sustenta en parámetros clínicos y de la-
boratorio:
• Parámetros clínicos: el paciente debe tener una enferme-
dad subyacente capaz de desencadenar la CID. Junto con 
la enfermedad subyacente, ha de presentar un cuadro 
indicativo de CID, es decir hemorragia anormal por dos 
o más sitios de manera simultánea, signos de disfunción 
multiorgánica y estado de choque.
• Parámetros de laboratorio: dichos parámetros se derivan 
del mecanismo fisiopatológico en el cual hay consumo 
de factores, trombosis y fibrinólisis. Se dividen en criterios 
mayores y menores. Los criterios mayores incluyen TP y 
TTPA alargados con trombocitopenia e hipofibrinogene-
mia. Los criterios menores incluyen TT alargado, aumento 
de los productos de degradación del fibrinógeno-fibrina 
y lises de euglobulinas o incremento del dímero D.
Se requieren tres de los criterios mayores o dos de los ma-
yores mas dos de los criterios menores para establecer el 
diagnóstico de CID.
Además de los criterios de laboratorio mencionados, se 
pueden encontrar disminución de ATIII, agotamiento de las 
proteínas C y S, anemia de tipo hemolítico microangiopáti-
co, incremento de los fibrinopéptidos A y B y otros de me-
nor importancia.
La International Society on Thrombosis and Hemostasis (So-
ciedad Internacional de Trombosis y Hemostasia) ha pro-
puesto un sencillo algoritmo de calificación en el que se 
emplea cifra de plaquetas, PT, dímero D y nivel de fibrinó-
geno validado de forma prospectiva.12
Algoritmo diagnóstico para el diagnóstico de la CID evidente
1. Evaluación del riesgo: ¿El paciente presenta un trastorno 
subyacente que se sepa asociado con CID evidente?
Si es así proceder, de lo contrario, no usar este algorit-
mo.
2. Ordenar pruebas de coagulación globales (cifra de pla-
quetas, TP, fibrinógeno, monómeros de fibrina soluble 
o productos de la degradación de fibrina).
3. Resultados de la calificación de la prueba de coagulación 
global:
• Cifra de plaquetas: > 100 = 0, < 100 = 1, < 50 = 2.
• Marcador relacionado con la fibrina aumentada como 
son los monómeros de fibrina soluble o productos de 
degradación de la fibrina: sin aumento = 0, aumento 
moderado = 2, gran aumento = 3.
• PT prolongado: < 3 seg = 0, > 3 seg pero < 6 seg = 1, 
> 6 seg = 2.
• Nivel de fibrinógeno: > 1 g/L = 0, < 1 g/L = 1.
4. Calcular calificación.
5. Si ≥ 5: compatible con CID evidente; repetir diariamen-
te la calificación.
Si < 5: sugerente de CID pero no evidente; repetir en 1 
o 2 días.
Tratamiento
El tratamiento debe dirigirse a:
• Identificar y erradicar en la medida de lo posible la enfer-
medad subyacente.
• Detener la trombosis intravascular: existen dos teorías 
para su tratamiento. Una de ellas defiende el uso de 
anticoagulantes generales como la heparina junto con 
grandes cantidades de plasma fresco, ya que se ha de-
mostrado que en mas de un 75% de los casos existe un 
consumo de antitrombina III (ATIII) y ésta es el cofactor 
de la heparina, de tal modo, que al no haber suficientes 
cantidades de ATIII, la heparina no funciona.
Aquellos que están en contra, sostienen que la simple 
reposición de los factores que se consumen en la CID es 
suficiente y sólo en ciertas situaciones especiales, como 
son LAM o algún otro tipo de cáncer, estaría justificada la 
heparina de manera profiláctica, dado que se ha demos-
trado que la CID se desarrolla al inicio del tratamiento.
• Reposición de factores de la coagulación: los factores de 
la coagulación se repondrán con plasma fresco o fresco 
congelado y a dosis de 20 ml/kg de peso corporal dos 
veces al día por lo menos.
Las plaquetas deben transfundirse tanto como sea nece-
sario. Las dosis recomendadas son de un concentrado de 
plaquetas por cada 10 kg de peso corporal y por dosis.
• Inhibir la fibrinólisis: se ha considerado que dado que 
uno de los principales mecanismos anormales en la CID 
es la fibrinólisis, es conveniente inhibirla con sustancias 
antifibrinolíticas; sin embargo, la evidencia disponible 
muestra que la mortalidad es mayor en aquellos pa-
Figura 7. Petequias en las pantorrillas por infección por Neis-
seria meningitidis.24
19
NPuntoCoagulopatías congénitas y adquiridas
cientes que recibieron estas sustancias, en comparación 
con los que solo se sometieron a terapia de restitución de 
factores. Por tal motivo, no es recomendable su uso para 
el tratamiento de la CID.
4.2. Hemofilia a adquirida
Introducción
La hemofilia A adquirida se manifiesta con un déficit de fac-
tor VIII en individuos con hemostasia previamente normal. 
Es debida a la producción de autoanticuerpos contra el fac-
tor VIII. Dichos autoanticuerpos son de naturaleza predomi-
nantemente policlonal, de subclase IgG4, aunque también 
pueden ser de naturaleza monoclonal de tipo IgA e IgM.
La incidencia es de 0,2-1 por un millón de personas al año, 
aunque debido a la dificultad para su diagnóstico, puede 
estar infraestimada. La edad de aparición es en torno a los 
50 años y afecta a ambos sexos por igual, aunque en un 
13% es secundario al embarazo.12
Las principales causas que se han identificado son enfer-
medades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, enfer-
medad inflamatoria intestinal), tras el embarazo y debido a 
fármacos.
Clínica
Los pacientes con hemofilia A adquirida con frecuencia 
presentan sangrado espontáneo y sin historia previa de 
sangrado, que a menudo es grave y pone en riesgo la vida 
o a una extremidad. Estos pacientes son mas propensos a 
presentar diátesis hemorrágica más grave que los pacientes 
con hemofilia A y un inhibidor.
Los sitios frecuentes de sangrado son los tejidos blandos 
y las membranas mucosa. En contraste con los pacientes 
con hemofilia A congénita, las hemartrosis y los sangrados 
musculares y del sistema nervioso central son muy poco 
frecuentes.
Diagnóstico
Los pacientes con hemofilia A adquirida presentan un TTPA 
prolongado y un TP normal. La presencia de un TTPA pro-
longado en una mezcla 1:1 entre la del paciente y la de plas-
ma normal establece el diagnóstico de un anticoagulante 
circulante.Una vez que la identidad de un inhibidor se ha establecido, 
su título se determina con el empleo del ensayo Bethesda. 
El título del inhibidor se define como la dilución del plasma 
del paciente que produce inhibición de 50% de la actividad 
del factor VIII y que se expresa como unidades Bethesda por 
ml (BU/ml). Los inhibidores se clasifican como de título bajo 
o de título alto cuando los títulos son <5 BU/ml o >5 BU/ml, 
respectivamente.
Tratamiento
El tratamiento encaminado a detener los episodios hemo-
rrágicos se basa en la administración de concentrados de 
factor VIII o agentes by-pass.
• Concentrados de factor VIII: los pacientes con un título 
de inhibidor de factor VIII menor de 5 BU/ml se tratan 
de manera exitosa, sin embargo aquellos con títulos 
>10 BU/ml generalmente no responden.
• Agente by-pass: conducen al mecanismo de la coagu-
lación a través de la vía extrínseca. Se utilizan para el 
tratamiento de los pacientes con un título alto de un 
inhibidor. Dos agente son los que se utilizan, el factor 
VII activado recombinante y el agente bypassing del 
inhibidor del factor VIII derivado del plasma (FEIBA), 
también denominado concentrado del complejo de 
protrombina activada.
El rango de dosis recomendada de rFVIIa es de 70 a 
90 μg/kg repetida cada 2 a 3 horas hasta que la hemos-
tasia se alcance.
La dosis recomendada de concentrado de complejo de 
protrombina activada (FEIBA) depende del tipo de san-
grado según Williams12:
 » En la hemorragia articular: 50 U/kg a intervalos de 12 
horas, que se pueden aumentar a dosis de 100 U/kg.
 » Hemorragia de membranas mucosas: 50 U/kg a in-
tervalos de 6 horas bajo vigilancia. En caso de que la 
hemorragia no pare, la dosis se puede aumentar a 100 
U/kg a intervalos de 6 horas.
 » Hemorragia grave de tejidos blandos, como el san-
grado retroperitoneal se recomiendan 100 U/kg a in-
tervalos de 12 horas.
 » Sangrado del sistema nervioso: 100 U/kg a intervalos 
de 6 a 12 horas.
Por último destacar que, aunque los inhibidores adquiri-
dos puedan remitir de manera espontánea, es recomen-
dable iniciar la terapia inmunosupresora al momento del 
diagnóstico a fin de erradicar al inhibidor. Se han emplea-
do variedad de agentes inmunosupresores, que incluye la 
ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina A, inmunoglobu-
lina intravenosa y rituximab. También se ha empleado la 
plasmaféresis y la inmunoadsorción del anticuerpo inhibi-
dor. Por último la inducción de tolerancia inmunitaria con 
el empleo de factor VIII humano se ha utilizado con éxito.
4.3. Déficit de vitamina K
Introducción
La vitamina K procede de los alimentos ingeridos (VK1) o 
bien pueden producirla las bacterias del intestino (VK2). 
Para su absorción se necesita una mucosa gástrica en per-
fectas condiciones y sales biliares. Una vez absorbida lle-
ga al hígado a través de la porta donde se convierte en el 
hepatocito en forma de epóxido, forma activa que actúa 
sobre los factores sintetizados por el hígado y les agrega 
un segundo ácido glutámico en posición gamma, lo cual 
hace posible de esta manera su fijación a los fosfolípidos 
de las membranas activadas.
Los factores dependientes de vitamina K son II, VII, IX y X. 
La síntesis de estos factores se lleva a cabo en dos pasos: 
NPuntoVol. III. Número 24. Marzo 2020
20 Revista para profesionales de la salud
primero se produce una cadena polipeptídica en el riboso-
ma del hepatocito, lo cual es independiente de la vitamina 
K, y segundo, la segunda carboxilación se agrega al ácido 
glutámico a través de una carboxilasa, lo cual es dependien-
te de la vitamina; cuando ésta es deficiente se sintetizan 
análogos afuncionales de los factores de la coagulación.
El déficit de vitamina K tiene varias causas1:
• Provocadas: la causa más frecuente de hipovitaminosis K 
es la administración de fármacos con actividad anticoa-
gulante como son el acenocumarol y la warfarina. Éstos 
son derivados cumarínicos que se asemejan a la vitamina 
K y compiten con ella en su absorción, pero en el hígado 
son incapaces de convertir las moléculas de la coagula-
ción en su forma activa. Por otra parte, ciertos antibióticos 
como las cefalosporinas pueden reducir la gamma-car-
boxilación hepática de los factores de la coagulación, ya 
que inhibe el reciclado de la vitamina K.
• Hepatopatía: es posible que no se sinteticen los factores 
de la coagulación por alteración del hepatocito que no 
metaboliza la vitamina K.
• Falta de aporte: la deficiencia de tipo nutricional es rara, 
ya que las necesidades son muy pequeñas. Normalmente 
para que exista un aporte deficitario de vitamina K suelen 
presentarse otras situaciones como son los cuadros psi-
quiátricos, pacientes ancianos, trastornos en la alimenta-
ción o el alcoholismo.
• Enfermedad hemorrágica neonatal: es una cuadro que 
aparece entre los dos y cinco días de vida y se caracteriza 
por equimosis, hematomas, sangrado mucoso y típica-
mente sangrado por el cordón umbilical. Es mas común 
es neonatos sometidos a lactancia materna, ya que la 
concentración de vitamina K es menor. Otros motivos so 
el escaso transporte de la vitamina K a través de la pla-
centa y la reducida flora intestinal. En muchas unidades 
neonatales se hace profilaxis con 1 mg de vitamina K in-
tramuscular.
• Disminución de la absorción: en el síndrome de malabsor-
ción producido por alteración de la pared intestinal, en-
fermedad celíaca o grandes resecciones intestinales, es 
posible que no se pueda absorber la vitamina K. Además, 
la existencia de fístulas biliares, ictericia obstructiva, co-
lestasis intrahepática y el tratamiento con colestiramina 
llevan a la reducción de sales biliares, favoreciendo una 
absorción deficiente de las vitaminas liposolubles, entre 
ellas la vitamina K.
Clínica
Clínicamente, la deficiencia de vitamina K se manifiesta por 
los datos clínicos de la enfermedad causante de la deficien-
cia (anticoagulación, litiasis vesicular etc.) y por hemorragia 
cutánea difusa ocasionalmente profusa. En situaciones más 
graves pueden aparecer equimosis y hematomas subcutá-
neos y musculares, junto con hemorragias mucosas, siendo 
más frecuente en los tratos gastrointestinal y genitourina-
rio.
Diagnóstico
El diagnóstico se caracteriza por el alargamiento del TTPA, 
que se corrige con plasma adsorbido normal, y del TP, que 
se corrige con suero normal envejecido.
Además los estudios para los factores II, VII, IX y X son 
diagnósticos.
La morfología y recuento plaquetarios son normales al 
igual que el tiempo de hemorragia.
Tratamiento
El tratamiento depende de la presencia o no de hemorra-
gia, el lugar donde se produzca y la sospecha de deficien-
cia.
Si hay hemorragia profusa (que puede provocar un cua-
dro de anemia aguda), o bien una hemorragia pequeña 
pero que afecte los órganos vitales, se administrará plas-
ma fresco. Sin embargo, cuando la hemorragia es leve o 
no afecta a órganos vitales, puede administrarse vitamina 
K intravenosa, con resolución casi completa del trastorno 
en las siguientes 6 horas. 
Cuando hay deficiencia notable pero no hemorragia, y se 
requiere normalizar el trastorno, se administra vitamina K 
oral si no hay trastorno de la absorción o bien parenteral si 
lo hay. En estos casos, la administración de 10 mg diarios 
durante 3 días suele ser suficiente.
Por último, cuando se ha producido una sobredosificación 
de anticoagulantes orales e interesa neutralizar su efecto 
sin revertir la anticoagulación, pueden administrarse 1 o 
2 mg de vitamina K.
4.4. Hepatopatía crónica
Introducción
El hígado es el responsable de la síntesis de la mayoría de 
los factores de la coagulación excepto III, IV, VIII y XIII, por 
lo que una disfunción o fracaso hepático dará lugar a una 
coagulopatía de origen multifactorial.
Las alteraciones más frecuentes son por25:
• Déficit de los factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, 
X), siendo el FVII el que primero desciende. En casos de 
hepatopatía grave es el FV el mas específico.
• Disfribrinogenemia