Aula 04 - SHOCK EN PEDIATRIA

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PEDIATRIA II - AULA 04 
SHOCK EN PEDIATRIA 
 
SHOCK 
- Imposibilidad del sistema cardiovascular para satisfacer las demandas metabólicas celulares 
fundamentalmente: es decir un desbalance entre la oferta y demanda de O2. 
 
SIRS - SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA 
- La presencia de al menos de dos de los siguientes criterios uno de los cuales debe ser temperatura 
anormal o conteo leucocitario anormal. 
 
1. Temperatura central de más de 38,5 o menos de 36 C 
2. Taquipnea 
3. Taquicardia 
4. Conteo leucocitario elevado o bajo para la edad no secundario a leucopenia por quimioterapia o más de 
10% de neutrófilos inmaduros 
 
Infección puede ser: 
- Sospechada (pela clínica) 
- Demostrada (PCR, cultivo positivo, tinción) 
 
SEPSIS 
- SIRS + infección sospechada o demostrada 
- Siempre que sospechar, en paciente lactantes o mayores el primer es oxígeno. 
 
SEPSIS GRAVE 
- Sepsis + disfunción orgánica cardiovascular o más de dos funciones orgánicas 
- Patógenos más resistentes y virulentos. 
- Malnutrición, pobreza, acceso a las vacunas. 
- La sepsis no es universalmente considerada como una emergencia médica (público y profesionales) 
- La atención de la sepsis es actualmente al azar. 
- Si la sepsis es reconocida y tratada dentro de la primera hora la chance de sobrevida es mayor al 80% 
- La efectividad del reconocimiento temprano y la aplicación de guías en su tratamiento, aumentan 
significativamente la sobrevida. (SCCM ,AHA, PALS) 
 
SHOCK SÉPTICO 
- Sepsis + disfunción orgánica cardiovascular. 
TIPOS DE SHOCK 
1. Shock Hipovolémico: Volumen intravascular insuficiente en relación a la capacidad del lecho vascular. 
2. Shock Distributivo: Alteración en el tono vascular que genera una distribución anormal del flujo. 
3. Shock Cardiogénico: Disminución del volumen minuto cardíaco por disfunción miocárdica. Generalmente 
producidos por virus, ej.: miocarditis. No es frecuente ese choque. Se confirma con enzimas cardiacas. 
4. Shock Séptico: Sepsis + disfunción orgánica cardiovascular (choque). 
Los médicos de la primera línea de tratamiento necesitan: 
- Alto nivel de sospecha 
- Manejo clínico sistematizado 
 
 
 
 
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CHOQUE 
Puede ser: 
1. COMPENSADO: se conserva la perfusión tisular, y el gasto cardiaco es adecuado, aunque puede haber 
distribución inapropiada del flujo sanguíneo. 
2. DESCOMPENSADO: los mecanismos compensadores son incapaces de conservar la perfusión de 
órganos, y aparecen alteraciones metabólicas que pueden producir manifestaciones graves. 
HIPOTENSION ARTERIAL 
3. IRREVERSIBLE: el daño celular es tan extremo que ocurre muerte celular 
 
 CHOQUE HIPOVOLÉMICO 
 
- El volumen intravascular disminuido que se relaciona con choque hipovolémico da por resultado 
disminución de la precarga cardiaca, del volumen sistólico y, finalmente, del gasto cardiaco, así como 
alteraciones de la perfusión periférica. 
- La secreción de catecolaminas endógenas aumenta la frecuencia cardiaca, la contractilidad miocárdica 
y la resistencia vascular sistémica. 
- Con pérdidas de 10 a 15%, los mecanismos compensadores conservan la perfusión tisular y la presión 
arterial por medio de incremento de la frecuencia cardiaca y de vasoconstricción periférica. 
- Ante pérdidas de volumen de más de 25%, ocurrirá choque descompensado, a menos que se suspenda 
la pérdida activa de volumen y se instituya reanimación enérgica. 
Respuesta hemodinámica al shock 
- Respuesta hemodinámica al shock en lactantes y niños 
- Esta figura ilustra los cambios típicos de la FC, la PA y el VMC a 
medida que el niño evoluciona del shock compensado al 
descompensado (i.e., de hipovolémico a hipotensivo). 
- Observe que en el shock compensado hay taquicardia sin hipotensión. 
Inicialmente, la PA se mantiene por el aumento de la RVS. 
- A medida que el VMC cae aún más, la PA comienza a descender, y el 
shock se considera descompensado. 
 
 CHOQUE SÉPTICO 
 
- La sepsis es una reacción inflamatoria a microorganismos invasores y las toxinas que producen, en 
particular endotoxina de gramnegativos. 
- En clínica, hay alteraciones de la temperatura, la frecuencia cardiaca y respiratorias, así como de los 
leucocitos. 
- Cuando progresa la respuesta inflamatoria, aparece choque séptico, caracterizado por distribución 
anormal de sangre en todo el sistema circulatorio. 
- Hay dos etapas clínicas del choque séptico. 
- La fase temprana, o hiperdinámica, se caracteriza por gasto cardiaco normal o alto y presión de pulso 
amplia. La resistencia vascular sistémica está disminuida, 
- los pulsos son saltones y las extremidades son de color rosado y se hallan calientes. (CHOQUE 
CALIENTE) 
- El estado mental suele ser normal, pero hay taquipnea. 
- La fase tardía o descompensada es similar a la de otros tipos de choque, con signos de disfunción 
cardiaca y perfusión periférica inadecuada. 
- Suele haber alteraciones del estado mental y las extremidades se encuentran frías, con pulsos débiles o 
falta de los mismos. (CHOQUE FRÏO) 
- En esta etapa, el choque séptico es indistinguible de otros tipos de choque. 
Choque caliente 
- Rubor 
- Relleno capilar rápido 
- Pulso lleno 
 
Choque frío 
- Relleno capilar >2s 
- Pulso  y filiforme 
- Moteado 
 
 
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IMAGEN DE LA MICROCIRCULACIÓN SUBLINGUAL 
 
 CASO CLÍNICO 
Lactante menor, sexo masculino, acude con historia de: Rinorrea, tos de 24 horas de evolución, y fiebre de 
minutos, ingresa a urgencias irritable, febril, polipneico, se le administro oxigeno por cánula nasal recibió varias 
expansiones e inicio cobertura ATB. 
Horas más tardes presento una FC 209 PA 67 44 mmhg recibe adenosina, ante no mejoría se administra 
inotrópicos incluso milrinona. 
Ya en UCIP el mismo recibe 6 días de inotrópicos, en ARM por 7 días, terapia antibiótica…. 
DX: SHOCK SEPTICO DE FOCO PULMONAR 
SHOCK CARDIOGENICO REFRACTARIO A INOTROPICOS 
 CHOQUE DISTRIBUTIVO 
 
- Se caracteriza por la distribución inadecuada del volumen intravascular normal, que puede originar 
hipoxia tisular, con daño y disfunción de células. 
Las causas del choque distributivo comprenden 
A. Anafilaxia (mas característico de este choque) 
B. Choque neurógeno o espinal 
C. Intoxicaciones por algunos fármacos. 
 
A. CHOQUE ANAFILÁCTICO 
 
- Se caracteriza por hipotensión a consecuencia de vasodilatación profunda y aumento de la 
permeabilidad vascular. 
Puede acompañarse de 
1. Angioedema agudo de la parte alta de las vías respiratorias 
2. Broncoobstrucción 
3. Edema pulmonar 
4. Urticaria. 
 
- La anafilaxia se inicia por la interacción de un antígeno con IgE unida a células. 
- Siempre es mediado por IGE. 
 
B. CHOQUE NEURÓGENO 
 
- Se caracteriza por hipotensión a consecuencia de pérdida total del tono cardiovascular simpático. 
- La pérdida del tono vasomotor da por resultado encharcamiento de la sangre en el lecho vascular. 
- Las causas del choque neurógeno incluyen sección de médula espinal, tallo encefálico, lesiones y, rara 
vez, lesiones intracraneales aisladas. 
 
 
 
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 CHOQUE CARDIOGÉNICO 
 
- Sobreviene cuando el corazón fracasa en el suministro de suficientes nutrientes al resto del 
organismo, como resultado de disfunción cardiaca primaria. 
- En adultos, la causa más habitual de choque cardiogénico es el infarto agudo de miocardio, pero esto es 
infrecuente en el grupo de edad pediátrica. 
En lactantes y niños, el choque cardiogénico depende casi siempre de: 
- Arritmias, como taquicardia supraventricular 
- Lesiones cardiacas congénitas que obstruyen la vía de flujo de salida del ventrículo izquierdo. 
- Después de intervención quirúrgica del corazón 
- Al ingerir algunos fármacos 
- Durante las etapas tardías del choque séptico. 
Examen físico 
- Un lactante o niño que llora o está atemorizado suele tener taquipnea y taquicardia. 
- La fiebre es demasiado frecuente como para queresulte útil en la mayoría de los casos. 
- La presión arterial casi siempre se conserva mediante vasoconstricción periférica profunda hasta etapas 
tardías de la evolución de la enfermedad, momentos en que disminuye de manera precipitada. 
- Se requiere una gran suspicacia y exámenes repetidos para encontrar los signos sutiles del choque 
temprano. 
- El primer factor, y el más temprano, por evaluar es el estado mental. 
- La irritabilidad o la letargia puede indicar disfunción del sistema nervioso central a consecuencia de 
hipoperfusión; por ende, el choque siempre debe considerarse como una posibilidad cuando hay 
alteraciones del conocimiento. 
- La taquicardia persistente en un enfermo tranquilo o letárgico indica una anormalidad metabólica. 
 
 SHOCK DESCOMPENSADO 
 
- Caracterizado por hipotensión 
- Los mecanismos compensatorios no mantienen un volumen minuto cardíaco ni una presión arterial 
adecuados 
- El shock descompensado se caracteriza por hipotensión 
- El shock se caracteriza por un VMC inadecuado para satisfacer las demandas metabólicas del organismo. 
El VMC puede ser alto, normal o bajo, pero en todos los casos de shock, es inadecuado para satisfacer 
las necesidades metabólicas. 
- Cuando hay shock, la PA del niño puede ser alta, normal o baja. 
- Inicialmente, el niño en shock puede presentar una PA normal. En este momento, el shock se considera 
compensado. 
- A menudo, se desarrolla hipotensión como un signo tardío de shock. Una vez que aparece la hipotensión, 
el shock se considera descompensado. 
Examen físico: 
Orden típico de la evaluación: 
1. Observar el sensorio 
2. Palpar la FC, la calidad del pulso, 
la temperatura de la piel, el 
relleno capilar 
3. Medir la PA enseguida 
4. Medir la diuresis más tarde 
Examen físico de la circulación: 
- Orden típico de la evaluación 
- Esta diapositiva ilustra el orden típico de la evaluación rápida de la circulación. 
- La determinación precoz de la PA y la medición posterior de la diuresis indican que se debe cuantificar rápidamente 
la PA, aunque no es necesario una determinación cuantitativa precisa para detectar el shock. La diuresis se mide 
mediante un procedimiento invasivo que se debe efectuar después de las intervenciones iniciales. 
 
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EXAMEN FÍSICO 
Evaluación de la capacidad de respuesta 
A — Alerta 
V — responde a la Voz 
D — responde al Dolor 
I — Inconsciente 
FRECUENCIA CARDIACA EN LOS NIÑOS 
 
Lactante: hasta 2 anos = FC de 85 hasta 200 
Nino: 60 a 180 
 
 
 
 
 
 
 
EXAMEN FÍSICO: 
Evaluación de la perfusión cutánea 
- Temperatura de las extremidades 
- Relleno capilar (considerar la temperatura ambiente) 
- Color: Rosado, Pálido, Azul o Moteado 
Examen físico de la circulación: 
- Evaluación de la perfusión cutánea 
- Evaluación indirecta: La evaluación de la perfusión cutánea puede aportar información importante 
sobre el VMC. 
- La perfusión cutánea puede estar comprometida precozmente en algunas formas de shock (e.g., 
shock hipovolémico y cardiogénico) que lleva a una redistribución del flujo sanguíneo alejándolo de 
la piel y dirigiéndolo a órganos vitales (cerebro, corazón). 
- Pulsos: Puede haber disminución de los pulsos periféricos si desciende el VS o hay vasoconstricción 
periférica. 
- Temperatura: Las extremidades frías sugieren un VMC inadecuado o una temperatura ambiente 
baja. 
- Relleno capilar: El tiempo de relleno capilar normal debe ser menos de 2 segundos si la temperatura 
ambiente es cálida. 
- Color: Puede cambiar con los cambios de perfusión/suministro de oxígeno: 
- El color rosado de las mucosas indica perfusión normal. 
- El color pálido puede indicar isquemia, anemia o ambiente frío. 
- El color azul (cianosis) indica hipoxemia o perfusión inadecuada con estasis del flujo sanguíneo o 
mayor extracción de oxígeno en la piel. 
- El color moteado se puede deber a una combinación de los factores anteriores. 
- En el shock distributivo (e.g., shock séptico), la perfusión cutánea puede ser normal o adecuada. 
 
 
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CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FISIOLÓGICO: SHOCK 
Signos precoces (compensado) 
- Taquicardia 
- Hipoperfusión sistémica 
Signos tardíos (descompensado) 
- Pulsos centrales débiles 
- Alteración del sensorio 
- Hipotensión 
 
• Una vez que ha examinado la función circulatoria del niño, debe ser capaz de determinar si el niño está 
en shock y, además, clasificar el shock en compensado o descompensado. 
• Un objetivo importante del Curso de Proveedor de AVAP es garantizar que los participantes sean 
capaces de reconocer y tratar el shock compensado para evitar que evolucione a shock descompensado 
y paro cardíaco. 
• Los primeros signos de shock compensado son taquicardia (un signo inespecífico) y evidencia de 
hipoperfusión sistémica (repasada en la diapositiva 21). 
• La hipotensión es un signo crítico de descompensación que se acompaña habitualmente de pulsos 
centrales débiles y alteración del sensorio 
DATOS DE LABORATORIO 
- Útiles, pero no reemplazan al diagnóstico clínico. 
- En choque hemorrágico, la hemoglobina y el hematocrito pueden confirmar la pérdida de sangre; empero, 
poco después del fenómeno, por lo general son normales o sólo están un poco disminuidos y no son 
indicadores confiables del grado de hemorragia. 
- Una cuantificación de leucocitos alta apoya la presencia de una infección bacteriana en un sujeto con 
posible choque séptico, pero ni la sensibilidad ni la especificidad bastan para certificar el diagnóstico. 
 
 La resucitación debe hacerse de una forma proactiva de una manera tiempo sensible. 
 ¡Cada minuto cuenta! 
 Como en el trauma existe la hora de oro en sepsis 
LOS MÉDICOS DEBEN 
1. RECONOCER 
2. REACCIONAR 
3. TRATRAR 
El Tratamiento Rápido: ¿Es Importante? 
- Cada hora sin cumplir las pautas la mortalidad aumenta 1.4 veces. 
Parámetro de Cuidados Recibidos 
- Muerte Infecciones Bacterianas Severas 
- 76% manejo no fue óptimo (tardo a iniciar) 
CAUSA % DE MUERTE 
 
1. Retardo en la consulta 
2. La subestimación de la gravedad 
3. El retardo de la antibioticoterapia 
4. El tratamiento insuficiente 
 
 
33% 
33% 
38% 
24% 
 
 
 
 
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PRIMER PASO: RECONOCER 
- FRECUENCIA CARDIACA 
- PULSOS 
- PRESION ARTERIAL 
- CAPILAR 
SEGUNDO PASO 
- Dado que el choque es finalmente un fracaso de la oxigenación tisular. 
- ¡OXIGENO!!!!! 
- La conservación de las vías de ventilación, el apoyo ventilatorio y la administración de oxígeno al 100% 
son trascendentales. 
TERCER PASO: 
- Administrar líquidos 
- Bolos 20 cc/ kp 
- En n 5 o 10 minutos con jeringa 
Reanimación con líquidos 
- El tratamiento inicial debe incluir restitución rápida de líquidos para establecer un volumen 
intravascular eficaz. 
- Dado que la única contraindicación para la administración enérgica de líquidos es la insuficiencia 
cardiaca congestiva, la reanimación con líquidos debe ser precedida por una valoración rápida con 
objeto de excluir choque cardiógeno. 
- Ante choque hipovolémico de cualquier causa, la reanimación con líquidos empieza por la aplicación 
de solución cristaloide isotónica, sea solución de Ringer con lactato o solución salina normal. 
- La administración rápida inicial de líquidos consta de 20 ml/kg, que, en un paciente inestable, se 
aplican con tanta rapidez como sea posible. 
- A continuación, se vuelve a evaluar el estado hemodinámico al valorar la mejoría del estado mental, la 
frecuencia cardiaca y la perfusión periférica. 
- Si no queda de manifiesto mejoría, se utilizan otros 20 ml/kg, y se vuelve a valorar al enfermo. 
- La mayoría de los pacientes en choque hipovolémico muestra reacción a 40 ml/kg si las pérdidas activas 
de líquido se han suspendido. Tiene que anotar la cantidad que está pasando al paciente. 
- Cuando se requieren otros 20 ml/kg, el paciente es idóneo para la vigilancia con penetración corporal 
y es necesario considerar otra causade choque además de la hipovolemia simple. 
- El choque séptico aumenta la permeabilidad capilar, que da por resultado escape del líquido 
intravascular hacia el intersticio. 
- De este modo, el objetivo de la reanimación con líquidos ante choque séptico no sólo es restituir el 
volumen intravascular, sino también preservarlo en el espacio intravascular. 
- En choque séptico voy a usar dobutamina, 
Vía Intraósea 
- Utiliza en pacientes graves, 
- En lactantes o niños en choque grave, 
- En quienes es difícil el acceso intravenoso periférico, 
- Los líquidos se proporcionan por vía Intraósea o venosa central. 
Reanimación con líquidos 
¿Puedo haberle dado demasiado liquido? 
- Controle la aparición de Hepatomegalia 
- Busque rales 
 
 
 
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PACIENTE EN CHOQUE 
TIEMPO CONDUCTA VALORAR 
 
0 min 
 
- Reconozca la alteración en el estado mental y la perfusión 
- Inicie O2 a alto flujo. 
- Establezca vía IV/IO 
- Nunca hacer eso sola. 
 
 
- Oxigenación 
- Vía endovenosa 
 
 
5 min 
- Inicie La RESUCITACIÓN 
- Bolos de 20ml/Kg de Sol. Salina a coloide hasta 60ml/Kg o cdo 
la perfusión mejore o aparezcan rales y hepatomegalia. 
- Corrija la Hipocalcemia/Hipoglucemia. 
- Inicie ATB 
 
 
- Glucemia 
- Calcio 
- Antibióticos 
 
No revierte el shock 
 
 
 
15 min 
- Shock refractario a fluidos 
- Inicie inotrópicos IV/IO (drogas que ayudan el bombeo cardiaco) 
- Use atropina / Ketamina para obtener una vía central e intubar 
(si es necesario) son sedantes, relajantes. 
- Revierta el shock frio con dopamina o si es resistente con 
adrenalina. 
- Revierta el shock caliente con noradrenalina 
 
 
 
- Poner inotrópicos 
 
No revierte el shock 
 
 
60 min 
- Schock refractario a catecolaminas. 
- Inicie corticoides si hay riesgo de insuficiencia adrenal 
 
Logre normalizar PVC, PAM y SVO2 > de 70% (ICU) 
 
 
- Poner Corticoides 
 
SI NO MEJORAR HASTA AQUÍ ENCAMINANR UCI 
 
La sepsis ha aumentado dramáticamente en la última década. 
• Patógenos más resistentes y virulentos. 
• Malnutrición, pobreza, acceso a las vacunas. 
• La sepsis no es universalmente considerada como una emergencia médica (público y 
profesionales) 
• La atención de la sepsis es actualmente al azar.