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Principios de Oncología Carmen Ysabel Ventura……….2008-0863 Eridania Flores Garcia………….2008-0626 Dra. Maciel Hierro La mejor forma de lucha contra el cáncer es su detección temprana Principios de Oncología Introducción La oncología es la rama de la medicina que estudia la génesis, desarrollo y propagación de los tumores, su relación con el organismo que los alberga y las interrelaciones de este con el medio ambiente. El cáncer en realidad es un grupo de enfermedades de las que hay más de cien variedades y todas son una enfermedad de las células del organismo. Se encuentra instalada en la sociedad desde tiempos inmemoriales en los que pronunciar la palabra cáncer significaba ponerle punto final a la vida a partir del concepto de enfermedad incurable y es esto último lo que cada vez más pertenece al ayer. Abarca campos de actividad muy diversos y está vinculada con otras disciplinas científicas, por eso puede decirse que la oncología es la especialidad interdisciplinaria por excelencia en la medicina moderna. Es así entonces, que el esfuerzo intelectual de esta investigación se ha dedicado, con la esperanza de que la lectura de este material sirva para enriquecer conocimientos en relación a los inquietos estudiantes de áreas de la salud, como la medicina. Principios de Oncología 1.1 Concepto de Oncológia Se conoce como oncología a la especialidad médica que se encarga del análisis y el tratamiento de tumores tanto benignos como malignos, por lo tanto, se especializa en detectar, combatir y controlar el cáncer. En el caso del tratamiento, contempla la posibilidad de someter al paciente a una cirugía y a terapias no quirúrgicas, como lo son la quimioterapia y la radioterapia. Por otra parte, la oncología se ocupa de ofrecer cuidados paliativos a quienes padecen enfermedades terminales, indaga sobre las éticas asociadas a la atención de los individuos con cáncer y aborda los exámenes genéticos focalizados en la detección de tumores. 1.2 Reseña Histórica El concepto posee su origen en la lengua griega y está compuesto por los vocablos onkos (traducido como “masa”, “tumor”) y logos (en español, “estudio”). También se la conoce como cancerología. Esta palabra, deriva del nombre del cangrejo, cuyo nombre científico es “Cancer Pagurus”, por similitud a la “pequeña bestia acorazada que hunde sus garras…” desde la época de Hipócrates, (460 a 370 A. de C.). Se conoce la existencia del Cáncer desde la época de los Dinosaurios, pues se han encontrado fósiles con tumores en los huesos. En los manuscritos de Egipto y la India (Papiro de Ebers de 1.500 años A. de C. y los Righ-Veda) ya se hablaba de tumores ulcerados y en momias egipcias de la 5ª dinastía, la de los Gizeh, se han encontrado tumores óseos del tipo de los Osteosarcomas de fémur y Húmero. También se cuenta que el “Fellah” egipcio, padecía Cáncer de Vejiga, desarrollado sobre una clase de Cistitis crónica, frecuente en Egipto, en los arrozales, provocada por una parasitosis Vesical: la Bilharzia. La especialidad ha evolucionado en los últimos años gracias al mejor conocimiento de la biología tumoral y al continuo desarrollo tecnológico, donde las nuevas drogas, la ingeniería genética y la inmunología juegan un papel importante en su desarrollo. http://definicion.de/enfermedad Principios de Oncología 2.1 Estudio Epidemiológico La epidemiologia es el estudio y comparación de la incidencia de cáncer en distintas poblaciones o a lo largo del tiempo, también ayudan a determinar su distribución y las causas o factores de riesgo para cada uno de ellos. Las diferencias o variaciones en la incidencia se utiliza para: • Definir grupo de mayor o menor riesgo. • Para definir los factores de riesgo que pueden ser responsable de estas diferencias o variaciones. 2.2 Tasa de Incidencia y Mortalidad: • Incidencia: Es el número total de persona que desarrollan cáncer en un periodo determinado, generalmente un año. • Tasa de incidencia: Es el número de personas que desarrollan cáncer por cada 100.000 habitantes y por año. La tasa de incidencia nos proporciona una estimación de riesgo que tiene un individuo de desarrollar cáncer en un periodo determinado. • Tasa de mortalidad: Es el número de persona que mueren de cáncer por cada 100,000 personas y por año. • Tasa de casos fatales: Es el porcentaje de persona con un tipo de cáncer que mueren de cáncer. 2.3 Detección Precoz • Autoexploración: Toda mujer por encima de 20 años debe examinarse su mama cinco día después de cada ciclo menstrual. Las mujeres posmenopáusica o aquellas con periodo irregular también deberían examinar su mama el mismo día de cada mes. Principios de Oncología Los pacientes expuestos a la luz solar, especialmente los individuos de piel pálida, deben vigilar la aparición de nuevos lunares, los cambios en lunares existentes y las manchas escamosas de la piel. Otro signo importante a tomar en cuenta son: herida en la boca o piel que no curan, perdida no explicable de peso o masa de tejido, sangre en orina y heces. 3.1 Screening / Cribado o Tamizaje. El objetivo es identificar enfermedades de manera temprana dentro de una comunidad. Esto permite la rápida gestión e intervención con la esperanza de que se reduzcan los efectos provocados por la enfermedad. • Cáncer de mama: La sociedad americana del cáncer, recomienda el uso de mamografía cada 3 años en mujeres de entre 30-40 anos y anualmente en las mayores de 40 anos. Se realiza una mamografía de referencia en mujeres de 35-39 anos y posteriormente cada 1 a 2 anos de los 40 a los 49 y cada ano en las de 50 o más. • Cáncer de Cuello uterino: Se recomienda tres citologías anuales consecutivas en jóvenes menores de 18 anos sexualmente activa y en todas mujeres mayores de 18 años: Posteriormente se realizara tinción Papanicolaou cada 3 anos. Las citologías deben incluir muestra por aspiración. • Cáncer colorrectal: Se debe realizar tacto rectal con cada exploración física de rutina hasta los 50 anos. A partir de esa edad se realizara tacto rectal y sangre ocultas en heces cada dos años, y proctosigmoidoscopia bianual en paciente con historia de pólipo adenomatosos. • Cáncer de Próstata: En varones mayores de 50 anos se debe realizar tacto rectal y determinación de niveles sérico de PSA anualmente. • Screening General: En paciente mayores se recomienda un hemograma completo anual en busca de anemias relacionadas con tumores y otras alteraciones hematológicas. Principios de Oncología 4.1 Principios del Diagnostico del Cáncer Mediante Prueba de Laboratorio A. Histopatología • Biopsia: Es un procedimiento diagnóstico que consiste en la extracción de una muestra total o parcial de tejido para examinarla al microscopio. La prueba histopatológica de malignidad es la es la piedra angular del diagnostico y del tratamiento. Las neoplasias pueden estar enmascaradas como entidades benignas o inflamatorias, y viceversa. La muestra se toma del punto con mayor riesgo y mayor probabilidad de proporcionar la información necesaria. Dicha muestra no debe de colocarse rutinariamente en formol: cuando se sospecha la presencia de linfoma o una metástasis de origen desconocido, deben ponerse en un medio fijador, que no interfiera con el análisis inmunohistoquimico. Limitación del Diagnostico Anatomopatológico Muchos tumores experimentas cambios en su comportamiento clínico a lo largo del tiempo, algunos parecen benigno histológicamente, pero actúan como maligno biológicamente (y viceversa). El clínico debe considerar los datos histopatológicos en conjunto con el síndrome clínico general, basado en la historia clínica, exploración física, otros datos de laboratorio. • Marcadores Tumorales: Son productos celulares que ayudan en la detección y diagnosticode ciertos canceres. Un marcador tumoral clásico es una proteína que puede estar presente en la sangre en una cantidad mayor a la normal ante la existencia de cierto tipo de cáncer, pero no todos los marcadores tumorales se manifiestan así. Algunos se encuentren en la orina u otros fluidos corporales, mientras que otros pueden estar presentes en los tumores y otros tejidos. Puede que sean producidos por las mismas células cancerosas, o por el cuerpo en respuesta al cáncer. Tipos de Marcadores Tumorales • Marcadores de Superficie Celular: Se han hecho esenciales en el diagnostico y tipificación de cierto tumores maligno. un ejemplo son los grupos de diferenciación (CD), que son útil en el diagnostico y tipificación de neoplasia hematológica. http://es.wikipedia.org/wiki/Diagn%C3%B3stico http://es.wikipedia.org/wiki/Muestra_(material) http://es.wikipedia.org/wiki/Tejido_(biolog%C3%ADa) http://es.wikipedia.org/wiki/Microscopio Principios de Oncología • Marcadores Genéticos: Son útiles en el diagnostico y pronostico de varios canceres, como en paciente con historia familiar fuertemente sugestiva de síndrome de cáncer hereditario, que al ser identificado obtienen grandes beneficio en prevención y supervivencia mediante la detención precoz. un ejemplo es la brusquedad del BRCA 1 en mujer joven con al menos un familiar de primer grado con cáncer de mama premenopáusico y otro familiar de primer grado con cáncer de ovario. • Marcadores tumorales en sangre y otro fluido corporales: Son componentes normales de las células que son elaborados y liberados anormalmente por la células tumorales. Los marcadores serológico pueden ser útiles para monitorizar la respuesta al tratamiento de algunos canceres, para detectar la recurrencia o la progresión en el pronóstico y pueden contribuir al diagnostico precoz de algunos tumores. Estos marcadores con frecuencia están presentes en cantidades pequeños o modera en la sangre de personas sanas, y en ocasiones están significativamente aumentados en enfermedades no maligna o como variante genética. • Proteínas Oncofetales: Son sustancias que se encuentras normalmente en grandes cantidades durante el desarrollo fetal. Los canceres derivados del equivalente fetal de los tejidos adultos a menudo elaborado estas proteínas en cantidades mayores. o La Alfa-fetoproteina: En los fetos está relacionada bioquímicamente con la albúmina de los adultos. se encuentra en el hígado fetal, el saco vitelino y el tracto gastrointestinal. Esta incrementa un aproximadamente un 80% de los paciente con hematomas, un 60% de los pacientes con canceres de células germinales no seminomatosos. o Antigeno carcinoembrionario (CEA): Es una glicoproteína fetal que se encuentra en las superficies celulares, químicamente se relaciona con la inmunoglobulina, se produce en el tracto gastrointestinal fetal, páncreas e hígado. Es útil para monitorizar los canceres de mama, ovario, colon, cáncer de pulmón de células pequeña. Se encuentra elevaciones (<10 ng/ml) en fumadores y pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad inflamatoria intestinal, hepatitis o cirrosis, insuficiencia renal y enfermedad fibroquistica de la mama. Principios de Oncología • Hormonas o Gonadotropina Corionica Humana: Es una glicoproteína producida por el sincitiotrofoblasto placentario que se encuentra como un producto normal en mujeres embarazadas. Niveles altos son casi patognomónico de células germinales. o Tirocalcitonina: Es producida por las células C tiroideas, está alterada en carcinoma medular de tiroides. • Enzimas o Antígenos Prostático especifico (PSA): Es producida por las células epiteliales, ductales y alveolares de la próstata, se relaciona estrechamente con cáncer de próstata. o Láctico deshidrogenas (LDH): Este marcador es útil en tumores de células germinales no seminomatosos y en linfoma de alto grado. o Enolasa Neural específica: es una enzima glicolitica que se asocia a varios tumores neuroendocrino, útil en el pronóstico del neuroblastoma. - Antígeno de Cáncer (CA): Son glicoproteínas mucinosas, entre ellos se encuentran: CA 125: Es útil en la monitorización de paciente con cáncer de ovario conocido, ya que los niveles sanguíneo se correlacione estrechamente con la extensión de la enfermedad, respuesta al tratamiento y recurrencia. este es útil como método de screening para cáncer de ovario. Los niveles Normales van de 0-35 u/ml, Menos del 1% de las mujeres sanas presentan niveles superior a 35 u/ml, aunque un nivel sanguíneo por encima de 65 u/ml confirma cáncer de ovario. o CA 15-3: Se detecta mediante inmunoabsorcion y puede estar elevado en paciente con cáncer de mama, ovario, próstata, y pulmón, este tiene una correlación del 75% con el tumor medible y útil para monitorizar la enfermedad tras el tratamiento. o CA 19-9: Es un antígeno Lewis de grupo sanguíneo que se encuentra incrementado en canceres gastrointestinal, ayuda al diagnostico y monitorización del cáncer de páncreas, teniendo una especificidad del 70% y sensibilidad del 90%. Principios de Oncología 5.1 Incidencia y Mortalidad del Cáncer El cáncer es una de las causas de muerte con mayor relevancia en los países desarrollados constituyendo así la segunda causa de muerte a nivel mundial. En estos países, el más frecuente es la neoplasia maligna de pulmón, seguido del colorrectal, mientras que en los países en vías de desarrollo el más habitual es el de cérvix. El cáncer de pulmón es el de mayor incidencia a nivel mundial. En las mujeres está ocurriendo un hecho importante en relación con el consumo de tabaco. En algunos países como EE.UU., el cáncer de pulmón está sobrepasando al de mama como el más frecuente. En España, no obstante, el más habitual entre las mujeres sigue siendo el de mama. En los hombres, la incidencia de cáncer es el doble que en mujeres, siendo los más frecuentes por orden el de pulmón y el colorrectal. En el hombre, el primero supone un 25 % de todas las muertes por cáncer, mientras que en la mujer, el cáncer de mama supone un 20 % de todas las muertes por cáncer, siendo la primera causa de años potenciales de vida perdidos en la mujer. La tendencia de ambos cánceres está en aumento, de forma que la mortalidad ha aumentado en los últimos años, fundamentalmente debido al aumento de la mortalidad en varones. Aunque las técnicas de cribado se comentan específicamente dentro de cada tipo de tumor, es necesario recordar de forma global que las citadas técnicas que han demostrado su eficacia en la reducción de la mortalidad son la citología para el cáncer de cérvix y la mamografía para el cáncer de mama. Los únicos programas aprobados de cribado de tumores por encima de los 65 años son los de próstata, de colon y de mama. Frecuencia Relativa y Tasas de Mortalidad de Varios Canceres en los Estados Unidos 1999 Tipo de Cáncer Varones Mujeres Canceres (%) Muertes (%) Canceres (%) Muertes (%) Próstata 29 13 --- --- Mama --- --- 29 16 Principios de Oncología Endometrio --- --- 6 2 Ovario --- --- 4 5 Pulmón 15 31 13 25 Colorrectal 10 10 11 11 Páncreas 2 5 2 5 Vejiga Urinaria 6 3 3 1 Melanoma 4 2 3 1 Linfomas 5 5 4 5 Leucemias 3 4 2 4 Otras Localizaciones 6.1 Relaciones de la Oncología con el Médico General La misión del médico general no puede darse por concluida en el momento en el que el paciente es remitido a un centro especializado con la sospecha o diagnóstico firme de enfermedad oncológica. Una vez ahí, es donde el enfermo será estudiado para decidir la actitud terapéutica a seguir. Puede ser muy interesante la información que aporte el médico de general en cuestión. Por éste motivo, debería existir una comunicación fluida entre ambos niveles, aunque dejando bien claro que la decisión final sobre la mismay sus posteriores modificaciones corresponden indudablemente al especialista. El médico general, debido a su proximidad al paciente oncológico, se enfrenta a las complicaciones de los tratamientos antineoplásicos, como la quimioterapia y la radioterapia. Las nuevas disposiciones referentes al médico que trata al paciente hacen que el médico general sea el primer recurso, por lo que es preciso que cuente con la actitud preventiva y los conocimientos adecuados. Las complicaciones de la quimioterapia son ante todo la hematotoxicidad produciendo neutropenia, trombocitopenia y anemia debiendo tratarse de forma minuciosa. La toxicidad digestiva y bucodental, las náuseas, el estreñimiento y la diarrea también deben controlarse desde el punto de vista preventivo o curativo ya que, dependiendo de su intensidad, el tratamiento se continuará o se suspenderá. Principios de Oncología El tratamiento del dolor constituye también una parte importante de la labor del médico general. Se utilizan los diferentes escalones analgésicos después de cuantificar con precisión la intensidad del dolor. La atención desde el punto de vista nutricional en todos los estadios de la enfermedad oncológica es garantía de éxito en el tratamiento o el acompañamiento de estos cuadros. Consiste en evitar las causas de la anorexia (trastornos digestivos, colonización bacteriana o micótica, etc.) y en garantizar un aporte nutricional hiperproteico mediante preparados de uso fácil. En conclusión, el tratamiento de la enfermedad oncológica sólo puede ser eficaz si el paciente lo tolera y si se lleva a término, y para ello es indispensable que se prevengan y prevean las complicaciones. Para que el paciente cumpla el tratamiento hay que velar lo más posible por su comodidad, y ésta es una misión específica para el médico general que lo trata. 7.1 Factores Asociados al Cáncer Al menos 80% de los cánceres en Estados Unidos son causados por hábitos de vida como fumar, consumo de alcohol y dieta también así por carcinógenos ambientales. • Factores Genéticos El riesgo de cáncer en la familia de un paciente que lo padece es bajo, si bien existe agregación familiar para algunos tipos de cáncer, como los síndromes de neoplasia endocrina múltiple I, IIa y IIb o el tumor de Wilms, que se heredan de forma autosómica dominante, aunque con una penetrancia variable, y el neuroblastoma, que se hereda de forma recesiva. Se estima que, de forma global, entre un 5-10% de todos los tumores son hereditarios. Existen también enfermedades genéticas y alteraciones cromosómicas que predisponen al cáncer, como los síndromes de inmunodeficiencia o las facomatosis, y en algunos tumores se han encontrado alteraciones genéticas como el tumor de Wilms y el cáncer vesical (cromosoma 11), el cáncer de riñón y pulmón (cromosoma 3), el cáncer colorrectal (cromosoma 5), el cáncer de mama (cromosoma 13) y el retinoblastoma (cromosoma 1). Principios de Oncología • Radiaciones La proporción de tumores debidos a exposición a radiaciones es menor del 3%. Casi todos los tejidos son sensibles a la inducción tumoral por radiaciones ionizantes, siendo especialmente vulnerables la médula ósea, la mama y el tiroides. La radiación solar es el principal factor de riesgo para el cáncer de piel, por lo que es también un factor de riesgo para el melanoma. La fracción ultravioleta tipo B es la que puede alterar el ADN, y por tanto, la que tiene capacidad oncogénica. Debe tenerse en cuenta la posibilidad, que si bien es baja no es despreciable, de segundas neoplasias tras el tratamiento con radioterapia (sobre todo en aquellos casos de manejo adyuvante en los que la probabilidad de largas supervivencias es alta, como en el caso del cáncer de mama, recto y próstata). • Tabaco El principal carcinógeno ambiental es la inhalación del humo del tabaco, que es la primera causa de muerte, en números absolutos. Es responsable de un tercio de todos los tumores en varones y de un 10% de los que aparecen en mujeres. Se ha demostrado relación con el tabaco y el cáncer de cavidad oral, de labio, de faringe, de laringe, de esófago, de pulmón, de páncreas, de hígado, de estómago, de riñón, de vejiga y de cérvix. Se considera que la forma de consumo menos peligrosa del tabaco es fumar en pipa, mientras que la más peligrosa son los cigarrillos. La relación entre el tabaco y el cáncer sigue una relación lineal, de forma que a mayor consumo, mayor frecuencia de cáncer. Los fumadores pasivos muestran también un riesgo mayor de cáncer que los no convivientes con fumadores (un 25% más en el cáncer de pulmón respecto a los sujetos no fumadores). Cuando se produce el abandono del hábito tabáquico, se reduce el riesgo de forma importante después de 10-15 años. Es tema de controversia si llega a igualarse el riesgo de contraer cáncer de pulmón de un no fumador. Principios de Oncología • Alcohol El alcohol actúa como co-carcinógeno del tabaco en los casos de cáncer de boca, faringe, laringe y esófago. También se asocia a hepatocarcinoma y a cáncer de mama. • Dieta Los factores que influyen en la dieta son los siguientes: • Grasas: Las grasas saturadas han sido relacionadas fundamentalmente con el cáncer colorrectal y con el cáncer de mama. • Vitaminas: La vitaminas A, C, y E se han mostrado como protectoras frente a las neoplasias. Se ha encontrado que el efecto del tabaco sobre el desarrollo de cáncer de pulmón es antagonizado por la vitamina A. Parece también que los retinoides podrían disminuir el número de segundas neoplasias después de haber tratado un cáncer de cabeza o de cuello. No obstante, no existe una evidencia científica sólida que demuestre el efecto protector de dichas vitaminas. • Ahumados: Se han relacionado con el cáncer de estómago. • Dieta rica en calcio: Podría disminuir el riesgo de cáncer de colon. • Obesidad: Se ha relacionado con un aumento en el número de cánceres de vesícula biliar, colon, endometrio y con los posmenopáusicos de mama. Exposición Ocupacional • Cloruro de vinilo: Angiosarcoma hepático. • Aminas aromáticas: Vejiga. • Benceno: LMA (leucemia mielocítica aguda). • Asbesto: Pulmón, mesotelioma. • Polvo de madera: Fosas nasales. • Hidrocarburos aromáticos: Escroto. Principios de Oncología Factores Hormonales • Dietilestilbestrol (embarazo): Cáncer de células claras vaginal (hijas). • Embarazo: Disminuye el riesgo de cáncer de ovario y si se produce en edades tempranas, también el de mama. • Menopausia tardía y menarquía precoz: Cáncer de mama, endometrio y ovario. • Multiparidad y relaciones sexuales promiscuas: Cáncer de cérvix. • Andrógenos: Cáncer de próstata. • Estrógenos posmenopáusicos (terapia sustitutiva sin progestágenos): Cáncer de útero. Fármacos • Agentes alquilantes: LMA y cáncer de vejiga. • Inmunosupresores como la ciclosporina o los corticoides: LNH (linfoma no Hodgkin). • Aspirina: Parece disminuir el riesgo de cáncer de colon y mama Agentes Biológicos • VEB: Linfoma de Burkitt, cáncer de cavum. • VHB y VHC: Hepatocarcinoma. • Papilomavirus: Cáncer de cérvix, vulva, ano y tumores de cabeza y cuello. Principalmente los tipos 16 y 18 (ocasionan el 70-75% de los tumores de cérvix). • HTLV-I: Leucemia de células T del adulto. • VIH: LNH, sarcoma de Kaposi. • Helicobacter pylori: Cáncer de estómago. • Schistosoma Haematobium: Adenocarcinoma vesical. • Clonorchis Sinensis: Colangiocarcinoma. Principios de Oncología Conclusión Los avances científicos de hoy con la visión puesta siempre en el mañana permiten curar un número apreciable de enfermos, prolongar la vida en otros casos y ayudar a la calidad de esa vida para convertirla en digna de ser vivida. Entonces bien vale cambiar el temor por el valor de enfrentar la realidad informándonos,aceptando el consejo profesional oportuno y recordando que la prevención es vital en la lucha contra el cáncer, ya que si hacemos prevención con muchos de los agentes que lo producen disminuiremos su número ya que actualmente solo se curan el 50 % de los casos, o sea que la lucha debe comenzar antes que la enfermedad. Constituye un problema médico-social de primera magnitud al que se le dedican grandes esfuerzos para atenuar las consecuencias que la enfermedad produce, a tal efecto en muchos países sobre todo del primer mundo se invierten enormes sumas de dinero en la investigación y desarrollo de nuevas drogas que son analizadas en todas las reuniones científicas a nivel mundial. Cualquier enfermedad debe ser tratada lo antes posible y es especialmente importante cuando se trata del cáncer, cuanto más temprano más posibilidades de curarse existen y por otra parte la primera actitud que se tenga con estos pacientes marcará su pronóstico definitivamente y para toda la vida.
