Manejo del paciente con derrame pleural

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DETECCIÓN DEL DERRAME PLEURAL
Aunque la existencia de afectación pleural se
puede sospechar por la aparición de dolor de tipo
pleurítico (que se intensifica con la inspiración pro-
funda), hay ocasiones en que el derrame puede
pasar clínicamente desapercibido, y constituir un
hallazgo en radiografía de tórax realizada por otros
motivos. Si el derrame es suficientemente grande
(mayor de 1/3 del hemotórax) suele acompañar-
se de cierto grado de disnea. Es característico que
esta disnea se intensifica cuando el paciente se
acuesta en decúbito contralateral al derrame, y –en
consecuencia- el interrogatorio dirigido nos revela
que el paciente suele acostarse sobre el lado del
derrame. 
Un aspecto importante del interrogatorio se
refiere a la ocupación laboral del paciente, hacien-
do especial hincapié en la posibilidad de una anti-
gua exposición a asbesto (laboral o no), que puede
influir muy significativamente en el manejo que ten-
gamos que hacer de la patología que eventual-
mente presente.
Técnicas de imagen
Ante la sospecha de derrame pleural hay que
intentar confirmarlo mediante radiografía de tórax
en proyecciones postero-anterior y lateral. Cuan-
do el derrame es libre, la radiografía puede mos-
trar el típico aspecto de condensación homogénea,
con amplia base de contacto en la pared torácica
y con borde superior cóncavo (Figs. 1a y 1b). Por
el contrario, el borde superior pierde esa forma
cuando el derrame está encapsulado, o si hay con-
densación pulmonar asociada (Figs. 2a y 2b). Si el
derrame es pequeño puede presentar una locali-
zación subpulmonar, que se manifiesta como cur-
vatura asimétrica que aparenta ser el diafragma,
pero con corte brusco de los vasos pulmonares visi-
bles a su través (Figs. 3a y 3b). En el derrame sub-
pulmonar izquierdo se observa un aumento del
espacio aparente entre la cámara gástrica y el borde
superior del diafragma. En la proyección lateral hay
que prestar especial atención a la obliteración del
seno costo-diafragmático posterior, que va hacién-
dose más patente a medida que el volumen del
derrame aumenta. Si se realiza una radiografía en
decúbito lateral con rayos horizontales se observa-
rá que el líquido se dispone horizontalmente, simu-
lando un engrosamiento pleural difuso que en bipe-
destación no existía.
Ecografía pleural
Cuando se sospecha la existencia de un derra-
me pleural encapsulado su realización proporcio-
na una información muy superior a cualquier otra
técnica (incluida la tomografía axial computariza-
da,TAC), y puede ser de gran ayuda para realizar
toracocentesis. La TAC es especialmente adecuada
Manejo del paciente con
derrame pleural
F. Rodriguez Panadero
239
21
para estudiar la asociación de derrame con engro-
samiento pleural, sobre todo si éste es irregular, y
para detectar la presencia de posibles implantes
neoplásicos en la pleura parietal.
La sospecha clínica inicial tiene también un gran
valor para la elección de los pasos diagnósticos a
seguir, especialmente en los pacientes sospechosos
de tener un derrame paraneumónico o neoplásico1.
TORACOCENTESIS
Salvo en presencia de coagulopatía grave no
corregible o de una patología habitualmente aso-
ciada al trasudado (insuficiencia cardíaca, cirrosis
hepática, síndrome nefrótico, insuficiencia renal cró-
nica), en cuyo caso habría que tratar la causa y
observar la evolución antes de proceder a ulterio-
res estudios del derrame, la punción pleural está
indicada en el estudio inicial de prácticamente todos
los derrames pleurales. 
El simple aspecto del líquido puede ser de gran
ayuda para el manejo de derrames sospechosos
de ser paraneumónicos complicados, y también en
240 F. Rodríguez Panadero
Figura 1a. Derrame pleural izquierdo con desplazamiento
contralateral del mediastino. 
Figura 1b. En proyección lateral se observa el típico borde
superior cóncavo del derrame pleural libre.
Figura 2a. Derrame pleural encapsulado (empiema). 
Figura 2b. Derrame pleural encapsulado en proyección late-
ral (empiema).
algunos casos especiales como el quilotórax (líqui-
do pleural con aspecto lechoso o similar a un bati-
do), cuyo hallazgo –en ausencia de traumatismo o
intervención quirúrgica previa- estrecha las posibi-
lidades diagnósticas sólo a algunas patologías como
linfoma, linfangiomiomatosis o cirrosis hepática
complicada. 
La gran mayoría de derrames que plantean
problemas diagnósticos son exudados, lo que impli-
ca que -a diferencia de los trasudados- la pleura
está directamente afectada por el proceso patoló-
gico, y es especialmente este grupo de los exuda-
dos el que nos plantea problemas diagnósticos.
INVESTIGACIONES A REALIZAR EN EL
LÍQUIDO PLEURAL
El líquido que se extraiga se debe distribuir en
varios tubos estériles para su estudio, incluyendo
cultivo para bacterias (cuando se sospecha derra-
me paraneumónico complicado o empiema) y tam-
bién para bacilos ácido-alcohol resistentes, y debién-
dose preparar además otra muestra diluida al 50%
con alcohol para estudio citopatológico. Aunque tra-
dicionalmente se ha aconsejado la adición de hepa-
rina si la muestra es hemática, esta mezcla puede
contribuir a bajar artificialmente el pH del líquido,
por lo que es más recomendable mezclar el líqui-
do con citrato sódico en proporción 9:1 (similar a
la de sangre que se extrae para estudio de coagu-
lación). El rendimiento de la citología puede mejo-
rarse si se centrifugan 30-50 ml de líquido y se inclu-
ye luego el botón celular en bloque de parafina, para
su posterior procesamiento como si se tratase de
una biopsia. Igualmente, el rendimiento microbio-
lógico en sospecha de derrame pleural infeccioso
mejora si se incluye una muestra de líquido en un
recipiente de los usados para hemocultivo.
En todos los casos se debe realizar recuento
celular total y diferencial, así como estudio bio-
químico (proteínas totales, LDH, glucosa, pH, ADA),
que nos puede orientar hacia algún diagnóstico de
presunción, siempre teniendo en cuenta el aspec-
to macroscópico del líquido pleural. La LDH es de
gran valor para deslindar trasudados que tienen pro-
teínas en valores límite a causa del uso de diuré-
ticos, y hay suficiente evidencia para asumir que en
la mayoría de las ocasiones no se requiere su deter-
minación simultánea en suero. El pH del líquido
pleural entra habitualmente en los algoritmos de
manejo de los derrames pleurales paraneumóni-
cos complicados2; no obstante, su papel en este
campo se ha de encuadrar siempre en el contexto
del cuadro clínico que presente el paciente. Para
su determinación es necesario usar la misma téc-
Figura 3a. Derrame subpulmonar derecho en paciente con
linfoma no-Hodgkin, diagnosticado por toracoscopia.
Figura 3b. Derrame subpulmonar derecho en proyección
lateral. Misma paciente que en la figura IIIa.
241Manejo del paciente con derrame pleural
nica anaerobia que para la gasometría arterial, y
procesar la muestra rápidamente. 
Mientras que los trasudados presentan pH osci-
lando entre 7,45 y 7,55 (con la excepción del uri-
notórax, en que es ácido), la gran mayoría de los
exudados pleurales lo tienen entre 7,30 y 7,45. La
presencia de un pH pleural bajo (<7,30) se asocia
a un espectro relativamente estrecho de patologí-
as (empiema, algunos derrames tuberculosos muy
agudos y neoplásicos muy agresivos, pleuritis reu-
matoide), y en los derrames malignos con pH bajo
se obtiene citología positiva con mayor frecuencia
que en los que lo tienen normal. Si se exceptúan
los pacientes diabéticos con hiperglucemia man-
tenida, los valores de pH se correlacionan con los
de glucosa en el líquido, con la única excepción del
urinotórax (rara patología ocasionada por reflujo de
orina desde la cápsula renal hacia el espacio pleu-
ral en casos de uropatía obstructiva severa). La con-
junción de pH y glucosa bajas en derrames malig-
nos indicasiempre la existencia de marcado engro-
samiento pleural, con bloqueo del paso de sus-
tancias entre cavidad pleural y sangre3,4.
Dependiendo de la sospecha diagnóstica y de
las características organolépticas del líquido, se
deben realizar algunas investigaciones especiales:
así, si el líquido tiene olor fétido se debe solicitar
estudio de anaerobios, y si huele a orina se debe
sospechar urinotórax, en cuyo caso es necesario
determinar creatinina en sangre y en líquido pleu-
ral (cociente pleura/sangre >1). 
El aspecto del líquido tiene gran valor para deci-
dir sobre las investigaciones a realizar sobre él: Si
es turbio conviene centrifugar (2.000-2.500 revo-
luciones/minuto, 10-15 minutos) y observar el
sobrenadante. Si continúa siendo uniformemente
turbio hay que pensar en quilotórax, y entonces hay
que solicitar determinación de colesterol y trigli-
céridos en el líquido (se confirma quilotórax cuan-
do los triglicéridos superan los 110 mg/dl). Si el
sobrenadante presenta turbidez irregular y presen-
cia de detritus, probablemente se trata de un empie-
ma, en cuyo caso hay que solicitar tinción de Gram
urgente y cultivo para aerobios y anaerobios. Más
raramente, se puede encontrar una pleuritis reu-
matoide en estos casos.
Si el aspecto del líquido es hemorrágico hay que
pensar en la posibilidad de neoplasia, derrame aso-
ciado a patología del asbesto, síndrome post-peri-
cardiotomía, infarto pulmonar o traumatismo, y tam-
bién conviene centrifugar y medir el hematocrito en
estos casos. Normalmente –e incluso en derrames
neoplásicos muy hemáticos- es inferior a 5%. Cuan-
do supera el 20% se trata ya de un hemotórax, y hay
que pensar en sangrado activo en la cavidad pleu-
ral, con la correspondiente necesidad de adoptar
medidas diagnósticas y terapéuticas urgentes. 
Ante la sospecha clínica de pancreatitis hay que
solicitar amilasa en el líquido pleural, y lo habitual es
que persista elevada aquí durante más tiempo que
en la sangre. No obstante, la amilasa pleural elevada
no es patognomónica de pancreatitis, y -aunque en
nuestra experiencia es un hecho infrecuente- puede
aparecer en algunos derrames neoplásicos5. 
La presencia de amilasa elevada en el líquido
pleural (isoenzima de tipo salival), es un marcador
precoz de perforación esofágica. En todo caso, este
tipo de derrame suele infectarse con relativa rapi-
dez, y requiere drenaje precoz.
ESTUDIOS A REALIZAR EN EL LÍQUIDO
PLEURAL EN SOSPECHA DE
TUBERCULOSIS.
Aunque el líquido pleural tiene características
de exudado en prácticamente el 100% de las pleu-
ritis tuberculosas, habitualmente es rico en protei-
nas, con predominio linfocitario (aunque la presencia
de células mesoteliales no excluye el diagnóstico,
como en ocasiones se ha dicho), pero estos datos
son sólo orientativos y tienen escaso valor para el
manejo de los pacientes en la práctica clínica.
El rendimiento de la baciloscopia directa en el
líquido es muy bajo6, y la positividad del cultivo varía
ampliamente, dependiendo de la prevalencia de la
enfermedad tuberculosa en esa región en con-
creto, y también en la incidencia de empiemas
tuberculosos7. 
Determinación de adenosindeaminasa
(ADA) en el líquido pleural
Este test se ha mostrado muy útil en paises
donde la prevalencia de tuberculosis es elevada8,
242 F. Rodríguez Panadero
pero su valor parece muy limitado en aquéllos otros
con prevalencia baja9. Menos clara queda la nece-
sidad de estudiar las isoenzimas del ADA, que resul-
ta bastante más costosa.
El problema con la determinación de ADA radi-
ca en que su sensibilidad es más alta que su espe-
cificidad, con hallazgo de falsos positivos en algu-
nas neoplasias (especialmente mesotelioma y algu-
nos linfomas), y también en empiemas o en algu-
nos derrames paraneumónicos complicados10. No
obstante, se hace necesario en todo caso contar
con un cultivo negativo para M. tuberculosis antes
de afirmar que se trata de un falso positivo del ADA,
ya que en nuestra experiencia contamos con dos
casos de mesotelioma maligno coexistiendo con
tuberculosis pleural y ADA elevado. 
Cuando se excluyen los empiemas, en un meta-
análisis se encontró una sensibilidad del 99% y una
especificidad del 93% para el ADA11. El test pare-
ce ser menos útil en pacientes inmunodeprimidos12.
Interferón gamma en líquido pleural
Este marcador parece tener unas característi-
cas operativas mejores que el ADA: De acuerdo con
un estudio prospectivo sobre 595 pacientes con
derrame pleural, Villena y colaboradores encon-
traron una sensibilidad y especificidad del 98% para
un punto de corte de 3.7 IU/mL13, sin que el esta-
do inmunológico del paciente tenga influencia en
los resultados.
Reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) para el diagnóstico de
tuberculosis pleural
La detección de secuencias de DNA específi-
cas para M. tuberculosis parece en principio como
una técnica muy prometedora para el diagnóstico
de una enfermedad pauci-bacilar como es la tuber-
culosis pleural, pero varios estudios han encontra-
do una amplia dispersión de valores cuando se apli-
ca al líquido pleural, con sensibilidad que oscila
entre el 61 y el 94%14,15. Un estudio reciente con-
cluye que –incluso en areas de alta prevalencia- ni
la PCR ni el ADA deben considerarse aisladamen-
te como tests suficientemente fiables para el diag-
nóstico definitivo de tuberculosis16.
ESTUDIOS A REALIZAR EN EL LÍQUIDO
PLEURAL EN SOSPECHA DE NEOPLASIA
El diagnóstico de certeza de neoplasia en líqui-
do pleural se obtiene únicamente a través del hallaz-
go de citología positiva, pero el rendimiento de
ésta varía ampliamente entre diferentes series,
dependiendo de la magnitud de la afectación pleu-
ral tumoral y de la naturaleza del tumor primario.
En consonancia con los hallazgos de Sahn y cola-
boradores17, nosotros encontramos que los derra-
mes malignos (DPM) con pH bajo presentan mayor
positividad de la citología que los que lo tienen nor-
mal. Así, de 215 pacientes con DPM confirmado
por toracoscopia, encontramos citología + en el
78% de aquéllos que tenían pH < 7,30, mientras
que sólo fue positiva en el 51% de pacientes con
pH más alto, y este hallazgo se asoció a mayor can-
tidad de lesiones tumorales observadas en la cavi-
dad pleural durante la toracoscopia18. Aunque Heff-
ner y colaboradores encontraron en un estudio de
meta-análisis que el pH pleural tiene escaso valor
en relación con los resultados de pleurodesis19 y
con la supervivencia de los pacientes20, el valor pre-
dictivo del pH es diferente si se aplica a neoplasias
metastásicas en la pleura o a mesoteliomas, ya que
en éstos existe siempre un marcado bloqueo pleu-
ral por el engrosamiento tumoral21.
Marcadores tumorales en el líquido
pleural
Si bien no tienen valor diagnóstico definitivo,
pueden ser de ayuda para seleccionar las investi-
gaciones a realizar en determinados pacientes, espe-
cialmente si se plantean técnicas invasivas, que
podrían estar indicadas cuando la citología es nega-
tiva y los marcadores claramente positivos. En un
estudio reciente sobre 416 pacientes, Porcel y cola-
boradores encontraron que un panel de varios mar-
cadores en el líquido pleural (CEA, CA 125, CA 15-
3, y CYFRA 21-1) alcanzó una sensibilidad del 54%,
y la combinación de estos marcadores y citología
obtuvo un 69% de sensibilidad. Más de un tercio
de los DPM con citología negativa presentaron al
menos un marcador positivo22.
La citometría de flujo puede jugar un papel
importante en el studio de derrames pleurales sos-
243Manejo del paciente con derrame pleural
pechosos de malignidad23, especialmente cuando
se sospecha linfoma, que puede presentar derra-
mes linfocitarios sin anomalías citológicas ostensi-
bles24,25.
EXPLORACIONES A REALIZAR TRAS
TORACOCENTESIS NO DIAGNÓSTICA
Si no se ha obtenido el diagnóstico en la pri-
mera toracocentesis, hay que tomar en conside-ración las siguientes opciones:
1. Si se ha detectado la presencia de un trasu-
dado, y la enfermedad de base es conocida,
el paciente no requiere ulteriores estudios de
su derrame. En raras ocasiones se puede
encontrar neoplasia pleural coexistiendo con
derrame que presente criterios limítrofes entre
exudado y trasudado, pero en la mayoría de
esos casos la neoplasia se asocia con alguna
otra patología causante del trasudado26. Adi-
cionalmente, el derrame neoplásico puede pre-
sentar características de trasudado transitoria-
mente en algunos casos de linfangitis carcino-
matosa27, pero en nuestra experiencia esto ocu-
rre más en afectación pleural por linfoma B de
bajo grado de malignidad, y también podría
ocurrir en casos de atelectasia por neoplasia
bronquial proximal. En pacientes con seudo-
exudado provocado por el uso intensivo de diu-
réticos, la LDH pleural puede conseguir un buen
poder discriminante.
2. Si el estudio del líquido señala que se trata de
un exudado, es muy conveniente hacer TAC
toraco-abdominal con contraste, con even-
tual aplicación de otras técnicas de imagen. La
TAC puede ayudar muy significativamente en
la sospecha de afectación neoplásica de la pleu-
ra, especialmente cuando se observa engro-
samiento nodular o circunferencial28. 
La realización de broncoscopia está indicada
sólo si se sospecha la existencia de una neo-
plasia pulmonar asociada al derrame, ya que
los hallazgos bronquiales suelen ser inespecí-
ficos en otros casos.
3. Biopsia pleural. En la mayoría de las guías de
práctica clínica recientes se recomienda la adi-
ción de algún procedimiento encaminado a
obtener tejido pleural cuando hay que reali-
zar una segunda toracocentesis por falta de
diagnóstico tras la primera29,30, pero con los
avances en las técnicas de imagen algunos
autores prefieren la punción-biopsia guiada
por TAC, que podría reemplazar a la aguja de
biopsia convencional en más de dos tercios de
los casos31.
La biopsia pleural percutánea con aguja se
orienta a conseguir el diagnóstico únicamen-
te en situaciones específicas en que el estudio
histológico pueda ser resolutivo, y ello ocurre
casi exclusivamente en la pleuritis tuberculosa
y en las neoplasias pleurales diseminadas. No
obstante – y a diferencia de la toracoscopia-
está desprovista de cualquier implicación tera-
péutica, por lo que la elección de una u otra
técnica se condiciona en gran medida por su
disponibilidad en el ámbito en que la actividad
clínica se desenvuelve, y por la agresividad clí-
nica del derrame32. Así, la biopsia pleural con
aguja se puede realizar en régimen ambulato-
rio sin mayores problemas33, mientras que la
toracoscopia requiere ingreso del paciente y es
bastante más complicada en su realización. 
En líneas generales, en paises con prevalencia
media y alta de tuberculosis es aconsejable
el uso de biopsia pleural con aguja para el estu-
dio de derrames pleurales de más de dos
semanas de evolución34 -especialmente en
pacientes jóvenes- y reservaríamos la toracos-
copia para los mayores de 40 años, en que
la neoplasia es más probable. Es necesario
enviar siempre un espécimen de biopsia para
cultivo de micobacterias35. 
Si la biopsia ciega no es diagnóstica, nuestra
opción sería acudir a la toracoscopia antes que
a una segunda biopsia con aguja (ver algorit-
mo de la Fig. 4). 
Si la toracoscopia ha conseguido explorar la
mayor parte de la cavidad pleural y no resulta
diagnóstica, cabe optar por un seguimiento clí-
nico del paciente, que puede detectar una neo-
plasia en aproximadamente la cuarta parte de
los casos. Si la toracoscopia consiguió sólo una
exploración parcial de la cavidad pleural (en la
244 F. Rodríguez Panadero
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245Manejo del paciente con derrame pleural
mayoría de los casos por presencia de adhe-
rencias firmes), y la situación clínica del pacien-
te es aceptable, sería preferible acudir a la tora-
cotomía para lograr un diagnóstico definitivo,
especialmente si sospechamos la existencia de
mesotelioma o de un tumor que pudiera bene-
ficiarse de radio o quimioterapia.
Hay ocasiones en que se debe considerar la
realización de una segunda toracoscopia cuando
una primera no ha sido diagnóstica, especialmen-
te en aquellos pacientes en que el derrame recidi-
va y requiere su control mediante tratamiento sin-
fisante. En este caso es importante hacer un com-
pleto “mapeo” de la cavidad pleural, tomando abun-
dantes biopsias (en alguna ocasión hemos llegado
a tomar más de 20 muestras), y no es excepcional
que así se detecte un mesotelioma que había pasa-
do desapercibido enla primera exploración.
¿Hay que intentar conseguir siempre
un diagnóstico específico en los
derrames pleurales persistentes? 
En ocasiones se argumenta que esto no es nece-
sario, porque si el paciente tiene un derrame neo-
plásico se trata ya de una enfermedad incurable y
con pronóstico sombrío. Sin embargo, Harris y cola-
boradores encontraron que el manejo clínico de los
pacientes fue influido por la toracoscopia en el 85%
de 182 pacientes, implicando la inclusión o exclu-
sión de procedimientos quirúrgicos ulteriores en 133
de esos pacientes (73%). El tratamiento
médico aplicado también fue influenciado por la rea-
lización de toracoscopia, ya que en 36 pacientes
se aplicó quimioterapia y en otros 10 radioterapia
tras la obtención de un diagnóstico preciso por tora-
coscopia36. Este planteamiento es particularmente
importante en pacientes con cáncer de pulmón y
derrame pleural homolateral y en mesotelioma.
BIBLIOGRAFÍA
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