NUTRICION ENTERAL

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NUTRICION ENTERAL
Historia.
Nutrición Clinica: una de las disciplinas más desarrolladas dentro de la medicina moderna.
La NE ha aportado grandes cambios:
Alimentación rectal iniciada x los egipcios hace 3.500 años
1617 Fabrizi D´ Aquapendente utiliza vía nasofaríngea (tubos de plata) para alimentar a niños con tétanos
Brown Sécquard primera mezcla alimentaria (Lancet 1878): 2/3 libra de carne de buey+2/5
de libra de pancreas
1910 Einhorm: primera sonda lastrada
II Guerra Mundial: Administración vía rectal de agua, salino, glucosado, Aa…
1969 Armstrong, Aldrin y Collins: 1ª dieta elemental ó químicamente definida
SIN EMBARGO ………..
La eclosión de la NE la hemos vivido en los últimos 20 años
Soporte nutricional
Definición (ASPEN):
“Administración de nutrientes y de otras sustancias terapéuticas coadyuvantes necesarias, por vía oral o directamente en estómago o intestino, y/o vía intravenosa, con el propósito de mejorar o mantener el estado nutricional de un paciente”
Definitions of terms, style, and conventions used in A.S.P.E.N. guidelines and standards. Nutr Clin Pract. 2005;20(2):281-285.
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL:
Pregunta 1
La alimentación por sonda
La alimentación por vía oral
La alimentación por ostomía
Independiente de la vía de acceso, es una técnica de soporte nutricional
¿Qué es la nutrición enteral?
NUTRICION ENTERAL
CONCEPTO
La administración de nutrientes x vía oral o directamente en estómago o intestino, con propósito de mejorar o mantener el estado nutricional del paciente (ESPEN guidelines. Cin Nutr,2006; 25: 180-186).
Técnica de elección en soporte nutricional artificial
Imprescindible un tracto gastrointestinal funcionante
La entendemos cuando damos de esta forma >1000 Kcal/día ó > 40 g proteínas/día
NUTRICION ENTERAL
¿ QUE FORMULA?
(composición, cantidad….)
¿ A QUIEN?
considerada	la	primera
Debe	ser
técnica	a
utilizar	en	pacientes	con
ingesta oral inadecuada, reservando la NP para el fracaso o la contraindicación de la enteral.
NUTRICION ENTERAL
NUTRICION ENTERAL
INDICACION
“If the gut works, use it”
Forma más fisiológica de aporte de nutrientes
Mayor sencillez
Complicaciones menos graves
Menor costo
Permite mayor autonomía al paciente
Preservación de la integridad de la mucosa intestinal
Efecto barrera de su propio sistema inmunológico evita la
translocación de bacterias y endotoxinas a través de la mucosa a los ganglios linfáticos mesentéricos y a la sangre portal,
VENTAJAS DE LA N.E.
Contraindicaciones absolutas de la NE
Obstrucción completa del intestino delgado o grueso
Íleo paralítico. Riesgo de aspiración y crecimiento bacteriano.
Perforación gastrointestinal.
Malabsorción grave (incapacidad total para absorber
nutrientes a través del tracto digestivo.
Vómitos incoercibles.
Hemorragia digestiva aguda grave activa.
Isquemia gastrointestinal
Durante el shock(séptico, hipovolémico o cardiogénico)
NUTRICION ENTERAL
INDICACION (ASPEN 2009/ESPEN 2006)
“El paciente No puede, No debe ó No quiere alimentarse en la forma tradicional y mantiene un
intestino funcionante”
Contraindicaciones relativas
En función de la situación clínica del paciente, la gravedad del proceso
y el fracaso previo de nutrición enteral:
Fístulas entéricas de débito alto.
Enteritis aguda grave por radiación o bien por infección.
Enfermedad inflamatoria intestinal grave activa (si previamente ha fracasado la nutrición enteral y/o en caso de cirugía.
Pancreatitis aguda grave necrotizante (no se puede administrar nutrición yeyunal /existe intolerancia, o en caso de cirugía.)
Diarrea cuantiosa persistente a pesar de aplicar las medidas adecuadas
Decisiones a tener en cuenta en el soporte nutricional
¿Qué vía de administra- ción?
¿Qué fórmula indicar?
¿Qué dosis pautar?
¿Cómo administra r?
Bases para determinar la ruta de
acceso:
-Duración de la terapia
-Riesgo de aspiración
-Tolerancia del paciente
Vías de administración
PATOLOGÍA QUE REQUIEREN ACCESO DIGESTIVO POSTPILÓRICO-YEYUNO
Pacientes con elevado riesgo de broncoaspiración.
Ancianos, con demencia o con marcada caquexia.
Nutrición nocturna.
Pacientes que precisan permanecer en decúbito.
Alteración de la motilidad gástrica con retraso del vaciamiento
Íleo gástrico o problemas de vaciamiento gástrico
(quirúrgico, desnutrición grave, enfermedad ulcerosa péptica, trastornos metabólicos, gastroparesia diabética, alteraciones motoras por infiltración tumoral estructural).
Fístulas altas (gástricas o esofágicas).
Procesos pancreáticos especialmente pancreatitis aguda y fístulas
pancreáticas.
Postoperatorio inmediato
SONDA NASOGÁSTRICA
Emplazamiento más natural que el intestino; (menor riesgo de infección)
La alimentación intermitente se tolera mejor en el estómago.
No largo plazo (más de 6-8 semanas).
Es incómoda y antiestética
Está contraindicada en riesgo de broncoaspiración, (sedados,
comatosos, inconscientes…).
Produce problemas de escaras y de erosión nasal
Es adecuada para la alimentación enteral a corto plazo (menos de 6-8 semanas) en pacientes conscientes con estómago funcional
Ventajas
Inconvenientes
Alimentación enteral a corto plazo, en patologías que se requiera pasar
el píloro.
SONDA NASODUODENAL
No a largo plazo.
Incómoda y antiestética
Más difícil de colocar y mantener en el intestino (se requiere lastre y fiador).
Se evitan reflujos y se minimiza el riesgo de aspiración, así como la incidencia de desintubaciones involuntarias o voluntarias. Permite la alimentación en el post y preoperatorio de cirugía gástrica.
Ventaja
s
Inconvenientes
GASTROSTOMÍA Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) o
gastrostomía quirúrgica
Implantación directamente en el estómago de una sonda de silicona que se fija a este y que sale al exterior a través de la pared del mismo.
La PEG se implanta por un procedimiento relativamente sencillo que sólo requiere anestesia local y sedación.
La intervención dura entre 15- 30’.
Indicaciones
NE a largo plazo (>6-8 sem) en pacientes con TGI funcional (trastornos de la deglución secundarios a problemas neurológicos, CA cabeza y cuello y ORL).
También puede ser útil como descompresión gástrica.
GASTROSTOMÍA Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) o
gastrostomía quirúrgica
Ventajas
Contraindicada en pacientes con:
Ascitis masiva,
Fístulas digestivas altas,
Diálisis peritoneal,
Obesidad mórbida
Trastornos de la coagulación.
Obstrucción esofágica.
Mas cómoda y estética para el paciente.
Menor riesgo de regurgitación y aspiración que SNG
Menor riesgo de desintubación involuntaria.
Sencillez de manejo.
Inconvenientes
Riesgo de aspiración en pacientes debilitados o con reflujo gástrico.
La gastrostomía quirúrgica conlleva el
riesgo derivado del propia intervención
YEYUNOSTOMIA: endoscópica percutánea (PEJ) o implementación quirúrgica de una sonda en el yeyuno
Indicaciones
Alimentación a largo plazo en pacientes con alto riesgo de aspiración o con el tracto gastrointestinal comprometido por encima del yeyuno.
También puede utilizarse para alimentación a
corto plazo, tras cirugía del tracto gastrointestinal.
Ventajas
Menor riesgo de aspiración.
Método cómodo, perfectamente tolerado y estéticamente adecuado.
La PEJ permite a la vez administrar alimentación y efectuar descompresión gástrica.
Mayor riesgo de obstrucción de la sonda, debido a su pequeño calibre. El desalojo del catéter quirúrgico puede conducir a peritonitis.
Inconvenientes
Contraindicada en pacientes con:
Obstrucción intestinal completa
Ascitis masiva,
Fístulas digestivas altas,
Diálisis peritoneal,
Obesidad mórbida
YEYUNOSTOMIA:
Material:	poliuretano
Calibre: Las sondas más utilizadas para adultos van de 8 a 14 FR.
Longitud: depende del tramo que queramos alcanzar. La mayoría miden entre 100-120 cmy son aptas para alcanzar el estómago y el
duodeno.
SONDAS
nas
PEGs
2 de Diciembrel
d
e 2010
Ingesta< 50%:
ABA + suplementos
Intervención nutricional.
Valoración Estado Nutricional y requerimientos
Valorar Ingesta
¿Es posible la vía oral?
Nutrición Enteral
SI
¿Dificultad para masticar?
NO
SI
Dieta Normal
Dieta triturada
¿disfagia?
Leve/Moderada
Grave
Espesar líquidos,
purés
¿es viable?
NO
¿Intestino funcionante?
NO
SI
Alimentación tradicional+espesante
Alimentación Básica Adaptada (ABA)
Ingesta>75%:
Alimentación tradicional ó ABA
Ingesta: 50-75%:
ABA + Suplementos crema
¿Cubre requerimientos?
NO
SI
¿Situación socio-familiar favorable?
SI
NO
SI
NPT
NO
Paciente DESNUTRIDO que no va a poder comer en >5-7 días y tiene una mínima capacidad funcional absortiva de I.D
Paciente	NORMONUTRIDO que no va a poder comer en
>7-9	días	y	tiene	una	mínima	capacidad	funcional
absortiva de I.D
Paciente en fase de adaptación de un SIC
Paciente en seguimiento por agresión quirúrgica, trauma o gran quemado
Indicaciones de la Nutrición Enteral
Pregunta 2
¿Qué son las fórmulas de nutrición enteral ?
Alimentos modificados para ser aptos por sonda
Liofilizados de alimentos con aporte de nutrientes conocidos
Mezcla de nutrientes equilibrada	y completa	que puede ser administrada por vía oral y enteral
Un tipo específico de nutriente en cantidades
preestablecidas
PROTEINAS
HC
LIPIDOS
MINERALES
VITAMINAS
AGUA
FIBRA
Nutricionalmente
equilibradas y completas
Composición estable y conocida
Mezcla homogénea y viscosidad controlada
Ausencia contaminación
microbiológica
Intervención nutricional:
Una vez indicada la Nutrición Enteral ......
Elección	de	la	vía	de	administración	más
adecuada
Selección de la Fórmula a utilizar
Pautar	el	método	de	administración	más idóneo
Establecer	los	controles	necesarios:
Prevención de complicaciones
Algoritmo elección de vía acceso en NE:
Patología ORL ó esofágica que impida deglución
Riesgo aspiración Gastroparesia
Fístulas esófago-gástricas Pancreatitis
Vómitos x RT ó QT
N Enteral ORAL
< 6 Semanas
SNG
6 Semanas
Gastrostomía
6 Semanas
Yeyunostomía
SNY
< 6 Semanas
NO
NO
SI
SI
Intervención nutricional:
Una vez indicada la Nutrición Enteral ......
Elección	de	la	vía	de	administración	más adecuada
Selección de la Fórmula a utilizar
Pautar	el	método	de	administración	más
idóneo
Establecer	los	controles	necesarios: Prevención de complicaciones
Pregunta 3
Más de 50
Más de 100
Más de 200
Más	de 500
¿Cuántos tipos de fórmulas de nutrición enteral crees que existen?
Fórmulas de Nutrición Enteral: Vademecum 2009. C. Vazquez y MA Santos- Ruiz
Mercado en expansión continua
Más de 230 presentaciones
12 laboratorios fabricantes
Criterios de selección
Criterios clínicos
Pregunta 4
Tamaño molecular
Contenido en agua
Presencia de vitaminas
Presencia de fibra y sacarosa
¿Qué criterio es esencial al seleccionar una fórmula de NE?
Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
Aporte total o parcial de nutrientes
Contenido proteico-complejidad proteica
Densidad calórica
Vía de administración
Osmolalidad
Contenido en hidratos de carbono y grasas
Contenido en fibra
Criterios de clasificación:
Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
Aporte total o parcial de nutrientes:
Fórmulas completas: Todos los nutrientes ............. 154
Financiables por el SNS
Suplementos: Uno o varios nutrientes ....................... 24
Complementar una dieta Financiables en det. indicaciones
Módulos: Nutrientes aislados ...................................... 45 Suplementar o formular una NE Financiables por el SNS
Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
Complejidad de las proteinas:
POLIMERICAS	ó POLIPEPTIDICAS
Estandar, proteina completa
OLIGOMERICAS, OLIGOPEPTIDICAS
Proteinas hidrolizadas.
Pancreatitis, síndrome Malabsorción, SIC, SNY
MONOMERICAS, ELEMENTALES (Aa)
Fístulas Bajo Débito
Complejidad
Osmolaridad
Tolerancia
Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
Cantidad de proteinas:
HIPOPROTEICA
< 12% VCT
NORMOPROTEICA
12-18% VCT
0,3-0,8 g/Kg
0,8-1,2 g/Kg
Renal IRC
Hepática IH
Obesidad Mórbida
	HIPERPROTEICA
18% VCT	
		
	1,2-2,5 g/Kg	
		
	Críticos
Post QX Cir Mayor Quemados Ulceras decúbito	
Resto de pacientes
Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
Densidad calórica	Contenido Agua
HIPOCALORICA:	< 1 Kcal/ml
NORMOCALORICA :
1-1,2 Kcal/ml
85-80%
HIPERCALORICA:
1,2-2 Kcal/ml
80-70%
HIPOCALORICA
HIPERCALORICA
Obesidad, sobrepeso
Restricción líquidos: paciente cardiaco, renal, pulmonar y hepático
Intervención nutricional: APORTE HIDRICO
Garantizar un aporte suficiente de agua Al menos 1ml por cada Kcal
Hacer balance hídrico
Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
LCT: MCT:
Aporta AGE, Vit liposolubles,	osmolalidad
Rápida oxidación, no precisan e.pancreáticas, más solubl.
Mezclas MCT/LCT (30/70 y 50/50)
Omega 3:	Eicosapentaenoico. Ventaja en pac. críticos
Cantidad y calidad de las grasas:
Son fuente de Acidos Grasos Esenciales
Mejoran el sabor y la palatabilidad de la fórmula sin contribuir prácticamente a la Osmolalidad
Tipos:
Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
Polisacáridos:	>10 moléculas (almidón de maiz)
Oligosacáridos:		2-10 moléculas (maltodextrina) Disacáridos:	2 moléculas (sacarosa, lactosa, maltosa) Monosacáridos: 1 molécula (glucosa, fructosa, galactosa)
Sabor
dulce
Osm
<
>
Contenido en Hidratos carbono:
Diabéticos, críticos
Baja en HC (20-40%) Estándar (40-60%) Rica en HC (>60%)
Alteraciones páncreas
Siempre en orden inverso a lípidos
Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
Osmolaridad:
ISOTONICAS:
250-350 mOsm/L
MODER.HIPERTONICAS :
350-550 mOsm/L
HIPERTONICAS:
>550 mOsm/L
Complejidad
Osmolaridad
Tolerancia
¡¡ OJO con RITMO DE PERFUSION!!!
Osmolaridad
Monoméricas o Elementales
Osmolaridad
Diarreas
y vol.intragástrico
Velocidad vaciamiento gástrico
Motilidad intestinal
Secreción agua intestinal
Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
Tipos:
INSOLUBLE (celulosa,polisacaridos soja....)
masa fecal,	peristaltismo SOLUBLE (Pectinas, goma guar, FOS....) Mejora tolerancia a HC
Sustrato del colonocito (fuente AGCC)
Control diarrea:	Retención de agua y Na
Retrasa vaciado gástrico
Fibra:
Efectos fisiológicos esenciales para mantener adecuada funcionalidad
del tubo digestivo
Condiciona el calibre de la SONDA, pauta y método infusión
¡ Cuidado con dosis total diaria
(20-30 g) en pacientes con
restrición de fluidos y tránsito GI
lento!
Meier R, Gassull M. Effects and benefits of fibre in clinical practice. Proceedings of a Consensus Conference. Clin Nutr 2004;1(2): 1-80
 PREBIOTICO
Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
La fibra soluble
Características
Fibra interna de guisante (pectina), goma guar, FOS)
Viscosa
Altamente fermentable en colon
Efectos fisiológicos
Fermentación total en colon
Enlentece el tránsito y la absorción
Mejora perfil glucémico
Hipocolesterolémica
Efecto antidiarréico
Favorece crecimiento e integridad mucosa intestinal y colónica
Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
La fibra insoluble
Características
Fibra externa de guisante (lignina, celulosa, hemicelulosa), polisacáridos de soja
No es viscosa
No fermentable en colon o muy poco
Efectos fisiológicos
Aumenta el peristaltismo
Aumenta el bolo fecal
Favorece captación de agua
MEJORA del estreñimiento
Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
Las fórmulas completas aportan las RDAs siempre que se dé suficiente volumen para cubrir las necesidades calórico-proteicas
Restringidos en algunas fórmulas
Enriquecidos enfórmulas especiales (IR, IH)
Vitaminas y minerales:
Criterios clínicos: ¿Qué dieta? ¿En qué casos?
(tomada de Mariola Sirvent®)
Capacidad funcional tubo digestivo
Comprometida
Conservada
POLIMERICA
ORGANO- ESPECIFICA
OLIGOMERICA
ESTANDAR
HIPERCALORICA
HIPERPROTEICA
Situación de base
FIBRA SOLUBLE/INSOLUBLE
FIBRA SOLUBLE
Desnutrición
Sin enferm.de de base/Dieta oral insuficiente
Restricción volumen (IR,IC,IH)
Críticos Post QX CM
Stress metabólico grave
Quemados
Fístulas Escaras
¿Afectación orgánica?
Necesidades calóricas
Larga duración
SIC, EII, Críticos, Diarrea
Saciedad precoz
Intolerancia gástrica a volúmenes
¿Permite volumen ?
SI
NO
SI
NO
Necesidades proteicas
Pérdidas proteicas
Pancreatitis Sdme.malabsorción Inf. yeyunal
Criterios clínicos: Perfiles de utilización
INICIO:
Siempre que se pueda.........
Se debe comenzar el soporte nutricional por vía enteral con una dieta Estandar : Polimérica, Normocalórica y Normoproteica. Tras el inicio, si tolera, (excl. Diarreas) continuar con una dieta específica si está indicada.
70 g proteínas (15% VCT)
70 g lípidos (30% VCT)
275 g HC (55% VCT)
280 Kcal
700 Kcal
1100 Kcal
2000 Kcal/día
2000 ml
DIETA IDEAL
APORTES DIETA ESTANDAR IDEAL
(0,8-1,2) 1 g proteínas/Kg/día
(0,5-1) 1 g lípidos/Kg/día
(3-4) 4 g HC/Kg/día
DIETA ESTANDAR POLIMERICA, NORMOPROTEICA Y NORMOCALORICA
15/30/55
140 Kcal no protéicas/g N2
Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006
Fórmulas Estándar con Fibra:
Si se precisa soporte nutricional a m largo plazo (Disfagia, Demencia, AVC,
edio o
etc..)
NE en domicilio
Regulación tránsito intestinal: Estreñimiento
Pacientes encamados
intestina
l
Tratamiento de la diarrea
Si	alteración	microbiota (antibióticos)
¡ Cuidado con dosis total diaria
(20-30 g) en pacientes con restrición de fluidos y tránsito GI
lento!
Mejor: 10-13 g/1000 Kcal
NE Larga duración
Fibra
NIVEL EVIDENCIA: II
GRADO RECOMENDACIÓN: B
Mujer de 62 años (fumadora > 1 paq/día), EPOC y gonartritis
en rodillas, en tto con ibuprofeno y AAS.
Sufre accidente de tráfico con TCE y politraumatismo: ingresa durante 3 meses en UCI. Traqueostomía.
Presentó fístula traqueo-esofágica residual. Ulceras de decúbito importantes.
Pérdida de >10% peso desde accidente Sonda nasogástrica para alimentación
Escenario clínico -Accidente tráfico con
politraumatismo
Inmunomoduladora.
Polimérica estándar
Polimérica hiperprotéica
Polimérica hipercalórica
Escenario clínico 3-Accidente tráfico con politraumatismo
¿Qué tipo de fórmula elegirías en este caso?
Criterios clínicos: Perfiles de utilización
Fórmulas Hiperproteicas:
Indicaciones:
Pacientes con desnutrición proteica, hipoalbuminemia
Estrés metabólico (proceso agudo, infección, traumatismo, cirugía, etc)
Pérdidas proteicas elevadas (quemados, fístulas, enteritis)
	Pacientes con Ulceras por presión
fórmulas
Características:
Osmolaridad< 550 mOsm/L
Densidad calórica: 1-1,5 Kcal/d
Proteina>	18%	VCT	(50.63g/1000
Kcal). Alto valor biológico
HC: Maltodextrinas
Sacarosa	en
saborizadas
Lípidos: LCT±MCT
Criterios clínicos: Perfiles de utilización
Fórmulas Hiperproteicas:
Pacientes	con	Ulceras	por
presión
Estrés metabólico (proceso agudo, infección, traumatismo, cirugía, etc)
Pérdidas proteicas elevadas (quemados, fístulas, enteritis)
Pacientes con desnutrición proteica, hipoalbuminemia
Fórmulas Hipercalóricas:
Densidad calórica:1,2-1,6 Kcal/ml
Malnutrición	calórica,	pérdida importante de peso
Restricción de líquidos (IH, IR, IC)
Intolerancia gástrica a volúmenes elevados
Requerimientos elevados (......)
Mujer de 64 años, HTA, obesidad (IMC=38) y diabetes tipo II en tto con ADO.
Sufre accidente cerebrovascular agudo, con hematoma intracraneal que requiere tto quirúrgico
Disfagia de etiología múltiple y bajo nivel conciencia. Sonda nasogástrica para alimentación
Escenario clínico – Pie diabético en paciente
con HTA, Obesidad y Diabetes
Escenario clínico - Diabetes
Inmunomoduladora.
Especial para diabetes normoproteica
Especial para diabetes hiperproteica
Fórmula polimérica con fibra soluble
¿Qué tipo de fórmula elegirías en este caso?
Criterios clínicos: Perfiles de utilización
Fórmulas en DIABETES- OBJETIVOS:
Control metabólico óptimo
Prevenir	y	tratar	posibles complicaciones crónicas
Criterios clínicos: Perfiles de utilización
Las Sociedades científicas de DIABETES (ADA,EASD) proponen :
Suficiente cantidad de calorías
Reparto habitual de calorías
Limitar grasas saturadas < 10% VCT
Reducir ingesta colesterol < 300 mg/día
Aportar	FIBRA	en	cantidad	≈	recomdaciones población sana
Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006
Diabetes e hiperglucemia
Fórmula Estándar
Reservar la fórmula especial (rica en grasa) para resistencia a insulina, hipertrigliceridemia impte ó mal control glucémico
NIVEL EVIDENCIA: II
GRADO RECOMENDACIÓN: B
¡¡ Cuidado en Gastroparesia diabética!!!
Porcentaje de grasas	Enlentece vaciado gástrico
¡¡¡ VIGILAR PERFIL LIPIDICO Y PESO!!!!!
HC:	Almidón	maiz,	fructosa	(≠	con estándar)
Isotónicas: 230-350 mOsm/l
Densidad calórica: 0,9-1,2 Kcal/ml
 REPARTO ESTANDAR DE NUTRIENTES
Todas llevan fibra
Dos tipos de Fórmulas: REPARTO ESTANDAR NUTRIENTES
Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006
Isotónicas: 230-350 mOsm/l
Densidad calórica: 0,9-1,2 Kcal/ml
proteina : Normo o hiperproteicas
Lipidos: 40-50% de VCT
HC: 33-40%	de VCT. (según aporte graso)
Contenido	en	fibra	soluble	e insoluble (1,5-3g/100ml)
Disminución	de	niveles	de glucemia postprandial
Reducción	en	necesidades	de
insulina
Facilitan	el hiperglucemia
manejo	de en	paciente
crítico	(comparadas	con	una estándar)
Dos tipos de Fórmulas: FORMULAS RICAS EN GRASA
Características:	Han demostrado:
Evidencia científica: Recomendaciones. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition 2006
Evidencia científica:	ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition 2006
Nutrición enteral en diabetes:
Las	fórmulas	ricas	en	grasas	monoinsaturadas	producen	a
corto plazo una menor respuesta glucémica que las ricas en
HC,	pero	sin	incidir	en	parámetros	de	control	a	lago	plazo como HbA1c ó la fructosamina
El efecto de la FIBRA sola no ha demostrado que sea eficaz
La utilización de HC de absorción lenta como FRUCTOSA sólo es eficaz si se añade fibra, particularmente de tipo soluble
En los casos de hiperglucemia de estrés se ha demostrado que
disminuyen los requerimientos de insulina con el uso de una
fórmula específica
A
B
B
B
Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006
La fibra soluble y los HC complejos, enlentecen el tránsito GI, regulando la absorción de HC más simples, y son sustrato para el colonocito, fuente de AGCC que estimulan su proliferación, pero por si sola, la fibra NO tiene ningún efecto hipoglucemiante
Consideraciones prácticas
Cuidado con dosis diaria (20-30g) en pacientes con restricción de fluidos y tránsito lento= Riesgo obstrucción
No quiero más Guardias 
Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006
Fórmulas en Insuficiencia Hepática:
Hipercalórica (1,3 Kcal/ml)
Normo ó Hipoproteicas (12-14% VCT)
Enriquecidas en AACR (30-40%)
Mayor contenido en grasas (40% VCT). 50% MCT. Reducir	SI esteatorrea
Restricción	de	Sodio	y	líquidos.	Evitar edemas y ascitis
Hepatopatía crónica
Fórmula Estándar
Reservar la fórmula especial (rica en AACR) para Cirrosis y EH crónica que no tolere dieta estándar
NIVEL EVIDENCIA: I GRADO RECOMENDACIÓN: A
¿Eficacia real de AAR en encefalopatía hepática? Metaanálisis Cochrane Library (Als Nielsen et al, 2003)Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006
Fórmulas inmunomoduladoras:
Arginina, glutamina y Taurina
Contienen AG ω3
Nucleótidos y antioxidantes: Incrementan proliferación y respuesta linfocitaria. No estudios demostrando eficacia
de forma aislada
Hiperproteicas (20% VCT)
Normo ó hipercalóricas (1-1,2 Kcal/ml)
Lípidos MCT/LCT
HC en % variable (46-60%)
Con ó sin fibra
Inmunonutrición > Dieta estándar en:
Politraumatizados
SDRA (ω3+antioxidantes)
Cirugía electiva en tracto GIS	A
A
B
No inmunonutrición en:
Sépticos graves (posible daño) B
Evidencia científica: Recomendaciones. ASPEN. JPEN Vol. 33, No. 3, May/June 2009
Evidencia científica: Recomendaciones. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: 2006
Evidencia científica: Recomendaciones. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: 2006
Evidencia científica: Recomendaciones. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: 2006
Tipos de administración
Está en función de:
La patología del paciente
De su tolerancia
De la duración prevista del tratamiento
De los medios disponibles.
La administración intermitente se debe utilizar en pacientes con tracto digestivo sano y con tiempo de vaciado gástrico normal. Nunca cuando se infunde en intestino delgado.
El método continuo para infusión en intestino o en pacientes
graves, desnutridos y en periodos prolongados de ayuno o NP
Bolus (Jeringa)
Método fácil para la nutrición en el domicilio
Preparar la jeringa con el alimento, conectar a la sonda y presionar el émbolo ( evitar administrar> 20ml/min)
Al finalizar limpiar la sonda con 30-50 ml de agua y pinzar.
Administrar únicamente en nutrición intragástrica (infusión intermitente)
Comprobar el volumen de residuo gástrico (Si > 125-150 ml esperar 1h antes de administrar una nueva toma o de reiniciar la alimentación.
Tipos de administración
Tipos de administración
Goteo gravitatorio:
Permite tolerar mejor la administración (más lento)
Permite infusión tanto intermitente como continua.
La administración de la fórmula por goteo continuo está indicada cuando los procesos de digestión y absorción están alterados, siendo por ello sondas colocadas en duodeno y yeyuno.
Tipos de administración
Bomba de infusión:
Permiten regular exactamente la vel de infusión.
Principales aplicaciones:
Administración duodenal o yeyunal.
Administración de grandes volúmenes.
Hiperosmolaridad de la fórmula nutritiva.
Presencia de reflujo gastroesofágico.
Reducida superficie de absorción
Requiere una menor supervisión, siendo ideales en
infusiones nocturnas
Se aconseja una administración progresiva hasta asegurar la correcta
tolerancia del paciente. De modo orientativo:
Pacientes que han estado ingiriendo alimentos hasta 24-
48 h antes de iniciar la dieta:
Primeras 24 horas → Administrar el 50% del volumen total, repartido en 5-6 tomas por gravedad lenta.
24-48 horas → Si la tolerancia es buena, administrar el 75% del
volumen total en el mismo número de tomas.
de 48 horas → Administrar el volumen total.
Continuar con 5-6 tomas, que pueden reducirse a 4 (coincidiendo con
las horas de las comidas habituales) si el paciente continúa con
buena tolerancia.
PAUTAS DE ADMINISTRACION
Pacientes con período de ayuno prolongado, desnutridos y geriátricos:
Primeras 24 horas → Administrar el 50% del volumen total a flujo continuo, por gravedad o mediante bomba.
24-48 horas → Administrar el 75% del volumen total con el mismo sistema.
de 48 horas → Administrar el volumen total.
Progresivamente puede pasarse a un sistema intermitente si el paciente presenta buena tolerancia.
PAUTAS DE ADMINISTRACION
Conclusión:
“La única indicación de la NPT es la contraindicación de la NE”.
Problemas de vaciamiento gástrico
Procesos pancreáticos
Fístulas altas