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MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
NUMERO DE AUTORIZACION: 25164012
FECHA: 2024-05-07 HORA: 05:06
AUTORIZACION DE SERVICIOS Y/O DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
ANEXO TÉCNICO No. 4
 Manejo integral según Guía de
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S. EPSS40CODIGO
INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)
Nombre
ADILAB LAS VEGAS
Tipo Documento
NI
Número documento
900341857
Dirección
052661117847Código
Correo
Departamento
laboratorio@adilab.com.co
ANTIOQUIA Municipio
Carrera 48 # 25AA sur 70 Local 504
MEDELLÍN
 Tipo Documento De Identificación
1er Apellido
RIZZI
DATOS DEL PACIENTE
COLMENAREZ
2do Apellido 1er Nombre
ANYER LEONARDY
2do Nombre
 Dirección de Residencia Habitual
SD CRA 52 D 73 39 Teléfono
ITAGUIMunicipio
Correo electrónico
ANTIOQUIA
Departamento
Teléfono celular 3012124281
SERVICIOS AUTORIZADOS
 Cama
Medicina Interna (Consulta Ext)Servicio
Código CUPS Cantidad Descripción
Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización:
PT
 Número documento de identificación
5091814
 Fecha de nacimiento
2003-10-30
Diagnostico Principal M139 - Artritis no especificada
6044443582Telefono 1
Teléfono 2
906914 1 PROTEINA C REACTIVA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADO
903866 1 TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA]
903867 1 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA]
FECHA SOPORTE 09/04/2024 RMNObservación
2024-05-07Fecha HoraNÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 20301259
0 %
Cuota
100
PAGOS COMPARTIDOS
Recaudo del prestador:
Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción:
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago:
Porcentaje %
Copago
Aplica cobro:
0 0 %
 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Valor en pesos
Exento cobro
Cuota de
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre de quien autoriza
mvilladv (MILEIDY VILLADA VALENCIA) AUTORIZADOR SAVIASALUD
Cargo o actividad
Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias
Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683
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SAVIA SALUD EPS
Original