CONF # 4EXAMEN FISICO GENERAL Y SEMILOGIA DEL SOMA

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PROPEDEUTICA CLÍNICA
Examen Físico General y SOMA
Dr. Roman Savon Plutin.
 Objetivos
 1- Realizar um exame fisico geral em um indivíduo são, apoiado em um correto domínio de seus procederes clinico-basicos e as tecnicas de exploracion fisica necessárias. 
 
2- Registrar corretamente os dados recolhidos no exame fisico geral.
 El examen físico General incluye:
- Facies
- Marcha
- Biotipo
- Actitud
- Piel 
- Mucosas 
- Faneras ( Pelos y unas)
Tejido celular subcutáneo
Peso , talla , temperatura
Examen físico del soma.
FACIES :Así se denomina el aspecto y la configuración de la cara, la expresión facial o fisionómica de la persona.
Ante todo debemos evaluar la simetría facial, tanto estática como en movimiento, comparando el lado derecho de la cara con el izquierdo, evaluando:
 las arrugas de la frente, las cejas, los párpados, los ojos, los surcos nasogenianos y las comisuras labiales, si no hay ninguna asimetría.
 -Una mirada amplia, abriendo totalmente los ojos cuando habla, puede expresar ansiedad; estrechar los párpados, denota disgusto;una mirada evasiva puede denotar timidez o tristeza.
TIPOS DE FASCIE PATOLOGICAS: Fácies pneumónica, aórtica, ansiosa de la asistolia, peritoneal o peritonítica, renal o edematosa, hepática, acromegálica, cretinoidea entre otras
Alegre
Triste
Asimetria fascial
Parailisis fascial
Marcha: 
El primero de los datos que recogemos por la inspección general es si el individuo deambula más o menos libremente, o si por el contrario, está limitado, en mayor o menor grado, u obligado a permanecer sentado o en cama.
 Si diambula entonces observar si tiene algunas de las marchas patológicas:
	Marcha atáxica (taloneante) el enfermo proyecta bruscamente el pie hacia delante y asienta a continuación de forma brusca el talón en el suelo. Se observa esta marcha en la tabes dorsal
	La marcha guadañante o hemipléjica de la hemiplejía espasmódica, es aquella en que el enfermo mueve la pierna afecta trazando un arco de convexidad exterior que recuerda el movimiento de la guadaña. 
 Marcha polineurítica o estepaje, observada en las polineuritis o polineurorradiculitis de los miembros inferiores de distintas etiologías (diabética, alcohólica, arsenical). En ella se ve que el enfermo levanta la pierna en forma amplia, quedando el pie como colgando.
	EXISTEN OTRAS.
 BIOTIPO O HABITO EXTERNO 
 EXISTEN TRES DIFERENTES BIOTIPOS:
	 1- Normolíneo: La morfología de estos individuos refleja la intervención equilibrada de los factores internos y externos ya citados. Son bien proporcionados, con un desarrollo medio de sus vísceras y un buen equilibrio endocrino vegetativo, lo que culmina en la buena ponderación de su psiquismo y de su moral.
	 2- Brevilíneos : Se observa un tronco bien desarrollado, con extremidades cortas y gruesas. Presentan estos individuos, por lo general, poca estatura, y son corpulentos. El cráneo es braquicéfalo, el cuello ancho y corto, parece,a veces, que la cabeza descansa directamente sobre el tronco. El tórax es amplio en todos sus diámetros, con ángulo epigástrico muy abierto, obtuso. La musculatura está bien desarrollada y presenta un tono normal o aumentado , ellos son factores predisponentes a padecer de enfermedades como: las venéreas y las enfermedades de la nutrición (diabetes, obesidad, gota, etc.). Sufren con frecuencia de reumatismo crónico, nefritis crónica,hipertensión arterial, arteriosclerosis, hemorragias y trombosis cerebrales, litiasis, etcétera.
	
	3- Longilíneos: se observa un desarrollo desproporcionado de los miembros, y el tronco pequeño, reducido. Este tipo es más bien alto y delgado, con predominio de las dimensiones verticales. El cráneo es dolicocéfalo, el cuello largo y delgado,como el tronco, en el que se observan dimensiones anteroposteriores reducidas. El tórax se observa aplanado en sentido
 anteroposterior y cóncavo hacia delante, Las enfermedades mas frecuentes en ellos son : la Tuberculosis , hipertiroidismo,enfermedades nerviosas etc.
 ACTITUD ( DECUBITO)
Actitud del paciente en la cama: Cuando examinamos un enfermo acostado debemos observar atentamente cuál es la posición que adopta en la cama, es decir, cuál es el decúbito.( que puede ser de dos tipos):
1- Decúbito activo : es aquel en el cual el enfermo participan por su propia voluntad y fuerza; puede ser indiferente o forzado según se modifique o no a voluntad, sin inconveniente o molestia.El decúbito activo indiferente ofrece poco interés semiológico.
 No así el decúbito activo forzado u obligado, importante por la orientación diagnóstica que a menudo
 proporciona.
 Los decúbitos activos forzados se encuentran principalmente en aquellas enfermedades que acompañan de disnea, dolor, parálisis, contracturas musculares o reacciones tendinosas, trastornos articulares, etcétera.
Entre ellos tenemos:
– Posición de ortopnea.
– Signo del almohadón.
– Plegaria mahometana.
– Decúbito lateral forzado.
– Decúbito dorsal.
2- Decúbito pasivo: El paciente yace sobre su espalda, por lo general, con tendencia a deslizarse hacia los pies de la cama, o hacia cualquier otro lado. Conserva la posición en que se le coloca en el lecho, siempre que este no contraríe la acción de la gravedad.
 Observamos el decúbito pasivo en diversos estados morbosos, casi todos graves. En las enfermedades del sistema nervioso, sobre todo aquellas que conducen al estado de coma o semicoma
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Guía para el examen de la piel
Los aspectos que deben explorarse son:
1. Mediante la inspección:
 a) Color y pigmentación.
b) Higiene y lesiones.
2. Mediante la palpación:
a) Humedad.
 b) Temperatura.
 c) Textura y grosor.
 d) Turgencia y movilidad.
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Guía para el examen de la piel Los aspectos que deben explorarse son:
Mediante la inspección:	
Color y pigmentación
Higiene y lesiones
Mediante la palpación
Humedad
Temperatura
Textura y grosor
Turgencia y movilidad
	Alteraciones del Color y la pigmentación de la piel:
	1- Palidez : está ausente el tinte sonrosado de la piel; esta se presenta de color blanco, a veces con un ligero matiz amarillento. También se observan decoloradas, más
 o menos exangües, las mucosas; lo que se aprecia en la de los labios, la boca y en la conjuntiva.
	2- Rubicundez : la coloración de la piel es anormalmente roja o rojiza, todo lo contrario de la palidez, a cuyo mecanismo patogénico corresponden todos los factores del mecanismo de la palidez, si bien actuando, como se comprende, en un sentido opuesto.
	3- Cianosis : Es la coloración azulada, azul o violácea de la piel, mucosas y órganos debida al profundo aumento de la hemoglobina (Hb) reducida en la sangre por encima de 5 g por 100 mL, o por la existencia en esta de otros derivados estables de la hemoglobina como: metahemoglobina y sulfohemoglobina.
	4 – Ictericia : Es la coloración amarilla de la piel,las mucosas y los líquidos orgánicos, la cual se debe a su impregnación de bilirrubina, anormalmente aumentadaen el plasma sanguíneo (hiperbilirrubinemia).
	5- Melanodermia: ela piel toma una coloración oscura, más o menos intensa, casi negruzca en algunos casos. 
	6- Otras alteraciones de la coloracion de la piel: Albinismo, vitligo, etc. 
	Semiogénesis o Fisiopatología
	De la propia definición comprendemos:
	1. Que no podrá aparecer cianosis en quienes tengan menos de 5 g (33 %) de Hb por 100 mL de sangre.
	2. Que habrá dos tipos fundamentales de ellas:
	a) Primer grupo: aquellas producidas por acumulación
	de más de 5 g de Hb reducida por 100 mL de sangre.
	b) Segundo grupo: las producidas por la presencia en
	la sangre de un derivado estable de la Hb; estas últimas
	constituyen las cianosis tóxicas.
	El diagnóstico de la variedad o tipo de cianosis, central o periférica, se hará teniendo en cuenta que: 
	La cianosis central comúnmente estágeneralizada a todo el cuerpo y no se modifica porque la extremidad cianótica se levante por encima del plano del corazón para así facilitar su vaciamiento, lo que favorece el retorno de la sangre venosa al corazón; además, la temperatura de la piel se mantiene: se trata de una cianosis caliente. 
	La cianosis periférica por lo general estará limitada a una región del cuerpo; la piel de esa región tendrá una temperatura local disminuida, cianosis fría, y cuando se favorezca el retorno venoso, mediante la maniobra señalada antes, desaparecerá, por cesar la causa (estasis sanguínea) que la produce.
 Alteraciones de la humedad de la piel:
1- HIPERHIDROSIS: Es el aumento excesivo de la sudoracion de la piel.
2- HIPOHIDROSIS: Es la disminución de la sudoracion de la piel
3-ANHIDROSIS: Es la ausencia total de la sudoracion de la piel
4- BROMIDROSIS: cuando la sudación presenta una fetidez especial,muy característica.
	5- URIDROSIS: Es la sudación muy cargada de urea que se observa, por acción vicariante, en las insuficiencias renales graves, con gran retención de urea y otros productos nitrogenados. En estos casos la urea y el cloruro de sodio excretados al secarse el agua quedan depositados en la piel en forma de un polvo blanco que se denomina escarcha urémica.
6- CROMIDROSIS: Sudacion coloreada, se observa muy rara vez. algunos ictéricos presentan sudores coloreados de amarillo, y es posible que se observen sudores de color rojo en las proximidades de abscesos causados por el bacilo prodigioso, así como puede verse una sudación azulada cerca de regiones infectadas con el bacilo piociánico.
 LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL:
 PRIMARIAS
	1- . Mácula (mancha) y parche.: Cambios de color de la piel no palpables, lesiones planas (el color puede ser
	blanco, carmelita, negro, rojo o púrpura).
	2 - Pápula y placa. Lesiones sólidas, elevadas, palpables, con bordes circunscritos.
	3- Nódulo y tumor. Lesiones sólidas, elevadas, palpables, que se extienden más profundamente dentro de la dermis que la pápula y la placa.
	4- Roncha o habón.: Lesión elevada con bordes transitorios. A menudo de forma irregular. Varía de tamaño y color. Es causada por el movimiento de líquido seroso dentro de la dermis.
	5- Ampollas: vesícula, flictena y bula o ampolla. Las ampollas son todas las lesiones elevadas, palpables y circunscritas, que contienen líquido seroso en una cavidad, situada entre las capas cutáneas. Aunque la vesícula ,la flictena y la bula, todas son ampollas, es a la bula a la que habitualmente muchos le reservan el término de ampolla.
	6- Pústula. Es una vesícula o una ampolla llena de pus.
	7. Quiste. Lesión semisólida o llena de líquido, pero encapsulada, caracteres que lo diferencian del nódulo y el tumor, de la vesícula, la flictena y la bula o ampolla. Está situado en la dermis o en el tejido celular subcutáneo
 
 
SECUNDARIAS
	1- Erosión.: Pérdida de la epidermis superficial. No se extiende a la dermis. Área húmeda, depresible, que no sangra.
	2- Úlcera: . Pérdida de la piel más profunda que se extiende pasada la epidermis. Pérdida de tejido necrótico que puede sangrar y dejar cicatriz.
	3- Fisura. Grieta o rajadura lineal de la piel. Puede extenderse a la dermis.
	4-4. Escamas. Copos secundarios de tejido muerto, blanquecino, decamativo. Los copos pueden adherirse a la piel. El color varía (blanco o plateado). La textura varía (fina, gruesa)
	5- OTRAS : CICATRIZ , QUELOIDE, COSTRAS, ATROFIA,ETC.
 LESIONES VASCULARES DE LA PIEL
HEMORRAGIAS CUTÁNEAS:
 A.) Lesiones purpúricas.
Petequia: mácula redonda, roja o púrpura, pequeña, del tamaño de un punto, una cabeza de alfiler o una lenteja (1-2 mm).
Víbices: son pequeñas hemorragias lineales, en forma de hilitos de algunos milímetros de largo.
	3- Equimosis: son manchas irregulares o redondeadas, de mayor tamaño que las anteriores y cuya coloración varía con el tiempo, según el estado de reabsorción o evolución en que se encuentre la sangre derramada bajo La piel: púrpura, carmelita, amarillo, verde.
 B). Hematoma.: Colección de sangre extravasada, de mayor volumen aun, que hace prominencia sobre la piel, en la que se pueden palpar en los primeros momentos una sensación de renitencia que es seguida posteriormente por una sensación de dureza, observándose en la piel que la recubre,los cambios de color que va sufriendo la sangre extravasada en su proceso de reabsorción.
OTRAS ALTERACIONES VASCULARES DE LA PIEL:
- Circulacion colateral .
- Arañas vasculares etc.
Palpacion de la piel.
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Palpación de la piel
La palpación de la piel debe ser superficial y ligera, o bien formando pequeños pliegues entre el pulgar y el índice o demás dedos de la mano; de esta forma se estudian las cualidades siguientes:
Textura y grosor.
	Textura. la piel no expuesta es Lisa, y la que no esta expuesta puede ser rugosa.
. Grosor: variable segun el lugar. 
la de los parpado y orejas, 0,5 mm. 
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Textura y grosor
La piel no expuesta es lisa, mientras que la expuesta puede ser rugosa.
El grosor de la piel varía; la epidermis que cubre los párpados y las orejas puede ser de 0,050 cm de grosor, mientras que la epidermis de las plantas de los pies puede ser tan gruesa como de 0,5 cm.
Turgencia y movilidad
	La piel normal, cuando se presiona entre el pulgar y el índice, tiene una turgencia elástica y rapidamente vuelve para su forma original. 
	 
 Cuando hay desidratacion celular la piel tiene pobre turgencia; es lenta para volver para su forma original. 
	La mobilidad de la piel está restringida en el edema.
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Turgencia y movilidad
La piel normal tiene una turgencia elástica y rápidamente vuelve a su forma original, cuando se presiona entre el pulgar y el índice. 
Cuando hay deshidratación celular la piel tiene pobre turgencia; es lenta para recobrar su forma original. 
La movilidad de la piel está restringida
en el edema.
Guia para el examen de las mucosas ocular y oral
	 Color y pigmentacion.
	 Humedad.
	 lesiones. 
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En el examen físico general se explora de manera global la conjuntiva ocular y la mucosa oral. En ellas se describen: el color y la pigmentación, la humedad, la higiene y la presencia o no de lesiones, aunque la exploración en detalle se completa y registra en el examen físico regional y en el del sistema digestivo, respectivamente.
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Ahora estudiaremos el examen de la Fanera. La fanera incluye los pelos y las uñas.
Examen del pelo 
	 Se exploran as características seguintes:
 - Color. 
- Cantidad.
- Distribución 
- Implantación (resistencia).
- Textura y grosor 
- Trofismo.
- Higiene. 
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Examen del pelo
El pelo se explora por medio de la inspección y la palpación a través de las siguientes características:
Color. Cantidad. Distribución. Implantación o resistencia, Textura y grosor, estado trófico en general e higiene. 
Son placas córneas en el dorso de las falanges dorso de los dedos, que se forman por una especial queratinización de la piel en ese lugar.
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Ahora estudiaremos el examen de las uñas
Que son placas córneas en el dorso de las falangetas de los dedos, que se forman debido a una especial queratinización de la piel en ese lugar.
Guía para el examen de las Unas
 En ellas se debe estudiar:
	 Forma y configuracion 
	 Color
	 Resistencia
	 Crecimiento
	 Tiempo de llenado capilar.
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Guía para el examen de las Uñas.
En ellas se debe estudiar: forma y configuración, color, resistencia, crecimiento y tiempo de llenado capilar.
Algumas anormalidades
	Platoniquia: Unha plaina.
	Coiloniquia: Unha côncava, em colher. Associada a déficit de ferro.
	Unha em vidro de relógio: Ângulo maior que 160°. Associada a hipoxia tisular crônica.
	Onicofagia: come-se as unhas
	Onicorrexis: Unhas frágeis, partidas, com bordo irregular.
	Onicomicosis: Lesões esbranquiçadasirregulares, produzidas por cogumelos.
	Onichauxis: Hipertrofia da unha.
	Linhas do Beau: Gretas transversas produzidas por
	malnutrición por severo enfermidade.
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Desviación de la normalidad
Platoniquia: Uña plana.
Coiloniquia: Uña cóncava, en cuchara. Asociada a déficit de hierro.
Uña en vidrio de reloj: Ángulo mayor que 160°. Asociada a hipoxia tisular crónica.
Onicofagia: Se come las uñas
Onicorrexis: Uñas frágiles, partidas, con borde irregular.
Onicomicosis: Lesiones blanquecinas irregulares, producidas por hongos.
Onichauxis: Hipertrofia de la uña.
Líneas de Beau: Grietas transversas producidas por
malnutrición por severa enfermedad.
	EXAMEN DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Puede estar infiltrado por: 
	1- Edema.
	2- Mixedema: 
 En el mixedema, el tejido celular subcutáneo se encuentra infiltrado por una sustancia dura y elástica de naturaleza mucóide, se presenta en el hipotiroidismo. Se distingue del edema porque no produce el cazo o godet característico y porque se acompaña de un típico cortejo sintomático de hipotiroidismo
	3- Enfisema subcutáneo: Aquí, lo que existe en el tejido celular subcutáneo, determinando la deformidad y aumento de volumen de la región, es gas, casi siempre aire.
	Examen del paniculo adiposo:
 puede estar normal , aumentado o disminuido 
	Examen del peso:
	 Peso ideal = Talla en centímetro - 100.
Talla: 168 cm - 100= 68 kg( peso ideal)
Segun el peso ideal se clasifica em :
1- Obesidad ligeira ( de um 5 a 14% por cima do peso ideal).
2- Obesidad moderada ( 15 a 24% por cima do peso ideal).
3-Obesidad excessiva( mas de 25% por cima do peso ideal). 
	Examen de la talla: importância del examen de la talla.
1- Menino e adolescente: avaliar seu crescimento. 
2- Adulto jovem: pode registrar-se solo uma vez. 
3- Terceira idade: avaliar seu encurtamento. 
	Usa-se além para:
	Estimar o Peso Ideal. 
	Determinar a Arquitetura Corporal. 
	Calcular a Superfície Corporal. 
 TEMPERATURA:
	Evaluamos si la temperatura es normal o por el contrario esta aumentada o disminuida.
- Temperatura corporal aumentada: Fiebre , hipertermia o hiperpirexia .
- Temperatura corporal disminuida: hipotermia.
Cuando la fiebre se acompana de otros sintomas y signos , entonces constituye un sindrome que se denomina sindrome febril. 
	El examen físico general incluye ademas , el examen físico del sistema osteomioarticular.( huesos , músculos y articulaciones).
Examen físico de los huesos:
	Debe realizarse comparando el lado derecho con el izquierdo, aunque las alteraciones pueden ser también bilaterales y simétricas. Lo que más llama la atención es la presencia o no de deformidades óseas, Simetría., Dolor provocado con la palpacion. es necesario medir cuidadosamente las líneas axiales de las extremidades, para detectar diferencias en a longitud de los miembros.
 
Examen físico de las articulaciones: 
Se realizara con el enfermo firme de pie , los brazos al lado del cuerpo buscando asimetría; alteraciones de la columna ( serán descrita en el examen físico regional), evaluar si hay deformidades de las articulaciones , si son dolorosas o no a los movimientos etc.
 Examen físico de los músculos
	Inspección. Debe recordarse que se realiza con el paciente desnudo, comparando ambos lados. Observaremos el volumen muscular, si hay o no atrofias, hipotrofias o hipertrofias ; tumoraciones localizadas, secundarias a hérnias musculares o rupturas tendinosas. 
 
	 Palpación. Detectaremos, ante todo, si hay dolor a la palpación,la consistencia del músculo y procederemos después a la exploración de la movilidad pasiva, advirtiendo si hay flacidez o espasticidad. 
 
	Medición. La medida se realiza para corroborar el aumento o la disminución de volumen observado en la inspección. 
	Em caso necessário, ao observar desproporções, assimetria e
	deformidades proceda a realizar mensuraciones utilizando uma cinta métrica. Tome um ponto de referência ósseo e uma distância igual do mesmo em ambas as extremidades, determinamos sua circunferência. Realize esta exploração nas quatro extremidades
Principales sintomas y signos del SOMA:
Dolor. 
Rigidez.
 Deformidades,
Falta de fuerza muscular, limitación de la movilidad, o por un proceso que el enfermo no vincula a este sistema( impotencia funcional) 
EXAMENES COMPLENTARIOS EN LAS AFECCIONES DEL SOMA:
1- Estudios imaginologicos:
Radiografia simple.
Radiografia contrastada.
Ultrasonografía.
Tomografia axial computarizada.
	Resonancia magnetica nuclear. 
2- Los exámenes de laboratorio deben seguir también una secuencia que va desde:
	– Hemograma con leucograma y diferencial.
	– Eritrosedimentación.
	– Calcio, fósforo, fosfatasa alcalina.
	– Ácido úrico o uratos.
	– Enzimas hepáticas.
	– Proteínas totales y electroforesis.
	– Estudio de la coagulación.
	Hasta estudios inmnológicos especializados, como:
	– Anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia.
	– Anticuerpos anti ADN, anti Sm, anti Ro, anti La.
	– Inmunocomplejos circulantes.
	– Anticoagulante lúpico.
	– Anticuerpos anticardiolipina.
	– Factor reumatoideo.
	– Antígeno HLA-B27 (existen otros muchos).
 OTROS.
Examen de orina.
Estudio del liquido sinovial .
Biopsia muscular y de piel etc.
	 BIBLIOGRAFIA
	 - Propedeutica clínica y semiológica médica.
 Raimundo LLanio Navarro. 
	 - Temas de medicina interna . 
 Reinaldo Roca Goderich.