Capitulo 15 DISTENSIBILIDAD VASCULAR Y FUNCIONES DE LOS SISTEMAS ARTERIAL Y VENOSO

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Capitulo 15: DISTENSIBILIDAD VASCULAR Y FUNCIONES DE LOS SISTEMAS ARTERIAL Y VENOSO
DISTENSIBILIDAD VASCULAR
Es una característica valiosa del sistema vascular el que todos los vasos sanguíneos son distensibles.
Cuando aumenta la presión en las arteriolas, estas se dilatan y, por tanto, su resistencia disminuye. El resultado neto es un aumento del flujo sanguíneo, solo por le incremento de la presión, por la caída de la resistencia.
La distensibilidad también desempeña otros importantes papeles en la función circulatoria. Por ejemplo, la distensibilidad arterial permite acomodarse al gasto cardiaco pulsátil y promediar los pulsos de presión. 
Ello hace que el flujo de la sangre sea case totalmente uniforme y continuo a través de los vasos muy pequeños de los tejidos.
Los vasos más distensibles son las venas, que pueden almacenar de 0,5 a 1 litro de sangre extra.
Las venas actúan como reservorio para almacenar grandes cantidades de sangre que se pueden utilizar siempre que sea necesario en cualquier lugar de la circulación.
Unidades de distensibilidad vascular
Se expresa como el aumento fraccional del volumen por cada aumento de la presión en mmHg.
Diferencia de distensibilidad entre arterias y venas
Paredes arteriales son mucho más fuertes que de las venas, en consecuencia las venas son 8 veces más distensibles. 
En la circulación pulmonar, las venas pulmonares sin similares a las de la circulación sistémica. Sin embargo, las arterias pulmonares normalmente operan bajo presiones menores que las del sistema arterial sistémico, por lo que su distensibilidad es mayor.
Adaptabilidad o capacitancia vascular
Es la cantidad total de sangre que puede almacenarse en una porción dada de la circulación por cada mmHg de aumento de presión.
La capacitancia y la distensibilidad son muy diferentes. Un vaso muy distensible que tiene un volumen pequeño puede tener una capacitancia mucho menor que uno menos distensible con un gran volumen porque la capacitancia es igual a la distensibilidad multiplicada por el volumen.
Curvas de presión-volumen de las circulaciones arterial y venosa
Un método adecuado para expresar la relación entre la presión y el volumen en un vaso o en cualquier porción de la circulación es la llamada curva de volumen-presión.
Efecto de la estimulación simpática o de la inhibición simpática sobre las relaciones volumen-presión de los sistemas arterial y venoso
El aumento del tono del músculo liso vascular producido por la estimulación simpática aumenta la presión para cada volumen de las arterias o venas, mientras que la inhibición reduce la presión. Esto es importante para transferir sangre a otros segmentos.
Capacitancia retrasada (estrés-relajación) de los vasos
Significa que un vaso expuesto a un volumen aumentado mostrara primero un gran aumento de la presión, pero el estiramiento retrasado de la pared vascular permitirá que la presión se normalice en minutos a horas.
El volumen de sangre inyectada produce la distención elástica inmediata de la vena, pero las fibras de musculo liso de la vena comienzan a estirarse lentamente a longitudes mayores, con disminución proporcional de la tensión. Este efecto es una característica de los tejidos musculares lisos, llamado efecto tensión-relajación.
Se extrae bruscamente el volumen adicional de sangre, la presión cae de inmediato a un valor muy bajo. A continuación, las fibras musculares lisas comienzan a reajustar sus tensiones a sus valores iniciales y, al cabo de varios minutos, se recupera la presión vascular normal de 5mmHg.
La capacidad retrasada es un mecanismo que permite a la circulación acomodar tras una transfusión grande. O se ajusta a un periodo de volumen sanguíneo reducido tras una hemorragia grave.
Pulsaciones de presión arterial
Con cada latido cardiaco una nueva oleada de sangre llena las arterias. Si no fuera por la distensibilidad del sistema arterial, la sangre fluiría por los tejidos solo durante la sístole y no durante la diástole. La combinación de distensibilidad de las arterias y su resistencia al flujo sanguíneo reduce las pulsaciones de presión hasta casi desaparecer en el momento en que la sangre alcanza los capilares; por tanto, el flujo sanguíneo tisular suele ser continuo en lugar de pulsátil.
En el adulto normal, la presión sistólica es de 120 mmHg y la diastólica de 80 mmHg; la diferencia entre estas dos presiones, 40 mmHg es lo que se llama presión del pulso.
Dos factores afectan a la presión del pulso:
Volumen sistólico del corazón: cuanto mayor el volumen sistólico, mayor la cantidad la de sangre que debe acomodarse en el árbol arterial y por tanto mayor la presión del pulso.
Capacitancia del árbol arterial: cuanto menos capacitancia, mayor será el aumento de presión para un volumen sistólico dado.
Carácter de la eyección del corazón durante la sístole (menos importante).
La presión del pulso se establece de forma aproximada por la proporción entre el volumen sistólico y la capacidad del árbol arterial.
Contornos anormales de la presión del pulso
Estenosis aortica: presión del pulso muy reducida por la reducción del flujo sanguíneo, pues el tamaño del orificio es menor.
Persistencia del conducto arterioso: la mitad o más de sangre bombeada a la aorta por el ventrículo izquierdo fluye inmediatamente a través del conducto hasta la arteria pulmonar, permitiendo que la presión diastólica se reduzca mucho antes del siguiente latido.
Insuficiencia aortica: la presión aortica puede reducirse hasta cero entre los latidos, pues la válvula aortica no existe o no se cierra por completo, así la sangre que sale a la aorta vuelve hacia atrás. 
Transmisión de los pulsos de presión a las arterias periféricas.
Cuando el corazón bombea sangre a la aorta durante la sístole, al principio solo la porción proximal de esta se distiende, sin embargo la presión elevada en la aorta central supera con rapidez esta inercia y el frente de onda de la distensión se extiende mas y mas a lo largo de la aorta, esto se llama transmisión del pulso de presión en las arterias. 
Amortiguamiento de los pulsos de presión en las arterias pequeñas, las arteriolas y los capilares
Es cuando la intensidad del pulso disminuye de forma progresiva, y esto se debe a:
La resistencia al movimiento de la sangre en el vaso, porque una pequeña cantidad de sangre debe fluir hacia delante en el frente de onda del pulso para distender el siguiente segmento de vaso.
La capacitancia de los vasos, que amortigua las pulsaciones porque cuanto mayor la capacitancia de un vaso, mayor debe ser la cantidad de flujo sanguíneo en el frente de la onda del pulso para que la presión aumente.
Por tanto el grado de amortiguamiento es casi directamente proporcional al producto de la resistencia por la capacitancia.
Métodos clínicos de medida de las presiones sistólica y diastólica
Para realizar una medida habitual de la presión en pacientes humanos es imposible utilizar los sistemas de medida de presión que exigen insertar una aguja en una arteria. 
En su lugar el medico determina las presiones sistólica y diastólica mediante métodos indirectos.
Método auscultatorio 
Se coloca un estetoscopio sobre la arteria humeral y se infla el manguito de presión arterial alrededor del brazo hasta desaparecer los sonidos.
Cuando la presión del manguito es lo bastante alta para ocluir la arteria durante parte del ciclo de la presión arterial, se escucha un sonido con cada pulsación. Estos sonidos se llaman ruidos de Korothoff.
Los ruidos de Korotkoff se deben al chorro de sangre que pasa a través del vaso parcialmente ocluido, que provoca turbulencias.Primero se eleva la presión del manguito por encima de la presión arterial sistólica. Se empieza a reducir gradualmente la presión del maguito y, justo en el momento en que la presión del maguito cae por debajo de la presión sistólica, la sangre comienza a fluir.
Por ultimo, cuando la presión en el manguito disminuye
e iguala a la presión diastólica, la arteria ya no se ocluye, el factor que provoca los sonidos ha desaparecido.
Presiones arteriales normales medidas mediante el método auscultatorio
El aumento progresivo de la presión que se produce con la edad es el resultado de los efectos del envejecimiento en los mecanismos de control de la presión sanguínea.
Presión arterial media
La presión arterial media es la media de todas las presiones medidas milisegundos a milisegundos durante un periodo dado.
La presión arterial media se determina aproximadamente con 60% de la diastólica y 40% de la sistólica.
LAS VENAS Y SUS FUNCIONES
Son conductos para el flujo de sangre hacia el corazón, y son capaces de contraerse y aumentar de tamaño y, por tanto, de almacenar cantidades pequeñas o grandes de sangre y de disponer de esta sangre cuando sea necesario en el resto de la circulación. Las venas periféricas también pueden empujar la sangre mediante la llamada bomba venosa, ayudan a regular el gasto cardiaco.
Presiones venosas: presión auricular derecha (presión venosa central) y presiones venosas periféricas.
La sangre procedente de todas las venas sistémicas pasa a la auricular derecha; por tanto, a la presión de la aurícula derecha se le llama presión venosa central.
La presión de la aurícula derecha está regulada por un equilibrio entra la capacidad del corazón para bombear la sangre hacia el ventrículo derecho y, de este, hacia los pulmones y la tendencia de la sangre a fluir desde las venas periféricas hacia la aurícula derecha. Si el corazón bombea con fuerza la presión en la aurícula derecha desciende. Por otra parte, la debilidad del corazón elevada la presión auricular derecha. Cualquier fenómeno que produzca una entrada rápida de sangre en la aurícula derecha desde las venas incrementara la presión auricular derecha.
Factores que pueden aumentar este retorno venoso (y la presión auricular derecha) son:
1) el aumento del volumen sanguíneo, 
2) el aumento del tono de los vasos grandes por todo el cuerpo, con elevación de las presiones venosas periféricas, y 
3) la dilatación de las arteriolas, que reduce la resistencia periférica y permite el paso rápido de la sangre de las arterias a las venas.
Los mismos factores que regulan la presión auricular derecha participan en la regulación del gasto cardiaco.
La presión auricular derecha normal es alrededor de 0mm HG, aproximadamente igual a la presión atmosférica en torno al cuerpo. Puede aumentar a 20-30 mm Hg en circunstancias anormales como 
1) insuficiencia cardiaca grave o 
2) transfusión sanguínea masiva (cantidades excesivas de sangre ingresan en el corazón).
El limite inferior de la presión auricular derecha suele ser aproximadamente -3 a -5 mm Hg, que es la presión de la cavidad torácica que rodea al corazón. La presión auricular derecha se acerca a estos bajos valores cuando el corazón bombea con fuerza excepcional, o cuando la entrada de sangre al corazón procedente de los vasos periféricos es muy reducida (hemorragia grave).
 
Resistencia venosa y presión venosa periférica
Las venas grandes ofrecen poca resistencia al flujo sanguíneo cuando distendidas(es casi igual a cero). Sin embargo la mayor parte de las venas grandes que entran en el tórax están comprimidas en muchos puntos por los tejidos que las rodean, con la consiguiente dificultad al flujo de sangre.
Por ejemplo angulaciones agudas, por diferentes órganos y por la presión intraabdominal.
Por estas razones, las venas grandes ofrecen habitualmente cierta resistencia al flujo de sangre, y debido a esto, la presión en las venas pequeñas mas periféricas en una persona tumbada suele ser 4 a 7 mmHg mayor que la de la aurícula derecha.
Efecto de la presión auricular derecha elevada sobre la presión venosa periférica.
Cuando la presión auricular derecha se eleva por encima de su valor normal de 0 mmHg, la sangre comienza a retornar a las venas grandes y a abrirlas. Las presiones en las venas más periféricas no aumentan hasta que todos los puntos colapsados entre las venas periféricas y las grandes venas centrales se han abierto, lo que sucede cuando la presión auricular derecha aumenta hasta +4 a +6 mmHg. Ocurre aumento correspondiente de la presión venosa periférica.
Efecto de la presión abdominal sobre las presiones venosas de las piernas
La presión normal en la cavidad peritoneal de una persona tumbada es de 6 mmHg, pero puede aumentar hasta 15 a 30 mmHg. En embarazo, tumor grande exceso de liquido (ascitis) en la cavidad peritoneal. La presión en las venas de las piernas debe ascender por encima de la presión abdominal para que las venas abdominales se abran y permitan que la sangre fluya desde las piernas hasta el corazón. En consecuencia, si la presión intraabdominal es de 20mmHg, la presión mas baja posible en las venas femorales es de 20mmHg.
Efecto de la presión hidrostática sobre la presión venosa
En cualquier deposito lleno de agua, la presión en la superficie de esta es igual a la atmosférica, pero se eleva 1 mmHg por cada 13.6 milímetros por debajo de la superficie. Esta presión es el resultado del peso del agua (presión hidrostática o presión gravitatoria).
La presión hidrostática también aparece en el sistema vascular de los seres humanos por efecto del peso de la sangre de los vasos. Cuando una persona esta de pie, la presión en la aurícula derecha es aproximadamente 0 mmHg.
La presión en las venas de los pies es de aproximadamente +90mmHg simplemente a causa del peso hidrostático de la sangre. Las presiones venosas del cuerpo varían entre 0 y 90 Hg.
En las venas del brazo, la presión a la altura de la primera costilla suele ser de +6mmHg. La presión hidrostática de las venas de la mano es de 35mmHg.
Las venas del cuello casi por completo debido a la presión atmosférica en el exterior del cuello.
Las venas del interior del cráneo están en una cámara que no se puede colapsar. En consecuencia, puede haber una presión negativa en los senos de la duramadre de la cabeza; la presión venosa en el seno sagital es -10mmHg.
Efecto del factor hidrostático sobre la presión arterial y otras presiones
El factor hidrostático afecta a las presiones de las arterias periféricas y de los capilares, además de ejercer efectos en las venas.
Las válvulas venosas y la bomba venosa sus efectos sobre la presión venosa
Siempre que se mueven los músculos se contraen y comprimen a las venas situadas junto a ellos o en su interior. Las válvulas venosas, están dispuestas de tal forma que la dirección del flujo sanguíneo solo puede ocurrir hacia el corazón. En consecuencia, cada vez que una persona mueve tensa los músculos de las piernas, impulsa una cierta cantidad de sangre hacia el corazón y la presión en las venas desciende. 
Este sistema de bombeo se conoce como bomba venosa o bomba muscular y es lo suficientemente eficaz para que la presión venosa en los pies de un adulto que camina se mantenga por debajo de 25mmHg.
Si una persona permanece de pie completamente inmóvil, la bomba venosa no trabaja y las presiones venosas en la parte inferior de las piernas aumentan hasta el valor hidrostático pleno de 90mmHg en 30 segundos. Las presiones en los capilares también aumentan mucho, haciendo que salga liquido desde el sistema circulatorio a los espacios tisulares. En consecuencia, las piernas desarrollan edema y el volumen sanguíneo disminuye.
Incompetencia de las válvulas venosas y de las venas varicosas
Las del sistema venoso se vuelven incompetentes o a veces incluso se destruyen. Ocurre cuando las venas se han visto sometidas a una tensión excesiva por la persistencia de una presión venosa elevada por mucho tiempo.
Las valvas de las válvulas no aumentan de tamaño, y no se cierran por completo. Cuando esto sucede, la presión en las venas de las piernas aumenta mas debido al fracaso de la bomba venosa, el tamaño de las venas se hace mayor y, por ultimo, las válvulas dejan de funcionar. Entonces aparecen las <
venas varicosas>.
Calculo clínico de la presión venosa
A menudo, la presión venosa puede calcularse mediante la simple observación del grado de distensión de las venas periféricas, especialmente de las venas del cuello.
Cuando la presión auricular derecha aumenta hasta +10 mm Hg, las venas inferiores del cuello comienzan a distenderse, y cuando llega a +15mmHg, la practica totalidad de las venas del cuello están distendidas.
Medición directa de la presión venosa e de la presión auricular derecha
Puede medirse insertando una aguja en una vena y conectándola a un registrador de presión. 
El único medio por el que puede medirse la presión auricular derecha de forma precisa consiste en introducir un catéter a través de las venas hasta llegar a la aurícula derecha.
Nivel de referencia de la presión para la medida de la presión venosa y de otras presiones circulatorias
La presión auricular derecha es de 0mmHg y la arterial de 100mm Hg.
Existe un punto en el sistema circulatorio en el que los factores de presión hidrostáticas producidos por los cambios de la posición del cuerpo de una persona normal no suelen afectar a la media de la presión en mas de 1 a 2mmHg. Es el nivel de la válvula tricúspide, todas las medidas de presión se refieren a este nivel, que se llama nivel de referencia para la medición de la presión.
Cuando la presión en la válvula tricúspide aumenta por encima de lo normal, el ventrículo derecho se llena en un grado mayor de lo habitual, haciendo que el corazón bombee sangre con más rapidez y, reduzcan la presión en la válvula, hasta el valor normal. Si la presión disminuye, el ventrículo derecho no se llena adecuadamente, su función de bomba disminuye y la sangre llena el sistema hasta un valor normal. El corazón actúa como un regulador por retroalimentación de la presión en la válvula tricúspide.
Función de las venas como reservorio sanguíneo.
Más del 60% de toda la sangre del sistema circulatorio se encuentra en las venas. Por esta razón, y debido a que las venas tienen una gran capacitancia, se dice que el sistema venoso sirve como reservorio de sangre para la circulación.
Reservorio de sangre específicos.
1) bazo.
2) el hígado.
3) las grandes venas abdominales.
4) el plexo venoso subcutáneo.
El corazón y los pulmones, aunque no forman parte del sistema reservorio venoso sistémico, también pueden considerarse reservorios de sangre. El corazón, puede reducir su tamaño durante la estimulación simpática y contribuir con 50 a 100 mililitros de sangre, y los pulmones pueden añadir 100 a 200 mililitros cuando la presión arterial disminuye.