Manual-de-Endocrinologa-y-Nutricion-de-la-SEEN_Tiroiditis

Vista previa del material en texto

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/293814367
TIROIDITIS
Chapter · November 2015
CITATIONS
0
READS
10,101
3 authors:
Some of the authors of this publication are also working on these related projects:
macroenzimes View project
iSGLT2 clinical experience in DM2 patients View project
Amelia Oleaga Alday
Hospital Universitario de Basurto
70 PUBLICATIONS   221 CITATIONS   
SEE PROFILE
Aitzol Lizarraga
Hospital Universitario de Basurto
20 PUBLICATIONS   48 CITATIONS   
SEE PROFILE
Fernando Goñi - Goicoechea
Hospital Universitario de Basurto
65 PUBLICATIONS   180 CITATIONS   
SEE PROFILE
All content following this page was uploaded by Fernando Goñi - Goicoechea on 10 February 2016.
The user has requested enhancement of the downloaded file.
https://www.researchgate.net/publication/293814367_TIROIDITIS?enrichId=rgreq-ee5b50c9e532a8a2d514e941a97fb281-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5MzgxNDM2NztBUzozMjc2NDcxNDI5MjQyOTdAMTQ1NTEyODU3NDkxNw%3D%3D&el=1_x_2&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/publication/293814367_TIROIDITIS?enrichId=rgreq-ee5b50c9e532a8a2d514e941a97fb281-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5MzgxNDM2NztBUzozMjc2NDcxNDI5MjQyOTdAMTQ1NTEyODU3NDkxNw%3D%3D&el=1_x_3&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/project/macroenzimes?enrichId=rgreq-ee5b50c9e532a8a2d514e941a97fb281-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5MzgxNDM2NztBUzozMjc2NDcxNDI5MjQyOTdAMTQ1NTEyODU3NDkxNw%3D%3D&el=1_x_9&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/project/iSGLT2-clinical-experience-in-DM2-patients?enrichId=rgreq-ee5b50c9e532a8a2d514e941a97fb281-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5MzgxNDM2NztBUzozMjc2NDcxNDI5MjQyOTdAMTQ1NTEyODU3NDkxNw%3D%3D&el=1_x_9&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/?enrichId=rgreq-ee5b50c9e532a8a2d514e941a97fb281-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5MzgxNDM2NztBUzozMjc2NDcxNDI5MjQyOTdAMTQ1NTEyODU3NDkxNw%3D%3D&el=1_x_1&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/profile/Amelia_Oleaga_Alday?enrichId=rgreq-ee5b50c9e532a8a2d514e941a97fb281-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5MzgxNDM2NztBUzozMjc2NDcxNDI5MjQyOTdAMTQ1NTEyODU3NDkxNw%3D%3D&el=1_x_4&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/profile/Amelia_Oleaga_Alday?enrichId=rgreq-ee5b50c9e532a8a2d514e941a97fb281-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5MzgxNDM2NztBUzozMjc2NDcxNDI5MjQyOTdAMTQ1NTEyODU3NDkxNw%3D%3D&el=1_x_5&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/institution/Hospital_Universitario_de_Basurto?enrichId=rgreq-ee5b50c9e532a8a2d514e941a97fb281-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5MzgxNDM2NztBUzozMjc2NDcxNDI5MjQyOTdAMTQ1NTEyODU3NDkxNw%3D%3D&el=1_x_6&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/profile/Amelia_Oleaga_Alday?enrichId=rgreq-ee5b50c9e532a8a2d514e941a97fb281-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5MzgxNDM2NztBUzozMjc2NDcxNDI5MjQyOTdAMTQ1NTEyODU3NDkxNw%3D%3D&el=1_x_7&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/profile/Aitzol_Lizarraga?enrichId=rgreq-ee5b50c9e532a8a2d514e941a97fb281-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5MzgxNDM2NztBUzozMjc2NDcxNDI5MjQyOTdAMTQ1NTEyODU3NDkxNw%3D%3D&el=1_x_4&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/profile/Aitzol_Lizarraga?enrichId=rgreq-ee5b50c9e532a8a2d514e941a97fb281-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5MzgxNDM2NztBUzozMjc2NDcxNDI5MjQyOTdAMTQ1NTEyODU3NDkxNw%3D%3D&el=1_x_5&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/institution/Hospital_Universitario_de_Basurto?enrichId=rgreq-ee5b50c9e532a8a2d514e941a97fb281-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5MzgxNDM2NztBUzozMjc2NDcxNDI5MjQyOTdAMTQ1NTEyODU3NDkxNw%3D%3D&el=1_x_6&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/profile/Aitzol_Lizarraga?enrichId=rgreq-ee5b50c9e532a8a2d514e941a97fb281-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5MzgxNDM2NztBUzozMjc2NDcxNDI5MjQyOTdAMTQ1NTEyODU3NDkxNw%3D%3D&el=1_x_7&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/profile/Fernando_Goni_Goicoechea?enrichId=rgreq-ee5b50c9e532a8a2d514e941a97fb281-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5MzgxNDM2NztBUzozMjc2NDcxNDI5MjQyOTdAMTQ1NTEyODU3NDkxNw%3D%3D&el=1_x_4&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/profile/Fernando_Goni_Goicoechea?enrichId=rgreq-ee5b50c9e532a8a2d514e941a97fb281-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5MzgxNDM2NztBUzozMjc2NDcxNDI5MjQyOTdAMTQ1NTEyODU3NDkxNw%3D%3D&el=1_x_5&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/institution/Hospital_Universitario_de_Basurto?enrichId=rgreq-ee5b50c9e532a8a2d514e941a97fb281-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5MzgxNDM2NztBUzozMjc2NDcxNDI5MjQyOTdAMTQ1NTEyODU3NDkxNw%3D%3D&el=1_x_6&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/profile/Fernando_Goni_Goicoechea?enrichId=rgreq-ee5b50c9e532a8a2d514e941a97fb281-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5MzgxNDM2NztBUzozMjc2NDcxNDI5MjQyOTdAMTQ1NTEyODU3NDkxNw%3D%3D&el=1_x_7&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/profile/Fernando_Goni_Goicoechea?enrichId=rgreq-ee5b50c9e532a8a2d514e941a97fb281-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5MzgxNDM2NztBUzozMjc2NDcxNDI5MjQyOTdAMTQ1NTEyODU3NDkxNw%3D%3D&el=1_x_10&_esc=publicationCoverPdf
I. Endocrinología
17. TIROIDITIS
Amelia Oleaga Alday, Aitzol Lizarraga Zufiaurre y Fernando Goñi Goicoechea.
Especialistas en Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital
Universitario de Basurto. Bilbao.
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN1.
TIROIDITIS QUE CURSAN CON DOLOR2.
TIROIDITIS INDOLORA3.
INTRODUCCIÓN
El término tiroiditis engloba un grupo de alteraciones caracterizadas por alguna forma de
inflamación tiroidea. Incluye situaciones que causan enfermedad aguda con dolor cervical
severo, y otras en las que no existe una inflamación clínica evidente en las que la enfermedad
se manifiesta por alteraciones de la función tiroidea o la presencia de bocio. Su etiología es
diversa, implicándose factores inmunológicos, genéticos, infecciosos y medioambientales.
Dada la diferente etiología y la variedad de presentaciones clínicas, es difícil categorizarla de
una forma única. Por tanto, existen múltiples clasificaciones en base a diferentes criterios:
etiología, patología o características clínicas. La aproximación más clínica para clasificar la
tiroiditis puede considerarse la existencia o no de dolor en zona tiroidea, ya que constituye un
síntoma de importancia para establecer el diagnóstico (tabla 1).
Tabla 1. Clasificación de la tiroiditis
Tiroiditis con dolor
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis infecciosa
Tiroiditis por radiación
Tiroiditis inducida por trauma
Tiroiditis indolora
Tiroiditis silente
Tiroiditis postparto
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 1
http://books.ec-europe.com/api/image/raw/?i=http://book-55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c.s3-eu-west-1.amazonaws.com/files/55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c/55114c20-adc8-414a-9f28-2bcdac18103c/Tabla_01.png&fit=cover&width=1024
Tabla 1. Clasificación de la tiroiditis
Tiroiditis inducida por drogas
Tiroiditis fibrosa
Tiroiditis crónica de Hashimoto
TIROIDITIS QUE CURSAN CON DOLOR
Tiroiditis subaguda (TSA) (granulomatosa o de
DeQuervain)
Se caracteriza por dolor cervical, bocio difuso y alteración de la función tiroidea. La tirotoxicosis
es típica en el inicio del cuadro, seguido de eutiroidismo, hipotiroidismo y restauración de la
función tiroidea normal. Afecta con mayor frecuencia a mujeres que a varones (3-6:1). La
incidencia es más alta en adultos jóvenes y de mediana edad, disminuyendo según avanza la
edad.
ETIOLOGÍA
Es un proceso inflamatorio de probable origen vírico y constituye la causa más frecuente de
dolor tiroideo. La mayoría de los pacientes presentan una infección respiratoria de vías altas
entre 2 y 8 semanas antes de la aparición del cuadro clínico. Se ha relacionado con infecciones
virales: enterovirus, Coxsackie, adenovirus, virus del sarampión y parotiditis, aunque no se han
observado cuerpos de inclusión virales en el tejido tiroideo.
Aunque la autoinmunidad tiroidea no tiene un papel primario en la alteración, se han descrito
varios fenómenos autoinmunesen la TSA: los anticuerpos (Ac) antiperoxidasa (TPO) y
antitiroglobulina (Tg) pueden estar presentes en algunos pacientes, pero tienden a disminuir
hasta su desaparición.
Existe evidencia de que la alteración puede aparecer tras una infección viral, que da lugar a
una respuesta inmunológica mediada por linfocitos T citotóxicos y ocasiona daño de las células
foliculares tiroideas. A diferencia de la enfermedad tiroidea autoinmune, esta reacción
inmunológica es autolimitada.
La asociación con HLA-B35 es alta en algunos grupos étnicos, lo que parece conferir especial
susceptibilidad a padecer este trastorno.
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 2
FUNCIÓN TIROIDEA
La inflamación tiroidea daña los folículos tiroideos, activándose la proteólisis de la tiroglobulina
almacenada en los folículos. El resultado es la liberación de grandes cantidades de tiroxina (T4)
y triyodotironina (T3) a la sangre, lo que da lugar a una tirotoxicosis clínica y bioquímica. Este
estado dura sólo hasta que las reservas de tiroglobulina se agotan, ya que la síntesis de
hormonas tiroideas cesa no sólo por el daño causado a las células foliculares, sino también por
la inhibición de la secreción de TSH causada por el aumento sérico de los niveles de T4 y T3.
A medida que la inflamación remite, los folículos tiroideos se regeneran y la síntesis y secreción
de hormonas tiroideas se reinicia (figura 1). La fase de hipotiroidismo persiste hasta que la
glándula tiroidea puede generar suficiente cantidad de hormonas tiroideas para conseguir la
homeostasis normal. Cada fase suele durar entre 2 y 8 semanas. Aunque la función tiroidea se
normaliza espontáneamente en el 95% de los pacientes entre los 6 y 12 meses, un 5% de los
pacientes pueden presentar un hipotiroidismo permanente. La tasa de recurrencia es alrededor
del 2%.
Figura 1. Curso clínico de la tiroiditis subaguda, la tiroiditis silente y la tiroiditis postparto. Con permiso de:
Pearce EN, et al. Thyroiditis. Current concepts. N Engl J Med. 2003;348:2646-2655.
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 3
http://book-55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c.s3-eu-west-1.amazonaws.com/files/55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c/55114c20-adc8-414a-9f28-2bcdac18103c/Figura_17.1.svg
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Aunque la TSA se ha asociado con una infección viral, el mecanismo de destrucción y
regeneración de los folículos tiroideos no se conoce completamente. Macroscópicamente, el
tiroides suele estar aumentado de tamaño y edematoso. Inicialmente hay una destrucción
folicular con infiltración difusa de neutrófilos, linfocitos, histiocitos, disrupción del epitelio,
extravasación del coloide, colapso de los folículos y necrosis de las células foliculares. Los
histiocitos se agrupan alrededor del coloide, dando lugar a las seudocélulas gigantes,
patognomónicas de este cuadro. En la evolución puede existir fibrosis, pero finalmente, la
glándula se recupera de forma completa en la mayoría de los pacientes.
CUADRO CLÍNICO
La instauración del cuadro puede ser brusca o gradual. El dolor puede estar limitado a la región
tiroidea o irradiar a la zona superior del cuello, mandíbula u oído. Generalmente los pacientes
presentan un síndrome general acompañante, con fiebre, malestar, mialgias y anorexia. El
tiroides suele estar aumentado de tamaño de forma difusa. En algunos casos, el dolor es tan
severo que los pacientes no toleran la palpación. En general aumenta con la deglución y los
movimientos del cuello. Ambos lóbulos tiroideos suelen estar afectados desde el comienzo,
pero el dolor y crecimiento tiroideo pueden ser unilaterales en algunas ocasiones.
Aproximadamente el 50% de los pacientes presenta síntomas y signos de tirotoxicosis, pero el
dolor se encuentra en el 96% de los pacientes, por lo que el diagnóstico de tiroiditis subaguda
no debe realizarse en ausencia de dolor. En la mayoría de los pacientes, el cuadro clínico dura
entre 2-4 meses.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
LABORATORIO
Uno de los signos característicos es la elevación de la velocidad de sedimentación globular.
En la fase inicial, las concentraciones plasmáticas de Tg y de hormonas tiroideas se
encuentran elevadas. A diferencia de la enfermedad de Graves-Basedow (EGB), en la que la
concentración de T3 se encuentra desproporcionadamente elevada en comparación con la T4,
en la TSA el aumento de la T3 es proporcional a la cantidad de T4 liberada a la circulación.
Esta diferencia puede ser la responsable de la levedad de los síntomas de tirotoxicosis hallados
en pacientes con TSA; la TSH se encuentra habitualmente indetectable, y tal como cabía
esperar, la respuesta de TSH a TRH está disminuida en esta fase. Posteriormente aparece la
fase de hipotiroidismo, seguida de la recuperación de la función. Los Ac anti-TPO y anti-Tg
suelen ser indetectables o ligeramente positivos, aunque algunos pacientes presentan un
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 4
incremento del título de Ac en la fase de hipotiroidismo.
El recuento de leucocitos suele ser normal y puede existir una anemia normocrómica. También
suele estar aumentada la proteína C reactiva, interleucina 6, ferritina y otras moléculas
relacionadas con la inflamación.
ESTUDIOS DE IMAGEN
La ecografía tiroidea muestra áreas de hipoecogenicidad focal (figura 2), y en el Doppler color
se observa una escasa vascularización durante la fase de tirotoxicosis. Tras la recuperación,
las características ecográficas se normalizan.
Figura 2. Tiroiditis subaguda. Áreas hipoecogénicas.
La captación de I131 es característicamente muy baja (< 5%) y más adelante va normalizándose
a medida que el cuadro se resuelve.
DIAGNÓSTICO
Es fundamentalmente clínico. En la mayoría de los pacientes la presencia de dolor en la cara
anterior del cuello, con frecuencia irradiado a la mandíbula, y un bocio difuso son suficientes
para ayudar a establecer el diagnóstico. Los signos o síntomas de tirotoxicosis pueden no estar
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 5
http://books.ec-europe.com/api/image/raw/?i=http://book-55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c.s3-eu-west-1.amazonaws.com/files/55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c/55114c20-adc8-414a-9f28-2bcdac18103c/Figura_17.2.png&fit=cover&width=1024
presentes, pero la T4 y T3 suelen estar elevadas y la TSH suprimida. La elevación de la VSG
es un signo sugestivo para el diagnóstico.
La ecografía cervical resulta útil, fácil de realizar y puede confirmar la sospecha.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras causas de dolor cervical como la tiroiditis
aguda infecciosa y la hemorragia dentro de un nódulo tiroideo. Estas alteraciones cursan con
dolor cervical, pero las anormalidades suelen ser unilaterales. En ocasiones, pacientes con
tiroiditis crónica de Hashimoto o hipertiroidismo por EGB pueden presentar dolor; sin embargo,
es mucho menos severo, siendo la alteración de la función tiroidea en la EGB más evidente.
En el estudio con Doppler de pacientes con EGB encontramos un tiroides hipervascularizado.
En la gammagrafía, la baja captación del radioisótopo es una prueba que puede ayudar a
confirmar el diagnóstico durante la fase de hipertiroidismo, ya que en pacientes con EGB, esta
se encuentra aumentada (figura 3).
Figura 3. Gammagrafía tiroidea. A. Enfermedad de Graves-Basedow. B. Ausencia de captación en tiroiditis
subaguda, silente o postparto.
También puede cursar con dolor el carcinoma anaplásico de tiroides.
Además, se debe realizar el diagnóstico diferencial con cuadros de tirotoxicosis y baja
captación de I131 como la tiroiditis silente, postparto, la tirotoxicosis facticia y el hipertiroidismo
inducido por yodo. Estos cuadros cursan habitualmente sin dolor.
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 6
http://books.ec-europe.com/api/image/raw/?i=http://book-55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c.s3-eu-west-1.amazonaws.com/files/55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c/55114c20-adc8-414a-9f28-2bcdac18103c/Figura_17.3.png&fit=cover&width=1024TRATAMIENTO
Debe ser sintomático, enfocado a disminuir el dolor, la inflamación y los síntomas de
tirotoxicosis si están presentes. En los casos leves, el tratamiento con ácido acetilsalicílico 500
mg/6 h o antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno 600 mg/ 6 h) suele ser suficiente. En los
casos con dolor importante, o si no se observa respuesta rápida, debe instaurarse tratamiento
con corticoesteroides (40 mg/día de prednisona) y disminuir gradualmente la dosis en un
periodo de 4 a 6 semanas. La mejoría de los síntomas suele ser evidente en las primeras 24
horas, por tanto si en 2 o 3 días no se observa una mejoría del cuadro debe dudarse del
diagnóstico. En ocasiones puede darse una exacerbación de los síntomas al disminuir la dosis
de esteroides, precisándose de nuevo un aumento de esta.
Durante la fase inicial, el paciente puede encontrarse tirotóxico y precisar tratamiento con β-
bloqueantes, ya que los antitiroideos no producen ningún beneficio, dado que no existe
aumento de la síntesis de hormonas tiroideas. En algunos casos se ha utilizado el ipodato
sódico, que aunque ayuda a normalizar la función tiroidea, no tiene efecto sobre el cuadro
inflamatorio, por lo que su uso no está recomendado. Posteriormente, durante la fase de
hipotiroidismo, si los síntomas son pronunciados, se puede tratar con 50-100 µg/día de
levotiroxina durante 6 a 8 semanas. Los antibióticos no resultan de utilidad en este cuadro.
Tiroiditis aguda infecciosa
Es una enfermedad grave caracterizada por dolor tiroideo unilateral de instauración súbita.
Aunque la glándula tiroidea es resistente de forma notable a las infecciones, en ocasiones la
existencia de anormalidades congénitas, de enfermedad autoinmune subyacente o la
inmunodepresión pueden condicionar el desarrollo de enfermedad infecciosa de la glándula.
ETIOLOGÍA
La infección aguda, que puede dar lugar a la formación de un absceso, es producida por
gérmenes que alcanzan el tiroides por vía hemática, o por una fístula desde el seno piriforme
adyacente a la laringe. Esta última es probablemente la causa más frecuente de tiroiditis
supurativa y generalmente ocurre en niños, siendo la presentación más frecuente, la afectación
del lóbulo izquierdo por razones anatómicas y de desarrollo embrionario.
Los organismos causantes más frecuentes son el Staphylococcus aureus y los Streptococcus,
y también puede estar producida por bacterias gramnegativas como E. coli o Salmonella.
Otros gérmenes causantes de infecciones tiroideas incluyen: micobacterias, hongos y
Pneumocystis. En estos casos con frecuencia la infección suele ser crónica y afectar a
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 7
pacientes inmunodeprimidos.
CUADRO CLÍNICO
Cursa con dolor tiroideo de aparición súbita, habitualmente unilateral y acompañado de fiebre y
alteración del estado general. De forma característica, el dolor con la deglución es intenso e
irradia al oído. La mayoría de los pacientes presentan una masa cervical que suele ser
fluctuante. La hemorragia dentro de un nódulo puede cursar con dolor agudo y una masa en el
cuello, pero no suelen observarse los otros signos de infección acompañantes.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Es habitual la leucocitosis con desviación a la izquierda. Deben realizarse hemocultivos para
aislar el germen causante. La función tiroidea suele ser normal, aunque si la infección es
crónica, algunos pacientes presentan hipotiroidismo. La ecografía tiroidea permite diferenciar
entre tiroiditis subaguda y tiroiditis infecciosa debido a la presencia de un área hipoecogénica
correspondiente al absceso en el caso de la tiroiditis infecciosa.
Un paciente con una masa cervical dolorosa debe ser evaluado clínicamente, se le debe
realizar una PAAF para confirmar el diagnóstico y realizar cultivos del fluido obtenido, con el fin
de instaurar tratamiento antibiótico adecuado. La realización de otros estudios radiológicos del
cuello puede ser conveniente para descartar la existencia de fístulas locales.
TRATAMIENTO
Está indicado instaurar tratamiento con un antibiótico de amplio espectro hasta obtener el
resultado de los cultivos. En algún caso es necesario recurrir a la cirugía.
Tiroiditis por radiación
Ocasionalmente, algún paciente tratado con I131 por hipertiroidismo causado por EGB desarrolla
dolor tiroideo entre 5 y 10 días después de la administración del I131. Esto es debido al daño
inducido por la radiación que provoca necrosis de las células foliculares con la consiguiente
inflamación. En general suele ser moderado y se resuelve de forma espontánea en pocos días.
También puede exacerbarse el hipertiroidismo transitoriamente.
Tiroiditis inducida por traumatismo
Provocado por una palpación tiroidea vigorosa, la manipulación de la glándula durante la
cirugía, especialmente de paratiroides, o incluso por algún traumatismo directo sobre la zona
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 8
cervical anterior. Se manifiesta por dolor cervical moderado y tirotoxicosis transitoria.
TIROIDITIS INDOLORA
Tiroiditis silente
La tiroiditis silente es una tiroiditis autoinmune que generalmente se descubre por producir
síntomas de tirotoxicosis causada por la liberación de hormonas tiroideas de una glándula
tiroidea no dolorosa. Esta alteración con frecuencia acontece en el periodo postparto. La fase
de tirotoxicosis suele ir seguida algunas veces de hipotiroidismo y posterior recuperación de la
función tiroidea. Se denomina también tiroiditis linfocítica subaguda. Supone de un 1% a un 5%
de los casos de tirotoxicosis y afecta con mayor frecuencia a mujeres.
ETIOLOGÍA
Está considerada como una variante de la tiroiditis crónica autoinmune. Las dos alteraciones
tienen algunas similitudes. En general los pacientes con tiroiditis silente tienen títulos altos de
Ac anti-TPO y anti-Tg, o una amplia historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune;
algunos desarrollan tiroiditis crónica autoinmune manifiesta varios años después.
Se asocia con haplotipos HLA específicos (HLA-DR3), pero en menor grado que la tiroiditis
subaguda granulomatosa con HLA-B35.
Se ha descrito que la exposición excesiva al yodo o citoquinas (interleucina 2, interferón) puede
estar implicada en el inicio de este cuadro. Por tanto, estas observaciones apuntan a la
posibilidad de que citoquinas liberadas como respuesta a alguna agresión o infección jueguen
un papel en su etiología. Ocasionalmente, se han descrito casos de tiroiditis silente que han
afectado a algunos grupos de personas en contacto con agentes víricos, pero no existe
evidencia sobre esta asociación.
Se asocia con otras enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide, esclerosis sistémica,
EGB, insuficiencia suprarrenal primaria, lupus eritematoso sistémico, púrpura trombocitopénica
idiopática y alergias estacionales. También se ha descrito su aparición:
Tras el cese de tratamiento con corticoesteroides.●
Tras adrenalectomía en pacientes con síndrome de Cushing.●
Tras radioterapia cervical en pacientes con linfoma de Hodgkin.●
Asociada a hipofisitis linfocítica.●
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 9
FUNCIÓN TIROIDEA
Al igual que ocurre en la tiroiditis subaguda, el proceso inflamatorio destruye los folículos
liberándose grandes cantidades de T4 y T3 al torrente sanguíneo, provocando tirotoxicosis
clínica y bioquímica. A medida que la inflamación remite, los folículos tiroideos se regeneran y
la síntesis y secreción de hormonas tiroideas se reinicia. Puede existir un periodo de
hipotiroidismo transitorio con aumento de la secreción de TSH hasta que la glándula tiroidea
recupere la capacidad de generar suficiente cantidad de hormonas tiroideas para conseguir la
homeostasis normal (figura 1).
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Aunque la PAAF no forma parte de la evaluación de la tiroiditis silente, si se realiza, muestra la
presencia de linfocitos, macrófagos, células epiteliales normales, folículos dañados,y coloide,
así como centros germinales. Ocasionalmente se ven células de Hurtle o Askanazy. Durante la
fase de recuperación, la infiltración linfoide persiste y puede existir una fibrosis moderada, pero
los folículos son normales.
CUADRO CLÍNICO
La manifestación clínica más importante es la tirotoxicosis. Los síntomas persisten durante 2 a
8 semanas. Suelen ser de intensidad moderada. El tiroides puede estar ligeramente agrandado
pero no es doloroso. En algunos pacientes el diagnóstico es casual, al detectarse niveles de
hormonas tiroideas alterados en análisis rutinarios. Posteriormente, la función tiroidea puede
recuperarse o existir una fase de hipotiroidismo (2-8 semanas) previa al eutiroidismo. Alrededor
del 10% de los pacientes presenta una recidiva.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Durante la fase de tirotoxicosis, los niveles de T3 y T4 suelen estar moderadamente elevados
junto con TSH baja. Algunos pacientes sólo muestran un hipertiroidismo subclínico con TSH
baja. La concentración plasmática de T3 no suele estar tan elevada como en la EGB, quizá
debido a que la desyodinasa tiroidea no está activada.
En los pacientes que desarrollan un hipotiroidismo, la T4 plasmática puede estar baja varias
semanas antes de que la TSH se eleve, debido a la supresión previa de su secreción.
Aproximadamente el 50% de los pacientes muestra un título alto de Ac antitiroideos en el
momento del diagnóstico, pero de menor magnitud que los hallados en pacientes con tiroiditis
postparto, y pueden permanecer elevados aun cuando la función tiroidea se haya normalizado.
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 10
http://book-55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c.s3-eu-west-1.amazonaws.com/files/55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c/55114c20-adc8-414a-9f28-2bcdac18103c/Figura_17.1.svg
En ocasiones se detectan niveles elevados de Ac contra el receptor de la TSH, aunque no
parece que contribuyan a la disfunción tiroidea.
La concentración plasmática de tiroglobulina está elevada.
El recuento de leucocitos es normal y la VSG puede estar ligeramente elevada.
Durante la fase de tirotoxicosis, la captación de I131 está disminuida (< 1%) (figura 3).
La ecografía muestra un tiroides hipoecogénico y heterogéneo, y si se realiza durante la fase
de tirotoxicosis, en la exploración con Doppler, el flujo vascular se halla disminuido o ausente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe considerarse como causa de tirotoxicosis en cualquier paciente que tenga síntomas
durante 2 meses o menos, con tiroides normal o mínimamente aumentado de tamaño y sin
signos de oftalmopatía. Este diagnóstico es aún más probable si el paciente ha recibido
tratamiento con amiodarona, interferón α o interleucina 2.
Durante la fase de tirotoxicosis debe realizarse diagnóstico diferencial con:
Hipertiroidismo con bocio difuso, como la EGB: en esta última el cuadro clínico es más●
evidente, los niveles plasmáticos de T3 suelen estar más elevados, suele haber presencia de
Ac contra el receptor de la TSH, la captación de I131 está aumentada y en el estudio con
Doppler encontramos un glándula hipervascularizada, mientras que el flujo vascular se halla
ausente en la tiroiditis silente.
Hipertiroidismo inducido por TSH: en este caso la concentración plasmática de TSH se halla●
inapropiadamente elevada.
Hipertiroidismo yatrógeno o tirotoxicosis facticia: estos cuadros suelen cursar sin bocio y con●
niveles bajos de tiroglobulina.
Durante la fase de hipotiroidismo, la presentación es similar a la tiroiditis de Hashimoto. El
diagnóstico puede sospecharse si el paciente ha tenido previamente síntomas de tirotoxicosis
que se han resuelto espontáneamente unas semanas antes. La confirmación del diagnóstico se
establece en base a la normalización de la función tiroidea, sin tratamiento, en unas semanas.
TRATAMIENTO
En general, los pacientes no precisan tratamiento, ya que la disfunción tiroidea suele ser leve y
transitoria. Si la tirotoxicosis es muy sintomática pueden administrarse β-bloqueantes durante
unas semanas. El tratamiento con corticoesteroides no está justificado, dada la levedad del
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 11
http://books.ec-europe.com/api/image/raw/?i=http://book-55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c.s3-eu-west-1.amazonaws.com/files/55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c/55114c20-adc8-414a-9f28-2bcdac18103c/Figura_17.3.png&fit=cover&width=1024
cuadro, y los antitiroideos no son de utilidad, ya que la tirotoxicosis no se debe al aumento en la
síntesis de hormonas tiroideas. Durante la fase de hipotiroidismo, si los síntomas son
pronunciados, se puede tratar con una dosis de levotiroxina que permita mantener la
concentración de TSH ligeramente elevada, para promover la reanudación de la síntesis de
hormonas tiroideas en la fase de recuperación. Una dosis de 50-100 µg/día durante 8 a 12
semanas puede resultar apropiada, debiéndose reevaluar la función 4-6 semanas después. Es
preciso realizar seguimiento periódico debido al riesgo de desarrollo de un hipotiroidismo, que
puede afectar hasta al 50 % de los pacientes.
Tiroiditis postparto (TPP)
Cursa con un cuadro de similar etiopatogenia y clínica que el de la tiroiditis silente excepto que,
por definición, se presenta en mujeres hasta un año después de un parto o un aborto. Aparece
en el 5-9% de las gestaciones.
Es una enfermedad autoinmune asociada a la presencia de Ac anti-TPO y anti-Tg, a
alteraciones en los linfocitos, a activación del complemento, a valores aumentados de IgG1, a
una mayor actividad de las células natural killer y a ciertos haplotipos como HLA-D3 y HLA-D5.
Refleja la supresión inmunológica que se produce durante el embarazo, seguido por el rebrote
del sistema inmunitario en el postparto.
La prevalencia es mayor en mujeres con Ac antitiroideos positivos en el primer trimestre de la
gestación (40-60% frente a 0-5% en mujeres con Ac negativos) y función tiroidea normal
durante el embarazo. El riesgo de TPP aumenta a medida que se eleva el título de Ac durante
el primer trimestre de gestación. Las mujeres con otras enfermedades autoinmunes tienen
mayor riesgo de TPP. Es posible su aparición en mujeres que se encuentren en tratamiento
con hormona tiroidea previa al embarazo, si tienen remanente tiroideo funcionante.
Las mujeres que desarrollan TPP suelen tener títulos elevados de Ac antitiroideos en las
primeras semanas de gestación, que disminuyen a medida que el embarazo avanza debido a la
tolerancia inmunológica, y aumentan tras el parto.
CUADRO CLÍNICO
El 25% tiene el cuadro característico de tirotoxicosis que comienza de 2 a 6 meses tras el●
parto, durante 2 a 8 semanas, seguido de hipotiroidismo, que se mantiene entre 2 semanas a
varios meses hasta la normalización de la función tiroidea.
El 32% cursan únicamente con hipertiroidismo.●
El 43% sólo con hipotiroidismo que comienza de 2 a 6 meses tras el parto.●
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 12
La mayoría de las mujeres que desarrollan una TPP presentan un pequeño bocio difuso que
desaparece cuando la función se normaliza.
Los signos y síntomas de tirotoxicosis, cuando aparecen, suelen ser muy discretos y ceden en
pocas semanas. De igual forma, el hipotiroidismo suele ser leve y a menudo los síntomas se
atribuyen al periodo de lactancia. El hipotiroidismo postparto puede disminuir el volumen de
leche materna.
Los estudios que han evaluado la relación de la TPP con la depresión postparto han arrojado
resultados contradictorios. Suele ser recurrente en gestaciones sucesivas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la TPP se basa en la clínica y en los valores de TSH y hormonas tiroideas.
Los hallazgos de laboratorio son similares a los encontrados en pacientes con tiroiditis silente.
Los Ac TPO son detectables en el 60-85% de las mujeres con TPP.
Debe realizarse un diagnóstico diferencial con el hipertiroidismo por EGB: la ecografía con
estudio Doppler puede ser de utilidad, además pueden diferenciarse reevaluando a la paciente
en 3 o 4 semanas (tabla2).
Tabla 2. Diferencias entre la tiroiditis postparto y la enfermedad de Graves-Basedow
Graves-Basedow Tiroiditis postparto
Bocio +++ +
Síntomas de hipertiroidismo +++ +
Oftalmopatía 10-25% Ausente
Captación de yodo Alta Ausente/baja
Vascularización en Doppler Aumentada Ausente
TPO ++ ++
TSI Presente Ausente
Evolución Empeoramiento Mejoría espontánea
TPO: antiperoxidasa; TSI: inmunoglobulina estimulante del receptor de la TSH.
La hipofisitis linfocítica, que también puede aparecer al final del embarazo o tras el parto,
puede causar deficiencia de TSH. En este cuadro es de esperar que la concentración de TSH
sea normal o baja, junto con T4 baja.
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 13
http://books.ec-europe.com/api/image/raw/?i=http://book-55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c.s3-eu-west-1.amazonaws.com/files/55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c/55114c20-adc8-414a-9f28-2bcdac18103c/Tabla_02.png&fit=cover&width=1024
TRATAMIENTO
En general, durante la fase tirotóxica no suele ser necesario, debido a la levedad del cuadro,
aunque se puede tratar si es necesario con β-bloqueantes. No se recomienda el uso de
fármacos antitiroideos. Tras la resolución de la fase tirotóxica, se debe determinar la
concentración de TSH cada 2 meses hasta un año después del parto para detectar la fase
hipotiroidea. Se debe iniciar tratamiento con levotiroxina en los casos sintomáticos y en
aquellas mujeres que deseen una nueva gestación. Puede comenzarse con una reducción de
la dosis a los 6-12 meses de iniciado, con objeto de intentar su suspensión, excepto en los
casos de gestación, deseo de esta o lactancia.
Según las series, entre un 25% y un 50% desarrollan hipotiroidismo permanente.
Los factores asociados a mayor riesgo de TPP son: la multiparidad, gravedad del hipotiroidismo
inicial, hipoecogenicidad en la ecografía, el título de Ac, la edad materna y los antecedentes de
aborto.
El tratamiento de las mujeres con Ac TPO positivos con levotiroxina o yodo durante el
embarazo no previene la aparición de TPP. No hay suficientes evidencias para recomendar la
suplementación con selenio durante el embarazo a mujeres con TPO positivos.
A pesar de la alta frecuencia de aparición de TPP, de momento no existe la suficiente evidencia
para recomendar el cribado en todas las mujeres embarazadas, excepto en pacientes con
diabetes mellitus tipo 1, en aquellas con Ac anti-TPO positivos o en las mujeres con TPP con
gestación previa.
Tiroiditis inducida por fármacos
Se han descrito tres mecanismos posibles:
Tiroiditis inducida por yodo.●
Tiroiditis destructiva.●
Inducción de autoinmunidad tiroidea.●
Los fármacos que con mayor frecuencia pueden causar este trastorno se exponen a
continuación.
Amiodarona
La amiodarona es un antiarrítmico de clase III utilizado ampliamente para el tratamiento de
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 14
varias taquiarritmias, como fibrilación auricular resistente a digoxina, aleteo auricular y
taquicardia supraventricular paroxística. Su fórmula estructural se asemeja a las hormonas
tiroideas y, debido a la presencia de yodo, actúa como un análogo de la hormona tiroidea. Una
dosis estándar de 100-600 mg/día supone una exposición de 3-21 mg yodo por día, que es
como 50-100 veces las recomendaciones diarias (150-200 µg/día). Debido a su lipofilia, se
deposita en el tejido adiposo. Tiene una vida media muy larga, lo que explica que sus efectos
secundarios puedan ocurrir meses después de suspender el tratamiento.
Los efectos sobre la función tiroidea pueden dividirse en 2 categorías: efectos intrínsecos de la
molécula y efectos inducidos por el yodo (tabla 3).
Tabla 3. Efectos de la amiodarona sobre el tiroides
Efectos intrínsecos Efectos inducidos por yodo
Bloqueo de la entrada de hormona tiroidea en tejidos
periféricos Fallo de escape al efecto Wolff-Chaikoff
Inhibición de 5’ desiodinasa tipo 1 y 2 Potenciación de autoinmunidad
Disminución de la unión de T3 a sus receptores Efecto Jod-Basedow
Citotoxicidad tiroidea
Desde el punto de vista clínico podemos encontrarnos con:
Aparición de un hipotiroidismo al inhibir la yodación de la tiroglobulina y suprimir la síntesis de●
hormonas tiroideas; es el efecto Wolf-Chaikoff, más prevalente en regiones geográficas sin
deficiencia de yodo. El hipotiroidismo se produce a los 6-12 meses de iniciarse la terapia con
amiodarona, y tras su suspensión se normaliza la función tiroidea excepto en pacientes con
enfermedad de Hashimoto subyacente. Si se mantiene el tratamiento, se debe asociar
levotiroxina. Antes de iniciar el tratamiento con amiodarona, se debe explorar el tiroides,
evaluar la función tiroidea y el título de Ac anti-TPO y anti-Tg. Mientras se mantenga el
tratamiento con amiodarona se debe monitorizar la función tiroidea cada 6 meses.
Desarrollo de un cuadro de tirotoxicosis en hasta un 28% de los pacientes, siendo más●
frecuente en áreas de deficiencia de yodo, como ocurre en España. Este cuadro se asocia
con reagudizaciones de fallo cardíaco o inicio de nuevas arritmias. Existen 2 subtipos de
tirotoxicosis, aunque puede resultar difícil diferenciarlas, ya que algunos pacientes presentan
formas mixtas.
La tipo 1 es un hipertiroidismo inducido por yodo. Es más frecuente en pacientes con❍
patología tiroidea previa (bocio multinodular, enfermedad de Graves). Parece ser más
frecuente en varones y su desarrollo es independiente de la dosis acumulada de
amiodarona. Los síntomas pueden ser leves debido a los efectos β-bloqueantes de la
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 15
http://books.ec-europe.com/api/image/raw/?i=http://book-55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c.s3-eu-west-1.amazonaws.com/files/55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c/55114c20-adc8-414a-9f28-2bcdac18103c/Tabla_03.png&fit=cover&width=1024
amiodarona. En ocasiones, sólo se observa pérdida de peso y se debe sospechar si
sobreviene un nuevo episodio de arritmia cardíaca. La TSH se encuentra suprimida, la T4
aumentada y la T3 normal o elevada.
Es una situación peligrosa y crítica para el paciente cardiópata, y se relaciona con un
aumento de la mortalidad, especialmente en pacientes ancianos con disfunción ventricular
izquierda, de modo que conseguir el eutiroidismo es prioritario.
La tipo 2 es una tiroiditis destructiva que da lugar a una liberación masiva de la hormona❍
tiroidea preformada. Puede ocurrir en pacientes sin tiroidopatía de base. Cursa con
síntomas y datos de laboratorio similares a la tipo 1. La tirotoxicosis tipo 2 puede seguir el
curso de tres fases habitual en otras formas de tiroiditis.
El diagnóstico diferencial entre ambas es difícil de realizar con los datos clínicos y de
laboratorio. La presencia de Ac antitiroideos orienta hacia el diagnóstico de tipo 1, mientras que
la elevación plasmática de IL-6, como marcador de inflamación, es sugestiva de tiroiditis tipo 2.
Sin embargo, los estudios realizados muestran resultados discordantes. Las pruebas de
imagen pueden ser de utilidad: la ecografía con estudio Doppler muestra típicamente un
aumento del flujo vascular en la tirotoxicosis tipo 1, mientras que suele estar ausente en la tipo
2 (figura 4).
Figura 4. Ecografía en tirotoxicosis por amiodarona. A. Tipo 1: vascularización homogénea muy aumentada.
B. Tipo 2: parénquima tiroideo normoecogénico, sin nódulos y vascularización reducida.
En la tabla 4 se muestran las diferencias más relevantes.
Tabla 4. Diferencias entre las características de los trastornos inducidos por la amiodarona
Tiroiditis por amiodarona Tirotoxicosis tipo 1 Tirotoxicosis tipo 2
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 16
http://books.ec-europe.com/api/image/raw/?i=http://book-55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c.s3-eu-west-1.amazonaws.com/files/55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c/55114c20-adc8-414a-9f28-2bcdac18103c/Figura_17.4.png&fit=cover&width=1024
http://books.ec-europe.com/api/image/raw/?i=http://book-55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c.s3-eu-west-1.amazonaws.com/files/55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c/55114c20-adc8-414a-9f28-2bcdac18103c/Tabla_04.png&fit=cover&width=1024Tabla 4. Diferencias entre las características de los trastornos inducidos por la amiodarona
Enfermedad subyacente Si (BMN, EGB) No
Patogénesis Hipertiroidismo inducido por yodo (Jod-Basedow) Tiroiditis destructiva
Anticuerpos TPO Positivos Negativos
IL-6 (poco útil) Normal/alta Muy alta
Captación de radiotrazador Baja o normal Captación menor al 5%
EcoDoppler Hipervascularización Flujo vascular reducido
MIBI Captación tiroidea Ausencia captación
Tratamiento AntitiroideosPerclorato potásico Glucocorticoides
Evolución a hipotiroidismo Improbable Posible (17%)
BMN: bocio multinodular tóxico; EGB: enfermedad de Graves-Basedow; IL: interleucina; MIBI: TPO:
antiperoxidasa.
Ambas formas pueden aparecer en cualquier momento desde que comienza el tratamiento con
amiodarona e incluso hasta pasados varios meses tras su suspensión; su diagnóstico exacto y
su abordaje terapéutico son, con frecuencia, complicados.
Las estrategias terapéuticas difieren en ambos tipos. En la tipo 1 el tratamiento de elección son
las tionamidas a dosis elevadas (metimazol 40 mg/día). La respuesta terapéutica se obtiene a
las semanas o meses, por lo que este tratamiento debe ser prolongado. La decisión de
suspender la amiodarona debe determinarse de forma individual tras consulta con el
cardiólogo, basándose en la disponibilidad de un tratamiento alternativo eficaz. Hay que tener
en cuenta que la amiodarona y sus metabolitos tienen acciones que pueden, paradójicamente,
bloquear la actividad de los receptores β-adrenérgicos, y su suspensión puede producir un
empeoramiento de los síntomas de tirotoxicosis y de la situación cardíaca. La suspensión del
fármaco puede no ser eficaz, ya que el efecto se prolonga durante 6 a 9 meses.
El perclorato potásico, que disminuye la captación tiroidea de yodo mediante el bloqueo del
transportador de sodio-yodo (NIS), puede utilizarse con precaución debido a sus posibles
efectos secundarios como anemia aplásica y agranulocitosis. La dosis recomendada inicial es
de 0,6-1 g/día en 3-4 tomas para continuar con 0,2-0,5 g/día durante 6 semanas.
En el caso de la tipo 2, la suspensión de la amiodarona no es de gran ayuda. El tratamiento
más eficaz es la prednisona (40-60 mg/día, disminuyendo gradualmente la dosis durante 4 a 6
semanas), con la que se obtiene una respuesta rápida al cabo de 1-2 semanas.
El tratamiento debe iniciarse con antitiroideos o prednisona según el subtipo que se sospeche
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 17
como más probable. Dado que suelen ser pacientes inestables, en caso de duda, se pueden
combinar ambos tratamientos. Una respuesta rápida orienta hacia el subtipo 2.
A los pacientes que no responden al tratamiento médico agresivo con antitiroideos y
corticoides, se les debe realizar una tiroidectomía. Hay descritos casos excepcionales tratados
con éxito con ácido iopanoico (potente inhibidor de desiodinasas 1 y 2), que ocasiona una
rápida disminución de la concentración de T3 sérica. El restablecimiento del eutiroidismo es
rápido y permite la realización de una tiroidectomía en mejores condiciones.
Litio
Es un fármaco de primera elección para los episodios maníacos y en el tratamiento de los
trastornos afectivos recurrentes. El litio aumenta el contenido intratiroideo de yodo, inhibe su
organificación, el acoplamiento de los residuos de yodotirosina y la liberación de hormonas
tiroideas.
El tratamiento con litio puede producir bocio e hipotiroidismo. En los pacientes con enfermedad
tiroidea autoinmune previa, el litio puede elevar la concentración de anticuerpos antitiroideos y
dar lugar a hipotiroidismo subclínico o manifiesto.
Asimismo, se han descrito casos de tirotoxicosis en pacientes que han permanecido largo
tiempo en tratamiento, posiblemente debido a los efectos tóxicos directos del litio, o por una
tiroiditis silente inducida por este. Debido a la alta incidencia de alteraciones de la función
tiroidea secundarias al tratamiento con litio, es recomendable realizar estudio de función
tiroidea antes de iniciar la administración de litio y realizar un seguimiento semestral mientras
dure el tratamiento.
Fármacos inmunomoduladores
El tratamiento con interferón e interleucinas se ha asociado con el desarrollo de hipotiroidismo y
tirotoxicosis. La enfermedad tiroidea inducida por citoquinas parece estar mediada por un
proceso inmune. La incidencia es mayor en mujeres y en pacientes con Ac anti-TPO positivos
antes del inicio de la terapia. La tirotoxicosis a menudo ocurre como una manifestación de una
tiroiditis destructiva. En la mayoría de los pacientes, la enfermedad tiroidea se normaliza tras la
suspensión del tratamiento.
Etanercept
Es un antagonista del factor de necrosis tumoral (TNF) utilizado en el tratamiento de la artritis
reumatoide, psoriásica y espondilitis anquilopoyética. Se ha descrito la aparición de tirotoxicosis
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 18
transitoria en pacientes tratados con este fármaco.
Interferón α (IFN-α)
Es una citoquina que activa el sistema inmune con efecto antiviral y antineoplásico.
Se ha descrito la inducción de inmunidad tiroidea en individuos genéticamente susceptibles, por
una combinación de efecto tóxico directo sobre el tejido y modulación de la inmunidad. La
alteración tiroidea más frecuente asociada con el IFN-α es la aparición de títulos elevados de
Ac anti-TPO, en pacientes sin enfermedad tiroidea autoinmune previa. Entre un 5-10% de los
pacientes desarrollan enfermedad tiroidea clínica, incluyendo: tiroiditis silente, tiroiditis de
Hashimoto o EGB. Estas alteraciones en general suelen aparecer tras 3 meses de tratamiento,
pero pueden ocurrir en cualquier momento durante el curso del tratamiento. El riesgo de
presentar disfunción tiroidea es mayor en aquellos pacientes con enfermedad tiroidea
autoinmune previa, hallazgo que sugiere una exacerbación de la enfermedad autoinmune
subyacente.
El tratamiento debe dirigirse a corregir la alteración de la función provocada en cada caso.
Habitualmente, esta se normaliza al finalizar el tratamiento, pero los pacientes presentan mayor
riesgo de desarrollar disfunción tiroidea de origen autoinmune en el futuro. Debe monitorizarse
la función tiroidea antes de iniciar el tratamiento y realizar controles semestrales mientras este
dure.
Interleucina 2 (IL-2)
Es una citoquina de uso antineoplásico cuya toxicidad es elevada. Algunos estudios han puesto
de manifiesto el riesgo de desarrollar enfermedad tiroidea autoinmune o una tiroiditis silente en
un 20-35% de pacientes tratados con IL-2.
Inmunoterapias PD-1
La utilización de inmunoterapia con capacidad de programación de muerte celular para el
tratamiento de tumores metastásicos en ensayos clínicos se ha asociado con la inducción de
tiroiditis silente y la aparición de Ac anti-TPO tras 6-8 semanas de exposición al fármaco.
Inhibidores de tirosina-cinasa
Son fármacos utilizados para el tratamiento de algunas neoplasias como el carcinoma renal o
tumores del estroma gastrointestinal. La alteración de la función tiroidea se observa con
frecuencia en pacientes tratados con estos fármacos, siendo el hipotiroidismo la manifestación
más prevalente. Sin embargo, en algunos pacientes se ha descrito un patrón compatible con
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 19
tiroiditis silente que precede a la instauración del hipotiroidismo en pacientes tratados con
sunitinib. Entre los mecanismos responsables de esta alteración se ha descrito la existencia de
un efecto antiangiogénico que ocasiona regresión capilar mediada por el bloqueo del VEGFR.
Estos mismos efectos se han descrito con el uso de otros inhibidores de tirosina-cinasas, por lo
que parece ser un efecto de clase.
No hay datos que sugieran inducción de respuesta inmune.
El hipotiroidismo puede estar causado por excesiva degradación de hormona tiroidea debido al
aumento de expresión de la desyodinasa tipo 3.
Tiroiditis de Riedel
Se denominatambién tiroiditis fibrosa o invasiva. Es un trastorno infrecuente que consiste en
una tiroiditis esclerosante, que afecta predominantemente a mujeres. Se caracteriza por la
presencia de un tejido fibroso denso que sustituye al tejido tiroideo normal, con infiltración
tiroidea de macrófagos y eosinófilos que se extiende a los tejidos adyacentes. Se ha descrito
asociado a fibrosis en otras localizaciones como mediastino, retroperitoneo o seudotumor
orbitario.
ETIOLOGÍA
La etiología no está clara; se han implicado fenómenos de autoinmunidad, aunque se cree que
la presencia de Ac se debe a la reacción causada por antígenos liberados del tejido tiroideo
destruido. Así pues, parece más probable que se trate de una manifestación local o aislada de
una enfermedad sistémica llamada fibroesclerosis idiopática multifocal. Se ha sugerido que el
evento clave de este trastorno puede ser la proliferación de fibroblastos inducida por la
producción de citoquinas por los linfocitos B o T. Se ha descrito que puede formar parte de la
enfermedad sistémica relacionada con IgG4.
CUADRO CLÍNICO
Clínicamente, puede sugerir una enfermedad tiroidea maligna como un carcinoma anaplásico,
ya que los pacientes suelen presentar un bocio de consistencia pétrea, no doloroso adherido a
tejidos adyacentes, con tirantez cervical, disfagia, disfonía y síntomas de compresión local.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
La mayoría de los pacientes tienen una función tiroidea normal, aunque puede progresar
lentamente hacia un hipotiroidismo debido a la infiltración tiroidea.
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 20
El título de Ac antitiroideos suele estar elevado. Se debe realizar una determinación de calcio y
PTH con el fin de identificar a aquellos sujetos en los que coexista un hipoparatiroidismo. La
extensión de la fibrosis y el grado de infiltración del tiroides y órganos adyacentes se evalúan
mejor mediante el uso de tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética
nuclear (RMN), que muestran hipointensidad homogénea en las imágenes ponderadas en T1 y
T2.
El diagnóstico se realiza mediante biopsia. En la fase temprana de la enfermedad se observa
intensa infiltración de linfocitos, células plasmáticas, neutrófilos y eosinófilos, mientras que en
fases más avanzadas se observa infiltración tiroidea por tejido fibroso densamente hialinizado
con escasa celularidad y ausencia de folículos tiroideos.
TRATAMIENTO
Sin tratamiento la enfermedad puede progresar lentamente e incluso regresar de forma
espontánea. No existe un tratamiento específico. No se han realizado ensayos clínicos para
evaluar la eficacia de diferentes terapias debido a la rareza de este cuadro.
El tratamiento con corticoesteroides ha sido eficaz en algunos pacientes con dosis iniciales de
100 mg/día de prednisona y reducción progresiva de la dosis.
En algunos casos, el tratamiento con tamoxifeno (fármaco con acción antiestrogénica con
propiedades inhibitorias de la proliferación del tejido conectivo) ha mostrado cierta utilidad en la
resolución del cuadro. El rituximab y micofenolato se han utilizado en casos individuales con
respuestas favorables.
La cirugía puede resultar complicada debido al riego de lesión de estructuras adyacentes por la
falta de separación de los planos anatómicos, aunque puede estar indicada para disminuir la
compresión traqueal o esofágica y excluir el diagnóstico de carcinoma anaplásico.
El hipotiroidismo debe tratarse con hormona tiroidea, aunque no tiene efecto sobre el tamaño
del bocio o el curso de la enfermedad.
Tiroiditis crónica autoinmune (tiroiditis de
Hashimoto, tiroiditis linfocitaria crónica)
Es la causa más frecuente de hipotiroidismo en áreas con suficiencia de yodo. Fue descrita por
primera vez en 1912 por Hakaru Hashimoto en referencia a pacientes con bocio e infiltración
linfocítica tiroidea intensa.
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 21
Se caracteriza por un cuadro de hipotiroidismo de instauración progresiva, aparición de bocio o
ambas, debido a la destrucción autoinmune de la glándula por la apoptosis de las células
tiroideas. Es una enfermedad que afecta con mayor frecuencia a las mujeres (7:1).
Aproximadamente el 10% de la población tiene Ac antitiroideos detectables y esta prevalencia
aumenta con la edad.
ETIOPATOGENIA
En la etiopatogenia se combinan los factores genéticos y ambientales. La enfermedad tiroidea
autoinmune es una enfermedad multifactorial, en la que se desarrolla un proceso autoinmune
contra antígenos tiroideos (peroxidasa tiroidea [TPO] y tiroglobulina), en individuos
genéticamente predispuestos, y facilitado por la exposición a determinados factores
ambientales. La asociación familiar con la enfermedad de Graves y el hecho de que dicha
enfermedad pueda evolucionar a tiroiditis de Hashimoto y viceversa, indican que ambas
alteraciones están íntimamente relacionadas fisiopatológicamente, aunque no funcionalmente.
La presencia de Ac antitiroideos en plasma puede ser suficiente evidencia para el diagnóstico.
Esto está basado en la observación de que la presencia de Ac correlaciona bien con la
presencia de infiltración linfocítica en el tiroides en exámenes de autopsia de individuos con
función tiroidea normal.
En el mecanismo de destrucción autoinmune del tiroides probablemente están implicadas la
inmunidad celular y humoral. La destrucción de las células tiroideas y el desarrollo del
hipotiroidismo está mediado por células T citotóxicas y citoquinas (especialmente interferón γ y
TNF). La respuesta tiroidea inmune comienza con la activación de linfocitos T específicos para
ciertos antígenos tiroideos: tiroglobulina, TPO y receptor de la TSH. Esta activación puede
ocurrir tras una infección viral. Una vez que los linfocitos T han sido activados, inducen la
secreción de Ac antitiroideos por los linfocitos B. Los Ac anti-TPO se fijan al complemento y son
citotóxicos para la célula tiroidea. Los Ac anti-Tg están directamente relacionados con
disfunción tiroidea manifiesta, y su presencia tiende a correlacionarse con la infiltración
linfocítica. Los Ac bloqueantes del receptor de la TSH aumentan la atrofia tiroidea,
posiblemente induciendo apoptosis.
Está ampliamente descrita la influencia genética en el desarrollo de la enfermedad tiroidea
autoinmune, habiéndose identificado un número importante de genes de susceptibilidad
implicados en su etiología. Existe asociación con los antígenos de la histocompatibilidad HLA-
DR3 y DR5. El 80% de los pacientes tienen historia familiar positiva.
La multiparidad se ha asociado con el desarrollo de enfermedad tiroidea autoinmune
posiblemente relacionado a través de microquimerismo fetal.
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 22
Entre los factores ambientales que tienen un papel como desencadenantes de la enfermedad,
se han descrito clásicamente los siguientes:
El yodo: la prevalencia de la tiroiditis crónica es mayor en zonas con ingesta adecuada de●
yodo que en zonas yodo deficientes.
El estrés: aunque parece tener un papel más importante en la EGB y estar menos implicado●
en el desarrollo de tiroiditis de Hashimoto.
Infecciones: virus de la hepatitis C y otros agentes.●
Fármacos como el interferón α.●
En los últimos años se han reconocido la influencia de nuevos factores ambientales: la ingesta
moderada de alcohol parece disminuir el riesgo de enfermedad de Hashimoto y EGB, el tabaco
aumenta el riesgo de EGB, pero parece disminuir el riesgo de tiroiditis de Hashimoto. Bajas
concentraciones de selenio y vitamina D pueden aumentar el riesgo de desarrollo, aunque los
datos no son concluyentes.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Se caracteriza por una infiltración linfoide masiva con formación de centros linfoides germinales
y cambios oxifílicos en las células tiroideas, originando las células oncocíticas de Hürthle o
Azkanazy. Puede existir fibrosis y áreas de hiperplasia probablementeinducida por la TSH
(figura 5).
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 23
http://books.ec-europe.com/api/image/raw/?i=http://book-55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c.s3-eu-west-1.amazonaws.com/files/55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c/55114c20-adc8-414a-9f28-2bcdac18103c/Figura_17.5.png&fit=cover&width=1024
Figura 5. Muestra correspondiente a tiroiditis de Hashimoto donde puede observarse intensa infiltración
linfoide (A), centros germinales (B), destrucción de los folículos (C) y células oncocíticas (D).
CUADRO CLÍNICO
Este término es utilizado por algunos clínicos para el cuadro de hipotiroidismo con bocio. Sin
embargo, en ocasiones no cursa con hipotiroidismo, en otras no existe bocio e incluso puede
presentarse con un tiroides atrófico. Se consideran distintas manifestaciones de la misma
enfermedad con distintos fenotipos clínicos. Así pues, las dos formas de presentación son:
Tiroiditis autoinmune bociosa.●
Tiroiditis autoinmune atrófica (10% de los pacientes): puede corresponder a una fase final del●
fallo tiroideo.
Las características comunes son la infiltración linfocítica del tiroides y la presencia de títulos
elevados de Ac anti-TPO y anti-Tg.
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 24
La alteración funcional habitual es el hipotiroidismo, pero en ocasiones, en las fases iniciales y
debido al proceso inflamatorio, puede haber liberación de hormonas a la circulación, causando
hipertiroidismo transitorio (hashitoxicosis). Excepcionalmente, algunos pacientes pueden
alternar entre hipotiroidismo y EGB, probablemente como consecuencia de la producción de Ac
frente al receptor de la TSH.
La tasa de evolución hacia el hipotiroidismo en pacientes con niveles de TSH ligeramente
elevados y Ac positivos es alrededor del 5% anual. Una vez que el hipotiroidismo se desarrolla
suele ser permanente en la mayoría de los pacientes, excepto en algunos niños y en mujeres
postparto.
Los pacientes pueden presentar una función tiroidea normal, un hipotiroidismo subclínico o un
hipotiroidismo severo. Los Ac anti-TPO están elevados en el 90% de los pacientes y los Ac
anti-Tg, en el 20-50% de los casos. En la ecografía, el tiroides aparece hipoecogénico, y
heterogéneo, dando lugar a la aparición de seudonódulos. Otra característica ecográfica son
los tractos ecogénicos que parecen ser debidos a la fibrosis de la glándula (figura 6). En la
gammagrafía, la captación de I131 suele estar disminuida y no es útil para el diagnóstico.
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 25
http://books.ec-europe.com/api/image/raw/?i=http://book-55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c.s3-eu-west-1.amazonaws.com/files/55114b04-55c0-4806-8536-4b96ac18103c/55114c20-adc8-414a-9f28-2bcdac18103c/Figura_17.6.png&fit=cover&width=1024
Figura 6. Tiroides hipoecogénico y heterogéneo en tiroiditis de Hashimoto. Ecogenicidad similar a la
musculatura circundante.
RELACIÓN CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Los pacientes con otras enfermedades autoinmunes tienen con frecuencia Ac antitiroideos
positivos. La enfermedad tiroidea autoinmune se asocia con enfermedad autoinmune órgano-
específica (vitíligo, alopecia, síndrome de Sjögren) y enfermedad sistémica (artritis reumatoide,
lupus eritematoso sistémico, etc.).
La asociación con otras endocrinopatías (insuficiencia suprarrenal, diabetes mellitus tipo 1, fallo
gonadal primario) no es muy frecuente, a excepción de la gastritis crónica atrófica, que se
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 26
objetiva en el 30% de los pacientes (Ac contra las células parietales o antifactor intrínseco).
Puede ocurrir en múltiples órganos simultáneamente, dando lugar a los síndromes
autoinmunes pluriglandulares.
La enfermedad celíaca es más frecuente en pacientes con tiroiditis de Hashimoto y viceversa.
Es importante destacar que la anemia crónica existente en pacientes con tiroiditis de
Hashimoto está relacionada a menudo con la existencia de enfermedad autoinmune intestinal
concomitante.
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección es la levotiroxina. La dosis diaria de sustitución se encuentra entre
1,6-2 µg/kg/día. El objetivo del tratamiento es normalizar el nivel de TSH. Puede observarse
una disminución del volumen del tiroides, pero en el 40% de los pacientes el bocio no remite.
La monitorización del título de Ac no está indicada una vez que el diagnóstico está establecido.
El riesgo de presentar un linfoma tiroideo, aunque es muy raro, está aumentado en pacientes
con tiroiditis de Hashimoto, por lo que si existen nódulos, se debe realizar PAAF para descartar
carcinoma o linfoma.
Bibliografía
Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee CM, Klein I, et al. Hyperthyroidism1.
and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid
Association and American Association of Clinical Endocrinologists Thyroid. 2011;21:593-
641.
Bogazzi F, Bartalena L, Martino E. Approach to the patient with amiodarone-induced2.
thyrotoxicosis. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:2529-2535.
Burman KD. Overwiew of thyroiditis. Painless thyroiditis. Postpartum thyroiditis. Up to date®.3.
Disponible aquí.
Cohen-Lehman JC, Dahl P, Danzi S, Klein I. Effects of amiodarone therapy on thyroid4.
function. Nat Rev Endocrinol. 2010;6:34-41.
Effraimidis G, Wiersinga WM. Autoimmune thyroid disease: old and new players. Eur J5.
Endocrinol. 2014;170: R241-52.
Guimaraes Valeria C. Subacute and Riedel’s thyroiditis. In: Jameson JL, DeGroot LJ.6.
Endocrinology sixth edition, 2010;1595-1606.
Lazarus JH. Chronic (Hashimoto’s) thyroiditis. In: Jameson JL, DeGroot LJ. Endocrinology7.
sixth edition, 2010;1583-1594.
Lodish MB, Stratakis CA. Endocrine side effects of broad-acting kinasa inhibitors. Review8.
Endocr Relat Cancer. 2010;17:R233-4.
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 27
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21700562
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21700562
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21700562
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21700562
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20525904
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20525904
http://www.uptodate.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19935743
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19935743
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24609834
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24609834
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20603395
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20603395
Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. Current concepts. N Engl J Med.9.
2003;348:2646-2655.
Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R, et al. 201110.
Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of
thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid. 2011;21:1081-1125.
ec-europe - ISBN 978–84–606–8570–8 - 25/11/2015 28
View publication statsView publication stats
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12826640
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12826640
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21787128
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21787128
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21787128
https://www.researchgate.net/publication/293814367