Vista previa del material en texto
Archivos de Medicina © http://archivosdemedicina.com 1 � ���������������� ��� ����������� ������� � � ������ � ���������� ��� �������������������������� ���������� �� � ���� � ����� � ����� ��� ����������������� ��� ������� � ������� ���� !��� �� �"� � ���# ��� �����$���# ��� ��%� ��������� ��� �& �� ��'�!��������� ��$����� ������������� ����� "��� �� �"���(�������� � ����)���� ����� ��*��+����#� � �� ��������," ��-�������".�" �����"� � �� ������ �!(���+��-� "����� � � � ��� �� ��� +�� � �������� �� ��� ���� "/������ ������ ���� ��� � ������ �� �� �� �� �� ���� � ������� ���� ����� � ���� �� �� "/�����-� 0���1�-� ��� ���� ���������+���� �+��� ��� � (����-� ����23������� ����� �� �� ��� � � ��� ��"/��� ��� ������� ��-� � ����� ���� 4 �"�� �� �"� ���� ��� � �� ������� + �� !���� �������"������� ��� � !�� ����� �� ��� � ����� ���� ��� � ��� �� ��� +�� � �������� �� 5�+�,678�� � �� � ��� 67� ���"�� � �� + ��� � 6� ��"� ��� ��-� ����� �������+�� 5 �8�� � �� �� � � ��� �� ! (�5��8�"���+ ��4 � � ��� ��� 5"�8� �� � �� ��� �����+�� ��������� �������!�� �� � ����"����+ ��� ������9� �9:�� $�� �� ���-� ��� ��������� � 72� � ����� ����� � "���"� � ����5;:�;6<8�� =�� >2�6<� ��� ���� � � ��� ���� �� � ������ ����������"��� 1��5�98�����6?�3<� �3�������97�7<��6�����7:<������� ������� "����� � � "��� �� �� ��" �� �� �� @ � �� �� "��� � 3?�>6 1��A9�>?>B� ��� ;3�><�" (������ =�� C>�26<� ��!� ! � 5�� ��� ! � � � (�� � � � !�� �� � ��� ���"� ! � � � � ��� 8� � �� � ��� ��� 0�� "��� � ���� ������ ���� ��� ���"��� 1�� 5�98� �� ��� � ���7�� ��� ������������ �� � ��"���� ���� ��� ��� ��� 1�� 5�38� 3� � ��� ��� �� ���� ���������� 1��5�68�6�� ��� ��� =�� + ���� "����� ��� � � � ��� �� ��� +�� � �������� �������!�� �� ��6�7;A6�6C�� @��� + ������ "������ �!�� ����� � � � ��� ������ ��� ���"�� � ��� � ��-� ;�3;9A9�C2�� �-� >�?37A9�23�� "�-7�23>A9�2;�� � ��������4 � ��� � � � ��� �� ��� +�� � ��� ��� ���� ��+ "� ��� "�(��� � � ���� ������ ���� ��� � "��� �� � � � ��� ������ ��� ��"� ��� ��� �� ��� ������ �� � ������ �� �� ��� ���� ��+ �� ��������� �� ��D��� �� ��� E"���� ��� � ��� �F"���� ��!� � ����� ��� ��� ��������� ��� �� �� 1����������� �� ��� �"�� � ���� �� �� � � � "�(�� �� � � � ��� �� ��� +�� � ���� � � � � ������4 � ��� "�(�� ��� �� ���� ����� ���� !�� ����� � �� ��� ��-� @��� ������ ���� �����!� � �" � �� ��� �����+�� ��������� ����� � ! (�� ����� ���� � ���� ��� ���� �������+���� &�� � � � "���+ ��4 � Archivos de Medicina © http://archivosdemedicina.com 2 � ��� ��� �"��� �� � � ��� � �� � �� � � �� �� ������ ! (��� � ����� � � ������� � ��� �� ��� +�� �� G ��� ��� �� ������ �� �� � ���� ���4 � ����� ��� � � � �� � ������ �!(����+��-� ��� ������ H���� ��������� �� � ����� ��� ����� ������+��I� 5���8� !�� ���� ������ ��������� ����� ��� �� �������� �� ���� J���� �������� � ���� �� ��"������-� 0���� -��� �+��� ������������+���� ���� � ������ ��-�23�"����� �������� ���K��� " J��K��J��������� ��"���� ���� � � � "� � ��"� ��-� ����, �"� �������� � �"� �� � ����� ����� K���� ����� �� �� ���� �� + �� !����� K��J� � � �� � ������� ��� �� �������,67��&��� � ��� "� �� �� ������ ��� 67� ���"�� �� �� �+ � ��� ������ ��"� ��� �-� ��������� � �����" ���5��8��" ��"� ��� ������ 5"�8�� � ��� ����"���+ ��� � 5�"8� �� ���� ������+��� ��������� �� � ����� ��� ������ &���������������� ������"�K ���������� � ��� ������9����9:�� $�� ���-� 72� + ���� � ����� ����� K���� ��� � ���5����� ���� ���;:�;6<8�"� � ���K ��3?�>6�� �������A9�>?>B�;3�><� K����K�"� �� >2�6<�K���������� ���� ��������������� �� ��� (�!� 5�98�� 6?�3<������ ��� � � ������ ���� �� �� �� ��� (�!�� 97�7<� �6�� 7:<� K���� ������ �� ������� �� � � � "���� �� ������� C>�26<� ���� ��� K��J� ����� � �������$����� ���� ��������������� �����(�!� 5�98� " ��� 7� ������� � ���� "� ���� ������ ��� � � ������ ���� �� �� �� ��� (�!� 5�38�3�� �������� ���� ��������������� �� 5�68�6���������� �� � ��������� �� � ����� ��� ����� ������+���K ��6�7;A6�6C� �� � + � ��� � � ���� ������ ��"� ��� �� K���-� ��-� ;�3;9A9�C2�� "�-� >�?37A9�23��"��7�23>A9�2;�� &������������ ������������� ��� �������� ����� K �� ��� ���� ���� ������� � � ������ �� ������� ��� �� "������ ������� L�� �� �� �� ��� ���� �� ������� ���� � � ���� ������� ��"� ��� �� � � ��� ��� � K���� ��D�� ���� �� �� ��� ������ ���� "���� �� ����� ����� �� "!������K��J��������� '"� �� � ������� �� ��� �"���+�� ���� � �������������K������" ������� ������ �"���+�"� ���� �K��J� ���� ����� ��� � �� ��� �-�"���� �������� ���������+�� � ��K� � ����� ��� ������ � ��K� ������� ��� " ��"� �� � ������� �� �"���� ��� "���+ ��� � ��� ����� K���� ����� ��" ��� ������K��J�� ���� � ����� � �� � ����� ��� ������ G ��� ����� �������� ��������� ��� ���� ���� � � Archivos de Medicina © http://archivosdemedicina.com 3 ��� ��������� @ � � ���� ���4 � ��� ���� � ��+�� ��� � � � � �� ! (�� ��� � ��� � �� + �� !���� "��� �"���� ���� ��� ��� � �� �� � ��� ��"���� "�� ��� ��� �� ��� �� �� � � � ��� �����+�� ��� @ � '�"� ���� ��4 � � �� �� � ��� �� � �� � � ���/������ �"�(�� �� � �� ��� ����� �������+����������� ���� � � ���!� ��4 ��� ���� ��� �� ��� ��� � ���� ���4 � ���� � ��� ��3�� �� � �"! ���� � ��� ����� �� � ��/� � � �� ����� � � � ���� ���4 � ��� � �� �� ! ( ������ �� � � � ��� �� ��� +�� � �������� ��� ���� ������ �����!�� ��� �� � !�� ����������������� ����� �� ���� �� � ������+�� ������ ��� ! (�6�� # ��� � �� ����>� ���� �� ��� �� ������ ��� M� ��� �� ��� +�� � �������� �N� ��"�� � � M�D����� �� � ��� !�� ��� �� ����+ � � ���� �� ���!����� �������!������ ��+�� ��� ���� � �� ��" � �� �� � �� � ��� �� ! (�� ��� �� ���� � �� ��� �� ��"���(��� �� ���� ��� �����5������4���������� �� ��� ���� �� ��� ��� ���8� ��� � �� ����� �� � � � ��� � ���� ����" � �N�� � �� � � � �� ��� ��� �=�� 1 � �� �� � ����� ��� ���� � �� �+ �E�� � � � ��� �� ��� +�� �������������� ���7���� ��"! ����� � ������ � ����� ��� = ��� � � �� '"/��� � ��� � � ���+ ��� � � !�� ��� ����� � � � �� ����� � ��� �������� ��� ��� ���� �� �� �� ��� �����+�� ��������� ��������� ������ ���� ��"�� � � � � ��� �� ����� �� �� � �� ������ ����� ?,2�� =����� ���� �����������+� �� �� � �� ����������" � � �� �+�� � ���� � � �� ��� ��4 � ��� � ��� ��� @ �� � ��� �� �"���� � �� ���+ ��4 � ��� � �1�� � �� � + � � � �����"� ������ � �� ��� �����+�� �������� ������ ���C,9>�� ��!��� ����� � ��� ��� ������ ������+���!��� ��� ��� �� ��� � � ���"� !��� (�� � � � !�� �� �� �� 3>� ��� �� ��� ����� �� � "/��� � �� �� � 97,9?��@ ��� ��� �� �� ��� � �� � � ���� ���+������ ��� ��� �� �� �� � � �� � ��"���"��" �� �� ��� �����+�� ���� ���� ������ ���� �� � � � ��� �� ��� � � � !��� ����� �� ��� � ��� � �� ���� ���+������ ��� ��� �� �� �� � � � ���� �� �� ������ ��� ����/�� ���� �D���� �� �� �� ��� ������ "� ��� � � ���� ���+������ ��� ��� �� ���� ������ ������ ������ ����� � �� �� �������� �� !��� ����� �� �����!��� ������������"����� 1������� ����" ��4 � "/��� ������� ��� � ��� * �������!(���+�����"������ �� ��� ����� +�� � �������� �� ��� ���� "/������ ������ ���� ���� ��"���(�� ������ � ���� Archivos de Medicina © http://archivosdemedicina.com 4 )���� � ��� � �� *��+��� ��� #� � � �� �� ����� � �� ���� ��� �� ��� ���� �������� ������ ���� � � � "�(�� �� � � � ��� �� ��� +�� �� ���� ������������ � � $� ��� "��� � ��� ���� ���������+�� �� �+��� �� � � ���� 23� "/������ ������ ���� � �� �� ��� � � ��� �� "/��� �� � � � � �� ��� �� �� �� �� ����� ���� �"���(�������� � ����)���� ����� �� *��+���� "��� ��� � � � � ��� � 4 �" � �� �"� ���� � � � ���� � � ����� �"� ��� � ������ ���� ������ ���� � � �������"��������0����"!���3::7��� ��!��������3::?�� = ������� ��"���(�� ������ � ���� ���� ������ ���� �� ��� � � ��� �� � � "!��� ������ ����� ��"�� ��" � �� �� �� � � "�� ������ ��� ��� ��� ���O���� ���� � "�� �� � � �$&�� @��� $����� ���� ��� ���"��� 1���5$98��� ��� ��4���� ��� �� � � ��� �� �� �� ���� ������ ���� ��� ��� ��� �� ������� 1��� 5$3� �� $68� ��"��� ��� � ��� �� � � ��� �� �� �� ��� � � ��� �� ��� � � ������ ��� ��� @��� $9� �� ��� � 7� � ��� �� ���� ��� �� �����"��� � ��"���5>�C?A:�788�� ����$3��� ��� ����"��� �3�� ��� ����� ��� �� �� 53�66A9�978� �� 6� :� >� 56�77A:�?;8� ��� � � ������ ��� ��� �� ���� $6�6�� ��� ����� ��� �� ��53�2CA:�?8� ��3���� �� ��4 ����" �� ��53�96A9�:38�� @���E �����$6�� ���� ��� �� ��� ����� ��� �� �� �� � ���� ������ ���� ��� "����� ����� "��� �� ���� ���� �� ������ ����� ����-� , ����� ���� ��� ��� �� ��� )�� � �������� �� 5 )�,678� � + ��� ��� � � � ������ "����� 9;,92� � �� �� �� � ��� 67� ���"��� � � ���"� ��� + ��� ��� � � � ��� � �� ��� ��+ ����9� �9:�� � � �� �� � ����� � � � �� � ������ �-� H* � I� 5) ������9���38���H'���I�5) ������6��>�78� H% �� ��I� 5) ������ ?�� ;�28� H� ���I� 5) ������C���9:8�� ) ��� � 6� ��"� ��� ��-� '����� �������+�� 5'08�� �� �� � � ��� �� ! (�� 5 &8� �� ����+ ��4 � G ��� ��� � 5�G8�� '��"��� �� �� � ��� 3� ���"�� � �� + ��� � � � ��� �� ���)�� � �������� �� �����!�� ��� � � � ��� �� � � � ����� ��� �� �� �� � � (�� � ������ ! (��� @ �� �� �� � � ��� �� ! (�� ��� + ��� � "��� ��� 99� ���"�� ������ ���� � � � ��������4 � � �� ��� �� ! ( ���� ��� �� ��� � ����" � ������� ���������� ! (���� =�� '����� �������+�� ��� + ��� � "��� ��� 93����"���� Archivos de Medicina © http://archivosdemedicina.com 5 P�����E���"��� �����+ ��4 �G ��� ��� ���� + ��� �"��� ���9:����"���� @ �� � !��� � �� ��� � � � ��"� ��4 � ����� � � ��� ����� �� � � ��� � �� � 5Q���� �� ! ���� ����:�;7���:�2?8� , ����� ���� �� �� �� � �� �� ����� � � � � !��� �� ��� ���� � �� ���������� � �� � � � �������� + �� !���� ��"������� �� 5�� �� �� � ��D�8� �� ��� ��� � �� �� � ��� �� ! (�� 5������ ��� ��� 1�� ��� ������ �� �� E"���� ��� � ��� �F"���� ������ ��� �� �� ��!� � � �� �� ��� � �� � ��� �8��� ,���� � � !���� � ��!��� � �� ����!���� "���� ��� � �"�(�� ��� �� ��� �����+�� � ������������� ����� ��� !��4� �! �4 � �����!��� ����������� ������ ���� �� ��� � ���� �� ���� � ����� ����� �+��� � "���"� � ����� ��� ���� � ���4� � �� ���� � ����� ����� ��!� � ���� ����� ���� � ��� �� ��� +���� � �� ��� ��� � � ��� � ��� ������� �� � �� � � � �� 3>� ��� �� ������������� @���� �������� � ���� (��� ��� ��� �� � � � ����� 5+�93�:8�� ��� � �� � �� � � �� � !� �� ��� ���� � �� �� � � � ��� �� � �� + �� !���� ��� ���� 3� � ����� ������ ��� �� ���4� � � ������� ��� �������� ���������+�� � �� � ��� ����� � (���� "��� �� 5�� � � � �������� ��� ��� G � ���� C7<8�� ���+� ��4 � ���� � �� �� � �������� � � � � � ��"� � ��4 � ��� "��� �� ��� �����4�� ��� �! �������� �� ����'*�)'�� =�� �+��� ��� ��� ���� ��4 � �������� � � � ����������� ����� ���������R:�:7�� �� ������ �� � ��� � ���� �� � 23� � ����� ������ ������� ��� ���� �����72�� ����� ����� +�������5� � �������� ��� �����;:�;6<8��� = � � � � !� � 9� ��� ������ � � �� � � ��������� �� ��� � � ��!� ��4 � ��� �� � �� @ � �� �� ��� ���� ������ ���� � � ��� ���� ����� �� ����37���32� 1���5"��� �3?�>6� 1��� A9�>?>8�� 0��� � � � � ���+ �� �� � ��� " (����� � � ������ ������ ��� = � � ��� �� 1�� ��� ������ �� � ��� >2�6<� �� � ������ ����������"��� 1��� 5$98�� ��� 6?�3<� ���� � � � ��� ��� ��� 1�� ��� ���" ��4 �5$38�������97�7<�� ����������� 1���� @��� E ����� $6� � �� �� ��� � � ��� �� "/��� ���� ����������� �������"����� � ��� � "��� � 5����8�� ���� ������ ��� ������ ��� 7:<� �� � ������ ���� ���"����� � ��� � "��� � �� ��� 7:<� ��� ��� �� ������ ��� ������ Archivos de Medicina © http://archivosdemedicina.com 6 = �� �� !� �3�����D�� � �������� �� ���� �!�� ������ ���� �),67��� =�� + ���� "����� ��� � � � ��� �� ��� +�� � �������� �� �����!�� � � �� 6�7;� 5G � ���� C7<�� 3�CC,>�978�� � @ � ��������4 � ��� � � � ��� �� ��� +�� � ��� ��� ���� ��+ "� ��� "�(��� � � ���� ������ ���� ��� � "��� � ��������� ����������������� ��� ������� � ���� ������ ���� � �� ��!� � � �� � ��� �� 5)���� !� �68��� � � � � � ��"� ��4 � H �� �� � � ��� �� ! (�I� � �� � � ��� ��� "��� �� �!�� �� �� � ��� � �� �� � 5;�3;9B� � G ����� C7<�� ;�:9,;�768�� =�� '����� ��� ���� �������+��� �� � � � ! ( � � � ��4 � 5>�?37B� G � ���� C7<�� >�>:,>�2>8� "�� �� �� � �� � � ����+ ��4 � G ��� ��� � 57�23B� G � ���� C7<�� 7�?:,?�:>8�� �� � � � � ��� �� � � � 0���� ��� �� 57�?2B� G � ���� C7<� 7�:6,?�?38� �� � � � � � ��4 �"��� ��� *�� ��� � �� �� �� � ������ �� �� ��� ���� ��+ �� � � � �� 6� ��"� ��� ��� ��� �� � �� �� � � � � � � ��� �� � � � ����� ��� �� ���� �� ! (�� ��������� �� ��D��� � � �� ��� ��� E"���� ��� � ��� �� ���������� �� F"���� � ������� ��� ����� � � ��!� � � ��� � �� � ��� �� � �� �� ��"�� ��� � ���� ����� �� � � � � � !� � 6�� @��� ������ ���� ��� "����� � ��� � "��� � ��� � � � �� � "��� "���+ ����� � � � � � "� ��� ������ ��4 � � ��� � � � !��� ����� �� ����!���� �� � ��������� �"��� � ���������� �� � ��� � ����� � �� ��� ������ ���� ����"� 1������ @��������� ����� ���� ��� �"� ������6� � ��� �� �� "��� ��� ��� �� � "��� ��� ����������� ��� ! (������� � �"� ��� �� ��������� @��� $9� ����!� � "��� ����� ����� �������� ����"� 1������@���$9��� $6���� � �"����� ���������� ������������� ����� ��� �� ����� ������$3��@���$3���� ��� �� � "��� ��� ������� ��� � � �� ! (�� � �������������������� ������ = �� �� !� �6���������� �� ��0����� �� �� � �� �+ ��� ��4 ������������� �������"���� ��"� ��� ���� �� ��4 ����� ��+ �� !���� �� ������ ����E���"������ � ��� ������;7<�������� �������� ���� ���� �� � ���� ��� �� � � � � "�(�� �� � � � ��� �� ��� +�� � �������� ��������/ ����� ����� �����2� ���� ��� ��� >� ���� ��� �� � �� � ������ �� � � "�(�� �� � !�� ���� � � � � �� ��4 � �� �� � � � � ��� �� �-� 0��"� ��� ��� E"���� ��� � ��� �B� # ��� �� � ��� � �B� @�!� � � �!��� ���� � ��� � �� Archivos de Medicina © http://archivosdemedicina.com 7 � ��� �B� & � ��� �!��� ������� ��� ���� ��� ��� � ��� 3����� ��� ��� �� ������� �� � �� ����� �� � � ���" ��4 ��� � +����� ��4 -� ��"� � �� � �� +����� ��4 B�� ����� ��� � ����� �� � � � �����������" ��4 �� 9� ���� ��� � � ��� ������ �� � �"�(�� �� ��� 4"�� �-�' "� �������� ������ 9����� ��� �� ��������� �� � � �" ���� ���� ���"�� ������� �� !����� ��� � ����� ���� ������ ���-� $��� ���"�� ��� ���� �� ! (���� ��� ���� � �� ���� ���E � ���� ��� �� ���� �!�� ����� � � ��������� ���� ���� ������ ���������!� � � " � � � ��� �� ��� +�� � �������� ��� � ��� � �� ��� ����� �� � � ��� ���� �� ��� ����� ������� ���������� �=�� 1 � � ��"����� ���������4 ����� �� ��� ����� +�� �������������� ����7�� � �� � � � �� ��� �� �� �D���� � ������ ��� ����� � � ������ � ��� � � �� "�� � "��� ��� � ���� "�� � � + ��� � �� ��"�� ��� )�,67�� � � � ��� �� ��� +�� � �������� ��������������� ������������� �� �� �����"��� ��� ����� ��� ������ �� � �� ��� +�"��� �!��� ���� � � ��"� � �� ������� � ���� �� � ���� ��� �� ���� �!�� ����� �� �"/������ ������ ���� ����� �� ��4 � ���" �� � �� ���� �"!���� ������ � ����� =�� ���"� � �� ����!�4� " ���� � � ��4 � � �� H ��� �� ��� �� ! (�� � �� �� ��I�� ��� ��� ����� ���"� ��� ��� ��� "��� � � ��� � � � ��� ���� ���+���� =�� ��� ��� ���"� "��� + ��� ��� � �� � �� H� �� �������"���� � �� �+�� ������ �I�� '"!������ �� ���������( �� ���!��� �� � � !�� �� � � � � �� ��� +� � ��"������� ���� ������ ������ �=�� ���"� "� ��� + ��� ��� � �� H��� �"���� ��� � ����"�(�� �� � �� ��� ����� +�� � ��� "�� � ����I�� ��� �������� ���"� �� ��� ���� "� ��� + ��� ���� � � ������ ��� ����9C,39�� = � � ��� ��4 � �� � � � ��"� ��4 � � �� + ��� ���� ������"���� ������!��������� � ������������������+���� ��� ������ � �� � �� ��� � � ����� � �� ��� �� ��� ��� ������� � � �� � � ��� ��� "��� ! ( �� ���� � ����� ���� � �� �� ��"�� �� ���� � � ������ ��� ����9C,39�� =�� �� ! ( �� � � ��� ��� �����( � � �� ���� ������ ���� �� �����!� � � �� � � �"� ���� ��4 � � �� �� � ��� ���D�"�� � � �� ������ ���� �������� ����� ��� � � � �� � � � ���������� �� � � � �����! ��4 � ��� 4"�� � � �� ����!� � �� Archivos de Medicina © http://archivosdemedicina.com 8 ������� � � ��� ��� ���� ���"�� ��� ��� � � ��� ����� ��"�� � ���" ��4 � ��� ���� ��� �� �������� ��� ! (��� = � � ��� ��4 � �� � � � ��"� ��4 � ��� � �� � �� �� � � ��� �� ! (��� ���� ������ ���� ��� ��� �� � ��!� ���� ���� � � �� � ��!��� �� � � !�� �� � � � � � �� �� � ��"������� �� � � �"���� ��� ����� � !���� �� � �� ��� ���� �� ����� � �� �����=D����� ��� � ���� ��4 �� ����� � �����4 � ����� �� �� �� ��� ������� ��� ��� ����� ��! � � �33��� = � � ��� � � � "���+ ��4 � ���� ������ ���� ��� � � � "���+ ��4 � � ��� ��� �"��� �� ��� ��� ���� ������ ���� ��� "���� ���� � �� "��� "���+ ���� ��� ��� �� �� @��� ��� ����� � � � ��� � �� � �� ��" � �� � !�� ���� ��� ! � � � � ��� ������ "��� ����� ����� ����������$9�� � ��� ����� ��� � �� ��"� 1������ =�� ��"� 1����"�������� ������ ������ �4 � � ���� ���� ������ ���� ��� ���"��� 1�� � ��� � �� �� ��� � �� � ��� � ���� ( ���� ���� ��� � ���� ��D����� �� ����+� � �� �� ��"�� �� � ��� �� ��� ������� �� �� @ � � � ��4 � "��� � �!�� �� � � � "���+ ��4 � � ��� ��� � ���"��� ! ( � � �� � � ��� ����� ���+���� �� ��� ���� �� � "/������������ ���� �9C,39�� @��� ������ ���� �� ��� � � � �� � � � ��� ����� � ��� ��� ������� ! (��� �� ��� ���� �D����� �� �� �� ���� ��� ��� � �� �� ���� �� � ���� "/������ ������ ���� �9C, 39�� = � ������ ������ �� ������ ��� ��� ��� "��� ��� ���" ��4 � ���� ������ ���� ��� �� � � �� ��� �� �� �� �� ����� @��� ������ ���� ��� "����� � ��� � "��� � ��"��������� ��"���"���+ ����� ����� ���������� ����"� 1�����������!� � � "�(���� ��� �����+�� ���� ��"! ����� � ��� ����� �� ��� ���� �� � "/������ ������ ���� �� � �������������� ����� �� �� ! ( � � � ��� �"!���� ������ � ���� �����!� � �"�(���� ��� �����+�� �� �� ����� ���� ! ( �� � �� ��4 ����" �� 9C, 39�36��@��������� �������"�������� �"��� � ������������ ����� ������������!� �� �� � � �� ! (�� ��� �� "� ��� �� ��� � �� �� �� ��+ ��� � �� �� � ���� @��������� ���������� ��� 1��� ���� � ���� � �� "� ��� � ��� �� ��� ��� �� �� � �� � �� "��� �� � ���� � �� "��� ��� ������������� �� ����� ��� ! (�������� � ��"� ����� ����������� � ��� ���������� ���� ����� �� � �� ����� ��� � �� +�� �� � �����!�� ��� ��� � ��"� ���� ��� �� �� "� ��� ��" � � ����� �� �� ��� Archivos de Medicina © http://archivosdemedicina.com 9 ������ �"�������� ���� ������ ! (���@��� ������ ���� � �� ��!� � � �� � ��� �� �����!� � �"�(���� ��� �����+�� �� �� ���� � �� �� � �� ��!� � ��� � �� !�� � � � +��������� !������ ��"���!��� ���� � � � ��!� � ����� ��� ��� ��� ������ ���� � �"�� �� �� ��4 � � !�� ��1 � �� � �� ���� ������ ���������!� � �" � �� ��� ����� +�� � �������� ��� �� � ! (�� ����� ���� � ���� ��� ���� �������+���� &�� � � � "���+ ��4 � � ��� ��� � "��� � � � � ��� � �� � �� �� �� �� ������ ! (��� =���� ����� ��� � ����� ����� ��!��� � ��� ���� � ���� "�� � � � � � ���" �� � � !�� ��� � ��� ������ �� ��� �����+�� � ��� ���� ������ ���� � � � ��� ������ ��� �� � ��� ��+ �� � �� ���+� � � ��� ��� "�� ��� �������� �� ������ ��� � ����� ��� � � +�� � � !�� �� ��� ���� � � ���� ������ ���� �� �� ��� � �� "� ��� "�(�� ��� �� ��� ������ � ����� �� � ����� � ������ � � � � � � � � � � � � Archivos de Medicina © http://archivosdemedicina.com 10 !�����" ��#��� 9�� ��� � ���� � " ��� � �G�� )��� �� � � ������� S$�� ��� # "�� ��� )��� ��� # ������ S�� � �� �� =�� '� ����� &����� �)�� ��� ��� =�� ���� ��� � � � ���� ���4 �� !�� ����� �������"� ���� � � ���� �� ! ( ������ � �� ����� ��� � ��� � ��� � ������ $�+� =��� � � �� �E!��� �9CC7B?C->2;,C;�� 3�� $����� $����� ��� S��� @ � "�(�� � �� �� ����� � �� ��4 � �� � ���������� � � ���������+ �� T � �� ����4 � ���� �� �� ��� ��� ��� #����4 �� 9CCCB7-9C>,7�� 6�� #���� $�� ��JJ� � ��� �"����� '�� L��J�� ���� ���� ������ �� ���� ������ ��� �� ���� � ����� ��� � ��� �� � ���� � "� �� ����9C27B3-932�� >�� # ��� ��� ��������@ �� ��� ����� +�� � ��������� �� ��"� � + � ���� ��"������ �� $�+��� � ��� O ��� ��9CC6B99->,C�� 7�� �� / ���,#� ������ ��� $� � � �E � ��� # ��� � �� � +����� %�� =������ � !(���+������ ��� ��� ����!���� �� � ��� � ��� �����+�� ���� ��� �� ����� �� ����� ����"/������������ �������=�� 1 ��'���� �����3::7B�9598�� ?�� �'�! ���� ��� * ���� � ��� * ���� � �������� �� ������ ��� ��� �������� ������ )����D��3::7�S �,'����B9?�5?38-3>7,7:�� ;�� % ���!���,�������� %�� U� ������� $�� % ���!���� �� ������� �� K��J� �� K���,!�� �� � � ( ���� ������ ���� V� ��������"� ���� ������������ 3::7B79538-9?6,;2�� 2�� ��� � S��� � ��� � ��� L���,!�� �� � � ������ ��� �� � � �-� � � �+��� �D "� � �� ������ �� ������� � � ���� ���� � !���� K���� � �� � ������ ��� ������ ����� � � �� ��"� � ���� ����� � '�!��� ��%� �����=� ���3::7B7-39�� C�� % �����S@��L���!������'��U ���J�S�� $����� �� (�!� � ���� ���� � ��� ����� ��� �����!������ �� �����K��J��� �� �����"�� S�$�����������3::7����B7:5C8-?>C,73�� 9:�� &�+�*��$ !� �'���@ +������=������� ��� K��J�� �� � � ������ ��W� ������ � � ��� -��!(����+����� "� � ��� ��G���S� ���������9CC7�S ��B695;8->9;,36�� 99�� � "J���� S��� S �� ��� ��� '� ��+��K� ��� �� ����� �� ��� � �� �������� ��� ������ �����+ ��� � �� � ��� �� � � ������ ��W� ������" ���� '� �� ����� 9CC9B??-?2;,C6�� Archivos de Medicina © http://archivosdemedicina.com 11 93�� '�J� � �S�� $ � "� 0 �� $����� �� ������" ��� �� ������ �����+ ��� -� � ��+��K��S�����=� ���9C26B72-623,22�� 96�� % ����� =S�� � � S��� &��"��� � @�� @����� 'G�� �� ���� �� �� �� � ��� &��� ����������� � ��������������+ ��� �� �� �� ������ ��� �� � � ��� � ������� 9C22B9:>538-699,?�� 9>�� % ���������� ���� &��� ������� ��� ������ ���� '� ��+��K� ��� ���� ����� � ���� '����G ��� ������9C22B9>25?8-9>32,67� 97�� � �! ��������� � ���=� �#�� =������ ��� ������ �����+ ��� � � � "���� �� ������ �� ���� �� ����� ���+��� ���� -� '� ���������+�� �� ���� '"� S� �!����� #� ������3::6B922578-99C2,3:9�� 9?�� ��K ����U��# ! �0��� $���J� �� �$�� V ��� �� )��� &��� ���J�� �� �"���� ��� �� ��� �D�����+�� � ���"�� ������ ���� � � ������ �� ������� ��� '� �� �����3::3B;;-9:9C,37��� 9;�� !�� ��� �� @ � � ��� �� ��� +�� � ��������������� ������� ��3:::B;�5� ��� ;8-76,?2�� 92�� � ��� � S� ��� ��� � ��������� �� "/���� �� ���� ����� ���� ��� �� ��� )�� � �������� �� 5 )�,678�� # �� � ���3::>B�92538-�93C,6?�� 9C�� �� ����� #� ������ $�� X�+ ���� *���� $�� @��� ��� %��� � ��� ��� �� ��� +�� ��������� ����� ���� �� ! ( ��������� '�� ��4 � ���" �� � ���� X�� � 9:� ��� � �������=0G�'���3::6B�96-�3C9,C?�� 3:�� '�� ��� ��� � ���� ��� G����� �� �! (�� 'G�� �� ��� )�� �� '�� ��������4 � ���� �� ��� �����+�� ��������� ��� � � ��� � � �� �� � ��� '�� �� ��� '�� � ���" �� ��3::3B�6:528-�>26,2C�� 39�� S +���� )��� ��� �&�� @ � ���� $����� ��,@ ! (����� $������ � ������ $�� ���/��$ !���S'��� ����$ ��� ��=�� ���� ���� �� ��� �����+�� ��������� ��� ����� �� ! ( ������ ��� �� ��4 � ���" �� � ���� X�� �9����� ������'�� ����" �� ��3::7B� 6?538-�99:,93�� 33�� S����� $����� ��� ��� %� ��� $ "����'��G� ��/�������$�"����# ��� � @��# �����0������$�� ��4 ���� � �� ��� �� ���+�� � �������� �� �� ��� ! � � �� � � �� ��4 ����" �� ��'�� ����" �� ��3::7B� 6?528-�>>3,;�� 36�� # ��! ���$�� �'��#� �'"��4��S�� ���� �� � � �� '�� # ��� � � �/�� #�� � ���� ���4 � �������� ��� ���� �� � 5% ��8��9CC7B�9:7-;?�� � Archivos de Medicina © http://archivosdemedicina.com Arch Med 2007; 3(1) 12 � � � � � � � � � � � � � � & !� �9�� � ��������� ������ ���!� ��4 ���� �� � �������������� �� "��� ���� �" �� �� ������ $����� ����������"��� 1�������$����� ���������� ��� 1���������� ��$����� �������������� 1�� � *Y�G ��+�� ��� ����� � (�� $�%�� � � � (����� >3� ;3�>9�<� ��"!���� 9?� 3;�7C�<� ����� � � R3?� 1��� 67� ?:�6>�<� Z3?� 1��� 36� 6C�?7�<� &�� ��� � �����#����� � � [6� 39� 6?�3<� Z6� 6;� ?6�2<� � ���������� � � ��P � 3C� 7:�<� *����P � 3C� 7:�<� �'���� �������� � � $9� 32� >2�3;<� $3� 39� 6?�3<� $6� C� 97�7<� (�� ��"�� ��� � � � �G� 77� C>�26�<� *�� 6� 7�9;�<� Archivos de Medicina © http://archivosdemedicina.com Arch Med 2007; 3(1) 13 ���� ��� � ������) �� *+� +,� -+� 9�� '$#'��=*�=@�&$'%'S�� ;�3;�A9�C2� ?�;C� ;�>7� ;�2>� ��� ������� ! (��� ���� ��� C�39�A9�27� C� C� 9:� ���� ���� ��!��������� �� �������"���� � ��� ��� ��"�� �� ! (�� C�93A�3�92� C� C� 9:� �����4 �� ������!��� � ��� ��� ��� �� ��� ������� ! (��� �� �� ��� ?�39A�3�>>� ;� 2� C� �����4 �����!�� �� � �" �� ���� �� ��� �����"���� ! (�� ;�66�A6�39� 7�;7� 2� C� &� ����� ���������� ���� ������� �����"���� ! (�� 3�;3�A3�;;� 9�;7� 3� 6� � �� �������"���� � �"��+�� ������ �� ?�33�A6�3;� 7� ?� 2� G ��"���� ������� �� ������ ! (�� ?�;9�A6�37� 7� ;� C� �� ��������� � !���� �� 2�C9A�3�>:� 2� C� 9:� G ���� ���� ���"����� ��� ?�77�A6�7C� >�;7� ;� C� =���/��5��� ������"���� �8� 2�?>A�3�76� 2� C� 9:� ����� ! (����� ���� ��� � �� �� �� ��+ ��� � �"��� � �� ?�6?�A6�6C� 7� ?� 2� 3���&G)' G�*�G*&$G*�= '� 7�23A�9�2;� 7�6;� 7�27� ?�7� � ���� ���4 ��� �������������� ! (�� 7�39�A3�;?� >�;7� ?�� ?�37� ����+ ��4 �5� ����������� �"�8� ?�?>�A6�3>� 7�;7� ;� 2� ����D����� � ��� ��4 �� � ��� ��� ��"���� ! (�� 9�CA�9�C>� 9� 3� 3�37� '��������"��� "��� � C�:6�A3�6?� C� C�7� 9:� # ������������ ��+�� 7�>7A�6�?7� 6� ?� 2� =������ � ��� ���� � �� ����"���� ! (�� �� �� 7�>6�A3�26� 7� ?� ;� ����� ! (������"���� ���� � �� �+�� ������� ������� �� ;�C:A�3�29� ?�;7� 2� 9:� ������ ������ ���������"���� ! (�� ?�>;A�3�2;� 7� ?� 2� @��� ���� ���� ��� ����� �� ��� ��� >�C2�A6�39� 6� 7� ?� '��������"���� ����5� ���"��� ��� D��� ��� ���"��� 8� 7�3>A�3�9:� 6� 7� ;� 6�'��P��0G$= &G)�� >�?3�A9�23� 6�C;� >�72� 7�37� ����!���� ������D���� ������ ����� ����� �������� >�:C�A6�:?� 3� >� 7�37� � ���� ���4 ��� ����� ������� 6�32A�3�C>� 3� 6� 7� $��� ���"�� ������"����� ������� 6�9C�A3�2?� 3� 6� 7� ����!���� ��������"���4 � 3�>2�A3�2:� 9� 3� >� '��������"���(������� �( ���� >�?�3A�26� 6� 7� ?� '��������"�����"� 1����� 2�76�A3�>2� 2� C� 9:� $���!��� ���" ��4 ����������� �� �������"���� ! (�� 3�9C�A3�6;� 9� 3� 6� ����"���� ��� � ����"�(�� ��� �� ��� �����+�� ����"�� � ����� 9�>9A�9�?3� 9� 9� 3� &� ��� �� �"� �����!��� �����������4 � ?�3>A�6�9?� 7� ;� 2� ) ���� ��� �"���� ! (�� ?�>6�A6�3:� 7� ;� 2� ����!���� ������������ ��+�� 2�7;�A3�>2� 2��� C� 9:� ���� ������� ��� ��������!���� ���� ���� �� � � >�>2�A6�36� 6� >� ?� >� '@G0'0�0=�)G0'��=$ G%G0'� 6�7;�A6�6C� 3� 6� 7�37� 7��0=� �*= &��'@�' '%'$�@'�#T'$0G'� 7�;2A�6�2;� 6� ?� 2�37� � & !� �3��� � ��� ������� ����� ������� ��� �����)�� ��������� ��5 )�,678��) ��� ��4 � "��� �����+� ��4 ����� � ��50=8���� ����������� � ����"�����"� ��4 �� Archivos de Medicina © http://archivosdemedicina.com Arch Med 2007; 3(1) 14 � .� ����� ����� ��� ��� � � � ���������� � � � � ���� �� ���� � �� '$#'��=*�=@�&$'%'S�� ;�92�A3�:3;� ;�67A9�C7� � :�7;� ��&G)' G\*�G*&$]*�= '� 7�2>A9�?9� 7�2A3�::� � :�6� '��P��0G$= &G)�� >�2A9�2� >�>>A9�29� � :�>3� 0���� ����� �� � ! ��� �� ��� � 7�C6A6�;9� 7�?3A>�:9� � :�>9� � ���� ���4 ��� ����� ������� >�::A3�C� 3�77A3�;3� � :�::>� $���!��� ���" ��4 ����������� �� �������"���� ! (�� 3�7�A3�>7� :�;;A3�9;� � :�:3?� ��� �����+�� ������!�� � >�39A3�37� 3�C6A3�C2� � :�:3?� ����� ! (����� ���� ��� � �� �� �� ��+ ��� � �"��� � �� 7�;?A6�66� ?�C;A6�67� � :�::7� ����+ ��4 � ;�6>A3�7>� 7�C6A6�?9� � :�::9� � �'�� � �������� � � � � �� �� $6� �� '$#'��=*�=@�&$'%'S�� ;�6;A3� ;�99A3� ;�63A9�C>� :�?;� ��&G)' G\*�G*&$]*�= '� 7�23A9�2?� 7�C2A9�2>� 7�>>A9�7?� :�3?� '��P��0G$= &G)�� >�??A9�CC� >�72A9�?>� >�?:A9�?C� :�C>� 0���� ����� �� � ! ��� �� ��� � ?�3CA6�;:� 7�>6A6�C;� 7�::A>� :�6C� ��� �����+�� ������!�� � 6�7>A6�>9� 6�>6A3�;;� 3�?;A3�?7� :�77� '��������"�����"� 1����� C�3A9�?6� 2�73A3�:6� ;�99A3�:7� :�::6� ������ ������ ���������"���� ! (�� ?�37A6�97� ;�3CA3�6� 7�33A3�3� :�:9� � &�� ��� /�� � � � � � � � �� '$#'��=*�=@�&$'%'S�� ;�32A3�9� ;�3>A9�2� � :�33� ��&G)' G\*�G*&$]*�= '� 7�C9A9�26� 7�?2A9�29� � :�23� '��P��0G$= &G)�� >�?CA9�C9� >�73A9�?;� � :�9>� 0���� ����� �� � ! ��� �� ��� � 7�2?A6�22� 7�?7A6�27� � :�2?� ��� �����+�� ������!�� � 6�>?A3�?7� 6�67A3�>3� � :�36� &� ����� ���������� ���� ������� �����"���� ! (�� 3�:7A3�:;� 6�99A3�C2� � :�:3;� ������ ������ ���������"���� ! (�� ;�9>A9�62� ?�:2A6�:9� � :�:6;� =�����+�����' � � ������ � ���� � ����"�(�� ��� �� ��� ����� +�� ����"��� ����� 9�9>A9�>;� 9�7;A9�?>� � � :�:99� � $�%�� � � � � (��� ��"!��� � �� '$#'��=*�=@�&$'%'S�� ;�92A3�:3� ;�67A9�C7� � :�6;� ��&G)' G\*�G*&$]*�= '� 7�2>A9�?9� 7�2A3� � :�6� '��P��0G$= &G)�� >�2:A9�2:� >�>>A9�29� � :�>3� 0���� ����� �� � ! ��� �� ��� � 7�C6A6�;9� 7�?3A>�:9� � :�>9� ��� �����+�� ������!�� � 6�?>A6�39� 6�62A6�39� � :�2C� � ����� � � � R3?� 1��� Z3?� 1��� � �� '$#'��=*�=@�&$'%'S�� ;�32A3�9� ;�3>A9�2� � :�33� ��&G)' G\*�G*&$]*�= '� 7�C9A9�26� 7�?2A9�29� � :�23� '��P��0G$= &G)�� >�?CA9�C9� >�73A9�?;� � :�9>� 0���� ����� �� � ! ��� �� ��� � 7�2?A6�22� 7�?7A6�?7� � :�2?� ��� �����+�� ������!�� � 6�??A6�33� 6�>6A6�39� � :�;2� � (�� ��"�� ��� � � � � �G� *�� � �� '$#'��=*�=@�&$'%'S�� ;�37A3� ;�7;A9�>� � :�3?� ��&G)' G\*�G*&$]*�= '� 7�2;A9�26� 7�2?A9�?2� � :�79� '��P��0G$= &G)�� >�?2A9�2?� 6�C;A9�3C� � :�93� 0���� ����� �� � ! ��� �� ��� � 7�;2A6�27� 7�?;A>�39� � :�C?� ��� �����+�� ������!�� � 6�?3A6�3>� 3�C;A9�7;� � :�:3� � & !� � 6��0����� �� �� � � � � + ��� ��4 � ��� ���� ����� ���� ���"�� �� ��"� ��� ��� � � � ��4 � ��� � �� + �� !������ ��������� �! �&��� �� ��� Archivos de Medicina © http://archivosdemedicina.com Arch Med 2007; 3(1) � ������� ��� ���� ����� � ����������������� � �� ����������� ������� ���� ����� �������� ��� ���������� ������ � ��������������������� ��� ���������� ����� � � ��� ����������� ��� �������� ���� ������ ���������� �������� ���� ����� ������ ���������� ��� � ��� ����� ���! � ����������� ���"�� ��#���� � � � � �� $ � �� !����� �������� ��� � � � �� � ���� ���%�� ��� ��&����� �� ��� �� ������ �� '� ���� ��� ���� � '����� & ������� � � � ��� ����� �� ��&����� �� � ����� ���� �#� ���� � ���� ()*� ��� ���� �� !+������ ����� ,� ��� ����� ���� ����� �!������� � ��� ���� ���� ��������� -)� .��� ������������ �� �� �� ��������������&����� � �'� ������ � ���������� �� ������&�� � ��� ,)� �� /)*� ������� ���� � ��&��� �� � '� ��&����� �� ��� �� ������ �#� $ � �������� � ��� ����� �!������� � ��� � � ��. �� ��������� � ���� ������ ���� ��� � .�� ��� �� '� � ����� ���� �#� $��� ��0�!������� ��� � � ��1�� � ����������� � ��� ���������� � '� ���� !����� ����� ��� ���� ����������� ��� ���������� � ��� 0 �� ����� ��� �&������ ��&������������� � ���� ��� ���� ��!����� �������� ����� � � � � ������� � � ����� �� ����� ������ ���������� ����'� ���� �� � � ���������� #� � ���� ���� ���� 2� �� !����3� ����� �!������� 3� 0��������� �3� ��&����� ����� �������� �� � � ������� �� !����� �������� ��� �0�� ����� ������� � �����&����4�� ������ ������ ��� ����0�� � ���� ���5� & ����� &��� � ����� ���� �� ���� ��#�6� ��()*��&��0���� !�������'���,� 7���� ������������� �!������� � ������� �0�� &�����-)� '� ��� &���� �0�� �� ������� �&� ���� �� � ��� 7��0���� � �����&��� ������������ � ,)� ��� /)*�7���� ��������� ��� ���0��� �0'� ��� ����� ���'� ���4�� ��� ��� �� ���� ��#� 80�� ��������� �&� ����� �!������� � ��� �0�� ����� ������ ��� ����������� ���� �� �&� ��� �� ��� � ����� ���� �� � � ��#� 80�� ����������� ����������� ��1'��� ��0�!������ ��� ����������� ��� ���������� !���5���� 0 ��� �0�7�� ���0������������� ���������� � 7�� ����� ��������� �0��� ��� � ��� ��� ����� �� ���������� ��� ���� �� � ����� ��� ��� ����� ����0������������ #� � � �������� �� !����3� ����� �!������� 3� 0��������� �3� ���4�� ��� ��� �� ���� �� Archivos de Medicina © http://archivosdemedicina.com Arch Med 2007; 3(1) ��������� �� $ � �� !����� �������� ��� � ��� ��� � � � �� � ���� ���%�� ��� ��&����� �� ��� �� ������ � � ����� ���� ��� ���� � '����� & ������� ��� ������� � � � ��� ����� �� ��&����� �� � ����� ���� �#� 9��%�� � � :�� ��1 �� �� ; � ����� � � ��� � � 9 ���� <:;9= � �� ������ -()� ��������� ��� ������ �� � ������ �� !����� ��� ����� ��� ������ '� ���� �������� ��� ��� �� ������ ��� � ����������� ������#�9��0 ������ ������� ��� �%����� ��� ������ �� ���� �� !����� ��� � ���� �+��� ������������� ������������� ���>?*���������� @�����,(� .���<-=#�� 9����� ����������� ��������&�� �������,)� ��/)*��������� �������������� !���������� ,� '� ����� �!������� � ������� ���� � ��&��� �� � '� ��&����� �� ��� �� ������ �� <,=#�$ ��������� ���� �!%��� �������� ���� � � ��. �� ��������� � ���� ������ ���� ��� � .�� ��� ��'� � �!�+��� ����� ���� �� <?=#� ;��� ���� � � � ������� �� ����� � � '� ��� � �������� �+������ ���� ������������ �� ������ ��� ����� �������� ������� #� � � �� �������� ������ �� �� ���� �� ��� ���� � �������� ���� �� !����� ����� , � � � ����� �!������� ������������������1����� ����� ����� .��� ���� ������������+���� � ���� ��&��� � � � ��&����� �� � ���� �� ��� ����� ��� ��� �����#� $ � �������� � ��������� ��� � ����� � ���� � � �!������� � ��� ��������� � ��� ��� ������� ��� ���!���� �� '� ���� ��� �� � ����� ���� �� ���������������������������� & ���������� ������� � ����� ���� �� </=#� A '� �� � ��� �� �� ������ � ������ � � �@����� �� ��� ������� �� �� ��& ���� ��� ���� ����� �� ��������� � ���� �� ����&������ <(4B=#� C�������� '� ����� <D=� ��� �� ���� ���� � � ����� �!������� � ��� ��� ��������� ���������� ��� �������� � ����� ���� ���� � '����� <��& ����������� ���� � ��������� � ���� �� ����&������ '� ������=� ��� � ���������� !+�������'������ !+�����#� ��� ���� ����������� ��� � � �!������� � ��� � � ��!� �� �� ��� ����� � � ��� ������ �� ��� �������� ���� ��&����� �� ����� �� � ��� �� � ��� 0 � ����� !���� ������ �� � ������ ��� �������� �;��46��&��5� ������ � ��� ����������� ���� ������� � ���� �� ��� � � ��!� �� �� ����� �� &������ � ����� �!������� �<>=#� � ��� � ��������������� ������ �� ;������� ��&����� � � ����� �!������� � ����� � � �@����� �� ���� �� � ��� �!%��� � ���E,)�F�G������� �H,))�F�G������3� �� � 1 �� �!%��� G��� ����� � ��� E,#(� ��G����� �H,(���G����3���� ��@����� �� ���� �� � ��� �!%��� � ��� ���� � ��� ,/� 0�� � � ��� E?)� ��G,/� 0�� �� � H?))� ��G,/�0�� �3����������� �� ������ �� ���� �!%��� � ��� E?)� ��G������ � H?))� ��G������<>4I=#���� ������� �� �J���� �� �� � � ������� ����� !���� � ������ ��� ,� �� ?� ������ �� ���� ���� ��� ��� �������� ��� D� ����� � �������� �������� �� ���� �@����� �!������� �<?=#� $ � ������� �� ��� ����� �!������� � ���� ���������� � �� � ����!���� �� %��� � ��� ���� �� � � �������� �� ���� � .�� ��� � � ' � ���� ��� �� � ��. �� ������ � ����� � � ��� ��&��� �� ��� !+��� �<-)=#�� ������()*���� ���� �� !+������ ����� ,� ��� ����� ���� ����� �!������� ���� �����������������-)� Archivos de Medicina © http://archivosdemedicina.com Arch Med 2007; 3(1) .��� ������������ �� �� �� ������ ��� ��� ��&����� � � '� ��� ,)� �� /)*� ��� ������ ������� ���� � ��&��� �� � '� ��&����� �� ��� �������� ��<,=#� $��� & ���������������������������!�'��� � � ��������� ������ ���&����� ����� ������ � � 0����������� � � � 0��������� �� '� ��� � ! �������<-)=#� � �� ����� � �� ��� � ��� ��� � � ����� ��� �� 9�������&�� � � �������� ������ ����������� � ���! ��� �������������� ����� ���� ����' � ����������'����� ��+���� ���������� ����� � &���� �� ��� �#� $ � ������� �� ��� � � ���������� � � � ��� ��� �� �� ������ � ���� ��� � ��������������������� �#��������� ����� ����� �� ������ ���� �� ����������%��� ��'� ���0���������� ��<-)4-,=#�� $��� ������� ���0����������������� ��% �� ��!��� ��� ������ � ����� 4 ���������� � ����� ���� ��0�!������� ��� � � ��1�� � ����������� � ��� J���������� � <���J=� �� ���� !����� ����� ���� ��������� ��� ���������� ����<KLJ��= �������� �������� ������� ��� �&����� ����������%����� � '��� ��������� ��������������� ������ �� ����� �� ���������� ���0�������������<-?4-I=#�� ����������� ������ �� ����� ���������'����� &���� ����������� � � ��� �������� ���� & ����� ���� ������ ���� � � � � � ������� �� ��� � � ���������� #�9�����! ��� �������&��� ���� ���� ��% �� ��!��� ��� ������ � ����� 4 ���������� � ������������ ������ ��� ������ � ���� ��������� � ���� �������� �� & ������� 0���������� �� ���� �������'��� � � ����� �� ���� �������� �� <,)4,-=#� J����� � �������'��� � � &��� �� �� ��� ��������� '� � � ��!���@����� ������������ ����� � �� ���1� �@�� ����� � � ' � ���� ���% �� � � ������� �� �� ���� & ����� ��� ������������ �� ��&��� ����!�� �<8� ��&�������C��7�0� � ����� M=� ���� � ���� ��� � � ���������� � ���� ��� ���� ��� ���% � ��� � .�� ��!�� �� '� �������� ��<,,4,/=#� ��� !���&����� ��� !����� �� ��� ������ � ����� 4 ���������� � &��� ������� ��� ��� � �������� '������������<-(4->=#�N�!�����'� ����� <-?=� ������� ���� ���� ��� ���J� � ������� � ������� �� ��!� � ������ ��� ,� .��� ��� �� � ������� ������� ��� ()*� � � ���������� �'� � � ����� �� ����� ����� &��� � �����&�� ��� #� L ���� '� ���� <,(=� ������ ���� ������J��� � ���� ���������� ��!� �'������� ��� (� .��� ���� �� � ���� ���� �� � ����� ��� ��������� ����������� ��� � � ����� �!������� � ������ �� ���� ���� ���� ������ �� ��!�� ��� ����� ���� ���������� � ������ #�� $�7��� '� ����� <->=� ������ ���� ��� KLJ�� � �!�� �� � �&������ �J�������� �'��� ��!� � ��� � �������� �� !+������ ����� ,� ����������� � ���� ��&��� �� � ��� ���� ,� .��#�������� ���������!�� �� ���������� ��� � ��������� ������� .����� ���������� ��� �� ������ � ������� � ����������������������� �������� ������ � ����� �� ����� �#� K������� '� ����� <-B=� ������ �������KLJ���$�� �� �������'������� � ����� �� �� ���0���������� � 0 !��� �� <����+����� � !�� !����� ���� � �& !����� ���� � �� ������ �� �������� � ������� ��� ��� �� ����� �= � &������ � �� ��!� ������ !+������ �����,�0����������� Archivos de Medicina © http://archivosdemedicina.com Arch Med 2007; 3(1) ���� ��&��� �� � ������� ���� ��� �����&�� ������&������������������ �#� � ���� ��� � ������ � ���� $ �������&�� �� ������� � �'����� �������� ���� � �������� ���� ����� �!������� � �� ���������� � ������ � ��� &��� ���� �#� $ � ����� �!������� � ������0������ &����� ��� �� � ������� �� ��� �!������� �' ������ � ����� �� ����� �� ������ ���� ���� ! � � '� � � &���� ����� ����� �� ������������� � #� $��� ���J� '� KLJ��� 0 �� ������� ��� ���� �&��������&�������������#�9�������������� ����������������� �������J�'�KLJ���<,D4 ,B= � ������ ��� ������� � ���� � � �������� �� ��������� ������������ ����� �����������<�� � �����'���� �� �=������ �� � � ���������� � ���� ���� �! �� �������� � ��������� � �� �'���!�������� ��� ���� !���&��� ���� �������� � �������� ������&��� �� ��� !+��� �' ��� ������� � #� O � ���� ���� �&������ ��� � � � �� � ���� ��� � ������������ ��� � � � �������� �� �� ������� � !��� �� � ���� � � ��� �+���� � ��� ���� � ������������ ���� �������� � ����� ���� ����'���� ���������������#� ��� ������ � �������� ���� ��� � �������� �� !+������ ����� , � ���� �� �� ������ ��� ����� �!������� � ��� ��!�� � ������� � � ����� �� ����� �� ��� �������� ���� ���� <� � �������� �� �� ��� ���� �� �� � ����� �� ����� �������� �-?)G>(���A�=�<-) �,>= � '� �������� ���� ���� ��� ��� ����� ���� �����1 �� ��� &��� ��� � � � ���� &�� � ��� ���&���!��� <D=� �����1 �� ���� ��� ���J � ������ ���� KLJ��� 0 �� ����� ��� ������� �� '� �&�� �� � '� ������� ���� �����1 ����� �!�+�3�������������+��������� A!J-� ���� ��! ��� ��� B� ��� ��� ����!��3� � ������ ���������� ���� ��� ������ ��� $�$4�� ������ ��� -))� ��G��� <,I=3� ��� �� ��� &�� �3� '� ����������� � � ������ � �� �� � ��� ������� � � ��!��� ����� � �� ��� ������� ��� � � � � ������ ��� ��������� ��� ) >� �G5�� ��� ����G�� � <-)=3� ���� ��� ���� ��� ������� ��� ���� �� ������� ������� � ���� ���� '� ��� ���� � ���� ��� '� � ���� �� 1�#�� � �������� �� -# K ������J �L �� �0 5�9#� ���������� ������� �������&��� !����� ������������0�� J����� �#� ; �� J�� P� ;�!���� A� ��0� ,))-3-)<(=2?))4>#� ,# Q���� L#� ���� �!������� �����'��� ,� �� !�����2� �� ������ �� � �������5��� � ����� ���� �� ���5� & ����#� P� ����� A'��������,))/3�D<?=2-?/4/?#� ?# 8�!�� 9Q � �� �� ��� ;J � 6 �� �5� � #� ���� �!������� � ��� �� !����� ��������#�� �� ���J�����P�,)),3�-DB<(=2� /II4()?#�� /# R� ��� Q� � �5��' �� C#� ;��������� � �!������� � ���5 � ��������� � ��������� � ������ ����� <;JLJ��=2� � ��������� � ���� �&� �0�� 6 ���� ��R����'������ ����#�J��P�R����'� ����-III3??2-))/4-)#�� (# N �� ������8 �R�����L � ����9� ���� �#� 80�� ���5� �&� � ����� ���� �� ���� ��� ���� ���'� ����� ���� 7��0� ����� �!������� � ������������������� ���� �������� 7��0� �����4������ �� !����� ��������#� J��0� ������� ��#� ,)))3-D)2-)I?4-))#�� Archivos de Medicina © http://archivosdemedicina.com Arch Med 2007; 3(1) D# C��������A� � ���P� �O��� ���� �#� J�!������� � ��� ���5� �&� � ����� ���� �� ������ � �� �0 � ��� 0� ��� & ������ ��� �� !����� ��� ����� !����� �������� ��#� PJ J�,))-3,>D2/,-4D#�� B# K���04P�0����� R � �����4 L �������� K � 9�� ��� ��� 9 � ��� �#� ���� �'� �!����� �@�������#� J�� ������������ ���������� �&� ���0����� 0� ��� ���� ��#� J������������ 80���!� N ��� K���� -III3-I2-II,4B#�� ># O�'��� � � R0 7� R8 � $�!��� L � Q���0� J � K���0 �� � � � '� 6� �Q ��0 �� 6P#� J� ������������ ����'� �&� ����� �!������� � ��� ��������� ����� �'� 0� ��� ���� ��� ��� ���� ����������� �����&�� ���� ��� � !�����0� ����� ����#� 80�� �;��46��&��5� ����'#� J�� P� ���������� ,))/3-(I2,>/�I?#� I# ���������� �R� ���Q� �K������� ;A � ��� �#� ;���������� �&� �� !����� ��� �� ���� ��� 7��0� ����� �� ��&������� ��� ����� �!������� #� $ ����� -II(3?/D2-)>)4/#�� -)# L��1�� �8 ������#�L�� ������ ������ �'��� ,� �� !����#� 6��0���� �� �� 8� ���� ��� ,))-3�-D<(=2--4>#� --# K 5����C$ �Q���� ��� ��7��5���$ � ��� �#� ;���������� ��� �� &�������� ��� ������ 7��0� 0'����������� ��� �� !����2� � ���������� ���� �0#� 6 ���� �� R����'� ����� ����� A'����������� ��� �� !����� �@�������� ����������� Q��5���� C����#� J��P�R����'�����,)))3?D2D/D4D-#�� -,# P & ��8A �9� �5�;� �9�0�����A ���� �#�;��������� � �� �����&� !��� ���5� & ����� &��� �0�� ������������ �&� ���4�� !����� ��� �� ���� ��#�R����'�����,))-3D)2--?-4/)#�� -?# N�!�����C � ���������� �C�����$� � ��� �#��&&�����&�� �������������������������� ������ �� ���������� � ��� � ������� 7��0� �������4���������� �� !����� ��������� ��� ����� �!������� #� ������ �� ���� �!������� � � �������� 9���'� C����� PJ J�-II/3,B-2,B(4I#�� -/# Q���� L � �7��5��� $�#� J���0'����������� ����� � ���� �'� � �� � ��� ��� �� ����������2� 0�7� ��7� �0����� '��� ��� ���7��0�70��0��0�� �'S�J��P�R����'����#� -II>3?,2-4,,#�� -(# $�7��� �P � A�����5��� $C � K ��� L; � ��� �#� 80�� �&&���� �&� ����������4 ����������4��1'��� ��0�!������ ��� �� !����� ���0��� �0'#� 80�� ���� !�� ����� 9���'� C����#�6������P� ���-II?3?,I2-/(D4D,#�� -D# ; ������ AA � $�0����� A � K���0���4 ��������� P � ��� �#� 80�� �&&���� �&� ��!�� �� ������0���������������&��� !����� ���0��� �0'� ��� � ������� 7��0� �'��� ,� �� !����#�6������P� ���,))-3?/(2>B)4>#�� -B# K�������K �������� � ����T���7� � ���� �#��&&������&� ��� �� ����� ��� �� ��� � ����� ���� �� ��������� ��� � �������7��0� �'���,��� !����� ������0��� �0'#�6������ P� ���,))-3?/(2>D-4I#�� -># $�7��� �P � A�����5��� $C � �� �5�� QL � ��� �#� L�������������� �&&���� �&� �0�� ����������4��������� �� ������� ��!�� �� �� ��� � ������� 7��0� ���0��� �0'� ���� ��� �'��� ,� �� !����#� 6� ����� P� ��� ,))-3?/(2>(-4D)#�� -I# R��5�� AP � K� ����� JP � A�'�� ��� �8 � ��� �#� J���0'����������� ��� ������ �&� � ������� 7��0� ������������ ��� �� ���� ���2� ���5�� ��� !���&���� �&� � ������ �0 ����� !���5���S�R����'�����-II>3(?2-((I4B?#�� Archivos de Medicina © http://archivosdemedicina.com Arch Med 2007; 3(1) ,)# T �1� L � ����� KL � �'��� 8Q � J�������� 9 � L���5�� AC � K������� K #� ;�����������&��� !��������������� �0'�!'� �0 �� ������� �� ������ ����� �&� �������� �� � ���� �'� 0'����������#� P� ����� �������-I>D3BB2-I,(4?)#�� ,-# J!! ��� � T�� � � � ���� � � � � ��� ���� � K��� ��� 8 � L���11�� C#� ��� ������������ ���0��� �0��� � ������ �� �&� ��!�� �� ������ 7��0� &�������� ��������� �� ��� ���� �������� �� ����� !����'� �'�&�������� ����� ������ �� ���� ��� �&� ���������� �� ��&� �� ����#� P� J�� 9��� 6��0����-II>3I2-,-?4,/#�� ,,# Q��&�C �A !������0�� �6��������C#� J�������������������� �����0�������&�� ����� ��� !���'��0����� �&� �'��� �� ���� ���� ��� ��������� ������� ��� ��� �� �����#� J�� P� ; �0���-II,3-/)2I(4-)B#�� ,?# R � ��� 9 � K������ QJ � ������ �� � 6�!��� 6J#� J����������� ��� ������ ���� �@�� ������ �� � ���@� �������� �'��0����� �0����0������������&��� ��&����������7�0� & ����4!�� � �@��������� ��� � �� �������� �� ��� ��� �� �����#� P� ����� ������� -II/3I?2,/?-4B#� ,/# �0���9 �P���K �T�' ��0��#��� !����� ���0��� �0'� ��� �� ��&������� ���7�0� & ����� K2� 8� ��&������� ���� ���7� �&� ������������������� ��� &�!������ !����4��#� 9���6��0����,))?3,?2(?,4/?#� ,(# L ���� � $ ��� L � L �0� ��� L � ��� �#� $���4����� ��������������� �&&���� �&� ����������4����������� ��1'��� ��0�!������ ��� ���4�������4���������� �� !����� ��������#� J� B4'� �� &����7��� ����'#� J��0� ������� ��#�-IID3-(D2,>D4I#�� ,D# �����5 ' �L �:� ! ��JL �9����5�O#� J���4������������ �&&����� �&� ���!�� ����� �0�� �'� 7��0� �� � ����� ��� ��� �� �� ��� � �������7��0����0��� �0'����� ��� �'���,� �� !����#� ���� P� ����� ;� ��� ,))/3� (><(=2/?,4(#� ,B# $ ���������� O � K�� ����� J � C����� � � A ���� P; � L���� 9 �Q���0�� 6 � ����� P#� $���4����� ���� ������ �&� ��� �� �� ��� �� � ����� ��� 5����'� &�������� ��� 0'����������� �'��� ,� �� !������ 7��0� � ��'� ���0��� �0'#�R����'�����,)))3�(>2�BD,� I#� ,># C���������� 9�!���������� �&� �0�� Q����� A� ��0� :�� ��1 ����2� ������ ���� �� 9�����'� �&� A'����������� <QA:4�9A=#� -III� Q����� A� ��0� :�� ��1 ����2� ������ ���� �� 9�����'� �&� A'����������� C��������� &��� �0�� � � ������� �&� A'����������#� P� A'�������� -III3� -B2� -(-4>?#� ,I# �@�������� ���� �'� �&� �0�� �0���� ������� �&� �0�� 6 ���� �� �0���������� ���� ����� ;���� �� <6��;=� �@����� � ���� ��� ��������� � �� �� ���� � ��� ��� ������ �&�0��0�!������0���������� ��� ������ <J����� 8�� ������ ; ���� ���=#� PJ J� ,))-3� ,>(� <-I=2,/>D4IB#� � � Archivos de Medicina © - http://archivosdemedicina.com Posible par t icipación de la est im ulación acupuntura l en neuroplast icidad Feasible involvem ent of acupunct ure st im ulat ion in neuroplast icit y Autores Tahim í Cardoso-Suárez* , Carlos Manuel Méndez-Alonso* , I rene Jim énez Ort iz * Cent ro I nternacional de Restauración Neurológica, Ciudad Habana, Cuba.Correspondencia Dra.Tahim í Cardoso Suárez Cent ro I nternacional de Restauración Neurológica. Ave. 25 no 15805. Cubanacán Playa. La Habana Cuba E-mail tahim i@neuro.ciren.cu Resum en La acupuntura, recurso terapéut ico de la Medicina Tradicional China, se ha empleado extensamente no solo orientada a la analgesia sino también a la recuperación posterior a lesiones del sistema nervioso cent ral y perifér ico. Los estudios referentes a los mecanismos por los cuales la acupuntura pudiera ejercer efectos terapéut icos son relat ivamente recientes. Con el advenim iento de los estudios de neuroimágenes funcionales, marcadores moleculares específicos y ot ras herram ientas de las neurociencias, se ha podido estudiar com o este recurso pudiera m odificar la respuesta est ructural y funcional del Sistema Nervioso que ha sufr ido alguna lesión. La acupuntura parece incrementar la población de algunos receptores de factores neurot róficos, restaurar la expresión del BDNF, incrementar la población de células inmunoreact ivas en la amígdala cerebral e inducir cam bios en la excitabilidad y plast icidad cort ical con incremento significat ivo en el tamaño de los m apas cort icales. Las vías de part icipación acupuntural en la facilitación de los mecanismos neuroplást icos desde el nivel molecular hasta modificación de mapas cort icales, demanda de más invest igaciones que perm itan dilucidar el alcance que pudiera tener este recurso en la práct ica clínica. Palabras claves: acupuntura, neuroplast icidad, neurogénesis, factores neurot róficos Arch Med 2007;3(1) 2 Abst ract : Acupuncture, therapeut ic resource of t radit ional Chinese medicine, has been extensively used not only address to analgesia but for the recovery after cent ral and perifer ical Nervous system lesions. The studies related to the m echanism by which acupuncture could produce the therapeut ic effects are relat ively resents. With the arr ive of funct ional neuroim age, specifical molecular markers, and other neuroscience tools, it has been possible to study how the acupuncture could m odify the funct ional and st ructural response of the lesioned Nervous System. Acupunctural st imulat ion seems increase dopam inergic and neurot rophic receptors’ populat ion as well as to restore expression of BDNF levels, increase of the populat ion of im m unoreact ive cells in am ygdale and expand the size of cort ical maps. Acupuntural part icipat ion in facilitat ion of neuroplast ic mechanism need more research works that allow us to see the reach of this therapeut ic resource in clinical pract ice. Key w ords: acupuncture, neuroplast icity, neurogenesis, neurot rophic factors 2 3 I nt roducción La acupuntura es parte de la Medicina Tradicional Asiát ica (MTC) , la cual surge hace m ás 3000 años [ 1] . En ésta se describe una extensa red de vías t ransportadoras de sustancias básicas que se dist r ibuyen por todo el cuerpo, las cuales se interconectan ent re sí y han sido definidas en los textos clásicos como canales y colaterales; y conjuntos o subsistem as funcionales definidos en estos textos com o los Zang Fu. Por ot ra parte, ellos observaron y sistemat izaron de forma empír ica la est recha relación del hom bre con su entorno y los ciclos horarios, estacionales y circanianos definiendo una correlación ent re los cambios temporales y del medio circundante con m odificaciones en el medio interno del ser humano. Si bien la Acupuntura ha sido empleada extensamente en Asia y se ha extendido a Europa y América, es en las últ imas 4 décadas cuando com ienzan a realizarse estudios clínicos e invest igaciones básicas que perm itan evaluar su efect ividad e ir dilucidando los posibles mecanismos que pudieran estar involucrados en sus efectos terapéut icos. La evidencia acumulada ha perm it ido su reconocim iento por la OMS y el ser evaluada como recurso terapéut ico út il en el t ratam iento de diferentes problemas médicos por paneles de expertos [ 2] . Em pleo de la acupuntura en afecciones del SNC La est im ulación acupuntural ha sido uno de los recursos terapéut icos empleados en el t ratam iento de pacientes con lesiones del SNC desde hace m ás de 1500 años y su uso se está incrementando progresivamente [ 1; 3] . Existen estudios clínicos que evalúan el alcance de la acupuntura en la mejoría de síntomas específicos y la m odificación posit iva de indicadores de recuperación del paciente. En pacientes con enferm edad cerebrovascular existe evidencia de que la aplicación de acupuntura pudiera favorecer la recuperación funcional en la esfera motora a predom inio de m iem bro infer ior, así como la m ejoría en la calida de vida [ 4-7] . Se ha reportado increm ento significat ivo, inducido por acupuntura, del flujo sanguíneo cerebral en zonas hipoperfundidas alrededor del la zona perilesional de pacientes con lesiones isquém icas correlacionados con mejoría funcional [ 8] . En pacientes con Dem encia se ha visto mejoría en funciones cognit ivas con la memoria ejecut iva y espacial mediante escalas que evalúan estas funciones [ 9] . En pacientes con enferm edad de Parkinson se ha visto que la est im ulación acupuntural es capaz de dism inuir síntom as com o la r igidez, el temblor y la acinesia, una demora en 3 4 la progresión de los síntomas, y dism inución de las necesidades de medicamentos ant iparkinsonianos [ 10; 11] . En pacientes con lesiones raquimedulares se ha observado una mejoría significat iva en la sensibilidad, la mot r icidad y función vesical con la est im ulación acupuntural [ 12; 13] . Los mecanismos que pudieran explicar estos efectos observados permanecen aún sin ser com prendidos. Si bien se ha visto que la est imulación acupuntural se relaciona con variaciones en el flujo sanguíneo cerebral independiente del nivel de presión arter ial [ 14] y ot ras, estas no explican todos los cam bios que esta induce. Cam bio de evolución de afecciones del SNC en m odelos anim ales re lacionado con intervención acupuntura l En estudios en modelos animales se ha encont rado que la craneopuntura, una modalidad terapéut ica de la acupuntura, ha m ejorado significat ivam ente los síntom as neurológicos en ratas con isquem ia cerebral focal, ha dism inuido la viscosidad sanguínea y la extensión del infarto y ha promovido la proliferación y regeneración de capilares de neoformación y gliocitos en el área necrót ica. También se reporta la mejoría en la mem oria y aprendizaje en ratas [ 15] . La elect roacupuntura antagoniza la elevación de los niveles de oxido nít r ico inducido por la isquem ia postoclusión de la arteria cerebral m edia en ratas [ 16] . Existen ot ras evidencias que sustentan el valor neurorestaurat ivo de la acupuntura. En modelos experimentales de ratas con isquem ia cerebral focal, se ha visto m ejoría significat iva de la recuperación funcional motora, relacionado con la est im ulación acupuntural [ 17-19] . En las lesiones de la médula espinal, se ha visto en m odelos animalesm ejoría significat iva de la función motora, sensorial y vesical relacionado con la est im ulación de puntos acupunturales [ 20; 21] . Se reporta la regulación de los niveles de enzimas como la acet il colinesterasa, succinato deshidrogenasa, y la fosfatasa ácida en medula espinal de ratas con insulto raquim edular t ras la intervención acupuntural, y se ha visto una acción inhibitor ia de la lesión secundaria [ 21; 22] . Part icipación de la acupuntura en procesos neuroplást icos Los mecanismos involucrados en el incremento de la recuperación de funciones alteradast ras una lesión del SNC cuando se aplica t ratam iento acupuntural no son del todo com prendidos aún. Esta capacidad de cambio del SNC o neuroplast icidad comprende desde sut iles cambios funcionales como modificaciones en la 4 5 act ividad y / o población de receptores, hasta cam bios est ructurales m ás extensos com o la form ación de nuevas sinapsis, regeneración de axones y form ación de nuevas neuronas en el tej ido adulto. Existen estudios que han explorado la part icipación de la acupuntura en la prom oción de algunos de estos procesos: La m odif icación de la act iv idad y población de receptores es uno de los mecanismos de plast icidad. Se ha reportado que la acupuntura incrementa la población de receptores de t irosina quinasa- TrkB en m odelos de ratas expuestas a 6-OHDA [ 23] . Los factores neurot róf icos son esenciales para el desarrollo y la función del SNC ya que est imulan la proliferación celular, promueven la supervivencia, part icipan en la plast icidad funcional y los procesos de colateralización y sinaptogénesis. Por ot ra parte se ha visto que la acción de las neurot rofinas sobre los receptores Trk B puede inducir procesos sim ilares a la potenciación a largo plazo (LTP) lo cual parece depender de la fosforilación de receptores NMDA, la act ivación de proteínas kinasas y síntesis de proteinas. La est imulación de puntos acupunturales parece capaz de modificar los niveles de factores neurot róficos en diferentes áreas del cerebro. La est im ulación acupuntural restaura la expresión del BDNF (brain-derived neurot rophic factor) en el hipocam po de ratas somet idas a est rés por lo que se ha concedido a la acupuntura un beneficio en la dism inución de los efectos neuropatológicos del est rés por la m odulación de factores neurot róficos [ 24] Se ha encont rado que la est imulación elect roacupuntural a 100 Hz y no a 2 Hz, protege a las neuronas dopam inérgicas del daño por axotom ía en m odelos de ratas parkinsonianas. En estos estudios se observó incremento significat ivo de las neuronas dopam inérgicas en la sustancia negra pars com pacta en el sit io lesionado, así como incremento de ARNm del factor neurot rófico derivado del cerebro (BDNF) [ 25; 26] , Se ha constatado una modificación posit iva en la cant idad y calidad de la act ividad biológica de sustancias neurot roficas en gatos con r izotom ía parcial t ras el t ratam iento acupuntural [ 27] . Mediante la est imulación acupuntural en ratas som et idas a est rés de separación materna se produjo un incremento de las células que expresaban neuropépt ido Y en la amígdala basolateral [ 28] , así como dism inución en el núcleo arqueado y paravent r icular del hipotálamo [ 29] . En el SN, ante la pérdida axonal ocurren formas fisiológicas de 5 6 regeneración como la gem ación cola tera l, en la cual el crecim iento ocurre a expensas de axones sanos y concluye con el proceso de sinaptogénesis react iva , el cual es ot ro de los mecanism os morfológicos de neuroplast icidad que consiste en la form ación de nuevas sinapsis y form a parte de un proceso único que com ienza con la colateralización. Evidencias sugieren que moléculas presentes en la m ielina cent ral y en los oligodendrocitos interfieren en la regeneración axonal. La est im ulación acupuntural puede promover cambios neuroplást icos en la medula aumentando el número de term inales sinápt icas com plejas y favoreciendo el crecim iento axonal [ 30] Ot ro de los m ecanism os de neuroplast icidad morfológica es la neurogénesis o producción de nuevas células en el cerebro adulto. En este proceso las células progenitoras son capaces de generar neuronas lo cual parece influido por elementos del m icroambiente como son los factores neurot róficos. Se ha evidenciado que la est imulación acupuntural ha inducido el increm ento de la población de células inmunoreact ivas en los núcleos am igdalinos bilateralm ente, así como el de los niveles de neuropépt ido Y en modelos de ratas con deprivación m aterna[ 31; 32] . En los modelos de isquem ia cerebral t ransitor ia en gerbilos se observa proliferación celular en el giro dentado del hipocampo. Con la intervención acupuntural en el punto E 36 se ha visto un incremento significat ivo de la proliferación celular en el giro dentado del hipocampo después de isquem ia global t ransitor ia con respecto al grupo que somet ido a isquem ia no recibió esta intervención acupuntural[ 33] Se ha estudiado el efecto de la acupuntura sobre las ratas somet idas a est rés de separación para determ inar su efecto sobre el desarrollo neuronal, específicam ente sobre la proliferación celular en el giro dentado (GD) . En estas, como consecuencia de este est rés de separación, se observa dism inución de células inmunoreact ivas a bromo-20- deoxyuridine (BrdU) en el GD del hipocampo. Luego de la est imulación de Shenm en (Pc 7) se ha observado un aumento significat ivo de células inm unoreact ivas BrdU en el GD, lo cual ha sugerido que posiblemente la acupuntura pudiera est imular la proliferación celular al menos en esta región [ 32] . Part icipación de la acupuntura en la plast icidad cor t ica l : Se conoce si los est ímulos sensoriales pueden producir cam bios persistentes en la reorganización de la corteza m otora, los cuales pueden ser benéficos en la neurorehabilitación. Se 6 7 ha considerado que la acupuntura pudiera representar una form a de est im ulación som atosensorial capaz de modular cambios motores cort icales. Se ha visto en estudios elect rofisiológicos con est im ulación m agnét ica t ranscraneal (TMS) que la acupuntura induce cam bios en la excitabilidad y plast icidad cort ical con incremento significat ivo en el tamaño de los m apas cort icales, así com o que la est imulación de diferentes puntos acupunturales puede conducir a una modulación diferente de la excitabilidad cort ical, y que cambios significat ivos en la plast icidad cort ical dependen de la duración de la est im ulación acupuntural de cóm o m ínimo 10 m in. Los efectos dist intos ent re la est imulación del punto acupuntural y ot ro adyacente no acupuntural sugiere la part icipación de diferentes vías y que el efecto modulador de la plast icidad cort ical no es at r ibuible a una acción inespecífica de la aguja [ 34] . El rápido com ienzo de estos cambios neuroplást icos cort icales sugiere la part icipación de los cambios de eficacia de t ransm isión sinápt ica en la red neural int racort ical. Conclusión Los m ecanism os por los cuales la est im ulación acupuntural pudiera part icipar en los cambios funcionales en los pacientes con afecciones del sistem a nervioso aún no son bien com prendidos. Si bien existen algunos datos experimentales que documentan la intervención de la est imulación acupuntural en algunos mecanismos neuroplást icos desde el nivel molecular hasta modificación de mapas cort icales, queda un amplio terreno de invest igación sobre las posibilidades reales de este recurso terapéut ico y los m ecanism os en los cuales part icipa favoreciendo cambios funcionales y/ o morfológicos en el SNC. 7 8 Referencias [ 1] Xinnong,C., Chinese Acupuncture and Moxibust ion, Foreign Language Press, Beij ing, 1999. [ 2] NI H Consens, Acupuncture, NI H Consens. Statem ent , 15 (1997) 1-34. [ 3] Kaptchuk,T.J., Acupuncture: theory, efficacy, and pract ice, Ann. I ntern. Med., 136 (2002) 374-383. [ 4] Alexander,D.N., Cen,S., Sullivan,K.J., Bhavnani,G., Ma,X. and Azen,S.P., Effects of acupuncture t reatm ent on postst roke m otor recovery and physical funct ion:a pilot study, Neurorehabil. Neural Repair, 18 (2004) 259-267. [ 5] Moon,S.K., Whang,Y.K., Park,S.U., Ko,C.N., Kim ,Y.S., Bae,H.S. and Cho,K.H., Ant ispast ic effect of elect roacupuncture and moxibust ion in st roke pat ients, Am . J. Chin Med., 31 (2003) 467- 474. [ 6] Magnusson,M., Johansson,K. and Johansson,B.B., Sensory st imulat ion promotes norm alizat ion of postural cont rol after st roke, St roke, 25 (1994) 1176-1180. [ 7] Pei,J., Sun,L., Chen,R., Zhu,T., Qian,Y. and Yuan,D., The effect of elect ro-acupuncture on m otor funct ion recovery in pat ients with acute cerebral infarct ion: a random ly cont rolled t r ial, J. Tradit . Chin Med., 21 (2001) 270-272. [ 8] Lee,J.D., Chon,J.S., Jeong,H.K., Kim ,H.J., Yun,M., Kim ,D.Y., Kim ,D.I ., Park,C.I . and Yoo,H.S., The cerebrovascular response to t radit ional acupuncture after st roke, Neuroradiology, 45 (2003) 780-784. [ 9] Lai,X.S. and Huang,Y., [ A comparat ive study on the acupoints of specialty of baihui, shuigou and shenm en in t reat ing vascular dement ia.] , Chin J I ntegr. Med, 11 (2005) 161-166. [ 10] Zhuang,X. and Wang,L., Acupuncture t reatment of Parkinson's disease- -a report of 29 cases, J Tradit . Chin Med., 20 (2000) 265-267. [ 11] Shulm an,L.M., Wen,X., Weiner,W.J., Batem an,D., Minagar,A., Duncan,R. and Konefal,J., Acupuncture therapy for the sym ptom s of Parkinson's disease, Mov Disord., 17 (2002) 799-802. [ 12] Wong,A.M., Leong,C.P., Su,T.Y., Yu,S.W., Tsai,W.C. and Chen,C.P., Clinical t r ial of acupuncture for pat ients with spinal cord injur ies, Am . J. Phys. Med. Rehabil. , 82 (2003) 21-27. [ 13] Honjo,H., Naya,Y., Ukimura,O., Koj im a,M. and Miki,T., Acupuncture on clinical sym ptom s and urodynam ic 8 9 measurements in spinal-cord- injured pat ients with det rusor hyperreflexia, Urol. I nt ., 65 (2000) 190-195. [ 14] Uchida,S., Kagitani,F., Suzuki,A. and Aikawa,Y., Effect of acupuncture- like st im ulat ion on cort ical cerebral blood flow in anesthet ized rats, Jpn. J. Physiol, 50 (2000) 495-507. [ 15] Deng,Q.S., Fang,Z.C. and Yin,Y., I onic m echanism of acupuncture on im provement of learning and memory in aged mammals, Am. J. Chin Med., 23 (1995) 1-9. [ 16] Zhao,P., Huang,Z.N., Chen,G. and Cheng,J.S., Elect ro- acupuncture at tenuates nit r ic oxide release from rat st r iatum after t ransient m iddle cerebral artery occlusion, Acupunct . Elect rother. Res., 25 (2000) 101- 107. [ 17] Wang,S.J., Om ori,N., Li,F., Jin,G., Ham akawa,Y., Sato,K., Nagano,I ., Shoj i,M. and Abe,K., Funct ional im provement by elect ro-acupuncture after t ransient m iddle cerebral artery occlusion in rats, Neurol. Res., 25 (2003) 516-521. [ 18] I noue,I ., Chen,L., Zhou,L., Zeng,X. and Wang,H., Reproduct ion of scalp acupuncture therapy on st rokes in the m odel rats, spontaneous hypertensive rats-st roke prone (SHR-SP) , Neurosci. Let t ., 333 (2002) 191-194. [ 19] Ou,Y.W., Han,L., Da,C.D., Huang,Y.L. and Cheng,J.S., I nfluence of acupuncture upon expressing levels of basic fibroblast growth factor in rat brain following focal cerebral ischem ia- -evaluated by t im e- resolved fluorescence im m unoassay, Neurol. Res., 23 (2001) 47-50. [ 20] Polit is,M.J. and Korchinski,M.A., Beneficial effects of acupuncture t reatm ent following experim ental spinal cord injury: a behavioral, morphological, and biochem ical study, Acupunct . Elect rother. Res., 15 (1990) 37-49. [ 21] Jin,Z., Tao,Z., Ren,W. and Du,X., [ Elect ro-acupuncture effects on experimental spinal cord injury of the cat as evaluated by acid phosphatase detect ion] , Zhen. Ci. Yan. Jiu., 21 (1996) 50-53. [ 22] Wu,Y., Liu,C. and Chen,Q., [ Effect of acupuncture on enzym ology of m otor neuron of anterior horn of experimental spinal cord injury in rats] , Zhongguo Zhong. Xi. Yi. Jie. He. Za Zhi., 19 (1999) 740-742. [ 23] Park,H.J., Lim ,S., Joo,W.S., Yin,C.S., Lee,H.S., Lee,H.J., Seo,J.C., Leem ,K., Son,Y.S., Kim ,Y.J., Kim ,C.J., Kim ,Y.S. and Chung,J.H., Acupuncture prevents 6-hydroxydopam ine- 9 10 induced neuronal death in the nigrost r iatal dopam inergic system in the rat Parkinson's disease m odel, Exp. Neurol., 180 (2003) 93-98. [ 24] Yun,S.J., Park,H.J., Yeom ,M.J., Hahm ,D.H., Lee,H.J. and Lee,E.H., Effect of elect roacupuncture on the st ress- induced changes in brain-derived neurot rophic factor expression in rat hippocam pus, Neurosci. Let t ., 318 (2002) 85-88. [ 25] Liang,X.B., Liu,X.Y., Li,F.Q., Luo,Y., Lu,J., Zhang,W.M., Wang,X.M. and Han,J.S., Long- term high- frequency elect ro- acupuncture st imulat ion prevents neuronal degenerat ion and up- regulates BDNF m RNA in the substant ia nigra and vent ral tegmental area following medial forebrain bundle axotomy, Brain Res. Mol. Brain Res., 108 (2002) 51-59. [ 26] Liu,X.Y., Zhou,H.F., Pan,Y.L., Liang,X.B., Niu,D.B., Xue,B., Li,F.Q., He,Q.H., Wang,X.H. and Wang,X.M., Elect ro-acupuncture st im ulat ion protects dopam inergic neurons from inflammat ion- mediated damage in medial forebrain bundle- t ransected rats, Exp. Neurol., 189 (2004) 189- 196. [ 27] Zhu,Z., [ Effects of elect roacupuncture on lam inin expression after spinal cord injury in rats] , Zhongguo Zhong. Xi. Yi. Jie. He. Za Zhi., 22 (2002) 525-527. [ 28] Park,H.J., Chae,Y., Jang,J., Shim ,I ., Lee,H. and Lim ,S., The effect of acupuncture on anxiety and neuropept ide Y expression in the basolateral am ygdala of maternally separated rats, Neurosci. Let t ., 377 (2005) 179- 184. [ 29] Kim ,E.H., Chung,J.H. and Kim ,C.J., Auricular acupuncture increases cell proliferat ion in the dentate gyrus of Sprague-Dawley rats, Acupunct . Elect rother. Res., 26 (2001) 187-194. [ 30] Zhang,J., Wu,L., Liao,D. and Li,G., [ Acupoints specificity in prom ot ing the plast icity of cat spinal lam ina I I with acupuncture-quant itat ive EM study] , Hua Xi. Yi. Ke. Da. Xue. Xue. Bao., 28 (1997) 247-250. [ 31] Lim ,S., Ryu,Y.H., Kim ,S.T., Hong,M.S. and Park,H.J., Acupuncture increases neuropept ide Y expression in hippocampus of maternally- separated rats, Neurosci. Let t ., 343 (2003) 49-52. [ 32] Park,H.J., Lim ,S., Lee,H.S., Lee,H.J., Yoo,Y.M., Lee,H.J., Kim ,S.A., Yin,C.S., Seo,J.C. and Chung,J.H., Acupuncture enhances cell proliferat ion in dentate gyrus of maternally- 10 11 separated rats, Neurosci. Let t ., 319 (2002) 153-156. [ 34] Lo,Y.L., Cui,S.L. and Fook- Chong,S., The effect of acupuncture on m otor cortex excitabilit y and plast icity, Neurosci. Let t ., 384 (2005) 145- 149. [ 33] Kim ,E.H., Kim ,Y.J., Lee,H.J., Huh,Y., Chung,J.H., Seo,J.C., Kang,J.E., Lee,H.J., Yim ,S.V. and Kim ,C.J., Acupuncture increases cell proliferat ion in dentate gyrus after t ransient global ischem ia in gerbils, Neurosci. Let t ., 297 (2001) 21-24. 11 Archivos de Medicina © - http://archivosdemedicina.com Arch Med 2007; 3(2) 1 ���������� � ��� ���� ��� �� � �� ������ ��� ��� � ��������� ���������� ��� ��� ������ � ��������� �� �� �� �� ��� �� ������������ ����� � ��� ��� �� �� �� �� ������ �������� � �� ���� ���� ���� ������� �� �� ����� ���� ���� ������ �� ���� � ����!��� ����"� ���� ��#� �� ��$ � ��� %� ��� � ����� ��&�� ���#� � ����� ��%�� � '� ��%�� ��� � ��������� � �� (� �� %�� � )� *� �����% � ���� !��� � ���� $�����+�� "����� � ������,� � ��� ��� ���-����� ������������ �� �����.� ��-� � �� /01��� ��2%��� � �������� 3�� � %��� �% %�� � ���% ���� � � % ��� ��� � �� ��� ��� % �� %�� ��%� � ��� � % ���� �� %�� � %� � ��� � ���� ��� �� � �� �� � �� �4� �% � 5��$$6�� � � ��� ����� ������%1 ���� ����%��� �%���)� � � ��� ��� � ���� ��� ��� �� ���� ��� �+���� � � � �� � ��� �� ��� �%��� %�� ������ 4� ��2� 7�����1 �� %� � ���� �� ������� 4� � ���� � � � 8 �% ������� �� ��� ��� % �� %�� ��%� � ��� � ��$$� � � ������2� �������� ������� % ���� � �� ���� %� � ����� � �� %�� ��� �4� �% � 5��$$6�� � �� ��� ���% �� %�2� ��� ��� � 9�� ��� �� � % ��� �4� % �� %� � ��� ��� 4����:� � �1�� � � ���%��� � �4� �� ��1� ��)� � �� ���� %� � �� % �1��� � 5��$$6� � � :1�%1� � �)� �%� ���� �� � ����� �� ����� �� %���� � � ��� �� ������� %� %������ � � � ��%%���4��� �� 4���� �%��� )� �4� �1�� � ��� �2� *�� �1�� ����� �4� �� � ; �:��� ��� �1��� %�����% ��� � �� ���� ��� ��$$� 1 �� ��� ��� � ��� ���� � �������)� � � �1�� ����% ������ �� �2� � �� ��� ��� �� ��1� ��)� � �� ���� %� � �� % �1��� � 5��$$6�� % �� %� � ��� ��2� � � � � � � � � � Archivos de Medicina © - http://archivosdemedicina.com Arch Med 2007; 3(2) 2 !� �� ������� 3 � <=><� ��� � � ���?�� � � ��% �% � ��� % ���� �� %�� � %� � �� � � ���� ��� �� � �� �� ��� �4� �% �5��$$6�@<A2�������$$�� �� ��� � �� ���� � ��� ��� � ����� % ���� ��� %� � ���� �� �%���� �� � � � �� � � � %��� %� � ��� %�����% %�� ��� ��%� �% �� �� � 4�%%��� �2� 7�� ���� ��� � ��� � ���� � � % ��� ��� � �� ��� ��� % �� %��5*$6���%� � ��� ���$$2� � ���� �������� ��?� � ��� BC� D��� ��� %�)��� ��%��� ���� �� �� ���� % ��� ���� % � 4�� �� %�� � � �%�� � % � �% � ��%� �� � � %� � %� �%�� ��� )� �� �� ��� � �� ���� ����� ��� �� ���� � �� 1��� �� ��� ������ ��� � 2�� #��� � � �� �� �� � �� � ���� �%%�� � � ����� �� ��%� � � � � � �� � � ?�� ������ � � � �� � � %� � � ��� � � 1� � ��� �� %�� �� ��� � ���� � � 1����� ���% �� ������ ���� �%� ����� � �� ���� ���$$� 5! �% 4�+(6� � � ������� �� � � ����% � ������ � � �� � � %��� %� �� 5 �� ��� ���� � � � �+� ��������� � � ��� ���%� �% ��� � �%� �� ��62���� � ���� � � (� �� %�� � �+��� � � )� 1����� ���% �� ��� ��� ���� � � %� � ���������� �� ��2�� ������=C��� ������������ ����� ��� ��� %� � �� ��� �1�%;�� %� � ����� �%�� � ����� ����� ��� %� %�� %� � %��� D ��� ��� ���� %�� �� 1����� ��� � �� � �� ���� � 5�� ��� � �� � �� ECFGC� ��" 6�� 1���+��� �5� �� %�� �����+� � ��EHI6� )� � ���� � �� �� � %� � �� /C���" � �� � ������� � � �� ��� �� %��� �2�� ���� � �����%1 � ��� � �� ��� ��� % �� %�� ���� � ����� �%�% ��� � � ����� %�� ����� �� ��� �� �%� ��%�� 5�� � � <� )� /6� )� ��$$�� �% ��� ������ �%1 ����� �� ����� � ���� �� �%8�����2�� � � � ��� ������ 1 �� � ��� )� � � � ��� ����� �� %�� �% � ��� ��%����� �� �% ���%� ������ ��� � � %� � 5�� %�� ����� /GC� ��� ��� �������� �� �1�����%�6� )� ��� � � ��� ��$$�G�%�2�� * �� ��� � � ��� � ��� � � ����� � � ���� %�� � 1����� ���% � �� ����� ��� � � ��� � ����� �� �� ��� �� %��� �2�� � �� � �<2�3%�% ��� � �� ��� �%�%�2� !� ����� �%� ��%�����<=��2�� � �� � �/2�3%�% ��� � �� ��� �%�%�2� ��$$�� �% ��� ������ �%1 ����� �� ����� � ���� �� �%8�����2� Archivos de Medicina © - http://archivosdemedicina.com Arch Med 2007; 3(2) 3 �� � ��/>�1� ����� � ������%�% ��� � � ��� %� � ��� 5��� � ��� J6� � � ��� ���� ��� ��?������ ��� %� ������ ����� �%� ��%�� %� � ��� � 4� %�� � �������% � ��� �� � �%���� ������ ��2�� � �� � �J2�3%�% ��� � �� ��� �%�%�2� (�����%�� ������ ����� �%� ��%�� � !����� � �� %��� � � � %�� ��� ��� � ����� 1����� ���% �� ��� ��� ���� �� � �� �� %�����% %�� ��� �� %�� � �� %� � ����� ��%������ � ������� 4���� � ���� �� ���� � � � �� ����� � �� %�� 2� � "��������� 3 � � � ��� 1 �� ���� ��� % ���� � �� ���� %� � �� %� ��� ��� % ���� � %%���� �� %��. � ����� ��� � � �� �%�%��� ��� ��� ��� � � �� � % � � ���� �� �� ����� ��� � ���� � ���� � � � � �%�� � �� �%1 � �� �� � �� � ��� ����4��?�2�3�� ����% %�� ������ ����� 4�%���� ��� �� � �� � )� �� � � �� � �� �+�� � �� �� � ���%� �� �� ��� ��� �� ��� 4 �%�� ���� ���� % ���� ��� ��� � �� %�� � �� �4� �% � �� ��� %%���� +�� 2� � � �� � 4��� �� ��� � � ������ � � ��� ��� � � � %%��� � � � � �� � ��� ���� 4��?��� ����%� ��� ��� %� ��� � � �� ��� �� %�� � 1����� ���% � �� ��� �%�� � � 5���������� � ���� %%����� �� �4� �%���� ��� ��� %�� � ������� %� �� � �� ���6�������+����� � 8 � � ����� � 5� �� � �� %�%�� �� ����� �6� ���� ��4�%����� �� %� � � ������ � � %%���� ��� � � 4 ����%�@/A2� ���� % ���� ��� %� � ���� ���� � �� � � �� � ���� �� � �� �� �� ����%�� %� � � � % � ��� %� �%���� ��� ��� � � ���� � ��� � � �� � )� ��� ��% �% �� ��� �� %�� �� �� ��� ��� ��� �%� �� ��� � �� � �% �%�� ��� � ��� � ���� � � ����� ���� ��2� 3�� � �%������ ��� ��� ������ � ��� � � � � � ���� � % � � ���� � %�� ��� �� � � � � K �� �� � ��� � � � � � ���� �4�%����� ���� ��� ��� ��� � �� %������ ���� ���� ��� �� 2� � � �� � ��� �� � ����� ��� � ��%� � �� ����+����� �)�� �� � 2� � �� %�����% %�� ��� � ���� � �� ��� � � ����� � ���� % ���� � 5��%� �% �6� �� � ��� �� � ���� ��� ���� ��� � �� � �� ���� � �� �� 5� 4�%%��� ��� � ������% �6� ��� � � ���� ���� 4 %�� ��-� � � ��% �% � �����% �� � � ���% %�� �)����������% ���� �� � � 4 �%�� %� � )� % ��� �� ��� � �� %� �� )�� � �� ���� ���� ���� � ����%� �4 %�� ��� �� %�� ���� �� � � �� �� ������1�������5% ���+� ��%� %� �� � �� ���� ������6�@JA2� 3���%� �� ���� � %� � 1 � ��� �� � ��� � � �������� � %�� ���� %� � � ����� �� ��� %%����� ) � �� � �� � ��4� � %�� ��� ����% ��� ��� %�� ��� %��� � ��� %� ���� �� �� �� � �������� � �%�� �� �� ���� ��� �� � ��� � ���� � � ��� � ��� 1 � Archivos de Medicina © - http://archivosdemedicina.com Arch Med 2007; 3(2) 4 �� ���� �� ���� � � � ��� �8�������� % ����. ��2�� ��� %�� ��� �� ��������� � ������ � � ����������� ���� ��%� 4� 2� " �� ����/CI��������� %�� ������ � �� ��� ���� �% ���� ��� ����%� � ������� �� �. �� � � %�����% %�� ��� � 4�%%��� ��� ��%� �% ����� ������% �2�� ���� ��$$� � ��� � � �� � � � %��� %� � ��� %�����% %�� ��� ���� ��� ����� ��� %%����� �� �����%� � ����2� 3��� �� ��� ���% �� %��� ������% ���4��� � �� ����� ��� % �� ��� �� � �� 4� %�� � ��� � � � ��� � ��� � � � �%�� � �� �%1 � ��%� � ��� �� �� �� %�� �������$$2��3 �� � ������ 4� � ���� � � ����� ��� � %�� � � % ���� ��� %�����% %�� ��� ��%� �% �� �� � ��$$�� �� %�� ���������� �%���@>�GA2� � � � �� %�� � ���� ��$$� 4��� � � % �� � ���� � �� ��� ��� % �� %��� %���� ���� � ������ ������� ���� ��� ������� � � 5�%�% ��� 4� 6�� ) � ���� ��� % ���� � ��� � �� ���� ���������� � �%�� ��� �%1 �)� �� � �%���� �� �%1�� 5������ � � �%8�����6�� ����� ��� 1 �� � �� 4� ��� � � � ��� % �� % � %� � ���� % ������ ����� ���2� '�� ���% � � � �� �� % �� �� ��� � �� ��� ��� % �� %�� ����� %���� � � ���� � ��� � � � ��� ��� �� ���� �� � �%���� ����� 4 ���� �� ��� � � ��%�� ���� � % ��� �� �� �%� ��% �� ����%%�� � � ��% �� ���� �� ��� �� �% ������ �� � 5� %�� � �� ���� %���� �� � ���% � 6�� � 4� ��� ���� ���� ��?���� %� �%������ 1����� �% ���� �� � 1� �� �� ��� � �� �� � �� �%� ��2�� 3�� � �� ��� ��� % �� %�� ��� �� ��� %���� ��� 1����� ���% �� ���� %� ��� ��� ��� ���� �� � %���� %�� � ��� �������� � � ��� ��� %��� �� �%� ��%��� %� � %�� ���� ��� %�� �� % �� % �� )� �1�%;� % ��� � �%�� @HA2� ���� 4 %�� ��� ���� ���� � ��� � ����% ���� � � � � ��� �� ���� � �%���� �� � � � �� %�� � � � �� � � � ���� .������ � �� �%� ��%�� )� � � ������ %� � � � ���� ��� 4������ ��� %���� 2� 3�� ��% ����� %� �� � �� � ��� ������� � �� � �� ��� ��� % �� %�� ��� ��� � % ��� ��� ������ �� � � � �%��@H�BA2� 3�� %� � �� %�� �%�� ���� � �� ��� ��� % �� %�� ���� %��� � ��� 1����� ��� �� ���