Epidemiologia resumos

Vista previa del material en texto

Epidemiologia
Fundamentación. Objetivos. Definiciones.
Epidemia:
Enfermedad que afecta a un gran número de personas o animales en un mismo lugar durante un mismo periodo de tiempo.
Daño o desgracia que afecta a gran parte de una población, causando perjuicio grave.
Endemia:
Enfermedad que ataca o afecta a un país o región determinada, habitualmente en fecha fija. Presencia constante o que se mantiene, es habitual en una zona geográfica.
Pandemia:
Enfermedad epidémica que se extiende a muchos países, ataca a casi todos los individuos de una localidad o región.
Propagación mundial de una nueva enfermedad. Un nuevo virus de la gripe.
Estilo de vida.
Estilo de vida, habito o forma de vida: Es un conjunto de comportamientos o actitudes que desarrollan las personas, a veces saludables y otras veces nocivas para la salud. Ej.: Mc Donlad´s, ejercicios.
En países desarrollados, estilos de vida poco saludable causan numerosas enfermedades.
Se adopta de forma individual o colectiva.
Conjunto de pautas y hábitos comportamentales cotidiana de una persona.
Modo de vida:
Categoría sociológica que se conceptualiza como la expresión de la forma de actitud cotidiana de los grupos sociales que caracteriza las peculiaridades de sus contactos y comportamientos ya sea, en la esfera del trabajo, quehaceres diarios, vida sociopolítica. Buen gusto.
Condiciones de vida
Modo de vida que las personas desarrollan en su existencia, enmarcada por particularidades individuales y por el contexto histórico, político, económico y social en el que le toca vivir. Se mide por ciertos indicadores observables.
Modo en que la persona desarrolla su existencia.
Calidad de vida:
Ciertas condiciones que nos brinda la sensación de bienestar u satisfacción. Esa impresión de que la vida es agradable es lo que se llama calidad de vida y su máxima expresión es la realización plena de la persona como ser social.
Taxonomía:
Ciencia que trata los principios, métodos y fines de la clasificación, generalmente científica, se aplica en especial en la biología para la ordenación jerarquizada y sistemática de los grupos de animales y vegetales.
La taxonomía se ocupa de la clasificación de los seres vivos, encuadrándolos en categorías, orden, familia, género o ramas.
Taxonomía, ordena, clasifica y pone nombre a los seres vivos y hace la diferencia.
METODOS Epidemiológicos:
Es la forma de razonamiento lógico empleado para conocer las características de las enfermedades y otros daños a la salud, que afecta a la colectividad humana, con el fin de transformarlas y dominarlas e influir positivamente en la salud de la población.
Concepto ecológico de la enfermedad:
Origen, frecuencia, como se mantiene y se distribuye, la desaparición de la enfermedad.
La enfermedad: Es el resultado de la interacción entre el agente, el huésped susceptible en un medio ambiente propicio, que lo pone en contacto mediante la existencia de mecanismos de producción o transmisión.
Significado del concepto ecológico de la enfermedad: Significa la participación de los diversos componentes del medio ambiente (físico, biológico y social), en cuanto a origen, mantenimiento, frecuencia, distribución y desaparición de la enfermedad.
Medio Físico: Representada por las características geográficas, clima, aire, agua, habitación, escuela, lugares de trabajo.
Medio Biológico: Flora, fauna del lugar en estudio que actúa como huésped intermediario o definitivo y que puede enfermar al hombre o al animal.
Medio social: Puede limitarse a la familia, el trabajo o estudio o abarcar a todos los habitantes de la zona, teniendo en cuenta la cultura, economía, organización social y política, religión y migración, asinamiento y organización sanitaria.
Factores ambientales en la causalidad de la enfermedad son: Agentes físicos, químicos, biológicos, genéticos, raza y sexo.
Estados o fenómenos relacionados con la salud: Se refiere a enfermedades, causa de muerte, conducta como, fumar, reacciones a programas de prevención y uso de servicios sanitarios. 
Poblaciones específicas: Que tiene características identificables, Ejemplo: Quienes pertenecen a una profesión determinada.
Aplicación de la prevención y control:
Son objetivos de la salud pública: promover, proteger y restaurar la salud.
La enfermedad es el cambio desfavorable de la salud incluyendo lesiones, traumatismo y salud mental.
Objeto de la investigación epidemiológica: Poblaciones definidas geográficamente o grupos específicos de pacientes de un hospital o trabajadores de una planta industrial.
Subgrupos: Sexo, edad, etnia. La estructura de la población varía según áreas geográficas y épocas.
Salud Pública: En términos generales se refiere a las acciones colectivas dirigidas a mejorar la salud de la población, sobre todo los que están en peores condiciones.
Desde un principio estudia la causa u etiología.
Causa de enfermedad: Algunas son exclusivamente genéticas, pero la mayor parte la causa de la enfermedad depende de la interacción entre lo genético y lo ambiental. Ejemplo: Diabetes.
Ambiente, incluye cualquiera de estos factores: físico, químico, biológico, psicológico, cultural.
Importante recordar que los comportamientos personales interactúan con todas estas gamas de factores, por eso la epidemiologia se usa para estudiar su influencia para la prevención y promoción de la salud.
Historia natural de la enfermedad: La epidemiologia estudia la evolución y el resultado final de las enfermedades en individuos y grupos.
Condiciones de salud de la población: La epidemiologia se utiliza para describir el estado de salud de la población o grupos específicos, conocer la carga social de la enfermedad, sirve para las autoridades sanitarias para emplear mejor los recursos y lograr mejor efecto, identificando programas sanitarios prioritarios de prevención y atención de la salud.
En campos especializados como la epidemiologia ambiental, ocupacional y laboral, el objeto principal de estudio son poblaciones en las que hay alguna exposición ambiental específica. 
Evolución de intervenciones específicas: Ejemplo: Evaluar efectividad y eficiencia de los servicios de salud.
Se estudian las estadías hospitalarias de manera adecuada en cuadros clínicos específicos, valor del tratamiento de la hipertensión arterial.
La eficiencia de las obras de ingeniería sanitaria en el control de la diarrea, el efecto positivo sobre la salud la reducción de plomo en combustible.
Ejemplos de Logro de la epidemiologia:
Efecto del alquitrán del tabaco, el asbesto en el hombre, cáncer de pulmón. Fractura de cadera. VIH. Síndrome respiratorio agudo grave. Conocer la contaminación e intoxicación por mercurio.
Conocer la fiebre y la cardiopatía reumática. La enfermedad por carencia de iodo. Erradicación de la viruela.
Medición de la salud y la enfermedad.
Salud Es un estado de completo bienestar, físico, psíquico, social y ambiental (OMS). No es solo la ausencia de enfermedad. Ideal sería alcanzar una vida social económicamente productiva. Hablar de presencia o ausencia de enfermedad, desarrollar criterios para establecer la presencia de una enfermedad exige hablar de normalidad y anormalidad de muy difícil definición.
Criterios diagnósticos: Se basa en signos, síntomas y resultados de pruebas complementarias.
Ejemplo: 
El sida, pérdida de peso es su síntoma mayor, diarrea crónica, fiebre, Herpe zóster, adenopatía, linfocito t bajo, tos persistente.
La fiebre reumática se diagnostica mediante las manifestaciones menores y mayores, o sea, hay signos más importantes que otros.
Asbestosis, fibrosis del parénquima pulmonar o engrosamiento de pleura mediante radio X o radiografía y el antecedente laboral.
Hepatitis, anticuerpo en sangre.
En algunos casos los criterios pueden ser muy simples.
Ejemplo: Reducción de la mortalidad infantil por neumonía bacteriana, mediante la detección y el tratamiento rápido.
Los criterios de diagnósticos cambian rápidamente, depende de los conocimientos y los métodos de diagnósticos o técnicasmejoradas. Ejemplo: electrocardiograma, encima cardiaca
Uso de información disponible para cuantificar la salud y la enfermedad: 
Con frecuencia el estado de salud de la población se mide a partir de información de la que se dispone, como ser: Mortalidad: Elementos que tiene ciertas limitaciones, por:
Error en su confección, aunque epidemiológicamente valiosa por indicar tendencia del estado de salud de la población. 
Asignación incorrecta o inexacta de la causa de muerte. 
La cobertura de los registros es una limitación.
La tasa de mortalidad sirve para evaluar la carga de la enfermedad.
Otra limitación es la falta de registro de todas las muertes.
Autopsia verbal. Método indirecto para determinar la causa de la muerte, mediante interrogatorio a familiares sobre síntomas y circunstancias que preceden a la muerte. 
Estimaciones comparables. Sesgo de diagnóstico sistemático, certificado de defunción incorrecto o incompleto.
Tasa de mortalidad. La tasa de mortalidad bruta no tiene en cuenta edad, sexo, raza, clase.
Mortalidad infantil y pre escolar.
Tasa de mortalidad materna, etc.
Esperanza de vida: Describe la estadística del estado de salud de la población. Es el número de años que cabe esperar que viva una persona, manteniendo la tasa de mortalidad.
Tasa estandarizada por edad.
Morbilidad. Útil para investigar enfermedad con una tasa de letalidad alta.
La morbilidad habla de la frecuencia de la enfermedad. Al reducirse incidencia sugiere prevención primaria. La disminución de muerte sugiere mejor tratamiento.
Otras fuentes de información sobre tasa de morbilidad:
Registros de enfermedades graves o congénitas.
Consultas en centros especializados.
Ingresos y altas hospitalarias.
Consultas en APS.
Para que una investigación epidemiológica sea útil, los datos deben ser relevantes y accesibles.
Otros factores hospitalarios importantes a tener en cuenta son: Cantidad de cama, admisión hospitalaria, etc.
Discapacidad: Cualquier restricción o carencia resultante de una deficiencia de la capacidad para realizar una actividad en la forma o dentro de los limites considerados normales para un ser humano. No solo interesa la enfermedad en epidemiologia, también interesa su consecuencia, como ser la discapacidad, minusvalía, deficiencia. 
Deficiencia: Toda perdida o anormalidad de la estructura o función anatómica, fisiológica o psicológica.
Minusvalía: Desventaja de una persona determinada, resultante de una deficiencia o una discapacidad que limita o impide el desempeño de una tarea que es normal para el individuo (dependiendo de la edad, sexo, factores sociales y culturales).
	Enfermedad
	Deficiencia
	Discapacidad
	Minusvalía
	Poliomielitis
	Parálisis de las piernas
	Incapacidad para la marcha
	Desempleo
	Lesión cerebral
	Retraso mental
	Dificultad del aprendizaje.
	Aislamiento social
Población expuesta al riesgo:
Para cuantificar la frecuencia de la enfermedad es estimar correctamente el tamaño de la población considerada, ideal e incluir solamente la persona susceptible potencialmente, a padecer la enfermedad en estudio o considerada. 
Ejemplo: No incluir al hombre en estudio de cáncer de cuello uterino.
Parte o segmento de la población que puede contraer la enfermedad, se llama: Población expuesta al riesgo y se define según factores demográficos, geográficos o ambientales.
Ejemplo: Las enfermedades o lesiones profesionales, solo se presentan o afectan a sectores de personas que trabajan en el medio correspondiente, entonces la población expuesta al riesgo es la población laboralmente activa. 
Ejemplo: La brucelosis solo afectara a las personas que trabajan con animales infectados, quienes trabajan en granjas o mataderos.
Medida de Salud y enfermedad de la población
Hay diversas formas de medir la salud:
La presencia y causa de enfermedad y muerte.
Expectativa de vida de la población.
Nivel de salud y bienestar.
Capacidad funcional.
El bienestar tiene distintas medidas o indicadores en salud, se ha desarrollado índice de salud positiva con fines operacionales, para investigar, promover condiciones saludables en diferentes dimensiones.
Salud mental, autoestima, satisfacción con el trabajo, ejercicios físicos.
La recolección de datos, estimación de indicadores, tiene como fin evidenciar e identificar patrones y tendencias que ayudara a emprender acciones de protección y promoción de la salud, de prevención y control de las enfermedades de la población.
Una de las formas útil y común para medir las condiciones de salud de la población, están los censos nacionales, que se realizan cada diez años en muchos países, se hace conteo periódico de la población, hay varias características para analizar las estimaciones y proyecciones.
Medición: Es el procedimiento que aplica una escala estándar a una variable o a un conjunto de valores.
Los indicadores de salud miden distintos aspectos relacionados con la función o discapacidad, la ocurrencia de enfermedad o muerte, mide aspectos relacionados con recursos y el desempeño de los servicios de salud.
Indicadores de salud funcional: Mide problemas de salud en la vida diaria para realizar actividades cotidianas como lesiones, accidentes en el hogar o en el trabajo.
Los indicadores de morbilidad miden problemas frecuentes de salud; infecciones, cáncer, accidentes de trabajo, etc.
Las enfermedades crónicas requieren monitoreo de etapas clínicas.
Los indicadores de mortalidad general o de causas específicas permiten comparar niveles generales de salud e identificar causas de la mortalidad, accidentes, tabaquismo.
A la par de la medición de indicadores de salud es importante medir el desempeño de los servicios de salud, insumos.
Los datos para esta medición se obtienen de diversas formas y fuentes: censo, historia clínica, que deberán ser validas, creíbles, fuente segura, cobertura. 
Los datos cuantitativos y cualitativos que se registran y se obtienen de los registros de salud y las estadísticas son la materia prima para el trabajo epidemiológico.
Entonces, el quehacer diario de la salud pública parte de constatar una realidad de salud, deseable o no deseable en una población, apuntando a conseguir un cambio social deliberado y sostenible en dicha población. Cambio de actitud.
Enfoque epidemiológico es un proceso clínico que observa, cuantifica, compara y propone evaluaciones efectivas, dar un impacto para construir modelos que describan, expliquen observaciones y predecir nuevos fenómenos. Consiste en:
Las observaciones de los fenómenos de salud y enfermedad en la población.
El análisis de la frecuencia y distribución de la salud y de sus determinantes.
Definir los cursos de acciones apropiadas.
Cuantificar la frecuencia y distribución.
Los datos deberán servir de información para facilitar comparaciones, simplificar interpretaciones, transformando la información en conocimiento para las acciones de control y prevención.
¿Que es variable? Característica o atributo que puede asumir valor diferente.
Tipos: Cuantitativas y cualitativas.
Las variables cualitativas es donde los atributos se pueden medir numéricamente clasificada en continuas.
Las variables cuantitativas, discontinuas, son valores de números enteros, ejemplo: número de dientes con caries, número de camas del hospital, hematíes por campos, numero de pulsos.
Las variables continuas pueden tomar valores para permitir precisión del instrumento de medición. Peso del bebe al nacer, pero con la medida de precisión puede ser 2496,75 gr. De los 250 gramos.
Niveles de medición de las variables: Nominal, ordinal, de intervalo y proporcional o de razón.
Variable nominal: Se asigna nombre que no tiene relación entre ellos, sexo, en donde la categoría hombre sin relación alguna con la categoría mujer. Puede ser también el estado civil, soltero, casado, divorciado, unión libre o, el grupo sanguíneo A, B, AB, O.
Cambiar nombre no tiene implicancia en el análisis de los datos.
En cuanto a calidad de un hecho o situaciones como, muy malo,malo, regular, bueno, excelente; cuyo orden será excelente es mejor que bueno, bueno es mejor que regular y así.
Variable ordinal: Acá la categoría tiene orden, aunque la diferencia entre ellas puede no ser iguales. Ejemplo: Estadio de un cáncer Grado I, Grado II, Grado III y Grado IV y, el resultado de un laboratorio -, +, ++, +++.
Variable de intervalo: Las distancias son iguales entre sus valores con una característica fundamental. El 0 es arbitrario. Ejemplo: Temperatura corporal, la diferencia entre 37 a 39 es igual que 38 a 40° c. 
Si la variable de intervalo tiene un punto de origen que es 0 absoluto, estará hablando de una variable proporcional o de razón, tiene intervalos iguales entre valores y el punto de origen 0. Ejemplo: Peso y altura. 80 kg. es doble de 40 kg. Hay misma diferencia entre 50 y 35 que 105 y 90 kg (15), acá se puede emplear los cuatro signos de la matemática (-, +, *, x).
En cuanto a la búsqueda de grupos poblacionales con mayor problema se simplifica usando ciertas características, como ser: 
Tiempo; agrupando en días, semanas, meses.
Persona; se agrupa sexo, edad y etnia.
Lugar; área geográfica.
Los datos se pueden presentar de diversas formas: Diagrama de barra, gráficos de sectores, histograma o polígono de frecuencias. Curvas.
Recordar que frecuencia es el número de veces que se repite un valor de una misma variable.
Relación entre los distintos niveles de medición de las variables.
	Tipos de Variables
	Valores
	Nominal
	Categoría con nombre convencional.
	Ordinal
	Como las nominales más categoría ordinal.
	De Intervalos
	Como las ordinales más intervalos iguales.
	Proporcional o de razón
	Como las de intervalo más 0 absoluto.
Distribución: Es el resumen completo de la frecuencia de los valores o categorías de la medición realizada.
La distribución muestra cuantos o que proporción del grupo se encuentra en un determinado valor o rango de valores dentro de todo lo posible que la medida cuantitativa puede tener. 
ASPECTOS ESENCIALES
La sensibilidad y la especificidad se refiere respectivamente a la capacidad del test para detectar correctamente a los individuos enfermos y a los sanos. 
La sensibilidad y la especificidad no dependen de la prevalencia
Los valores predictivos dependen de la prevalencia.
El positivo se refiere a la probabilidad de ser enfermo cuando el test es positivo y el V.P.N, a la probabilidad de estar enfermo cuando el test ha sido negativo.
Los test sensibles sirven para detectar enfermedad 
Los test específicos sirven para confirmar enfermedad
Las Courvas COR representa la relación reciproca entre sensibilidad y especificidad
Cuanto mayor es el área bajo la courva COR mejor será el test
La prevalencia va a determinar el tipo de test más útil en la comunidad
Si la prevalencia es alta, se realizará un test sensible.
Si la prevalencia es baja se realizará un test específico
Estudio de test
La actividad epidemiológica estudia la frecuencia de la enfermedad
Todas sus medidas son realmente resultado de la frecuencia de la enfermedad
De ahí la importancia de conocer la auténtica correspondencia entre el diagnóstico y la realidad patológica.
Muy pocas pruebas diagnósticas, quizás ninguna, identifica con certeza si el paciente padece o no la enfermedad.
La eficacia de una prueba diagnóstica depende de su capacidad para detectar correctamente la presencia de la enfermedad que se estudia, que se expresa matemáticamente mediante cuatro índices; SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VALOR PREDICTIVO POSITIVO Y VALOR PREDICTIVO NEGATIVO.
Los índices de sensibilidad y especificidad marcan lo que se denomina validez interna del test.
Los índices de valor positivo y negativo marca lo que se denomina valides externa del test.
Los cuatro índices se obtiene mediante el análisis de pacientes a los que se le realiza una prueba diagnóstica, llamada prueba problema, comparándose los resultados a los de una prueba de superior rendimiento diagnóstica llamada prueba de referencia.
Sensibilidad (S) se define como la probabilidad de que un individuo enfermo tenga un test positivo. La sensibilidad indica la proporción del total de enfermos que el test es capaz de detectar.
La especificidad (E) es la probabilidad de que un individuo sano tenga el test negativo. La especificidad indica la proporción de individuos sanos confirmados como tales por el resultado de test negativo.
Tasa de falso negativo (TFN) es la probabilidad de que un individuo, estando enfermo se le clasifique como no enfermo.
Razón de probabilidad positiva (RPP) compara la probabilidad de que un paciente enfermo presente un resultado positivo frente a la probabilidad de que el resultado positivo se presente en un individuo sano.
Razón de probabilidad negativa (RPN) relaciona la probabilidad de que un paciente enfermo presente un resultado negativo con la probabilidad que el resultado negativo se de en un individuo sano. 
Valor predictivo positivo (VPP) se trata de la proporción de verdaderos positivos entre aquellos que han sido identificados como positivo en una prueba de test.
Valor predictivo negativo (VPN) se trata de la proporción de verdaderos negativos entre aquellos que han sido identificados como negativo en un test.
Valor global (VG): es la eficiencia del test, indica la proporción de resultados válidos entre el conjunto de resultados.
SENSIBILIDAD +TFN= 100%.
ESPECIFICIDAD + TFP= 100%
Recuerden: que la sensibilidad y especificidad clasifican a los sujetos en función del estatus de enfermedad.
Los valores predictivos positivos y negativos clasifican a los sujetos en función a los resultado.
El resultado del test puede ser continuo.
Ejemplo: Niveles de glucemia en mg/dl, decidir cual se considerará como resultado positivo del mismo, para eso es necesario elegir un punto de corte.
Gráfico de glicemia…
El punto de corte escogido determinará la sensibilidad y la especificidad de la prueba.
Si elegimos 70 de la gráfica, la prueba será muy sensible y poco específica.
Si elegimos 140 de la gráfica, la prueba será muy específica y poco sensible.
Para determinar el punto de corte se puede utilizar las curvas de características operativas para el receptor COR.
La sensibilidad y la especificidad son valores interdependientes, de manera que si aumenta la sensibilidad disminuye la especificidad y viceversa.
Si se aplica criterios muy estrictos para el diagnóstico decrece la sensibilidad, o sea, habrá menos enfermos que cumplen estos criterios.
Si se aumenta la especificidad poco sanos cumple los citados criterios.
Relación entre prevalencia y valores predictivos:
a) Los valores predictivos de un test son variables, dependen de la prevalencia de la enfermedad en la población.
b) La sensibilidad y la especificidad son características propias del test y no se modifican con cambios de la prevalencia.
c) Si la prevalencia de la enfermedad aumenta, se incrementa el valor predictivo positivo, mientras que disminuye el valor predictivo negativo.
Para entender mejor: caso de VPP. Si en una población la prevalencia de una enfermedad aumenta o es elevada, tendrá mayor probabilidad de hacer test a individuo realmente enfermo y disminuirá la tasa de falsos positivos, aumentando el DPP
¿Qué pasará si la prevalencia de una enfermedad es muy pequeña? se puede tener una alta probabilidad de realizar test que den como resultado falso positivo ¿por qué eso?, porque la mayor parte del test se estará aplicando sobre individuo sano, incluso con cifras de buena sensibilidad del test, el VPP disminuye en ocasiones muy notable.
Por eso es importante conocer los valores de sensibilidad y especificidad, importante conocer el ámbito en el que se aplican para entender los conceptos de VPP y VPN.
Si la prevalencia de la enfermedad decrece, aumenta el VPN y se reduce el VPP.
Aceptabilidad de un método diagnóstico.
No existe un parámetro para todas las situaciones.
La aceptabilidad de un test depende de la patología estudiada, condiciones reales del medioy la colectividad.
Si lo que interesa es detectar mayor número posible de enfermo, se debe usa un test altamente sensible, así se escaparán pocos enfermos aunque se deba obtener muchos falsos positivos.
¿Cuándo elegir un test sensible?
Cuando los resultados falsos positivos no suponga un trauma sicológicos en os individuos examinados.
Cuando la enfermedad sea grave y no pueda pasar desapercibida.
Cuando la enfermedad sea tratable.
Recuerden: Cómo un test sensible da muchos falsos positivos, la rentabilidad del mismo, test sensible, es que su resultado sean negativos.
Si se quiere asegurar el diagnóstico se debe emplear un test cuya especificidad sea máxima.
¿Cuándo utilizar éste tipo de test?
Cuando los resultados falsos positivos pueda causar un trauma sicológico al individuo examinado.
Cuando el tratamiento de los falsos positivos pudiera tener graves consecuencias. 
Cuando la enfermedad sea importante, difícil de curar o es incurable.
Screening: Es una estrategia de detección precoz de la enfermedad.
Para poner en marcha un programa Screening se debe tener en cuenta los criterios dependientes de la enfermedad, del test y de la población.
Siempre es ideal aplicar un test muy sensible, que detecta todos los casos posibles de enfermedad, obteniendo muchos FP y pocos FN. Y en una segunda fase aplicar un test muy específico para confirmar el diagnóstico de esos posibles enfermos y obtener muy FP.
En el Screening: 
Criterios dependientes de la enfermedad que son: La enfermedad debe ser común y grave. Conocer la historia natural de la enfermedad. El tratamiento, en el estadio pre sintomático tiene que reducir la morbi mortalidad en mayor medida que el tratamiento después de la aparición de loa síntomas.
Criterios dependientes del test, son: De difícil aplicación, coste razonable dentro del presupuesto de salud. Inocuo para la población. Confiabilidad y capacidad de repetición.
Criterios dependientes de la población diana y son: El riesgo de ser afectado por la enfermedad debe ser alta. La información demográfica tiene que estar disponible en la comunidad. 
La comunidad debe sentir la necesidad del programa de salud pública.
Validez: Es la capacidad del test de medir lo que realmente desea medir. Concepto de validez incluye, sensibilidad, especificidad, valores predictivos, valides interna y externa.
1.4) Coeficiente de kappa: Mide el grado de concordancia no aleatoria entre varios observadores o entre distintas mediciones de la misma variable.
Medir grados de concordancia, coincidencia entre dos observadores.
Conceptos y uso de la epidemiología
Esencial es saber que la demostración experimental supone la mejor evidencia de causalidad.
El principal inconveniente de la demostración experimental sobre los problemas éticos.
Conceptos de epidemiologia: Etimológicamente epidemiologia significa “tratado sobre pueblo”, es una palabra griega que, EPI= SOBRE; DEMO= PUEBLO; LOGO= TRATADO
Epidemiologia: Es el estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o fenómenos relacionados con la salud-enfermidades en población específicas, y la aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios.
Epidemiólogos se ocupan de la enfermedad, la discapacidad, la muerte, se ocupa también de la salud en positivo y de los medios para mejorarla, con estudio que incluyen las actividades de vigilancia epidemiológica, las observaciones, las pruebas de hipótesis, las investigaciones analíticas y los experimentos.
En la distribución de estudio muestra cuando, donde y que tipo de personas son afectados.
Con los determinantes el estudio incluye los factores que influyen en la salud, sean físicas, químicas o biológica, social, cultural, económico, genético y conducta.
Importante saber que la comunidad sustituye al individuo a la hora de buscar la respuesta a ciertas preguntas sobre la etiología y la prevención de la enfermedad, asi como acerca de los recursos necesarios para los cuidados de salud de esa población.
Aspectos fundamentales da epidemiologia
Estudia la distribución de las enfermedades en relación con las variables: Lugar, tiempo y persona, y se denomina epidemiologia descriptiva.
Buscan los factores que determinan la distribución encontrada e identifican las asociaciones causales y se denomina epidemiologia analítica.
¿En qué caso aplicar la epidemiologia?
1- Se aplica para establecer el diagnostico de salud de una comunidad. 2 – Para conocer los factores causales de una enfermedad y las probabilidades de enfermar. 3 – Para evaluar la eficacia – eficiencia – efectividad de los procedimientos preventivos y terapéuticos de los servicios de salud.
¿Cuáles son los pasos dentro del método epidemiológico?
1 – Observar un fenómeno. 2 – Elaborar una hipótesis. 3 – Probar la hipótesis. 4 – Emitir un informe o ley.
Indicadores de riesgo. Causa de enfermedad.
¿Que es causa? Es la condición que solo o acompañada de otras condiciones, inicia o permite iniciar una secuencia de acontecimientos que producen un determinado efecto.
¿Que es riesgo? Es la probabilidad de desarrollar una enfermedad por estar expuestos a ciertos factores.
El riesgo a la salud: Es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un efecto adverso o daño a la salud en un tiempo determinado.
¿Que es factor de riesgo? Variable endógena o exógena al individuo controlable que precede al comienzo de la enfermedad y que está asociada a un incremento de la probabilidad de aparición de la enfermedad. Ejemplo: Tabaco – Cáncer de Pulmón
¿Que es marcador de riesgo? Variable no controlable, endógena al individuo, es constitucional, y cuya presencia anuncia a los individuos particularmente vulnerables. Ejemplo: Sexo femenino – Cáncer de mama (marcador de riesgo). 
Tasa: Es la medida de la rapidez de cambio de un estado a otro (sano a enfermo), por lo tanto, expresa riesgo.
Probabilidad: Es la medida de hechos inciertos, es el número de veces que se espera que ocurra un evento futuro.
Para medir frecuencia se recurre a tres conceptos muy importantes: Probabilidad, riesgo y tasa.
¿Que es indicador de riesgo? Variable sin relación causal con el problema, pero cuya presencia alerta precozmente sobre el padecimiento. Ejemplo: Mancha de kopliko, como signo precursor de la aparición de sarampión. 
Criterios epidemiológicos de causalidad
La existencia de asociación estadística no es sinónimo de causalidad, para que se de causalidad deberá cumplirse los llamados criterios de causalidad:
1-Fuerza de asociación: Criterio muy importante, y consiste, que cuantas veces más riesgo de enfermedad tiene la persona expuesta al factor estudiado que la no expuesta. 2- Efectos, dosis y respuestas: La asociación debe tener coherencia interna, que al incrementarse la presencia del factor de riesgo aumenta la de la enfermedad. 3- Secuencia temporal: La exposición al presente factor de riesgo debe preceder al factor de riesgo. 4- Coherencia externa o consistencia de los resultados: Los resultados deben ser concordantes con los obtenidos en otros estudios (reproductibilidad). 5- Ausencia de distorsiones metodológica en el estudio, debido a sesgos. 6- Ausencia de explicaciones alternativas o sea, ausencia de otras hipótesis que expliquen los resultados. 7- Plausibilidad biológica: Que los resultados sean compatibles con el marco del riesgo tras la reducción de la exposición al presunto factor de riesgo. 8- Demostración experimental: Es la prueba causal por excelencia, pero su realización plantea en ocasiones problemas éticos.
Modelos causales
1 – Determinista o Unicausal. Este modelo que representa la causa (causa suficiente) y solo cuando se presenta la causa (causa necesaria) ocurre el efecto. Hay especificidad de causa (el efecto tiene una única causa), y también de efecto (cada causa produce un mismo efecto).
2 – Multicausal. Dice que hay pluralidad de causas y multiplicidad de efectos, formando redes causales, de forma que diferentes causas (producen el mismo efecto, una misma causa ocasiona variosefectos).
3- Determinista modificado o Rothman
Tiene tres causas:
Causa necesaria, es la causa que debe estar si o si para que se produzca el efecto, forma parte de toda la causa suficiente.
Causa contribuyente o complementaria, son causas que forman parte de una causa suficiente.
Causa suficiente, es lo que sí o si produce el efecto cuando se presenta.
MEDIDA DE FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD.
Es importante conocer los aspectos de incidencia, prevalencia y densidad de incidencia. Incidencia, prevalencia son formas distintas para medir la frecuencia de la enfermedad y la relación entre ellas varia de una enfermedad a otra. Ejemplo: La diabetes es una enfermedad de alta prevalencia y de baja incidencia. El resfrío común es una enfermedad de baja prevalencia y alta incidencia, se produce más frecuentemente, pero dura pocos días. Sin embargo, la diabetes una vez que aparece ya es permanente.
Interrelación de las distintas medidas: La prevalencia depende de la incidencia y de la duración de la enfermedad.
Para medir frecuencia se recurre a tres conceptos muy importantes: Probabilidad, riesgo y tasa.
Probabilidad: Es la medida de hechos inciertos, es el número de veces que se espera que ocurra un evento futuro. 
El riesgo a la salud: Es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un efecto adverso o daño a la salud en un tiempo determinado.
Tasa: Es la medida de la rapidez de cambio de un estado a otro (sano a enfermo), por lo tanto, expresa riesgo.
Indicadores DE FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD:
1-DENSIDAD DE INCIDENCIA o TASA DE INCIDENCIA. Es el número de casos nuevos de la enfermedad que se produce en un periodo de tiempo, teniendo en cuenta la información que aporta el sumatorio de riesgo de cada uno de los individuos. Expresa los casos nuevos de la enfermedad que se produce o se presenta en un periodo de tiempo que corresponde al sumatorio de los periodos individuales de riesgo. Si se lee que la densidad de incidencia es de 2 por cada 1000 persona años, quiere decir que aparece una media de 2 casos por cada 1000 individuos en un año de exposición
DI= números de casos nuevos / persona x tiempo.
2-PERSONA POR TIEMPO. Es una unidad de medida de la población en riesgo. Se obtiene sumando la cantidad de tiempo que cada individuo ha estado expuesto al factor de estudio.
3-Incidencia es sinónimo de riesgo, por referirse a lo nuevos casos debido a una enfermedad. Entonces, como una incidencia en un riesgo, todos los parámetro que incluye el termino riesgo se calcula utilizando incidencia. Mide la velocidad a la que se producen casos nuevos durante un periodo determinado de tiempo en una población específica, cuantifica la rapidez con la que ocurre nuevos eventos, casos o episodios en una población, tiene en cuenta los periodos variables durante los que distintos individuos no padecen la enfermedad y están en riesgo de desarrollarla. Se puede considerar a una población entera o grupo específico que estaría expuesto. Ejemplo: Cáncer de cuello uterino, se da solo considerado a las mujeres. La gonorrea, en población sexualmente activa.
En el estudio de incidencia tiene importancia el tiempo de medición.
Desde el punto estadístico, la incidencia acumulada es la probabilidad que tienen las personas de la población estudiada de contraer la enfermedad durante un periodo específico, cada persona de la población se considera en riesgo de contraer la enfermedad durante el periodo de observación; Es el número de casos nuevos de una enfermedad que se produce o se presenta en un periodo de tiempo. La incidencia acumulada de una enfermedad depende de la incidencia y de la duración del periodo de observación.. 
Es la probabilidad de que un individuo desarrolle la enfermedad en ese periodo de tiempo.
IA= casos nuevos en un periodo de tiempo / población en riesgo al inicio de ese periodo.
RECORDAR: Si se pide calcular incidencia a partir de los datos, habrá que restar del denominador los enfermos del inicio del periodo.
Pero si se pide calcular prevalencia a partir de los datos, no se resta nada del denominador.
4-Prevalencia o probabilidad pre test se refiere a la cantidad de enfermo en una población, no distingue casos nuevos de casos antiguos, tampoco describe la situación en un determinado momento del tiempo. Es el número total de casos entre el total de la población. Es la frecuencia de casos de enfermedad en una población y en un momento dado. La prevalencia es útil para medir la frecuencia de cuadros clínicos, en lo que el comienzo de la afección es gradual. La medida de frecuencia de enfermedad es la prevalencia. Ejemplos: la diabetes, artritis reumatoidea.
PV = número total de casos de la enfermedad / el total de la población en ese momento.
Factores que influyen en la prevalencia:
1- Gravedad de la enfermedad: Si los enfermos mueren rápido, disminuye la prevalencia. 2- Duración de la enfermedad: Si la enfermedad dura poco tiempo, la prevalencia será menor. Si dura mayor tiempo, será lo contrario. 3- El número de casos nuevos: Si son muchos los que desarrollan la enfermedad, la tasa de prevalencia será mayor que si son pocas.
Estadísticas de prevalencia sirven para valorar la necesidad de medidas preventivas, planificar atención sanitaria y los servicios de salud.
Variabilidad de estadística de prevalencia indica la importancia de factores sociales y ambientales en la etiología de la enfermedad diabética.
Tanto la prevalencia como la incidencia son medidores de morbilidad en la población, con la diferencia en que la prevalencia mide el número de personas enfermas en un momento dado y la incidencia mide los casos nuevos que se presentan en periodo de tiempo determinado.
Si aparecen casos nuevos, aumenta la incidencia, pero si el número de muertos y curados se mantiene, en cambio aumentará la prevalencia. Pero si aumenta la mortalidad o más gente se recupera y la incidencia no cambia, la prevalencia disminuirá. Que pasara, si se descubriera un examen que detecta en la etapa subclínica una patología? aumentara incidencia, la duración mayor de la enfermedad
FORMAS BASICAS DE MEDIDAS DE FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD.
Numero. Es un valor absoluto, acá no se sabe el denominador, por lo tanto no se puede saber la importancia relativa del problema.
Razón. Es un cociente en donde el numerador no está incluido en el denominador, es un cociente entre dos entidades con caracteres diferentes o con valor diferente. Esta entre el 0 e infinito. Ej. Hombre mujer. 
Proporción. Cociente, en donde el numerador está incluido en el denominador, con valor que oscila entre el 0 y 1. Es dimensional. Ej. Proporción de aprobado en un examen.
Tasa. Mide la ocurrencia de un suceso durante un determinado tiempo en una población determinada. Es un cociente en donde el numerador está incluida en el denominador, pero se diferencia de la proporción porque incluye el tiempo, tiene dimensión temporal. Ej. 300 casos de cáncer de pulmón por 100.000 persona año.
Medidas de Asociación
Sirven para cuantificar, cuanto y como se asocia un factor de riesgo a una comunidad, a partir de la frecuencia con la que aparece el evento resultado en un grupo expuesto a un factor de riesgos, paciente que no está expuesto a dicho factor. La medida de asociación se emplea para decir si un factor analizado es protector o es de riesgo. Se utiliza para cuantificar la asociación entre factor de riesgo y evento resultado.1- 
1-Riesgo Relativo (RR) Es la medida de asociación en los estudios retrospectivos (de cohorte y ensayos clínicos), mide la fuerza de la asociación, entre el factor de riesgo y la enfermedad. Es importante conocer los valores posibles, asi como el significado de la RR menor, igual o mayor de 1. Cuando es una pregunta, además de RR, se proporcione un intervalo de confianza, hay que fijarse en esto. Si el intervalo incluye 1, se dice que el RR no ha sido significativo. 
2-Razón de desventaja (OR - ODDS RATIO) Es la medida básica de los estudios casos, es la medida de asociación de los diseños prospectivoso de casos y controles. Su mayor utilidad es, cuando la enfermedad de estudio es poco prevalente – acá no se puede valorar la incidencia de la enfermedad pero su valor es idéntico al RR.
3-Razón de Prevalencia. RP: Es la medida de asociación de los estudios trasversales, se interpreta como similar al RR. Los expuestos padecen mas la enfermedad en comparación a los no expuestos.
Medidas de impacto o del efecto
Diferencia de Incidencia o Riesgo Atribuible (RA): Es una medida que informa sobre el exceso de riesgo en los individuos expuestos frente a los no expuestos al factor de riesgo. Indica la incidencia acumulada en el grupo de expuesto que se debe exclusivamente al factor de riesgo.
Fracción Atribuible a Expuestos (FAE) o Fracción Etiológica de Riesgo: es la proporción de la enfermedad, que se debe a la exposición, es decir, la porcentaje de casos nuevos de enfermedad entre los expuestos, que se evitaría si se eliminase el factor de riesgo. atribuible directamente al factor de riesgo.
Entonces FAE y RA son dos medidas muy importantes para la hora de evaluar en término de salud pública. Si cual será el impacto con determinadas medidas, calcular los cortes y determinar prioridades.
Reducción Absoluta del Riesgo (RAR): Cuándo se evalúa una medida preventiva como un factor protector, o cuando se evalúa el resultado de un fármaco frente a un placebo en un ensayo clínico, el beneficio de dicha medida se cuantifica como una reducción del número de enfermos nuevos.
Reducción Relativa del Riesgo (RRR): Expresa porcentaje de casos evitados por haber sido expuestos a dicho factor protector.
Se calcula beneficio de una medida preventiva.
Numero de sujetos necesarios para tratar. Calcula el número de sujetos que deberían exponerse al factor preventivo o terapéutica para conseguir una curación,
¿Como se calcula para determinar la cantidad de sujetos o personas que deberían exponerse al factor preventivo o terapéutico para conseguir la curación?
Tipos de estudios epidemiológicos:
Son aquellos en los que el investigado forma parte activa del estudio al asignar el factor de riesgo.
La aleatorización de la muestra es la otra condición indispensable. 
Los estudios observacionales son aquellos en los que el investigador se limita a observar, a los sujetos enfermos – sanos (estudios de casos y controles), a sujetos expuestos – no expuestos (cohortes), o a observar cuantos sujetos están enfermos en una comunidad (estudio transversal).
Los estudios cohortes son prospectivos porque se empieza a partir del factor riesgo (FR hacia enfermedad). Es decir, que a tiempo “0”, nadie presenta el evento final de estudio. Son los mejores estudios de entre las observacionales, para verificar causalidad. La medida de asociación el RR.
Los estudios de casos – controles son retrospectivos, porque la relación de paciente se hace en función de si están enfermos o sanos (enfermedad hacia FR). 
En estudio a tiempo “0”, ya hay sujetos portadores de evento final de estudio. Son los mejores para enfermedades raras y su principal limitación es la relativa validez por la facilidad para cometer sesgos. La medida de asociación y la OR.
Los estudios trasversales o de prevalencia, se caracteriza por la ausencia de seguimientos. En estos estudios solo “se ve” a los sujetos una única vez. La medida de frecuencia de enfermedad es la prevalencia.
 Estudios descriptivos
Sus objetivos:
Describir las características y la frecuencia de un problema de salud, en función de las características de la persona (edad, sexo, estado civil), del lugar (área geográfica) y del tiempo (aparición del problema y su tendencia).
Servir de base para estudios analíticos.
Tipos de estudios descriptivos
Series de casos clínicos describen las características de un grupo de enfermos. Son estudios longitudinales, por contener información adquirida a lo largo del tiempo.
Ventaja es que permiten generar nuevas hipótesis.
Inconveniente es que no presentan grupo – control por lo que cualquier FR puede ser un hallazgo casual
Estudios ecológicos: los conglomerados pueden estar conformados o constituidos por grupos poblaciones, comunidades, regiones o países. La principal característica de este estudio ecológico, es que se cuenta con información sobre la exposición o el evento para el conglomerado en su totalidad, se desconoce información a nivel individual para cada uno de los miembros del grupo. Estudio ecológico tiene como unidad de análisis a grupos de individuos, no individuo. Ejemplo: Clases de una escuela, ciudades, regiones.
Cuándo hacerlos: 
Cuándo no se pueden hacer mediciones de exposición individual, contaminación de aire, ruidos. En los estudios ecológicos es común asignar la misma exposición (exposición promedia) a todo el conglomerado, no considerando la variación individual de cada miembro del mismo. Igual ocurre o sucede con la medición del evento, por contar solo con el número de eventos registrados para el conglomerado.
Cuándo no es posible discernir los eventos que se presentaron en los sujetos expuestos de los que ocurrieron en los sujetos no expuestos, por ese motivo es frecuente atribuir la totalidad de eventos a la exposición promedio que se registro en el interior del conglomerado.
Ventajas: es que permite describir diferencias en poblaciones que habrán de ser estudiados con más detalles posteriormente. Los estudios ecológicos permiten estudiar grandes grupos poblacionales en poco tiempo y con costo relativamente bajo, ya que en general utilizan estadísticas existentes recolectadas para otros fines. 
Desventaja: Es que ignora la variabilidad individual de los integrantes de los conglomerados y que no es posible conseguir por diferencia en potras variables que pudieran estar también asociada con la exposición y el evento en estudio. Estudio ecológico es malo en la escala de causalidad. Se debe considerar para sugerir hipótesis. Deben ser necesariamente verificados mediante otros estudios más rigurosos de base individual posteriormente.
La limitación de estudio ecológico: Los datos recolectados son promedio de poblaciones.
Se usan medidas aproximadas de exposición (impuestos por el alcohol, venta de cajetillas de cigarrillos) y de enfermedad (mortalidad en vez de incidencia), estos limitan el valor del os hallazgos.
Estudios transversales o de prevalencia: Son estudios descriptivos y transversales ya que analizan la relación entre una enfermedad y algunas variables en un momento concreto de tiempo. Buscan hallar una posible relación entre un FR y una enfermedad que luego habrá de ser verificado por estudios analíticos.
Características: Es de “corte” o transversal, ya que enfermedad y características se mide simultáneamente.
Ventajas: No tienen problemas “éticos”, son de duración mínima, costos bajos y son de fácil reproductibilidad.
Son útiles para el estudio de enfermedades crónicas de la población.
Sus inconvenientes:
No permite conocer la secuencia temporal, porque la información sobre el factor de riesgo y la enfermedad se recoge a la vez.
No es útil para estudiar enfermedades raras, por no permitir ver el mecanismo de producción de la enfermedad. 
No sirve para comprobar una hipótesis previa de causalidad.
Análisis de las medidas de enfermedad: Con el estudio de prevalencia las medidas que se obtienen son la razón de prevalencia de individuos expuestos.
Estudios analíticos: Intenta establecer una nueva relación de causalidad entre el efecto de riesgo y la enfermedad. Se puede clasificar en experimentales y observacionales.
Los estudios analíticos experimentales, acá el investigar asigna el factor de estudio (qe fármaco, vacuna, campaña de educación), cuánto tiempo, cuando, cuantas dosis recibirá los individuos.
Estudios analíticos observacionales, el investigador se limita a observar que es lo que sucede en un grupo de individuos, sin manipular el estudio.
Tipos de Estudio analítico observacionales:
Estudio de cohortes: Se parte de un grupo de individuos expuestos a un factor de riesgo (cohorte expuesta)y de otro conjunto comparable en todos pero cuyos individuos no están expuestos al factor de riesgo (cohorte no expuesta), se estudia la incidencia de enfermedad en ambos cohortes.Ejemplo: Se sigue a un grupo de fumadores y a otro grupo de no fumadores durante un cierto tiempo, observando nuevos casos de cáncer de pulmón que aparece en cada grupo de individuos.
Características
Es prospectivo (excepto en los estudios de cohorte histórico);
Son estudios longitudinales, de seguimiento.
Va de la causa al efecto (enfermedad). 
Ventaja:
Es el mejor estudio para comprobar hipótesis previa de causalidad cuando por razones éticas, no es posible realizar un estudio experimental.
Es el mejor estudio de la multiefectividad del factor de riesgo (todos los expuestos al factor de riesgo).
La posibilidad de riesgo es baja y sirve para estudiar exposiciones raras.
El inconveniente:
No es adecuado para estudio de enfermedades de largo periodo de incubación.
No sirve para el estudio de enfermedades con multicausalidades.
No es bueno para estudios de enfermedades raras.
Es difícilmente reproductible.
Es de alto costo.
Tipos de estudios analíticos experimentales:
Ensayo clínico aleatorio: Es el estudio experimental más frecuente. La asignación aleo utilizada del factor de estudio (un fármaco) o una intervención sanitaria) se hace sobre los individuos. Es el mejor para demostrar causalidad y la eficacia de una actuación.
Ejemplo: Asignación aleotorizada de un antirretroviral o un placebo a un grupo de pacientes con VIH
Recordar: No siempre que se evalúan dos tratamientos se está ante un ensayo clínico.
Si los pacientes no fueron asignados por el investigador y este no introdujo el factor de estudios, estamos frente a un estudio de cohortes.
Ensayo de campo: Este estudio valora la eficacia de una medida preventiva.
Por lo general son estudios más caros que los ensayos clínicos y requieren mayor número de individuos.
Se diferencia de los ensayos clínicos porque
Se hace sobre individuos sanos.
Valoran la eficacia de las medidas preventivas.
Ejemplo: La evaluación de la campaña de vacunación en 10.000 niños, 5000 reciben aleatoriamente una vacuna y los otros 5000 reciben un placebo
Condiciones necesarias para que sea un estudio analítico experimental.
Asignación por parte del investigador el factor de estudio
Aleatorización de la muestra de modo que los participantes son adscriptos al azar a uno de estos grupos de estudios.
Sus limitaciones: Problemas éticos, principal inconveniente. No es admisible exponer a unos sujetos a un factor de riesgo que presumiblemente es el causante de una enfermedad.
Sus ventajas: El estudio analítico experimental valora la utilidad de una intervención y aporta mayor evidencia causal.
Permite control sobre cualquier efecto que no sea el estudiado.
Posibilita el empleo de técnica de enmascaramiento.
Estudios analíticos cuasi experimentales: Se diferencia del estudio analítico experimental puro porque no hay una asignación al azar (aleatorización).
Tipo de estudios analíticos cuasi experimentales.
Ensayo comunitario de intervención, es una variedad de los ensayos de campo.
Porque se trabaja con individuos sanos.
Valora la eficacia de medidas preventivas.
No se aplica aleatorización individual.
Ejemplo: Una campaña sanitaria de agua fluorada en una comunidad, y otra campaña sanitaria con agua clorada en otra, y comparar la frecuencia de caries en los dos grupos.
Ensayo antes y después. En este estudio, el fármaco (o medidas en general) se administra a los individuos y se compara el resultado con la situación basal.
Su ventaja; que es más fácil de hacer.
Su inconveniente es que al no tener grupo de control, los resultados son difíciles de interpretar.
Ejemplo: A un grupo de pacientes cardiópata se le administra iesc, paciente no dislipenico. 
Otro grupo a más de ser dislipenico se administra ieca y estatina.
Aquí no hay asignación ramdomizada, la inclusión en uno u otro grupo de estudio se ha hecho tomando como base los factores de riesgo que presentan los pacientes. 
Análisis de las medidas de la enfermedad. Los estudios de cohorte permiten saber cuál es la incidencia de la enfermedad.
A partir de la medida de enfermedad se obtienen:
Riesgo relativo: Es la medida de fuerza de la asociación.
Diferencia de incidencia o riesgo atribuible, informa sobre el exceso de riesgo de enfermar.
Fracción atribuible, estudia la proporción de la enfermedad entre los expuestos que es debida al factor de riesgo. Recordar: Que en un estudio de cohorte todos los sujetos en estudio están sanos en el momento inicial, los enfermos que vayan apareciendo serán nuevos; es decir, son incidentes. Por eso la medida de frecuencia es la incidencia, y la asociación son los riesgos relativos.
Estudio de cohortes históricos. Retrospectiva: Acá el investigador identifica mediante registro, una cohorte expuesta en el pasado a un factor riesgo y otra cohorte no expuesta, mediante dichos registros (historia clínica), sigue la evolución de ambas cohortes, comparando resultados. Ejemplo: Cien HC de un hospital, dividida en afección por consumo de tabaco o no y luego se compara, se observa la frecuencia de cáncer de laringe o de pulmón.
Estudio de casos – controles: Se parte de dos grupos, un grupo de individuos enfermos – casos – y otros de individuos comparables pero no tienen la enfermedad – controles –, y se estudia la exposición, en ambos, a distintos factores de riesgo. Ejemplo: Se comparan los factores de riesgos a los que han estado expuestos, un grupo de enfermos con cáncer de páncreas, frente a los factores a los que ha estado un grupo de individuos sanos.
Características de los estudios casos controles.
Es un estudio longitudinal.
Es un estudio retrospectivo.
Va del efecto, enfermedad, a la causa.
Ventajas de estudios casos – controles.
Es el más adecuado para el estudio de multicausalidades de la enfermedad, los posibles factores de riesgo de una determinada enfermedad. 
Es el mejor para el estudio de enfermedades de bajo periodo de inducción.
Es el mejor para mejorar nuevas hipótesis etiológicas.
Es ideal para el estudio de enfermedades raras.
Es de corta duración.
Es de bajo costo.
Inconvenientes:
No permite el estudio de la multiefectividad de factor de riesgo.
No es bueno para comprobar hipótesis previa de causalidad.
La posibilidad de sesgos es muy alta, su control es difícil.
Análisis de la medida de la enfermedad. Por factor de una población seleccionada no es posible en los estudios casos – controles obtener información sobre la incidencia de la enfermedad.
Los estudios casos – controles tampoco tienen información acerca de la prevalencia, porque el número de enfermos solo depende de lo que se elija.
Por esto la fuerza de la asociación no se puede calcular directamente, solo de forma indirecta mediante oddsratio, en cambio un estudio cohorte se hace en forma directa.
Tipos de error:
Error aleatorio: es el error que puede atribuirse a la variabilidad aleatoria que conlleva siempre un proceso de muestreo.
El azar hace que las muestras con las que se va a trabajar no sean representativas.
El error aleatorio no afecta a la validez interna de un estudio, pero reduce la posibilidad de elaborar conclusiones sobre la relación exposición-enfermedad, aunque no altera el sentido de la asociación.
Los errores aleatorios, a diferencia de los errores sistemáticos, se pueden minimizar aumentando el tamaño de la muestra.
Errores sistemáticos o sesgos: son los errores producidos cuando hay un fallo en el diseño o en la ejecución que hace que los resultados de las muestras sean diferentes a la población de la que proceden.
No se relacionan con el tamaño de la muestra y, cuando no se controlan, tienden a invalidar las condiciones de un estudio, es decir, la existencia de sesgos conduce a la elaboración de conclusiones incorrectas sobre la relación entre una exposición y una enfermedad.
Recordar: la mayoría de los sesgos acontecen habitualmente en los estudioscaso-control retrospectivo.
Tipos de errores sistemáticos: 
Sesgos de selección: se produce cuando se asignan sujetos al grupo control que difieren significativamente en algunas características clave del grupo problema. Se controla mediante un proceso de aleatorización en la constitución de los distintos grupos de estudio.
Tipos de Sesgos de selección:
Sesgo de autoselección o del voluntario: la participación o autoderivaciom del individuo al estudio compromete su validez.
Sesgos diagnósticos o sesgos de Berkson: se produce cuando para saber que ocurre en la población, se elige una muestra hospitalaria de esa población y el factor de riesgo que se está estudiando se asocia a una mayor probabilidad de hospitalización. También se incluye en el sesgo de diagnostico aquel que puede surgir al seleccionar como control a pacientes con alguna enfermedad que también se asocia al factor de exposición estudiado. 
Sesgo de obrero sano: la salida del trabajador enfermo del mercado laboral compromete la validez del estudio.
Falacia de Neyman: se produce en los estudios caso control al seleccionar casos prevalentes ya existentes, en vez de casos incidentes, casos nuevos, casos que representarían a individuos con rasgos de mayor resistencia a la enfermedad o formas menos severas de esta. Ejemplo: se quiere estudiar si la actividad física tiene algún efecto sobre la frecuencia de la insuficiencia coronaria.
Un sesgo de selección seria cuando la inactividad de los sedentarios fuese la consecuencia de producir la enfermedad coronaria o cardiaca. 
Sesgos de información: ocurre cuando un error sistemático en la medición de alguna variable clave del estudio. La clasificación incorrecta puede o no afectar de igual manera a todos los grupos de estudio. Los sesgos de información, debidos al investigador o a los participantes en el estudio se controlan mediante técnica de enmascaramiento.
Tipos de Sesgos de información: 
Clasificación incorrecta diferencial: la probabilidad de clasificación errónea de la exposición en un estudio de caso control afecta de forma desigual a sanos y enfermos. O la clasificación de enfermos o no enfermos en un estudio de cohorte se hace de forma distinta, según se esté o no expuesto al factor de estudio. Los sesgos de información clasificada incorrectamente, produce una subestimación o sobreestimación del efecto del factor de exposición en la enfermedad.
En la clasificación incorrecta de sesgo se destaca:
Sesgo de memoria: se produce en los casos de estudios caso control. Por el hecho de padecer la enfermedad, motiva recordar posible antecedente de exposición.
Sesgos de atención: los participantes en un estudio pueden modificar su comportamiento si saben que están siendo observados.
Clasificación incorrecta no diferencial: la probabilidad de clasificación incorrecta o errónea ocurre en todos los grupos de estudio de forma similar. El error de clasificación no diferencial ocasiona una infra estimación del efecto del factor de exposición estudiado en la enfermedad, hace que la medida de asociación tienda a 1. 
Ejemplo: se quiere estudiar el efecto del tabaco sobre la aparición de bronquitis crónica, comparándose a un grupo de fumadores con otro de no fumadores. Aquí existe la posibilidad de que los fumadores sean diagnosticados mas fácilmente de bronquitis crónica que los no fumadores, simplemente por el hecho de que fumar se considera que está asociado a esta patología. 
Factor de confusión: es una variable, extraña al estudio que modifica los resultados que se obtienen. Todo factor de confusión debe cumplir tres condiciones: 
No ser un paso intermedio entre la exposición y la enfermedad.
Ser un factor de riesgo para la enfermedad.
Estar asociado con la exposición.
Para prevenir sesgo de confusión, son técnicas: 
Fase de diseño. Aleatorización, apareamiento, restricción.
Fase de análisis estadísticos: análisis estratificados que consisten en dividir los datos en dos grupos, según la presencia o no del factor de confusión y análisis multivalentes.
Ejemplo: se desea saber si el alcohol tiene relación con el cáncer de pulmón, sospechando que el tabaco está actuando como factor de confusión.
Validez y Fiabilidad
1. ¿Qué es validez? es el grado de ausencia de error sistemático. Con el estudio se cuantifica lo que realmente se propone medir. Es también, exactitud.
Validez interna: es el grado de validez del resultado para los pacientes del estudio.
Un estudio tiene validez interna cuando los resultados del mismo estudio son aplicables a los individuos del mismo estudio.
Validez externa: un estudio tiene validez externa cuando los resultados del estudio son aplicables a otros individuos de otros estudios.
2. ¿Qué es Fiabilidad? es el grado de reproductividad de un estudio, se refiere a la similitud que presentarían los resultados si se repitiese el estudio en condiciones similares. Corresponde a la ausencia de error aleatorio.
3. Validez de un test diagnostico:
¿Cómo se puede conocer si la prueba diagnóstica es útil?
Hay que comparar sus resultados con los de otra prueba que actúa como patrón de referencia y si hay correlación entre pruebas evaluadas con el patrón de referencia. Se denomina validez de criterio.
¿Para que pueda ser prueba de referencia, que se necesita?
No puede ser incorporada información procedente de la prueba que se evalúa. 
Debe ser aceptada por la sociedad científica.
Aplicar a toda la serie de casos estudiados.
El valor real de la prueba solo podrá ser establecido si el estudio se lleva a cabo en condiciones semejantes a práctica clínica habitual. Se hace incorporando un amplio espectro de pacientes a los que en condiciones normales se le aplicaría dicho procedimiento diagnostico. 
Ensayo Clínico (E.C)
Los aspectos esenciales:
Primera fase: El objetivo de esta primera fase del ensayo clínico es determinar las propiedades fármaco dinámicas del fármaco asi como la dosis tóxica. 
Segunda Fase: Se determina la dosis eficaz del fármaco.
Tercera Fase: Se compara la eficacia de otro fármaco con los del que se está investigando para luego introducir en el mercado.
Cuarta Fase: Fase del fármaco vigilancia, se registra efectos secundarios infrecuentes.
La notificación de posibles eventos adversos en la práctica clínica se hace a través de la llamada Tarjeta Amarilla.
El ensayo clínico tiene 3 secuencias para ser correctas.
Primera Secuencia, los pacientes cumplen criterios de inclusión y exclusión.
Segunda Secuencia, se firma el consentimiento informado.
Tercera Secuencia, se asigna a uno u otro grupo de intervención para estudiar.
Aspectos importantes a tener en cuenta en un ensayo clínico es la pérdida que se produce. Es mejor tener en cuenta, prevista a priori para evitar. Si aun asi se produce la perdida, sería conveniente realizar un nuevo estudio con el tamaño apropiado. Sin embargo, no todas las perdidas afectan de igual manera al ensayo clínico. Si las pérdidas se producen antes de la asignación del factor de estudio, no necesariamente se ve afectada la validez del estudio. Si se produce luego de la asignación del factor de estudio, si afecta.
Los E.C. se dividen en:
Ensayo Clínico Pragmático: Muestras heterogéneas.
Ensayo Clínico Explicativo: Muestras homogéneas.
Ensayo Clínico Cruzado: Cada grupo de individuo toma las dos formaciones.
Ensayo Clínico Paralelo: Cada grupo de individuo o de tratamiento toma un único tratamiento.
Ensayo Clínico por Intención de tratar: Todos los sujetos incluidos en el estudio son analizados. 
Ensayo Clínico por Protocolo: Solo se analizan los que finalizan el estudio.
Ensayo Clínico de Tamaño Predeterminado: Se conoce a priori el tamaño de la muestra.
Ensayo Clínico Secuenciales: Los pacientes van incorporándose progresivamente al estudio.
Ensayo Clínico de Superioridad: Acá interesa que un fármaco sea mejor que otro, demostrar.
Ensayo Clínico de No Inferioridad: Supone una eficacia similar, la ventaja del nuevo fármaco es ser más barata, tener una administración más fácil.
EnsayoClínico Enmascarado: Se han realizado técnica a ciega para evitar sesgo.
Ensayo Clínico Abierta – No enmascarada.
Ensayo Clínico es un experimento cuidadoso diseñado para dar respuestas a preguntas que tiene que ver con la utilidad de procedimientos diagnósticos, terapéuticos y profilácticos en el ser humano. Son estudios prospectivos y experimentales en donde una vez seleccionada la muestra se divide aleatoriamente en dos grupos de pronósticos comparables, idealmente se diferencian en la intervención terapéutica que van a recibir.
Los objetivos perseguidos en el desarrollo de un medicamento distinguen cuatro fases (ya mencionadas más arriba).
Fase Uno: Acá, el fármaco se administra por primera vez al ser humano, voluntarios, sanos, 20 a 30 personas sin grupo control, abierto, aleotorizada, no comparativo.
Su objetivo principal es evaluar toxicidad, conocer dosis única aceptable, no tóxica.
Se limita después a terreno experimental, a sus aspectos fármaco sinético y fármaco dinámico.
Fase Dos: Su objetivo es aportar información sobre relación dosis – respuestas dando información preliminar acerca de la eficacia en un grupo de 100 a 200 personas. No necesariamente debe ser comparativo, por lo general es controlado con asignación aleatoria del tratamiento.
Hay clasificaciones que distinguen una Fase II A, es un estudio piloto realizado en pocos pacientes con criterios de inclusión – exclusión más estrictas.
Otro grupo, Fase II B, evalúa la eficacia y seguridad en un mayor número de pacientes, representando una demostración más rigurosa de la eficacia del nuevo producto.
Fase Tres: Es el prototipo de ensayo clínico, comparativo, con la terapéutica de referencia o con un placebo.
Es una investigación clínica más extensa, rigurosa sobre un tratamiento médico.
Sirve para establecer la eficacia de un nuevo fármaco y la existencia de efectos adversos frecuentes.
Importante que el paciente sepa que pudo haber recibido un placebo pero no con certezas de que si o no. 
Ideal es comparar frente al mejor tratamiento a la mejor alternativa existente.
Se realiza en un grupo mayor de pacientes, varios, seleccionados con un criterio de inclusión – exclusión, más laxos que normalmente se encuentran poli medicados, que permiten hacer una extrapolación de los resultados al resto de la población (validez externa).
Es importante distinguir un ensayo clínico de fase tres III A y III B, en el ensayo clínico de Fase III A, se lleva a cabo una vez determinada la eficacia terapéutica, pero antes de ser enviada a las autoridades reguladoras la solicitud de aplicación del medio compuesto y que constituye la evidencia de efectividad que exige para la tramitación del expediente del nuevo compuesto.
El ensayo clínico Fase III B comprende estudios que se realiza una vez aceptada la tramitación y antes de la aprobación y comercialización del nuevo medicamento. 
El ensayo clínico en su Fase IV, también llamada fármaco vigilancia, consiste en el seguimiento posterior a la comercialización del fármaco, en un número muy alto de paciente con el fin de detectar efectos adversos pocos frecuentes o de aparición tardía.
El ensayo clínico de Fase IV también sirve para evaluar interacciones entre medicamentos y sugerir indicaciones del fármaco ya aceptada para otro fin.
Qué es entonces fármaco vigilancia? Es la recogida de datos sobre seguridad de fármacos una vez autorizada su comercialización.
El objetivo del fármaco vigilancia es detectar reacciones adversas poco frecuente que no han sido detectadas durante el desarrollo del ensayo, por haber sido realizada en una población pequeña (menor de 2000).
Hay países en donde la información se recibe de diferentes fuentes.
La notificación espontánea de reacciones adversas supone las recogidas y la notificación mediante la tarjeta amarilla, de la reacción 	que aparece durante la práctica clínica.
Se aceptan cualquier reacciones adversas, mas importantes son las graves, inesperadas o raras de fármacos de comercialización reciente (menos de 3 años).
Este programa es para todo sanitarista.
Etapas en la realización de un ensayo clínico. Los pasos son: En Fase III, con dos grupos de intervención.
1 Selección de la cohorte de estudio.
Se elige un grupo de sujetos adecuados para evaluar medicamentos y extrapolar los resultados del ensayo clínico.
Se formula criterios de inclusión, se establecen las características clínicas, social demográficas de los enfermos en quienes se empleara el fármaco. Los criterios de exclusión son para realizar informes con criterio de inclusión pero que presentan algunas contraindicaciones, condiciones que pueden afectar a la variable de resultado, algunas características que haga complicado su resultado.
Según el criterio de inclusión, el ensayo clínico se puede dividir en dos grandes grupos
1 Ensayo Clínico Pragmático: Acá se acerca lo más posible a la población general, criterios de inclusión laxo, criterios único es el diagnóstico.
2 Ensayo Clínico Explicativo: Con criterios de inclusión muy estrictos, la muestra no es exactamente igual a la población general. El criterio de inclusión muy estricto, el ensayo clínico presenta muestra homogénea con menor tamaño, de muestra para detectar diferencia. Presenta limitación para generalizar resultados y reclutar enfermos.
Cuando el criterio de inclusión no es muy estricto, el reclutamiento de enfermos se ve facilitado, se pueden generalizar resultados con mayor facilidad, con mayor validez externa. Las muestras son más heterogéneas, requieren mayor tamaño de muestra, con resultado confuso.
Medición de variables basales
Consiste en determinar una serie de variables en los sujetos que cumplen con los C. de I. que han aceptado participar en el estudio (consentimiento informado).
Los propósitos son: 
Definir las características de la población a la que podrá extrapolarse el resultado del ensayo clínico.
Aportar una serie de datos que permitan posteriormente verificar que la aleatorización ha sido eficaz y hacer el análisis estratificado, ej. edad, en caso de diferencias entre los dos grupos. 
Demostrar que el evento resultante cuya frecuencia se pretende disminuir con el fármaco estudiado, no está presente al comienzo del estudio.
Registrar posibles predictores del evento interés, de modo que se pueda evaluar su interacción con el fármaco estudiado, si la aleatorización no ha distribuido homogéneamente entre los distintos grupos de estudio.
Aleatorización. Consiste en asignar por azar, sin influir ningún factor, los pacientes de las muestras a los dos grupos de intervención, de modo que el tamaño de la muestra es suficientemente grande, se consiga una distribución homogénea de la variable productora en ambos grupos.
La aleatorización se puede realizar de tres formas:
Aleatorización simple: cada paciente tiene la misma posibilidad de ser asignado a cualquiera de los dos grupos de tratamiento. El riesgo es presentar desigualdad numérica entre grupos. 
Aleatorización por bloque: aquí se establecen bloques o grupos en donde en cada uno de ellos, la mitad de los pacientes reciba el tratamiento experimental, y la otra mitad, el control. Este tipo de aleatorización evita la desigualdad numérica entre los grupos y la muestra no sea tan grande.
Aleatorización estratificada: pacientes divididos en grupos-estratos-edad, homogéneo respecto a alguna variable de interés pronostico, y luego asignar aleatoriamente a uno de los grupos de intervención.
La aleatorización debe conseguir:
Asignar tratamiento de forma desconocida e impredecible.
Debe ser un proceso reproductible.
Estar documentado.
Basarse en propiedades matemáticas conocidas.
No deben ser previstas las secuencias de los tratamientos.
Ser posible detectar los fallos de la asignación.
Para evitar sesgos en la aleatorización es necesario: 
Quien decide la inclusión de los pacientes en el ensayo y la persona que hace la aleatorización desconozca la secuencia de la misma (aleatorización) hasta que se aplique a cada uno de los enfermosreclutados.
Si no se oculta la secuencia de aleatorización, puede haber selección incorrecta de sujetos del ensayo y perder la comparabilidad en los dos grupos de tratamiento.
Aplicación de intervención.
Importante evitar que investigadores y otros proveedores de cuidados traten de forma diferente a los dos grupos de intervención o ensayo o estudio. Hecho que se llama co-intervencion.
Para la aplicación de la intervención se utiliza el ensayo clínico de enmascaramiento.
Simple ciego: el paciente desconoce el grupo de tratamiento al que fue asignado.
Doble ciego: paciente, personal sanitario y evaluador de la variable de resultados desconocen al grupo de tratamiento.
Triple ciego: paciente, personal sanitario, evaluador de la variable de resultado y el analista de los datos no saben el tipo de tratamiento de cada uno de los grupos.
Tanto las reacciones adversas especificas, la falta de eficacia, los cambios analíticos específicos pueden desenmascarar los ensayos clínicos.
Siempre que exista un tratamiento eficaz, igual hay que administrar al grupo control.
Lo que se determinara en la eficacia relativa de nuevo fármaco y si no hay alternativa terapéutica previa, se medirá en eficacia absoluta.
Análisis de los resultados. 
Si hay pérdida de sujetos incluidos en el E.C., antes de la aleatorización afectara a la capacidad de generalización de los resultados. 
Si la pérdida de sujetos incluidos ocurre después de la aleatorización pueden afectar los valores internos.
El análisis estadísticos de los E.C., es muy parecido a los estudios de cohorte.
Comparaciones múltiples, aumentando números de comparaciones, hay mayores posibilidades de resultados falsos positivos.
Análisis de subgrupos, ocasiona problemas si no se ha tenido en cuenta desde un principio hay mayor posibilidad de resultados espurios, los resultados se deben interpretar con precaución.
Análisis por intención de tratar frente a análisis por protocolos.
5.1 Análisis por protocolo. Solo incluye pacientes que han cumplido los requisitos y/o han finalizado el estudio.
5.2 Análisis por intención de tratar. Incluye a todos los seleccionados y en el grupo al que fueron asignados aunque no hayan terminado el estudio o haya cambiado de grupo.
Los análisis intermedios se realizan en las fases III y IV del estudio.
Análisis intermedio. Está justificado para evitar que los pacientes del grupo control no se beneficien del tratamiento.
No hacer muchos análisis intermedios para evitar error. Debe prever un protocolo de estudio, debe haber confidencialidad de los resultados, debe haber una pena pues hay comparaciones múltiples
Como se expresa la magnitud del efecto de tratamiento en los E.C. hay tres formas.
Riesgo relativo – RR: consciente de que se puede sufrir un riesgo determinado de evento en el grupo expuesto a un determinado tratamiento y el sufrir el mismo evento en el grupo control que no están expuestos al tratamiento.
Reducción absoluta de riesgo – RAR: es la diferencia entre el porcentaje de evento en el grupo control y el mismo porcentaje en el grupo experimental dividido por el porcentaje de grupo control.
Número necesario de pacientes para tratar – NNPT: se obtiene del inverso de la RAR x 100.
Es el número de pacientes que se deben tratar para prevenir un suceso indeseable adicional.
Tipos de ensayos clínicos
Diseño clásico o en paralelo. Grupo control y Grupo experimental reciben el tratamiento. Para controlar el efecto de factores, pronósticos que pudieron cambiar posteriormente o a lo largo del tiempo. Se analizan los datos comparando diferencias en las variables de resultados entre los grupos con la variable esperable dentro de cada grupo por el nuevo efecto del azar. 
Es apropiado en caso de enfermedades agudas.
Diseño cruzado o intrapaciente. Acá el mismo paciente recibe los dos tratamientos objetos de comparación pero en dos momentos distintos. El mismo paciente sirve de control a sí mismo, permitiendo así que la muestra sea más pequeña. Pero para administrar el segundo fármaco el paciente debe aclararse o limpiarse del primero, esperar un tiempo.
Diseño secuencial: Consiste en introducir pares de pacientes ramdomizados a los dos tratamientos hasta que uno de los grupos sean favorecidos.
Diseño factorial: Acá se evalúa simultáneamente dos tratamientos distintos en una misma muestra de sujetos permitiendo evaluar interacción entre los tratamientos.
Diseño de no inferioridad: En ocasiones se pueden usar dos fármacos para demostrar que de igual son eficaces pero que uno resulta más baratos o de más fácil aplicación.
Aclaremos que los ensayos clínicos utilizan para demostrar superioridad un fármaco con respecto a otro.
¿Qué es equivalente terapéutico? Un fármaco diferente en su estructura química pero que presenta efectos adversos similares. Estudio de no inferioridad define el equivalente terapéutico. Los aspectos:
Valor delta, es la máxima diferencia clínica que se acepta para definir dos tratamientos como equivalentes.
Análisis de las variables, permiten aumentar las diferencias entre los tratamientos.
Estudios de bioequivalencia. Es un ensayo clínico que busca demostrar similitud en biodisponibilidad de dos formulaciones de un mismo principio activo a partir de la comparación de sus características fármaco cinética. 
Para demostrar bioequivalencia se hace comparando perfiles fármaco cinéticos de los fármacos estudiados. Se administra el fármaco, luego se busca la cantidad en el organismo mediante análisis de sangre y asi saber la variación en el tiempo.
Ensayo Clínico de tamaño único. Consiste en modificar el tratamiento de una enfermedad en un paciente a lo largo de un determinado tiempo. Busca determinar la eficacia o no del tratamiento en un mismo paciente- confirmar eficacia.Ejemplo; José recibe un tratamiento A por un tiempo y luego el tratamiento B. Se experimenta el periodo de tratamiento y no al paciente.Se compara la eficacia del tratamiento A frente al B. Se evalúa tratamiento sintomático en enfermedades con componente subjetivo, condición crónica, con síntoma repetitivo pero reversible y la respuesta al tratamiento lo evalúa el propio paciente.