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CATEDRA: HIGIENE Y SEG INDUST NOMBRE: T P Nº 3 : Investigación de Accidentes AÑO:2019 LEG.: UTN San Rafael H O J A ING. ELECTROMECÁNICA Trabajo práctico N°3 Tema: Investigación de Accidentes Integrantes: Antoniuk Franco Gabriel Díaz Bellomo Facundo Nicolás Sini Gastón Sáez Gabriel Bielli Agustín Objetivo Principal Del TP: Como objetivo principal, el alumno debe adquirir los conceptos y conocimientos básicos para la investigación de un accidente y poder evitar el mismo. Descripción del accidente: Un operario fue atrapado por el mecanismo de un torno, cuando se encontraba realizando una operación de pulido. 1.Relevamiento de los Hechos. Entrevista al accidentado: Se realizó la entrevista al operario en la zona del accidente para darle la facilidad al mismo de explicar su ubicación exacta, señalar los objetos y máquinas que se presenciaban en el momento del mismo. Se realizó una entrevista personal ya que se buscó que el empleado se siente cómodo a la hora de explicitar el hecho y no se sienta culpable del mismo. Se busca que el supervisor que entrevista al accidentado tenga una buena relación con el mismo, para que la descripción del accidente sea con total honestidad. b) Preguntas al Accidentado ¿Qué estaba haciendo? El operario estaba trabajando en el área de pulido (La operación de pulido se lleva a cabo a través de un contacto casi directo con la parte móvil del mecanismo). El mismo se encontraba trabajando en un torno paralelo, puliendo un eje de acero. ¿Cómo lo Estaba haciendo? El operario estaba llevando a cabo el trabajo, empleando la mano para frotar sobre el eje de acero, una lija con las mangas del guardapolvo desabrochadas. ¿Cómo piensa que ocurrió el accidente? El operario se enganchó la manga de su guardapolvo en la parte móvil del torno, el eje a pulir llevaba un movimiento rotatorio por ende el operario al engancharse la manga empezó a girar alrededor del eje causándole golpes y traumatismos al mismo. El operario no quedó atrapado al mecanismo porque la ropa se rasgó y pudo liberarse c) Entrevistar a todos los testigos del accidente. Realizando un reconocimiento de la empresa y la zona de trabajo, teniendo en cuenta que el operario estaba haciendo horas extras para terminar un trabajo, solo existe un posible testigo del accidente. Este testigo era el encargado de turno que pudo observar el momento del accidente a través de las cámaras de seguridad. Se llevó a cabo la entrevista al encargado de igual manera que se entrevistó al operario, de manera que las opiniones no se vieran influenciadas por el operario. El encargado de turno se encontraba inspeccionando las cámaras de seguridad de toda la empresa y en cierto momento escuchó un fuerte ruido, acudió a inspeccionar las cámaras del sector y vio el momento en el que el operario estaba rotando con el eje sobre el que se encontraba trabajando. El encargado se acercó rápidamente, y una vez que llegó a la zona vio al operario tirado en el piso, luego de que este se liberó de la máquina al rasgarse el guardapolvo de trabajo. En todo momento aclaramos al testigo involucrado que la intención de la investigación era implementar acciones que eviten que se repita el mismo accidente y no perjudicar a su compañero. Todo individuo o equipo, a cargo de la investigación, está involucrado en los siguientes pasos. Inspeccionar la escena del incidente y las máquinas o equipos involucrados para ver si hay condiciones inseguras. Revisar todos los procedimientos laborales escritos pertinentes. ¿contienen instrucciones específicas sobre los peligros de la seguridad del trabajo?. Revisar la capacitación que se le dio al empleado ¿Era adecuada para el trabajo? 2. Determinar las causas Causas Inmediatas: son las causas más evidentes y que se visualizan rápidamente al analizar el accidente. Causas Básicas: son el conjunto de circunstancias vinculadas con las condiciones inseguras de trabajo y los actos inseguros del personal. Causas Inmediatas El operario tenía las mangas de la ropa de trabajo sueltas Causas Básicas Las mangas se encontraban desabrochadas El operario no recibió capacitación sobre correcto uso de la ropa de trabajo Falta de carteles recordatorios, sobre el uso de la ropa Déficit de control por parte de supervisor El operario se encontraba agotado, al estar cumpliendo horas extras 3. Recomendar las acciones Preventivas y Correctivas Acciones Preventivas: Capacitación del empleado en las normas de seguridad de trabajo .Plazo de 1 mes Señalizado correcto de la zona de trabajo por parte del supervisor. Plazo de 1 mes Colocar señalización visual sobre los elementos de seguridad y su correcto uso por parte del supervisor. Plazo de 1 mes. Acciones Correctivas Aumentar el control rutinario por parte del supervisor sobre el correcto uso de la ropa de trabajo y los respectivos elementos de seguridad. Plazo 1 mes. 4. Informe de la investigación de accidentes. Datos del empleador Razón Social: Taller de Mecanizado MAJIMAR Datos del accidentado Nombre: Pablo Pérez DNI: 20072091 Domicilio: Los Antecesores 950 Datos de la lesión Fecha: 15/01/2019 Hora: 21:15hs Establecimiento de atención: hospital español Médico: Diego Sánchez Lesión: golpes y traumatismos Descripción del accidente El operario se enganchó la manga de su guardapolvo en la parte móvil del torno, el eje llevaba un movimiento rotatorio por ende el operario al engancharse la manga empezó a girar alrededor del eje Testigos del accidente Rubén Yañez (encargado) Causas del accidente El operario tenía las mangas de la ropa de trabajo sueltas Las mangas se encontraban desabrochadas El operario no recibió capacitación sobre correcto uso de la ropa de trabajo Falta de carteles recordatorios, sobre el uso de la ropa Déficit de control por parte de supervisor El operario se encontraba agotado, al estar cumpliendo horas extras Prevención del accidente Aumentar el control rutinario por parte del supervisor sobre el correcto uso de la ropa de trabajo y los respectivos elementos de seguridad. 5. Seguimiento Todo el tiempo y esfuerzo puestos en una investigación de accidentes puede estar desperdiciado si nadie implementa las Acciones preventivas y correctivas recomendadas. Por consiguiente debe estar nominado el responsable de concretar las acciones y la fecha tope que deben estar en marcha. DESPUÉS DE LA INVESTIGACIÓN Una vez revisado el presente informe se puede afirmar que el mismo fue realizado correctamente, las causas básicas fueron identificadas y las medidas de prevención y corrección se han establecido para que comiencen a implementarse. Este accidente ayudó a que los empleados se comprometieran con el cumplimiento de las normas de seguridad general del taller y que los encargados estén más atento de la planificación y el bienestar de sus empleados. Los encargados de implementar las medidas correctivas y preventivas se consideran capaces de llevar adelante las mismas y se comprometieron a implementarlas dentro de los plazos estipulados. Se concertó una visita del personal de la ART para acondicionar la cartelería de prevención. LISTA DE CONTROL PARA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE-ACCIDENTE (Guía de posibles causas de accidentes) CONFECCIÓN DE UN ÁRBOL DE FALLOS SIMPLE El método consta de cuatro etapas. ETAPA I: Recolección de datos. Se deberá recopilar todos los hechos sucedidos y los cambios/modificaciones ocurridos con relación a la rutina normal de trabajo, desde una perspectiva meramente objetiva. Es importante recoger la información de: El accidentado El mando inmediato Los testigos presentes Las reglas que se deberán observar en esta etapa son: No hacer juicios de valor.No hacer ninguna interpretación. Relevar únicamente los hechos o cambios concretos. No tratar de ordenar los hechos. Listar los hechos uno a uno en su máxima descomposición. ETAPA II: Construcción del árbol de fallos que ha conducido al accidente incidente. Esta segunda fase consiste en establecer el esquema completo poniendo en evidencia el desencadenamiento lógico de los hechos que han sucedido cronológicamente y han sido registrados durante la etapa anterior. Los pasos que hay que seguir son: Empezar por el último hecho del accidente o incidente. Es decir, el evento con que finalizó el acontecimiento. Retroceder en el tiempo y definir la interrelación de los hechos o cambios, respondiendo a las preguntas: ¿Qué ocurrió para que este hecho se produjera? ¿Cuál fue la causa necesaria de este hecho? ¿Ha sido suficiente esta causa? En el caso de que esta última pregunta tenga una respuesta negativa, habrá que determinar qué otras causas, independientes o en combinación con ella, han contribuido a desencadenar el hecho. De esta forma, se determinan las relaciones de fallos en cadena o por confluencia de varios fallos. Se continuará planteando las preguntas a las últimas causas detectadas, hasta que se llegue a las causas básicas o fallos iniciales para los cuales no hay causas antecedentes. Con el árbol de fallos, se obtendrá toda la información que puede suscitar medidas de corrección, es decir constituye el documento de base a partir del cual se deduce un número importante de modificaciones que será necesario implementar. ETAPA III: Determinación de las medidas y acciones correctivas posibles: Cuando se han establecido los fallos iniciales y el árbol que ha conducido al acontecimiento no deseado, se podrán observar los hechos que sería suficiente suprimir para que ese tipo de evento no vuelva a ocurrir. En esta etapa se concreta una lista de soluciones posibles para evitar la aparición del mismo o similar accidente y/o la reducción del riesgo. Puesto que causas iguales pueden generar diversos acontecimientos y con secuencias, es muy importante tener en cuenta que cuanto más básica o elemental ( causa originaria) sea la causa o el fallo al que se plantea solución, mayor será el número de los acontecimientos no deseados que se evitaran en el futuro. ETAPA IV: Discusión y decisión. Esta última etapa consiste en provocar o convocar una reunión para discutir las medidas posibles planteadas y decidir cuales se llevarán a cabo. En esta etapa se debe tener muy en cuenta el último párrafo de la etapa III. Cada medida es analizada, utilizando los siguientes criterios: Estabilidad de la medida en el tiempo. Simplicidad para el operador. Trabajar sin eliminar el riesgo. Alcance general de la medida. Acciones que actúen prioritariamente sobre las causas básicas, antes que sobre las causas inmediatas. Plazo de aplicación. Relación eficacia/coste. Una vez tomada la decisión sobre las acciones de corrección que se vayan a llevar a cabo, es imprescindible designar un responsable para la ejecución de las mismas, definir una planificación y programa para su ejecución y designar otro responsable para la verificación definitiva de su terminación.