CASO 1- PSICOMED (1)

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Familiograma:
Papa y mama en unión libre actualmente separados con dos hijos adoptivos, una hembra y un varón; la hembra falleció y el varón es el paciente que consulta. El papa padece de alcoholismo al igual que el paciente, y el paciente tiene una relación distante con la mamá.
“Está escuchando al diablo”
B.V.G.A.
Femenino
17 años
Soltera
04 de Febrero, 2000
2° año de Bachillerato
San Francisco Menéndez, Ahuachapán
Col. Porvenir, Calle Ppal, cerca de la escuela
26 de Julio, 2017 en Unidad de Emergencia
No alergias conocidas
No antecedentes médicos
No antecedentes quirúrgicos
Madre describe episodios de tristeza similar al inicio del cuadro hace 2 años, sin llegar a presentar síntomas psicóticos, de duración aproximada de 2 semanas, que cedieron sin ningún tratamiento. Estresores relacionados han sido siempre cuestiones académicas. 
Período prenatal: Producto de 3° embarazo, deseado, no planificado, dentro de una relación estable, madre lleva controles prenatales, no complicaciones durante la gestación.
Nacimiento y período neonatal: Parto vaginal normal, atendido en hospital, sin complicaciones, de término, fue dada de alta con la madre.
Infancia: Desarrollo psicomotor a edades esperadas, control de esfínteres a los 3 años, no enuresis, no terrores nocturnos. Comienza kínder a la edad de 6 años.
Niñez: Aplicada en sus estudios, siempre ha sido la mejor de su clase, activa, le gustaba jugar deportes, madre la describe como “bien hiperactiva, saltaba por todos lados y corría y jugaba”, con pocos amigos.
Niñez: Aplicada en sus estudios, siempre ha sido la mejor de su clase, activa, le gustaba jugar deportes, madre la describe como “bien hiperactiva, saltaba por todos lados y corría y jugaba”, con pocos amigos.
Adolescencia: Refiere familiar que a la edad de 12 años “se empezó a comportar como señorita”, más tranquila, sobresale en instituto, comienza a preocuparse por su aspecto físico y compañeros de clase la molestan por ser “muy alta”, no ha tenido parejas, sin embargo siente atracción física por los varones, pero no ha intentado tener una relación ya que “no quiero desenfocarme de sus estudios, ya más adelante cuando sea adulta tendré tiempo para esas cosas”.
Menarquía a los 11 años, CMR cada 28 días aprox, no PF, no IRS. P0V0.
Consulta con un psiquiatra particular en Hospital Profamilia, diagnosticándole “depresión” y receta Risperidona 2mg 1 tab VO cada día y Sertralina 50mg 1 tab VO cada mañana, con lo cual hubo leve mejoría de síntomas psicóticos e incluso le fue posible regresar a sus labores académicas, conservando su funcionabilidad “aún con todo eso ella siempre pasaba preocupada por el instituto, haciendo tareas desde que llegaba… como es bien inteligente se puso al día bien rápido”. Sin embargo, 3 días previos al ingreso, sin haber suspendido tratamiento, presenta exacerbación de síntomas antes descritos, iniciando además aumento de la vitalidad, disminución de la necesidad del sueño, ideas delirantes de daño “quería agarrar unos cuchillos, decía que me quería matar a mi (madre) y a su hermana, que quería ver sangre en las paredes”, referencialidad hacia familiares, alucinaciones auditivas de tipo comando “el diablo le decía que nos matara con los cuchillos y que se matara ella”, autoagresión y experiencia de pasividad “se empezó a pegar la cabeza en las paredes, que como el diablo le había ordenado se iba a cortar toda para morir desangrada”. Así mismo, presenta episodios de agitación psicomotriz, coprolalia, logorrea e ideas delirantes de grandiosidad “el diablo ya me dijo que como soy la más inteligente de todas yo voy a ser la presidenta de todos los países! Soy ya una ingeniera exitosa… pero no, ya me acordé que me saqué un 5 y soy una estúpida! Igual así voy a ser la primera presidenta mujer ya van a ver!”. También inicia conductas disrruptivas “quebró aparatos y un montón de cosas de la casa, porque decía que los objetos la estaban viendo y juzgando”, por lo que deciden traerla a consultar. Niega convulsiones, trauma craneoencefálico, consumo de sustancias psicoactivas u otra sintomatología.
 Es primera vez del cuadro.
Académicos: Estudia 2° año de bachillerato, según datos proporcionados por madre, es una estudiante muy aplicada y perfeccionista, durante este año la carga académica ha aumentado, ante lo cual la paciente ha tenido que dedicar la mayor parte de su tiempo a sus estudios para lograr el objetivo de tener las mejores notas.
Relaciones interpersonales: Debido a que dedica su tiempo a sus tareas académicas, sus amigos se han alejado de ella, sufre de bullying en su instituto “por ser la más inteligente y alta”, “le ponen apodos, le dicen jirafa, incluso dejó de jugar basketball que le gustaba porque la molestaban… la molestan también porque no tiene novio y no ha tenido relaciones, el resto de sus compañeras sí lo han hecho, le dicen que porque es fea”
Refiere madre que su mejor amiga se ha alejado de ella por las mismas razones.
Cuidado personal y supervivencia: No ha habido descuido de aseo y arreglo personal, cuida mucho su cabello y su aspecto, viste recatadamente, es ordenada.
Relaciones sociales: Siempre ha tenido pocos amigos debido a que sufre de bullying, durante el último año se ha aislado para dedicar más tiempo a sus estudios, muy estrecha relación con madre y hermana, la cual no ha descuidado. No ha tenido novios.
Vida laboral/académica: Madre describe que es una excelente estudiante, la mayor parte de su tiempo lo ha dedicado a sus estudios ya que se encuentra en último año y desea aplicar a una beca, se exige demasiado a sí misma, se propone muchas metas y objetivos
Le gusta hacer deporte, compartir con su familia, estudiar de manera extra para sobresalir académicamente.
Familiares la describen como alegre, activa, poco sociable, perfeccionista, ordenada, exigente consigo misma, rasgos de Cluster C de personalidad.
Ante la alegría: Ríe, comparte con su familia, se le nota relajada.
Ante la tristeza: Llora, se desahoga con su familia, se aisla de los demás.
Ante el enojo: Pocas veces se enoja, en ocasiones grita, busca un culpable.
Ilógico.
coherente, irrelevante, taquipsiquia, taquilalia, tangencial, con asociación laxa de ideas.
Ideas delirantes de tipo mágico – religiosas “yo hice dos pactos con el diablo, porque sé que mi mamá está enferma, ella tiene diabetes y está bien mal, quizás ya se va a morir, entonces yo le dije al diablo que por favor en vez de llevársela a ella, me lleve a mí, que se lleve mi alma; también él y los extraterrestres me dieron unos dones, ahora yo puedo saber lo que la gente piensa y veo el futuro, como soy bien inteligente ellos me han escogido para darme esos dones”.
Ideas delirantes de tipo paranoides “el diablo me está castigando por los pactos que hice con él, él se va a llevar mi alma, se la va a llevar, me van a llevar los espíritus, el infierno o los extraterrestres, ahí en la noche me vienen a vigilar y yo tengo miedo… desde que estaba en mi casa, un día llegó la nave y hacía ruido, vi una luz alrededor de mí, ahí fue cuando me dieron los dones y empecé a ver el futuro”
“ahí adentro hay unas cámaras por las que ustedes me ven en sus televisores y me vigila el FBI, las hackean y suben mis fotos a las redes sociales y me hacen memes! Y un hombre peludo que me pasa vigilando porque me quiere violar, todo porque soy una estúpida, una estúpida torpe que me saqué un cinco, un cincoooo!”. “Me buscan los demonios, uno que es así lleno de púas con una gran sonrisa, todo lleno de sangre, me dice mi nombre, en la noche lo veo; los gatos me hablan! Jajaja miau! Las voces me dicen cosas bonitas y otras que me dicen cosas feas, que soy una tonta y que no voy a lograr nada en la vida, por eso mejor me quiero matar”, “mire aquí yo tengo miedo porque sabe? Los doctores me quieren sacar los órganos y los van a vender, me quieren sacar el cráneo, por eso me mantienen vigilada”. Ideas delirantes de grandiosidad “como soy la más inteligente he sido elegida, nadie más tiene mis dones, yo voy a ser la presidenta, voy a arreglarlas calles, ayudar a los pobres, voy a ser millonaria! Toda la gente me chulea, voy a ser piloto y voy a conocer a Katy Perry, a Wiz Khalifa, ellos me hablan por la tele sabe?! Un montón de ropa bonita que voy a tener, ahí voy a mandar a la mierda a esos extraterrestres que mucho molestan”
Alteraciones yoicas “Tengo 2 personalidades, una que está triste y se quiere matar, la otra que quiere ser feliz, son personas distintas, tengo 2 personas adentro de mí”.
Cuantitativamente: Hipertimia displacentera.
Cualitativamente: Disforia
Apariencia general: Paciente femenina en la 2° década de la vida, edad cronológica coincide con edad aparente, viste ropa de hospital limpia (traje rosado pálido), cabello ondulado castaño oscuro, enredado, buen aseo personal, mestiza, tez blanca, biotipo endomorfo, con buen estado nutricional.
Conación: Cuantitativamente  Normobúlica Cualitativamente  No compulsiones.
Lenguaje corporal:
Actitud hacia el entrevistador: Colabora a la entrevista, llora fácilmente, temerosa, mira hacia todos lados.
Observaciones específicas: Entrevista se realiza en consultorio de pabellón de Observación, área iluminada, poco ventilada, en horas de la tarde.
Interpretaciones deductivas:
 
Cuantitativamente: Hiperquinética.
Cualitativamente: Inquietud psicomotriz.
Alerta
Consciente
Orientada en lugar, tiempo y persona.
Atención activa aumentada, pasiva aumentada.
Memoria remota, reciente e inmediata conservadas.
Cálculo: Conservado, leve deficiencia en resta.
Abstracción conservada
Juicio de realidad interna: Desviado
Juicio de realidad externa: Desviado
Juicio prospectivo: Conservado
Sin autocrítica
Conducta alucinatoria, alucinaciones auditivas y visuales “yo escucho al diablo y veo a los demonios, hay unas voces que me dicen que soy bonita y que me animan a hacer las cosas que quiero lograr en el futuro, otras voces me dicen que soy una estúpida porque me saqué 5, que soy una tonta y que mejor me mate”.
F25.2 Trastorno Esquizoafectivo de tipo mixto
Eje I: Síndromes clínicos psiquiátricos  F20 a F29
Eje II: Incapacidades o deterioros y escala de evaluación  Disfunción severa
Eje III: Factores ambientales y circunstanciales 
Eje I: Trastorno clínicos – Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica 
Eje II: Trastornos de la personalidad o retraso mental 
Eje III: Enfermedades médicas 
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales 
Eje V: Evaluación de la actividad global 
Trastorno esquizoafectivo