Lesiones asociadas a Mastopatía

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MAMA 
MASTOPATÍA
Lesiones asociadas a Mastopatía
	MICROQUISTES Y MACROQUISTES
1. Proliferación activa del epitelio (CISTADENOMA) en conductos terminales e interlobulillares
2. Retención de la secreción Colestiramina, precipitados de calcio
3. Atrofia por compresión del epitelio frecuente metaplasia apocrina (eosinófila) y células espumosas
4. Fuga de secreción retenida inflamación aséptica (“reabsorbente”): procesos granulomatoso y esclerótico
	
	HIPERPLASIA EPITELIAL BENIGNA
Intraductal: EPITELIOSIS. 
· Tipos sólido obstructivo, papilar, fenestrado o cribiforme. Pueden verse células apocrinas ( riesgo de cáncer) o espumosas.
Extraductal: ADENOSIS:
· Simple, ductal roma o microquística. Más en ductos terminales, aumentando de tamaño los lobulillos
· Mioepitelial o Microglandular: hiperplasia de células mioepiteliales con mayor o menor grado de fibrosis
· Mioepitelial esclerosante: Idem + fibras de colágeno y reticulares Nódulos mal definidos o múltiples, con frecuentes microcalcificaciones Es la lesión benigna más frecuente en biopsias. (Peligro, en AP IO puede simular Ca escirro)
	HIPERPLASIAS ATIPICAS
Intraductal (puede ser difícil de distinguir de CDIS)
Extraductal o PSEUDOINFILTRACION TUBULAR: La vemos en base de PAPILOMAS y en centro de CICATRICES RADIALES:
(Lesiones complejas con epiteliosis+adenosis+microquistes+esclerosis central que pueden simular clínica y mamográficamente un Ca escirro. Pueden evolucionar hacia Carcinomas Tubulares)
Intralobulillar ( riesgo de cáncer)
	PAPILOMAS MULTIPLES (PAPILOMATOSIS DUCTAL ¿?)
Papilomas verdaderos (eje conectivo vascular), múltiples, microscópicos, en conductos medianos y pequeños.
PAPILOMATOSIS
No verdaderos papilomas. Tampoco una epiteliosis. En mujeres jóvenes asociados a mastopatías.
	Pueden malignizarse, sobre todo si existen atipias
CÁNCER DE MAMA
Carcinoma in situ de mama
Proliferación de células epiteliales neoplásicas confinadas en los ductos (DCIS) o lóbulos (LCIS), sin evidencia demostrable de invasión a través de la membrana basal. Por definición no tiene capacidad metastásica. Su interés clínico deriva de:
a) capacidad de progresar a cáncer invasivo (DCIS)
b) constituir un factor de riesgo para el desarrollo de un cáncer invasivo (LCIS)
· Multifocalidad: focos de células tumorales separados más de 5 mm en el mismo cuadrante...... (en realidad es el mismo tumor)
· Multicentricidad: focos de células tumorales en distintos cuadrantes. (pero el 96% de recurrencias son en el mismo cuadrante)
· Microinvasión: penetraciones menores de 1 mm, en menos del 10% de la superficie. (pero no implica metástasis ganglionares)
DCIS
Se encuentran en el 15% de las autopsias en pacientes fallecidos por causas no relacionadas.
Antes el 1-2% de todos los carcinomas de mama diagnosticados (tan sólo los sintomáticos), ahora el 25% de todos los CM. 
Aparecen en el 20-40% de todas las biopsias guiadas por arpón.
30-40% multicéntricos, 15% bilaterales, 20% Carcinoma invasivo sincrónico.
Los DCIS engloban un grupo heterogéneo de lesiones con diferentes características anatomopatológicas y comportamiento clínico, los más frecuentes son los subtipos cribiforme, micropapilar y comedo.
	Cribiforme
	Grado Bajo
o
Intermedio
	Grado de malignidad basándose en la morfología nuclear y presencia de necrosis:
· Bajo: células uniformes sin atipia ni necrosis.
· Intermedio: Atipia o necrosis
· Alto: atipia intensa y generalmente necrosis.
La aneuploidía se ve en grados intermedio y alto. En el comedocarcinoma suelen verse RE – y sobreexpresión del c-erb-B-2; estos factores tienen dudoso significado pronostico independiente.
	Micropapilar
	
	
	Papilar
	
	
	Sólido
	
	
	Comedo
	Alto grado
	
FACTORES PRONOSTICOS
· Formas de presentación
	> 2/3
	Microcalcificaciones. 
De todos los carcinomas que se presentan como microcalcificaciones, el 80% son DCIS
	Lineales y ramificadas sugieren comedocarcinoma
Granulares y finas sugieren DCIS cribiforme o micropapilar
	De todos los cambios mamográficos en el intervalo de 2 revisiones, el 15–20 % se deben a carcinomas, y la mayoría son DCIS
	< 1/3
	distorsiones del tejido glandular
	
	2-3 %
	sintomáticos (tumor, telorrea, enf. de Paget)
	Peor pronóstico. 25% microinvasivos. 10% metástasis ganglionares
· Tamaño: tamaño frecuencia de microinvasión (< 25 mm: 2%; > 26 mm. 29%), multicentricidad y recidiva local.
· Grado de malignidad.
· Márgenes de resección. Es el factor pronóstico independiente más importante para predecir la recidiva local.
Tratamiento
	Lesiones < 1 cm, de bajo grado y márgenes claros
	Tumorectomía
	Lesiones > 3 cm, de alto grado y márgenes afectos o próximos, sin posibilidad cosmética de ampliación.La RT disminuye las recidivas locales, sobre todo las invasivas
Totales
Invasivas
Sin RT
16 %
8 %
Con RT
7 %
3 %
	Mastectomía + linfadenectomía axilar baja Reconstrucción
	El resto de los casos (la mayoría)
	Tumorectomía + RT Mastectomía Reconstrucción
LCIS
Hallazgo incidental (no-tumor palpable, no microcalcificaciones); por ello actualmente la proporción DCIS / LCIS: 6 / 1.
Aparecen en mujeres fértiles (estrógenos) y pueden sufrir regresión tras la menopausia. No progresan a carcinoma invasivo.
Carcinoma invasivo sincrónico: 0-6 %.El 60-70 % son ductales
Riesgo de desarrollarlo: 0,5 % anual.
Tratamiento: Vigilancia vs Mastectomía Reconstrución.
Tumores infiltrantes de la mama
	
	CARCINOMAS
	%
	% G+
	Supervivencia a 5 y 10 años
	Estrellado, aunque también contorneado. 
Al corte estrellado radiante, bordes mejor definidos por palpación que por inspección.
	Ductal infiltrante NOS
	50
	60
	54
	38
	
	Ductal infiltrante Mixto
	25
	
	
	
	Pezónareola. Eccema húmedo/escamoso
	Enfermedad de Paget
	2
	Según Ductal subyacente
	Pleomorfismo e Infiltrado mononuclear.
Contorneado. Redondeado. Pseudoquístico
	Medular
	6
	44
	63
	50
	Muy maduro. Redondeado (típicamente microlobulado), diríase benigno, pero ocurre en torno a los 60 años.La presencia de un subtipo específico en pequeñas cantidades no altera el pronóstico
	Mucinoso, Coloide
	2
	32
	73
	59
	El más diferenciado. En los 70. 
Se originan en cicatrices radiales, difíciles de distinguir de ellas.
	Tubular
	2
	10
	Muy pocas recurrencias
	Pequeños, bien circunscritos, a veces quísticos. Eje fibrovascular bien definido y epitelio pleomórfico. Difícil distinguir de papiloma.
	Papilar
	< 2
	17
	83
	56
	Pequeño, circunscrito. Similar al de las glándulas salivares 
	Adenoidoquístico
	1
	Casi 0
	Favorable
	Más frecuente en jóvenes (el más frecuente en niños).
Muy maduro, secreta lípidos
	Secretor
	
	Raras
	Desfavorable?
	Metaplasia epitelial apocrina. Bien diferenciado, pero REg negativos
	Apocrino
	
	Frec?
	
	
	Metaplasia escamosa
	Escamoso
	
	
	Favorable
	Metaplasia mesenquimatosa
	Con céls. gigantes tipo OC
	
	
	Desfavorable
	Estrellado.
Células pequeñas en fila india o en diana.
	Lobulillar infiltrante
	5
	60
	50
	32
	
	Combinado lobulillar/ductal
	6
	
	
	
	
>5 cm. >50 años. Crecimiento rápido.
>5 cm. En torno a los 35 años.
0,4% tras 5 años. Media aparición: 10 años.
	SARCOMAS
Tumor philodes
Angiosarcoma
Angiosarcoma postmastectomía
Fibrosarcoma
Fibromatosis (fibros. bajo grado)
Liposarcoma
Leiomiosarcoma
Sarcoma osteogénico
Fibrohistiocitoma maligno
	1
0,5
raro
	
1
raro
	
Variable 
Malo
	
Clínica y mamografía sarcomas. Histología lobulillar
	METASTASIS
Linfoma
Melanoma
Utero
Ovario
Bronquios
	1-3
	
	
Clasificación TNM del Cáncer de Mama (American Joint Committee on Cáncer and International Union Against Cancer, 1992)
TX	El tumor primario no puede ser valorado.
T0	No se evidencia el tumor primario
Tis	Carcinoma in situ: intraductal, lobulillar o enfermedad de Paget sin tumor.
T1	Tumor igual o menor 2 cm.
T1a	0.5 cm o menor.
T1b	mayor de 0.5 cm y no mayor de 1 cm.
T1c	mayor de 1 cm y no mayor de 2 cm. 
T2	Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 5 cm.
T3	Tumor mayor de 5 cm.
T4	Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a pared torácica o piel.
T4a	Extensión a pared torácica.T4b	Edema (incluso piel de naranja) o ulceración o nódulos cutáneos satélites.
T4c	Ambos T4a y T4b.
T4d	Carcinoma inflamatorio
NX	La afectación ganglionar no puede ser valorada (linfadenectomía previa, no realizada o insuficiente).
N0	No metástasis ganglionares homolaterales.
N1	Metástasis en ganglios linfáticos axilares móviles.
N1a	Sólo micrometástasis (no mayores de 0.2 cm).
N1b	Alguna(s) metástasis mayor(es) de 0.2 cm.
N1bi	De 1 a 3 MTS, alguna mayor de 0.2 cm y todas menores de 2 cm.
N1bii	4 ó más MTS, alguna mayor de 0.2 cm y todas menores de 2 cm.
N1biii	Extensión extracapsular de una o más MTS menor(es) de 2 cm.
N1biv	Metástasis ganglionar de 2 cm o mayor.
N2	Metástasis ganglionares fijas una a otras o a estructuras vecinas.
N3	Metástasis en nódulos linfáticos de la mamaria interna homolateral.
MX	La presencia de metástasis distales no puede ser valorada.
M0	No metástasis distales.
M1	Metástasis distales (incluye metástasis ganglionares supraclaviculares homolaterales).
AJCC/UICC Stage Grouping
3
7
Estadio 0	Tis	N0	M0
Estadio I		T1	N0	M0
Estadio IIA	T0	N1	M0
		T1	N1	M0
		T2	N0	M0
Estadio IIB	T2	N1	M0
		T3	N0	M0
Estadio IIIA	T0	N2	M0
		T1	N2	M0
		T2	N2	M0
		T3	N1	M0
		T3	N2	M0
Estadio IIIB	T4	-	M0
		-	N3	M0
Estadio IV	-	-	M1
Indicaciones quirúrgicas en el cáncer de mama
	
	INDICACIONES
	CONTRAINDICACIONES: absolutas relativas 
	TCM
	· Estadio I
· Estadio II con N0, N1a ó N1bi (un sólo ganglio aislado y pequeño) y tumores inferiores a 3 cm (elástico)
· Tumores mayores de 3 cm, e incluso algunos T3, tras reducción tumoral con QT neoadyuvante ()
	Rechazo de la paciente 
	Dificultad de seguimientos
	
	· 
	Tumor multicéntrico 
Microcalcificaciones dispersas y feas
Sospecha de crecimiento rápido o inflamatorio
	Tumor retroareolar 
T. relativamente voluminoso
Mastectomía contralateral
	
	· 
	De la RT:
	1º y 2º trimestre del embarazo
Irradiación previa de la mama
	Lupus, esclerodermia, > 70 años, dificultad para el decúbito o la abducción del brazo
	MRM
	· Estadios II con N1bii-iv ó N2
· Ausencia de respuesta clínica o progresión tras QT neoadyuvante en tumores mayores de 3 cm.
· CMLA (estadios IIIA y IIIB)
	Carcinoma localmente avanzado con fijación del tumor a pared costal
Metástasis ganglionares supraclaviculares.
Edema de brazo ipsilateral
Lesiones satélites que van más allá de la incisión cutánea planteada
Enfermedad metastásica
Contraindicación médica o anestésica
	MR
	· TMLA con invasión de músculos pectorales sin respuesta a QT preoperatoria
	MS
	· Rescate de recidiva mamaria tras TCM
· Higiénico en situaciones localmente avanzadas
	En debate: Tumores infiltrantes menores de 0,5 cm 
 Tumores infiltrantes < de 1 cm en mujeres > 70 años
	
	· Profilaxis en pacientes de alto riesgo:
	Histología proliferativa con atipia severa 2 ó más parientes de primer grado
CLIS multifocal
Mutación BRCA1 ó BRCA2
Mamas con patrón fibronodular denso con dificultad para revisiones
Biopsias mamarias múltiples dudosas y la paciente rechaza más biopsias
	MSCDeja más tejido mamario residual: hasta un 25%
	
	
Podemos repetir TCM frente a una recidiva mamaria	menor de 2 cm.
Ante la aparición de una adenopatía axilar tras TCM:	Verificar lecho tumoral y vaciamiento axilar extirpando pectoral menor
Consenso tratamiento complementario
VI Conferencia de Consenso Internacional sobre el Tratamiento 1º del Cáncer de Mama. (St. Gallen, febrero de 1998) modificado por el Consenso de Córdoba de abril de 1998. () opciones pendientes de valoración en estudios clínicos
	
	GANGLIOS NEGATIVOS (ninguno de 10 ó más)
	GANGLIOS POSITIVOS
	
	Tumor 1 cm
RE + ó RPg +
Grado 1
> 35 años
RIESGO MÍNIMO
10%
	Tumor 1,1-2 cm
RE + ó RPg +
Grado 1 - 2
> 35 años
RIESGO INTERMEDIO
	Tumor > 2 cm
RE - y RPg -
Grado 2 – 3
 35 años
RIESGO ELEVADO
20-50%
	
	PRE-MENPAUSICAS
	REg + ó RPg +
	TMX
	QT Hormonoterapia
	QT Hormonoterapia
	QT Hormonoterapia
	REg – y RPg -
	
	
	QT
	QT
	POST-MENOPAUSICAS
	Reg + ó RPg +
	No Trat. ó TMX
	TMX QT
	TMX QT
	TMX QT
	REg - y RPg -
	
	
	QT
	QT
	ANCIANAS (>65-80 años, según estado biológico)
	Reg + ó RPg +
	No Trat. ó TMX
	TMX QT
	TMX QT
	TMX QT
	REg - y RPg -
	
	
	Valorar QT
	QT
Definición de paciente sin afectación ganglionar: mínimo de 10 ganglios negativos. Si se obtienen menos de 10 ganglios: 1º revisar pieza y 2º plantearse reintervención si puede cambiar actitud. El ganglio axilar centinela es aún un marcador de uso investigacional.
El estado del receptor hormonal puede evaluarse mediante técnicas bioquímicas, pero en la mayoría de centros se estudia con técnicas de inmunohistoquímica, y se consideran positivos aquellos con más del 10% de núcleos de células tumorales teñidas. Para clasificar un tumor con receptores hormonales negativos, deben ser negativos tanto los receptores de estrógenos como los de progesterona.
La Hormonoterapia puede ser: Tamoxifeno (TMX), ablación ovárica (eficaz en premenopáusicas con RE+, suele reservarse para mujeres que rechazan QT; también en el futuro podrían asociarse en mujeres con ganglios positivos) o análogos de la GnRH (). Dosis de TMX recomendada: 20 mg / día durante 5 años. Se debe realizar ecografía uterina periódica (Ca endometrio).
La Quimioterapia (QT) puede ser: CMF durante 6 meses (ciclofosfamida VO durante 14 días ó bien vía IV + Metotrexate y 5-fluoruracilo los días 1 y 8 de cada 28 días), o bien Doxorrubicina (Adriamicina) y ciclofosfamida durante 4 ciclos según esquema grupo NSABP. En mujeres con más de 3 ganglios + se debe incluir una antraciclina (doxorrubicina, epirubicina). 
El c-erbB2 es un factor predictivo en régimen de investigación, que puede tener interés como marcador de resistencia a la quimioterapia que no contenga antraciclinas.
La QT de Inducción (previa a cirugía) debe contemplarse en CIM y en los tumores > 3 cm, y en tumores más pequeños en función de otras variables. La respuesta es factor pronóstico y predictivo (marcador de quimiosensibilidad).
La QT de Intensificación, con soporte de células hematopoyéticas progenitoras periféricas y el apoyo de factores de crecimiento hematopoyético, se considera experimental en pacientes con más de 4 ganglios. También puede ser útil para consolidar una respuesta completa al tratamiento combinado del CIM.
La Radioterapia (RT) Complementaria puede ser simultánea a la QT si se usa CMF, pero, para reducir efectos secundarios, debe hacerse inmediatamente después de finalizar la QT, especialmente si se usan antraciclinas. Indicada en:
· TCM en estadios 0, I y II (menos quizás ciertos In Situ): 200 cGy · 5 · 5 sobreimpresión del lecho (1000-2000 cGy).
· MRM en estadio II con más de 3 ganglios invadidos y en CMLA (estadio III A y B)
La RT puede incluir la pared torácica, región axilar y región supraclavicular en situaciones de alto riesgo.
Cadena mamaria interna: sólo cuando un tumor en cuadrantes internos tiene ganglios axilares positivos.
Región supraclavicular: cuando se encuentran más de 4 ganglios positivos en axila.
La RT en axila tras disección axilar aumenta el riesgo de linfedema y solo debe considerarse cuando el riesgo de recidiva local es alto. La afectación nodal extracapsular no se considera criterio de mayor riesgo local.