CLASE GENERAL HISTORIA CLÍNICA (1)

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SEMIOLOGÍA MEDICA
Dra. Claudia Rosa Omaña Maldonado
Médico Internista ULA--HCSC
Gerente y Auditora de La Calidad de La Salud UJTL
Médico-Cirujano UMNG
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HISTORIA CLÍNICA
El dossier que recoge todos los documentos escritos e iconograficos generados durante cada proceso asistencial, en los que se reflejará toda la informacion relativa al estado de salud - enfermedad de la persona atendida.
Es el documento médico legal que registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales brindan al paciente.
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HISTORIA CLÍNICA
ACTO MÉDICO: 
Aquel mediante el cual se concreta la relación médico – paciente; es una forma especial de relación entre personas. Por lo general una de ellas, el enfermo, acude motivada por una alteración en su salud a otra - el médico- quien está en capacidad de orientar y sanar, de acuerdo a sus capacidades y al tipo de enfermedad que el primero presente. 
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HISTORIA CLÍNICA
Debe ser unica, integrada y acumulativa
Funciones: asistencial, docente, investigacion, epidemiologica, control de calidad, planificacion de gestion hospitalaria y legal
Leyes: 
23 de 1983 (Código de ética médica)
Resolución 1995 de 1995
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HISTORIA CLÍNICA
Preservación de la historia clínica
Confidencialidad y accesibilidad a la historia clínica
Documentos que forman la historia clínica
Partes de la historia clínica
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HISTORIA ORIENTADA POR PROBLEMAS
1964 Lawrence E Weed
Componentes: base de datos, lista de problemas y notas 
 SOAP
 S: subjective
 O: objective
 A: assessment
 P: plan
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Fase 1 Realización de La Historia 
Fase 2 Exploración Física
Fase 3 Explicación
- Reunir Información
 Hallazgos Objetivos
 Proporcionar Información
 Toma De Decisiones
HISTORIA CLÍNICA
LO QUE NO ESTE EN LA HISTORIA CLINICA NO EXISTE
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NORMAS
- Saludar
- Aclarar el papel que desempeña
- Autorizar la presencia de otro
- Habitación agradable
- Comodidad del paciente
- Contacto visual
- Explique que tomará notas
- Invite al relato
 ¿En qué lo puedo ayudar?
 ¿Qué problema lo trae por acá?
HISTORIA CLÍNICA
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HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN
NOMBRE
EDAD
SEXO
NATURAL
PROCEDENTE (DIRECCIÓN)
ESTADO CIVIL
ESCOLARIDAD
OCUPACIÓN
RELIGIÓN
ACOMPAÑANTES
RAZA
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Lo qué lleva al paciente al médico; uno o dos síntomas que producen malestar general. Transcritas en palabras propias del paciente o traducidas al lenguaje médico
Preguntas claves:
 ¿En que puedo ayudarlo?
 ¿Qué lo hizo venir?
 Cuénteme
HISTORIA CLÍNICA
MOTIVO DE CONSULTA: 
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Es un relato claro, conciso y cronológico de la queja principal y otros síntomas añadidos, por los cuales el paciente busca atención, empezando desde la ultima vez que el paciente se sintió bien.
Son tan importantes los síntomas pertinentes como los negativos pertinentes.
HISTORIA CLÍNICA
ENFERMEDAD ACTUAL: 
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HISTORIA CLÍNICA
ATRIBUTOS DE UN SÍNTOMA
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ESTRATEGIAS
		
DÉJELO HABLAR
2. MÍRELO CON APROBACIÓN
3. PREGUNTAS ABIERTAS: ¿qué le duele? ¿cuándo y cómo comenzó?
RESPUESTAS CONTINUADORAS: “continúe”
 “ya veo”
PREGUNTAS DIRECTAS: de lo general a lo específico ¿Cómo es el dolor del pecho? ¿Al orinar le duele?
6. NO HACER PREGUNTAS TENDENCIOSAS
HISTORIA CLÍNICA
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ESTRATEGIAS
PREGUNTAS DE OPCIÓN MÚLTIPLE
LENGUAJE COMPRENSIBLE
ESTABLECER SECUENCIA: ¿Qué sucedió después?
FACILITADORES MINIMOS: ¿Qué más?
11. RETROALIMENTACIÓN POSITIVA
12. RESPUESTAS EMPÁTICAS
13. RESPUESTAS TRANQUILIZADORAS
12. CLARIFICAR Y CONSERVAR LA DIRECCIÓN: 
 Resumir, Aclarar, Confrontar
	
HISTORIA CLÍNICA
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Antes se sentía
 bien?
DOLOR
HISTORIA CLÍNICA
Dónde es el dolor? Señale con un dedo
Desde cuándo?
Aparece después de antes de?
Cómo apareció?
A qué hora del día?
Cómo és? Un retorcijón?
Cuántas veces al día?
Que lo exacerba?
Con qué se alivia?
Hacia donde va el dolor?
Se ha aumentado?
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HISTORIA CLÍNICA
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EXPLORACION FUNCIONAL
GENERAL: peso, cambio de peso, debilidad, fatiga, fiebre.
PIEL: erupciones, prurito, cambio de color, cambios en el pelo o uñas.
CABEZA: cefalea, mareos, vértigo.
OJOS: visión, lentes, dolor, enrojecimiento, lagrimeo, visión borrosa, visión doble.
OIDOS: audición, tinnitus, vértigo, secreción.
NARIZ Y SENOS PARANASALES: resfriados, congestión, secreción, prurito, hemorragias.
BOCA Y GARGANTA: estado de los dientes, encías, hemorragia gingival, último examen dental, ronquera.
HISTORIA CLÍNICA
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CUELLO: dolor, rigidez.
MAMAS: masas, dolor, secreción, autoexploración.
RESPIRATORIOS: tos, esputo, hemoptisis, disnea, asma, 
CARDÍACOS: dolor, palpitaciones, disnea, edema, ECG previo.
F. DIGESTIVOS: apetito, pirosis, nauseas, vómitos, regurgitación, evacuaciones, cambio de hábitos intestinales, hemorragias, hemorroides, 
estreñimiento, diarrea, dolor, intolerancia alimentaria, ictericia.
F. URINARIOS: frecuencia de la micción, poliuria, nicturia, disuria, hematuria, disminución del calibre, incontinencia, infecciones.
HISTORIA CLÍNICA
EXPLORACION FUNCIONAL
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G. MASCULINOS: secreción, úlceras, dolor, masas, preferencias, interés, función y satisfacción,
G. FEMENINOS: hemorragia intermenstrual, dismenorrea, dispareunia; secreción, prurito, úlceras. Preferencias, interés, satisfacción.
VASCULARES PERIFERICOS: Calambres, venas varicosas.
MUSCULOESQUELÉTICOS: Dolor, rigidez.
NEUROLÓGICOS: desmayos, debilidad, convulsiones, parálisis, pérdida de sensibilidad, movimientos involuntarios.
HEMATOLÓGICOS: Equimosis, hemorragias, transfusiones.
ENDOCRINOS: generalmente incluidos dentro de otros sistemas
PSIQUIÁTRICOS: estado de ánimo, depresión, memoria.
HISTORIA CLÍNICA
EXPLORACION FUNCIONAL
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HISTORIA CLÍNICA
ANTECEDENTES
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HISTORIA CLÍNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA
General a lo particular, Exterior a lo Interior, Arriba - abajo
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HISTORIA CLÍNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA
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HISTORIA CLÍNICA
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
SINDROMÁTICO
ETIOLÓGICO
PATOLOGICO
PLAN
PARACLÍNICO
TERAPÉUTICO
REHABILITACIÓN
SEGUIMIENTO O CONTRO
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HISTORIA CLÍNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA
ASPECTO GENERAL
Los ojos son instrumentos sensibles para recoger información a través de la observación desde que el paciente entra en el sitio de evaluación:
 modo de andar, postura, facilidad o dificultad para desvestirse, como se instala en la camilla de exploración
Inspección continua durante todo el acto médico
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Recordar
 Buena luz
 Enfermo en posición correcta
 Atención
HISTORIA CLÍNICA
ASPECTO GENERAL
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HISTORIA CLÍNICA
Posición y Decúbito
Actitud y Deambulación (Movimientos anormales)
Facies y expresión de la fisonomía
Conciencia
Temperatura, Pulso, Presión Arterial, Frecuencia respiratoria
Constitución y estado nutritivo: IMC,SC,PI,PR
Medio Interno: Osmolaridad, Índice de filtración glomerular (IFG)
ASPECTO GENERAL
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FASCIES
La expresión fisonómica, la coloración y la forma de la cara permite el reconocimiento del intelecto, ánimo y salud del paciente.
Facies Normal: expresiva, vivzaz, euproxésico
Facies Reconcentrada: rasgos algo exagerados
Facies Durmiente: Inexpresiva, y estuporosa.
Facies Ansiosa: hipertono, hipersecretor
Facies Dolorosa (Álgica): rasgos desencajados
HISTORIA CLÍNICA
ASPECTO GENERAL
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De acuerdo a la coloración: Facies Rubicunda, Pálida, Cianótica, Ictérica, Melanodérmicas
De acuerdo a la configuración: 
Facies Mongólica: Cara redonda, epicanto exagerado.
Facies Adenoideas: cara alargada, con boca siempre entre abierta.
Facies Cretina: cara redonda, algo infiltrada, ausencia de cola de cejas
HISTORIA CLÍNICAFASCIES
ASPECTO GENERAL
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HISTORIA CLÍNICA
FASCIES
ASPECTO GENERAL
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ACTITUD
La postura, actitud o estancia se refiere a la posición que asume el individuo cuando está de pie o sentado y también, acostado.
Las actitudes voluntarias e involuntarias
Las Voluntarias: incluyen la ortopnéica, la genupectoral, la posición en cuclillas y los diferentes decúbitos.
Involuntarias: Tetánica (en hiperextensión)
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HISTORIA CLÍNICA
ASPECTO GENERAL
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MARCHA Y MOVIMIENTOS
HISTORIA CLÍNICA
MARCHA CEREBELOSA O DE EBRIO: en zig-zag 
MARCHA VESTIBULAR: es como si fuera empujado a un lado cuando intenta moverse en línea recta.
MARCHA CLAUDICANTE. Al caminar el paciente "cojea" sobre uno de sus lados. Ocurre en la insuficiencia arterial periférica y en lesiones del aparato locomotor
 Temblores, Movimientos coreicos (corea), Hemibalismo
Asterixis, Tics, Convulsiones, Fasciculaciones
ASPECTO GENERAL
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MARCHA Y MOVIMIENTOS
HISTORIA CLÍNICA
 Temblores, Movimientos coreicos (corea), Hemibalismo
Asterixis, Tics, Convulsiones, Fasciculaciones
HELICOPODA, DE SEGADOR O HEMIPLEJICA:
MARCHA DE PATO. Al caminar el paciente acentúa la lordosis lumbar e inclina el tronco alternativamente a derecha e izquierda, lo que recuerda el andar de un pato. 
MARCHA PARKINSONIANA. El enfermo camina como en bloque, rígido, sin balance automático de los brazos. 
ASPECTO GENERAL
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HISTORIA CLÍNICA
ESTADO DE CONCIENCIA
ALERTA
SOMNOLIENTO
OBNUBILADO
ESTUPOROSO
COMA
TIEMPO
ESPACIO
PERSONA
ORIENTACIÓN
ASPECTO GENERAL
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HISTORIA CLÍNICA
SIGNOS Y CONSTANTES VITALES
TEMPERATURA: fiebre, hipotermia, hipertermia
FRECUENCIA CARDIACA: taquicardia, bradicardia, arritmia
PULSO: características, taquifigmia, bradifigmia, TENSIÓN ARTERIAL: tensión, presión arterial, clasificación según el 7mo. Reporte y según Consenso europeo
FRECUENCIA RESPIRATORIA: bradipnea, taquipnea, hipopnea, polipnea
ASPECTO GENERAL
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HISTORIA CLÍNICA
SIGNOS Y CONSTANTES VITALES
OSMOLARIDAD:
((Na + k ) x 2) + GLICEMIA/18 + BUN/2,8 = 
 V/N: 
ÍNDICE DE FILTRACIÓN GLOMERULAR: 
(140-EDAD) x PESO / CREATININA X 72 = X .0.85 En mujeres o diabéticos
V/N:
ASPECTO GENERAL
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Desde el punto de vista fenotípico:
Hábito Brevilíneo Hábito Longilíneo Hábito Normolineo
HISTORIA CLÍNICA
CONSTITUCIÓN
ASPECTO GENERAL
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IMC: PESO/TALLA(M)2
GRADOS DE OBESIDAD SEGÚN OMS, SEEDO 
HISTORIA CLÍNICA
CONSTITUCIÓN
ASPECTO GENERAL
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HISTORIA CLÍNICA
DESCRIPCIÓN O ASPECTO GENERAL
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ASPECTO GENERAL
Paciente en aceptables condiciones generales, en
decúbito dorsal, sin movimientos anormales en actitud
compuesta; consciente, colaborador, orientado en
tiempo, persona y en espacio, vestido acorde a sexo, edad y lugar; aseado; con fascies expresiva, normotímico, euproséxico; cálculo, juicio, raciocinio adecuados; longilíneo. 
SIGNOS VITALES: TA en brazo derecho acostado:	TA en brazo derecho sentado	TA en brazo derecho de pies:
FC:	FR:	P:	Peso ®	Peso(i)	IMC:
IFG:	Osmolaridad:
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INSTRUMENTOS
HISTORIA CLÍNICA
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HISTORIA CLÍNICA
INSTRUMENTOS
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HISTORIA CLÍNICA
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
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LABORATORIO Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS
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¿Qué debemos conocer?
La investigación que necesita solicitar en las circunstancias determinadas;
El malestar y posible riesgo que corre el paciente durante la investigación;
La información que necesita el patólogo acerca del paciente;
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 Las muestras que requiere y su forma de obtención y envío al laboratorio;
 El costo aproximado en tiempo y económico de la investigación;
 El posible riesgo que corre el especialista de laboratorio por el manejo de la muestra (sueros infectados- o sueros positivos);
 La interpretación correcta de los resultados recibidos.
¿Qué debemos conocer?
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SOLICITUD DEL TIPO DE INVESTIGACION
El resultado de la investigación solo constituye una parte de la información requerida para establecer un diagnóstico. Puede poseer tanto ó tan poco significado como cualquier otro hallazgo físico.
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SOLICITUD DE LA INVESTIGACION
Nombres Y Apellidos Del Paciente
Dirección, Sala, Cama De Hospitalización, Consulta.
Numero De Identificación Hospitalaria
Sexo
Fecha De Nacimiento
Naturaleza Exacta Del Material Enviado: Muestra De:
Fecha De Obtención De La Muestra, Y Hora Exacta
Apuntar Diagnostico De Sospecha, O Dato Relevante
Terapia Antibiótica
Tratamiento De Influencia
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Factores no Patológicos que alteran los Resultados de pruebas de laboratorio
Fármacos Y Otros Agentes Terapéuticos:
 Efecto Metabólico, Interferencia Analítica Directa (Química O Fotométrica).
Características Propias De La Muestra.
Toma Y Procesamiento Previo De La Muestra: 
Tipo De Muestra, Contaminación Del Suero Por Componentes Intracelulares, Adición De Anticoagulantes O Conservadores, Temperatura O Duración Del Almacenamiento, Tiempo Que Se Ha Dejado La Ligadura Venosa.
Factores Fisiológicos: 
Edad, Sexo, Peso Corporal, Estado Nutricional, Hora Del Día, Situación Del Paciente (Ambulatorio, Hospitalizado).
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Métodos Complementarios
Completan la exploración clínica facilitando el diagnóstico.
Expresar la importancia del estudio clínico en relación con los resultados obtenidos con los métodos complementarios.
El diagnóstico: 75%, y el resto por los estudios complementarios.
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Métodos Complementarios Reglas
Cualquier estudio debe ser sometido a la interpretación de problemas existentes en el paciente.
Nunca relegar la clínica a un segundo plano.
El hallazgo de una alteración en el laboratorio sin el paralelismo clínico es coincidencial.
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Métodos Complementarios
Recomendaciones
NO ABUSE DE LOS ESTUDIOS
NO ABUSE DEL LABORATORIO
COMPLEMENTE
CORROBORE SU HIPOTESIS
NO HAGA IATROGENIA MEDICA
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Tipos
Métodos Gráficos Ej.:
Electrocardiograma
Electroencefalograma
Electromiograma
TAC
RMN
Análisis de Laboratorio
Estudios Histopatológicos
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“Aquellos que oponen el Laboratorio a la Clínica no comprenden ni la Clínica ni el Laboratorio”.
Richet
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LABORATORIO
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Perfiles Generales
Perfil Hematológico
Perfil Químico
¿ Cuál debe seleccionarse de rutina?
Prevalencia de enfermedad en la Población.
Cada Laboratorio determina los intervalos de normalidad.
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Referencias que deben conocer e investigar
Normal Reference Value, 
 N Engl J Med 327:718,1992.
Técnicas de Homogenización de valores: A retreat from S I (Sistema Internacional de Unidades) Units.
 New Engl J Med 327:49,1992.
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Pruebas que deben conocer
Frotis De Sangre Periférica
Cifras De Eritrocitos
Índices Eritrocíticos: Volumen Corpuscular Medio, Hemoglobina Corpuscular Media.
Cifras De Leucocitos
Neutrófilos
Eosinófilos
Basófilos, Linfocitos, Monocitos
Vsg
Cifra De Plaquetas
Elementos Celulares De La Sangre
Factores De Coagulación
Tp, Tpt, Fibrinógeno.
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Pruebas que deben conocer
ANALISIS DE ORINA
SEDIMENTO URINARIO
PROTEINURIA
CLEARENCE DE CREATININA
QUIMICA 
TGO, TGP, FA.
BILIRRUBINA, T, D,I.
CALCIO SERICO
CLORO SERICO
SODIO SERICO
POTASIO SERICO
COLESTEROL
GLUCOSA SERICA
CREATININA SERICA
HIERRO SERICO
CPK, DHL.
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Pruebas que deben conocer
QUIMICA
PROTEINAS SERICAS
ALBUMINA, GLOBULINAS
ACIDO URICO SERICO
TRIGLICERIDOS
UREA SERICA
PRUEBAS ESPECIALES
INMUNOLOGICAS
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FORMAS DE PRESENTAR AL PACIENTE
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“La capacidad de presentar a un paciente con claridad y concisión es el fundamento de la comunicación con los demás y es uno de los medios principales para evaluar las habilidades profesionales”.
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RESUMEN
Obtener El Permiso Del Paciente Por Adelantado.
Introducciones.
Edad Del Paciente Y Otros Datos Descriptivos (No De La Enfermedad).
Molestia Principal Y Dia De Ingreso.Problema Principal
Datos Subjetivos
Datos Objetivos
Evaluaciones
Planes
Otros Problemas
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Desarrollo De La Presentación
Antes de la presentación explique al paciente lo que sucederá y solicite su permiso. Comience por presentar al paciente con los miembros del grupo.
Luego comience con el nombre, edad, y ocupación o frases descriptivas similares sobre el paciente.
No tiene caso usar el artículo para identificar el género si se emplean las palabras Señor o señora. No incluya la raza a menos que sea necesario por su relación con los problemas.
En general evite utilizar el nombre de enfermedades como: “La Señora Pérez es una diabética de 36 años”. No es el sitio para incluir este tipo de información en la presentación, pues al hacerlo se da a entender que se presenta una enfermedad y no a un PACIENTE.
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Desarrollo De La Presentación
Mencione la molestia principal y el día de ingreso al Hospital.
Enumere los problemas (lista completa de problemas) que su auditorio necesita saber para formar un cuadro global del paciente: “La lista incluye los problemas activos siguientes....”. El material introductorio que se ha mencionado hasta ahora forma el cuadro clínico amplio del paciente.
Pase ahora a los detalles del problema principal. Su auditorio podrá incluir estos detalles en la perspectiva de lo que acaba de mencionar sobre el cuadro clínico global del paciente.
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DESARROLLO DE LA PRESENTACION
Seleccione los hechos positivos y negativos pertinentes que guardan relación con el problema principal que hizo necesario el ingreso. Comience con los datos subjetivos (interrogatorio) de la enfermedad actual. Limítese a los hechos pertinentes a este problema (examen funcional). No mencione hechos relacionados con otros problemas a menos que sean claramente pertinentes.
Pase al examen Físico que guarda relación sólo con el problema que hizo necesario el ingreso. Evítense los componentes del examen que se refieren a otros problemas o que son normales.
Enseguida dé los exámenes de laboratorio pertinentes al problema que causó el ingreso, o complementarios.
Indique SU evaluación del problema.
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DESARROLLO DE LA PRESENTACION
Mencione los planes iniciales para el
problema siguiendo la siguiente secuencia.
Objetivo
Objetivos diagnósticos
Objetivos Terapéuticos
Educación del paciente
AHORA MENCIONE EL SIGUIENTE PROBLEMA que desee presentar con la secuencia descrita.
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Este tipo de presentación puede llevarse a cabo en minutos, permite al auditorio evaluar la validez del diagnostico del paciente y el fundamento lógico de los estudios diagnósticos especiales. 
Permite comprender la capacidad del estudiante para sintetizar los datos fundamentales según se obtienes en el interrogatorio, examen físico y de laboratorio. 
El Docente puede comprender los campos específicos en que puede ayudar al estudiante en la integración de los datos y la planeación de las estrategias diagnósticas y terapéuticas.