Fluidoterapia: Fisiologia e Farmacologia

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Cátedra de Farmacología Aplicada 
Facultad de Ciencias Médicas. UNLP 
Actualización 2017 
 
Fluidoterapia 
 
Dra. Cecilia Loudet* Dr. Juan Francisco Caminos Eguilor ** Dra. Elisa Estensorro*** Dr. 
Arnaldo Dubin **** 
* Jefe de Trabajos Prácticos. Cátedra de Farmacología Aplicada. FCM. UNLP 
** Ayudante Diplomado. Cátedra de Farmacología Aplicada. FCM. UNLP 
*** Colaboradora Docente. Cátedra de Farmacología Aplicada. FCM. UNLP 
**** Profesor Adjunto. Cátedra de Farmacología Aplicada. FCM. UNLP. Director de la 
 Sección Terapia Intensiva. Cátedra de Farmacología Aplicada. FCM. UNLP 
Sección Terapia Intensiva. Cátedra de Farmacología Aplicada. FCM. UNLP 
 
La reposición del volumen intravascular forma parte del tratamiento 
diario de los pacientes internados en todas las áreas hospitalarias, ya que 
frecuentemente experimentan pérdidas de fluidos por diarrea, vómitos, 
pérdidas cutáneas, falta de acceso al agua, reposiciones inadecuadas, y otras 
causas. Adicionalmente, la terapéutica con fluidos constituye uno los pilares 
básicos en la resucitación de los pacientes en estado de shock. 
El objetivo general de la terapéutica con fluidos (considerando sus do 
componentes, agua y electrolitos) es mantener un volumen circulatorio efectivo, 
evitando la sobrecarga, y reponer los elementos faltantes, si existieran. Si la 
terapéutica con fluidos fuera insuficiente, podría resultar en una inadecuada 
perfusión tisular, con riesgos de fallas orgánicas. Por otra parte, el volumen 
intravascular excesivo por sobrecarga de fluidos podría resultar en edema 
intersticial e incluso pulmonar, debiéndose considerar la restricción de fluidos o 
la remoción (farmacológica o terapia de reemplazo renal). 
Los fluidos intravenosos son drogas, y como todos los medicamentos 
deben ser prescritos con indicaciones y dosis específicas. La elección 
adecuada de cada fármaco surgirá de su relación eficacia-seguridad. La 
diferencia en los costos de estos medicamentos ha generado grandes 
conflictos en el campo de la clínica y su inseparable relación con la industria 
farmacológica. 
Se iniciará el estudio de este grupo de fármacos con la fisiología del 
agua y el sodio, y luego se tratará cada grupo farmacológico en particular. 
 
I. FISIOLOGÍA DEL AGUA Y EL SODIO 
 
El agua corporal total (ACT) y su distribución en compartimientos 
El agua es el componente más abundante del cuerpo humano, 
constituyendo el 60% del peso corporal. Se distribuye en dos grandes 
compartimientos: el líquido intracelular (LIC) que constituye dos tercios del 
ACT, y el líquido extracelular (LEC) que constituye el tercio restante. A su vez, 
el líquido extracelular se compone de dos grandes sectores: intravascular e 
intersticial, con una relación 1:4. Es decir, 3/4 del LEC se encuentra en el 
intersticio y 1/4 en el espacio intravascular. Un tercer espacio del LEC es el 
transcelular con un 2,5 del ACT representado por: serosas, humor acuoso, 
liquido sinovial, líquido cefalorraquídeo, y otros menores. 
 
 
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Composición iónica de los distintos compartimientos 
La composición iónica del organismo consta de 60 meq de sodio por kilo 
de peso corporal y 42 meq de potasio por kilo de peso corporal. La distribución 
de ambos iones varía entre el LEC y el LIC. Una gran parte del sodio corporal 
total (24%) no es intercambiable entre compartimientos, debido que se halla en 
la fase cristalina del hueso; el resto del sodio es fácilmente intercambiable, y se 
encuentra 85% en el LEC y 15% en el LIC. El potasio se distribuye 
predominantemente dentro de la célula y es fácilmente intercambiable. 
El sodio y sus aniones acompañantes (cloro y bicarbonato) constituyen 
el 90% de los solutos totales del LEC. A su vez, dentro del compartimiento 
intravascular, las proteínas constituyen una fracción importante de los aniones 
plasmáticos. Pese a que el intersticio es un ultrafiltrado del plasma, es 
ligeramente diferente: prácticamente carece de proteínas, posee una menor 
concentración de cationes, y una mayor concentración de aniones. En el LIC, el 
catión predomínate es el potasio (junto con concentraciones elevadas de 
magnesio); los principales aniones son el fosforo, sulfatos y proteínas. 
 
Osmosis, presión osmótica y movimiento del agua 
Se denomina ósmosis al movimiento del agua secundario a la 
interacción de las moléculas de agua con una molécula (soluto) disuelta en ella 
(solvente). Las moléculas de agua se encuentran en un movimiento constante; 
una molécula determina una disminución del movimiento al azar del agua 
debido a las fuerzas intermoleculares de cohesión provocadas por dicha 
molécula. De acuerdo a las concentraciones de solutos en el agua, se generará 
un desplazamiento de agua entre las zonas de diferente movilidad; es decir, 
entre zonas con diferentes concentraciones de solutos. 
El concepto de presión osmótica es fácilmente comprendido si se 
imagina una cubeta con una membrana permeable al agua y no al soluto; si 
inicialmente la actividad de agua es igual a ambos lados de la membrana, al 
agregar el soluto de un lado de la misma, la actividad del agua se reducirá en 
ese compartimiento, mientras que del otro lado de la membrana la movilidad 
persiste igual a la inicial. Esto determinará un movimiento desde la zona de 
mayor movilidad a la de menor movilidad, si el recipiente y la membrana son 
inextensibles (volumen constante). De este modo, el agua se desplazará hacia 
el compartimiento con solutos, aumentando la presión hidrostática en este 
compartimiento. El movimiento absoluto del agua cesará cuando la presión 
hidrostática sea igual a las fuerzas que impulsan al agua a través de la 
membrana. 
Las alteraciones en la movilidad del agua, es decir, las fuerzas 
impulsoras de las moléculas de agua a través de una membrana 
semipermeable, dependen del número de moléculas del soluto y no de su tipo, 
peso molecular, o valencia. Esta fuerza impulsora se denomina presión 
osmótica y es igual (en magnitud) a la presión hidrostática del lado donde se 
encuentra el soluto, en el equilibrio (cuando cese el movimiento de agua). 
 
 
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Osmolaridad y tonicidad 
 La osmolaridad plasmática efectiva es determinada por los osmoles que 
permanecen en el LEC y no atraviesan fácilmente la membrana celular; en 
resumen, que contribuyen activamente a la fuerza osmótica plasmática. Su 
cálculo se realiza con la siguiente ecuación: 
 
 OSMp (efectiva) = 2(K+Na) + Glucemia/18 
 
 El cálculo de la osmolaridad plasmática total se realiza sumándole la 
urea a la osmolaridad efectiva. La urea es un osmol que se encuentra en gran 
cantidad en el LEC, es decir, que contribuye en gran cuantía a la osmolaridad 
del plasma, pero como se movilizar a ambos lados de la membrana plasmática 
con facilidad, no resulta un osmol eficaz (no genera fuerza osmótica). El valor 
de la urea (mg/dL) debe ser dividido por 5,8 para el cálculo de osmolaridad 
plasmática total. 
El termino tonicidad se refiere a la osmolaridad plasmática efectiva, en 
tanto que la osmolaridad se refiere a la cantidad de solutos totales disueltos en 
la solución, sin reparar en si estos son eficaces o no. Para a las soluciones de 
uso médico se utiliza el concepto de tonicidad; estas serán hipo, hiper o 
isotónicas, con respecto al plasma. 
 
Presión oncótica 
Las fuerzas osmóticas contribuyen a la distribución del agua entre los 
distintos compartimientos del organismo. Sin embargo, la membrana del 
endotelio vascular es totalmente permeable a los solutos de menor peso 
atómico. Son las proteínas, con su distribución asimétrica a ambos lados del 
endotelio vascular, quienes determinan la distribución del agua en el LEC. Las 
proteínas generan una presión,denominada presión oncótica (un tipo particular 
de presión osmótica); y esta fuerza osmótica particular resulta esencial para el 
pasaje de los fluidos y solutos desde el espacio intravascular al intersticial. Las 
proteínas plasmáticas son aniónicas, es decir, poseen cargas eléctricas 
negativas, por lo que tienden a retener cationes adicionales en el plasma 
(efecto Gibbs-Donnan), y aumentan el gradiente osmótico entre el plasma y el 
líquido intersticial. 
La albúmina, globulinas y fibrinógeno son las principales proteínas del 
plasma. Sus concentraciones normales son de 4.5 g/dL, 2.5 g/dL y 0.3 g/dL 
respectivamente. Dado que la albúmina posee un bajo peso molecular (69.000 
daltons) comparado con las globulinas, 1 gramo de albúmina contiene más 
moléculas y por ello ejerce una mayor presión oncótica. La presión osmótica 
normal del plasma es de 28 mm Hg y la presión parcial debido a la albúmina es 
de 21.8 mm Hg, mientras que la de las globulinas es de solo 6 mm Hg; estos 
valores son generalizaciones debido a que cada lecho microcirculatorio tiene 
particularidades que pueden modificar el valor descripto. 
 
Ecuación de Starling 
 
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La ecuación de Starling ilustra el rol de las fuerzas hidrostáticas y 
oncóticas en el movimiento del flujo a través de las membranas capilares. 
Permite predecir la presión de filtración neta para un determinado líquido en los 
capilares. De acuerdo a la ecuación de Starling, el movimiento del fluido 
depende de seis variables: 
 
 
 
 Presión hidrostática capilar (Pc) 
 Presión hidrostática intersticial (Pi) 
 Coeficiente de filtración (Kf), es una medida del producto de la 
conductividad hidráulica y el área superficial de los capilares. 
 Presión oncótica capilar (πc) 
 Presión oncótica intersticial (πi) 
 Coeficiente de reflexión, (R), un valor que es índice de la eficacia de la 
pared capilar para impedir el paso de proteínas. En condiciones 
normales, se admite que es igual a 1, lo que significa que es totalmente 
impermeable a las proteinas y en situaciones patológicas inferior a 1, 
hasta alcanzar el valor 0 cuando puede ser atravesado por ellas sin 
dificultad. 
Todas las presiones son medidas en milímetros de mercurio (mmHg), y el 
coeficiente de filtración se mide en ml·min-1·mm Hg-1. 
 
Análisis del movimiento del agua entre los distintos compartimientos del 
organismo 
La presión osmótica es importante porque determina la concentración de 
agua en los compartimientos extra e intracelular. Si bien la membrana celular 
es permeable al sodio y al potasio, sus diferentes concentraciones a ambos 
lados de la membrana se mantienen gracias al funcionamiento de la bomba 
sodio/potasio. El volumen del LIC y el LEC se determinará por la cantidad de 
agua y su interacción con los iones intercambiables sodio y potasio. 
El volumen de distribución del sodio es el LEC y el del potasio, el LIC. La 
osmolaridad de LEC y el LIC es semejante, pero a expensas de dos iones 
diferentes a cada lado de la membrana, el sodio y potasio. La concentración de 
estos iones intercambiables permanece estable en cada uno de los 
compartimientos debido a la actividad de la bomba sodio/potasio, siendo el 
agua libre de iones la que se moviliza a través de las membranas celulares. 
Como ejemplo, se analizará la expansión del LEC con tres soluciones 
distintas: una hipotónica, una hipertónica y una isotónica; siempre con respecto 
a la osmolaridad plasmática (282 ± 4 mOsm/kg): 
 
a) En el caso de una solución hipotónica (por ejemplo, agua destilada) el 
agua se repartirá en ambos compartimientos en forma similar al agua 
corporal total, produciendo una disminución de la osmolaridad similar en 
http://www.esacademic.com/dic.nsf/eswiki/995254
 
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ambos compartimientos. El aumento del volumen de LIC será mayor que 
el del LEC, debido a que 2/3 del volumen administrado irá al LIC y 1/3 al 
LEC. 
b) En el caso de una solución con una concentración de sodio mayor que 
la plasmática (hipertónica), dado que el sodio no puede pasar a través 
de las membranas celulares, aumentará la osmolaridad del LEC y se 
generará un aumento de presión osmótica, con subsiguiente movimiento 
de agua desde el LIC hacia el LEC, hasta alcanzar el equilibrio osmótico. 
En este caso habrá un aumento del volumen del LEC y una disminución 
del LIC. 
c) Si la expansión se efectúa con un fluido isotónico con el plasma (por 
ejemplo, con solución salina al 0,9%, también llamada “solución 
fisiológica”, aunque realmente es ligeramente hiperosmótica con 
respecto al plasma), el sodio permanecerá en el LEC; y como el fluido es 
isosmótico, no habrá movimiento de agua libre entre compartimientos y 
el aumento del volumen será solo en LEC, sin cambios en LIC. 
 
 
 
 
De modo que según las características del fluido que se administre, la 
distribución en los compartimientos del organismo será diferente. Un ejemplo 
particular ocurre cuando se expande con fluidos a un paciente que presenta 
una patología cerebral que produce edema. Si se le infunde una solución 
hipotónica con respecto al plasma, el agua libre de esta solución se distribuirá 
como en el ACT, es decir, 2/3 en LIC y 1/3 en LEC, aumentando así el edema 
cerebral; pero si se lo expande con solución salina al 0.9% solo aumentará el 
volumen del LEC. Por último, si se efectúa la expansión con solución 
hipertónica (por ejemplo, manitol al 15% o solución de cloruro de sodio al 3%) 
resultará en una disminución del LIC. El efecto de la expansión con una 
solución hipertónica será el aumento de LEC, ya que esta solución no puede 
salir del compartimiento intravascular. De este modo, la presión osmótica del 
plasma aumenta más que la del líquido intersticial, y se genera un pasaje de 
 
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agua desde el LIC y el intersticio cerebral hacia el intravascular, disminuyendo 
así el edema cerebral. 
 
Pérdidas de fluidos 
La adecuada reposición de fluidos de un paciente internado requiere un 
control estricto de los ingresos y egresos de fluidos. Las vías por las cuales el 
organismo pierde fluidos son múltiples y deben ser adecuadamente 
contempladas a la hora de decidir su reposición: 
 
 Perdidas renales (diuresis) 
 Perdidas extrarrenales: 
o Perdidas digestivas (diarrea, vómitos, fistulas). 
o Perdidas por vía respiratoria. 
o Perdidas por transpiración. 
o Perdidas por drenajes quirúrgicos. 
o Presencia de un tercer espacio 
o Pérdidas durante el acto quirúrgico o pacientes con herida 
quirúrgica abierta. 
 
No existe una fórmula exacta que pueda ser utilizada para estimar con 
precisión el déficit total de fluidos. Para evaluar la gravedad de la depleción del 
volumen se deben medir los ingresos, estimar los egresos, considerar los 
signos clínicos y el laboratorio. La concentración plasmática de sodio resulta 
una estimación del balance de agua en relación al sodio, pero no provee 
ninguna información acerca del estado de la volemia. Además de elegir el 
fluido de reposición de acuerdo al tipo de pérdida, se debe considerar la 
velocidad de la reposición, la situación clínica y las comorbilidades asociadas 
del paciente. 
Cuando las pérdidas de fluidos comprometen el gasto cardiaco, el 
restablecimiento de la volemia para llevar el volumen minuto cardiaco del 
paciente a condiciones óptimas se denomina reanimación. 
El concepto de deshidratación expresa las pérdidas de grandes 
cantidades de volumen tanto del LEC como del LIC. Luego de la reanimación 
inicial para reponer la volemia, el paso siguiente es rehidratar al paciente por 
medio de un plan de hidratación parenteral (la rehidratación enteral no será 
evaluada en estetexto). 
La reposición de fluidos del paciente internado consiste en aportar las 
pérdidas de fluidos ocurrida durante la internación. Esta reposición debe ser 
calculada y administrada desde el inicio de su internación por medio de aportes 
diarios de fluidos por vía parenteral (a lo que se referirá este texto) o por vía 
enteral. 
La optimización del aporte de fluidos debe ser controlado según la 
patología que afecte al paciente, es decir, habrá pacientes que requieran una 
evaluación horaria de las características de la solución aportada, en tanto que 
otros no requerirán evaluación tan estricta. 
 
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II. Tipos de fluidos 
 
La clasificación de los fluidos se basa en su composición; los que se 
enumeran a continuación son los más utilizados: 
 Coloides 
o Albúmina 
o Dextranos, Gelatinas y Almidones 
 Cristaloides 
o Soluciones isotónicas 
 No balanceadas: Solución de ClNa al 0.9% (“salina 
noramal” o “fisiológica”). 
 Soluciones balanceadas: Ringer lactato y Plasma-
lyte. 
o Soluciones hipertónicas 
 Soluciones de Cl Na al 3%, 7,5% y 20%. 
 Solución de Bicarbonato de Na al 1 molar. 
 Manitol al 15%. 
metabolizarse la glucosa solo el agua libre de la 
solución queda en el organismo, comportándose la 
glucosa como un osmol no eficaz). 
 
 
II. A. Coloides 
Se denominan soluciones coloidales aquellas que contienen moléculas 
de alto peso molecular como solutos, a diferencia de las soluciones 
cristaloides, en las que el soluto disuelto es de unos pocos Dalton. 
Los coloides no atraviesan fácilmente las membranas celulares, por lo 
que mantienen la presión oncótica del plasma y permanecen mayor tiempo en 
el espacio intravascular comparado con los cristaloides. La utilización de 
coloides, en comparación con los cristaloides, permitiría la infusión de menor 
cantidad de fluido para alcanzar las mismas metas hemodinámicas. Este 
concepto teórico no ha sido confirmado en estudios experimentales 
(particularmente en estados de shock distributivo), debido a que en condiciones 
de permeabilidad vascular aumentada podría existir extravasación de estas 
moléculas hacia el espacio extravascular. 
 
Albúmina 
Es una solución en la que el coloide es la albumina humana sintética. 
Las soluciones de albúmina pueden ser isoncóticas (5%) o hiperoncóticas (20 y 
0,225% (agua “al cuarto”). 
 Soluciones dextrosadas al 5%, 10% y 50% (al 
o Soluciones hipotónicas 
 Soluciones de Cl Na al 0.45% (agua “al medio”), 
 al 
 
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25%) con respecto al plasma. Su concentración de electrolitos se asemeja a las 
soluciones salinas isosmóticas. 
 
Dextranos y gelatinas 
Las gelatinas son hidrolizados de tejido conectivo animal de vida media 
de 2-3 horas, ya que sus moléculas son rápidamente hidrolizadas. Poseen un 
menor peso molecular que el resto de los coloides. Se han asociado a 
reacciones anafilácticas y alteraciones de la coagulación. 
Los dextranos son polímeros de glucosa de diferentes pesos 
moleculares. Se degradan a moléculas de pequeño peso molecular y se 
eliminan por el riñón o se metabolizan a dióxido de carbono y agua. Se han 
asociado falla renal, alteración de la coagulación y anafilaxia. 
Debido a su perfil de seguridad, dextranos y gelatinas no son de 
elección en la actualidad. 
 
Almidones (hidroxietilstarch) 
Proceden de la amilopectina del almidón de maíz. La amilopectina está 
constituida por cadenas de glucosa ramificadas, análogas al glucógeno 
humano. Estas cadenas son rápidamente hidrolizadas por la amilasa 
plasmática por lo que, para conseguir un efecto clínico más prolongado, es 
preciso modificar químicamente su estructura. Dicha modificación consiste en 
la sustitución de los radicales hidroxilos por radicales hidroxietilo en los 
carbonos C2, C3, C6 de las moléculas de glucosa. El grado de sustitución se 
refiere a la proporción de moléculas de glucosa en las cuales se han 
reemplazado los radicales hidroxilos por radicales hidroxietilo. Usualmente van 
de 0,4 (tetrastarch) a 0,7 (hetastarch). A mayor grado de sustitución, mayor 
resistencia a su degradación por la amilasa y, por tanto, efecto clínico más 
prolongado. Existen preparados en concentraciones al 6% (isooncóticas) o al 
10% (hiperoncóticas). El peso molecular de los almidones se encuentra entre 
70 y 680 kilodalton. En los últimos años dejaron de fabricarse las soluciones 
con almidones de alto peso molecular por cuestiones de seguridad, 
predominando en el mercado las soluciones con almidones de 130 kilodalton. 
 
Evidencia clínica para la utilización de coloides 
Debido a su alto peso molecular, los coloides pueden adherirse a la 
capa de glicocálix del endotelio vascular y restringir la ultrafiltración, mientras 
que las soluciones cristaloides se equilibran rápidamente entre el espacio 
intravascular e intersticial del LEC (1). Por lo tanto, los coloides permanecen en 
el espacio intravascular significativamente más tiempo que los cristaloides, con 
una vida media intravascular para la albúmina de hasta 16 horas, frente a 30-
60 min para las soluciones de ClNa al 0,9% y Ringer lactato (2). 
Los estudios experimentales en seres humanos y animales saludables 
han mostrado diferencias en los volúmenes requeridos de coloides vs. 
cristaloides para alcanzar los puntos finales hemodinámicos, en proporción 4:1. 
Sin embrago, esta diferencia puede no ser tan pronunciada en la práctica 
 
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clínica. En pacientes gravemente enfermos, el glicocálix endotelial se 
encuentra frecuentemente dañado, lo que lleva a la fuga transcapilar del 
contenido intravascular (3). Cuando las soluciones coloidales se difunden hacia 
el intersticio, afectan a la ecuación de Starling: reducen el gradiente de presión 
oncótica a través de la barrera capilar y aumentan la extravasación de líquido 
hacia el intersticio (3, 4). Otro problema es que los efectos de los coloides 
persisten por minutos o horas (5) por lo que su efecto sobre el agua corporal 
total persiste hasta que se excretan, lo que puede tardar días (6). 
La evidencia clínica esta en contra de la utilización de coloides es sobre 
todo en los estados de shock séptico, debido al aumento de permeabilidad 
vascular que caracteriza a esta entidad. En dos grandes estudios clínicos 
aleatorizados (el 6-S y el CHEST) (7,8) que compararon la resucitación con 
coloides vs. cristaloides en el shock séptico, el uso de coloides se asoció a un 
aumento de falla renal, con mayor necesidad de terapia de reemplazo renal 
(TRR), y alteraciones en la coagulación. En el estudio 6-S se halló un aumento 
significativo en la mortalidad a los 90 días en los que recibieron coloides, sin 
existir diferencias en la cantidad de fluido recibido en ambas ramas del 
protocolo. En el estudio CHEST, si bien a la cantidad de fluido administrado fue 
significativamente diferente, ésta diferencia carecía de relevancia clínica; y la 
mortalidad en ambos grupos fue similar. En 2013 se publicó una revisión 
Cochrane, en la que se describió un aumento en la necesidad de TRR (9) con 
el uso de almidones. Un meta-análisis del mismo año describió un aumento 
significativo de la mortalidad con el uso de almidones (10) que no fue 
confirmado en una revisión Cochrane (11). En el año 2013 las agencias 
farmacológicas europeas y norteamericana retiraron estas drogas del mercado 
por razones de seguridad. Sin ventajas teóricas en la eficacia (menor 
necesidad de fluido para la reanimación), y con graves problemas de 
seguridad, los coloides no deberían utilizarse en ningún ámbito médico. 
Con respecto a la albúmina, la guía de Surviving Sepsis Campaign (12), 
basada en dos ensayos clínicos controladosefectúa una recomendación débil 
a su favor. con baja calidad de evidencia. En primer lugar, en el estudio SAFE 
en 2004, diseñado para evaluar el uso de albúmina en la población general de 
pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), se describe 
una menor mortalidad en el subgrupo con sepsis severa, en el límite de la 
significación estadística (13). En 2014 fue publicado el estudio ALBIOS, cuya 
intervención fue la reanimación con albúmina más cristaloides (hasta alcanzar 
valores de albúmina sérica > 30g/l) versus cristaloides solos, en pacientes 
internados en UCI con sepsis severa: no se registraron diferencias en la 
mortalidad. En un análisis post hoc se reportó una mejoría significativa en 
mortalidad en el subgrupo de shock séptico (14). Un meta-análisis del 2014 
encontró diferencias significativas en disminución de la mortalidad con el uso 
de albumina en shock séptico, no así en sepsis severa (15). Este beneficio no 
fue confirmado en otros dos meta-análisis del mismo año (16,17). 
 
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En síntesis, los almidones, dextranos y gelatinas no cuentan con una 
relación eficacia/seguridad favorable para su utilización. Solo se recomienda la 
utilización de albúmina en situaciones muy específicas; por ejemplo, en el 
síndrome hepatorrenal y post-evacuación de ascitis, aunque su costo es un 
limitante. 
 
II. B. Cristaloides 
Cristaloides isotónicos 
Los cristaloides isotónicos se categorizan como formulaciones no 
balanceadas (composición electrolítica “no fisiológica” y sin bases buffers) y 
balanceadas (mezcla fisiológica de electrolitos con bases buffers). Se trata de 
drogas muy frecuentemente utilizadas para el mantenimiento del balance de 
fluidos y para la reanimación. Debido a que el ClNa es la sal predominante en 
las soluciones cristaloides y el Na se distribuye completamente en el LEC, no 
pueden expandir el LIC. Una de las consideraciones más importantes para 
seleccionar una solución cristaloide es su composición electrolítica específica 
(principalmente Na+, K+ y Cl-) y su capacidad buffer. 
La principal desventaja de las soluciones cristaloides isotónicas consiste 
en su limitada capacidad para mantenerse dentro del espacio intravascular, 
generando acumulación del fluido en el espacio intersticial, con formación de 
edema como efecto colateral típico. Además, el exceso de fluido podría resultar 
en compromiso del intercambio gaseoso, deterioro de la perfusión 
microvascular y la oxigenación tisular, alteraciones de la coagulación por 
dilución intravascular de los factores de coagulación, y trastornos ácido-base. 
 
Cristaloides hipotónicos 
Se encuentran disponibles en varias formulaciones, ya sea dextrosa al 
5% (Dx 5%), solución salina al 0.45 % o al 0.22% (con o sin Dx 5%). El efecto 
sobre el volumen intravascular es menor que con los cristaloides isotónicos. La 
Dx 5% se comporta completamente como agua libre de solutos, debido a que 
la glucosa se metaboliza. El uso principal de los cristaloides hipotónicos es 
para reposición del volumen en pacientes con depleción del LIC. 
 
Cristaloides hipertónicos 
Entre ellos se encuentran el ClNa al 3% y al 7,5%. Deben utilizarse con 
gran precaución en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, 
síndrome nefrótico o cirrosis con ascitis, en quienes una elevada carga de 
sodio se encuentre contraindicada,; y en los pacientes con estados 
hiperosmolares. 
Los cristaloides hiperosmolares poseen indicaciones específicas: el 
tratamiento de las hiponatremias severas, o el tratamiento de urgencia médico 
en episodios de hipertensión endocraneana secundario a edema vasogénico, 
por ejemplo, en el traumatismo de cráneo. 
La solución de manitol (monosacárido) al 15% es una solución 
hiperosmolar con respecto al plasma. El fármaco experimenta un metabolismo 
 
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hepático mínimo; su principal vía de eliminación es renal. La vida media de 
manitol oscila desde 15 y 100 minutos. En pacientes anúricos su vida media 
aumenta ostensiblemente, por lo cual existe riesgo de sobrecarga. Se utiliza en 
la práctica médica como diurético osmótico en el tratamiento de la hipertensión 
endocraneana y en la hipertensión ocular. 
 
En la Tabla se detallan los distintos tipos de soluciones cristaloides: 
 
 
 
 
 
Evidencia clínica sobre la utilización de los cristaloides en la reanimación 
del paciente critico 
La reanimación de los pacientes en crítico con soluciones hipotónicas o 
hipertónicas no es adecuada, aunque como se describiera previamente, la 
reposición hidroelectrolítica encuentra situaciones clínicas donde es requerido 
la utilización de este tipo de soluciones. 
Las soluciones ricas en cloro llevan a la dilución de los buffers 
plasmáticos con consecuente acidosis metabólica hiperclorémica (18,19). 
Existen estudios experimentales en los que seobserva que la acidosis 
metabólica hiperlorémica podría provocar un estado proinflamatorio, con 
 
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aumento de IL-6, IL-10, TNF y óxido nítrico, e injuria intestinal y pulmonar (20-
23). 
Tres grandes estudios observacionales sugieren que la hipercloremia 
posee efectos nefrotóxicos (24-26). Un metanálisis, en el perioperatorio de los 
pacientes, describe un riesgo significativamente mayor de insuficiencia renal 
aguda (27). En grandes series retrospectivas la reanimación con líquidos 
balanceados se asoció con un menor riesgo de mortalidad intrahospitalaria (29-
32). Un único estudio controlado aleatorizado que evaluó el efecto de la 
solución salina frente a soluciones balanceadas no confirmo este hallazgo (33). 
Si bien la evidencia actual no es concluyente, sería más adecuado 
efectuar la reanimación del paciente crítico con soluciones balanceadas; pero 
la no se encuentran ampliamente disponibles, y su costo es muy elevado. 
En los pacientes que presentan patologías neurológicas críticas 
(traumatismo de cráneo, accidentes cerebrovascular isquémico o hemorrágico) 
no debieran usarse soluciones hipotónicas, debido al riesgo de generar o 
aumentar el edema cerebral preexistente, con posibilidad de daño neurológico 
secundario. 
 
 
III. FORMULACIÓN DE UN PLAN DE HIDRATACIÓN 
PARENTERAL 
 
La reposición de fluidos a un paciente puede hacerse por vía oral, 
enteral o endovenosa. En este texto, el objetivo es el desarrollo de la 
reposición de fluidos exclusivamente a través de la vía endovenosa. De no 
existir grandes pérdidas extras debiera estimarse la reposición hidroelectrolítica 
en 25 a 30 ml/kg/día. 
 
La formulación de un plan de hidratación tiene dos grandes objetivos: 
1. Reponer las pérdidas de fluidos insensibles que presentará 
durante la internación. 
2. Reponer las pérdidas de fluido que presentó previo a su 
internación. 
 
Para ambas reposiciones debemos determinar la calidad y cantidad del 
fluido perdido o por perder: 
1. La cantidad se estima en base al número y la magnitud de las perdidas 
en cuestión. Esta información se recolectará durante la anamnesis 
cuando es posible, como en el caso de diarreas y vómitos, por ejemplo. 
En otras situaciones como en los estados febriles, en la taquipnea o en 
las perdidas por orina debido a glucosuria o diuréticos (por dar un 
ejemplo) la cuantificación de las perdidas será más dificultosa. Las 
perdidas basales pueden estimarse en base a los siguientes datos: 
 
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a. Las perdidas vía respiratoria y cutánea son estimadas en 15 ml/h 
cada una. En el ejercicio la vía respiratoria puede llegar a perder 
100 ml/h. 
b. La pérdida por sudor es de 4ml/h, llegando a 1200 ml/h en elejercicio extremo. 
c. La perdida por vía digestiva se estima 4 ml/h con heces de 
características normales. 
d. La eliminación de solutos por vía urinaria (alrededor de 800 
mosm/día) determina el gasto urinario. Si esta cantidad de solutos 
se eliminara a la máxima concentración renal de 1200 mosm/l, la 
perdida mínima de agua por vía renal será de 660 ml. 
 
2. La calidad del fluido a reponer se refiere al tipo de solutos perdidos y a 
su concentración; dependerá del tipo fluido que se ha perdido. 
Debe tenerse en cuenta que, si el fluido que se ha perdido es 
hiposmolar con respecto al plasma (en el sudor la osmolaridad es entre 
50 y 185 mosm/l) la perdida de agua es mayor que la de solutos. En la 
práctica deportiva la regulación de la temperatura corporal por medio de 
la transpiración lleva a grandes pérdidas de sudor, consecuentemente 
una gran pérdida de agua libre de solutos. En el sudor, el Na se 
encuentra en una relación 1:3, el K 2:1 y Mg 1:1 con respecto al plasma. 
Si este paciente debiera ser internado por deshidratación, los fluidos 
indicados debieran ser hipotónicos con respecto al plasma, y con aporte 
de K. 
 
Será desarrollado a continuación un ejemplo que contemple la formulación 
de un plan de hidratación parenteral para un paciente que cursa una 
cetoacidosis diabética (CAD): 
1. Cuanto fluido perdió: la cantidad de fluido perdido en un paciente con 
CAD es difícil de cuantificar por varias razones; la principal es que el 
paciente generalmente tiene acceso al agua. Si bien la CAD cursa 
con gran poliuria, el paciente compensa con ingreso de agua por vía 
oral. El límite de la compensación llega cuando el paciente comienza 
con vómitos lo que lo causa el último hit que lo descompensa y 
promueve la consulta médica (esto es un ejemplo, por supuesto que 
existen diferentes presentaciones). El paciente se encontrará 
deshidratado e hipovolémico. La magnitud de la deshidratación será 
difícil de estimar y se ajustarán los aportes a la evaluación clínica 
permanente que se realizará en el área critica donde se encuentre 
internado. 
2. Calidad del fluido perdido: la vía urinaria es el sitio donde la perdida 
de fluidos se efectiviza, esto debido a la diuresis osmótica causada 
por la glucosa, que supera la capacidad reabsortiva máxima que 
presenta el túbulo contorneado proximal. Con respecto a los vómitos, 
la perdida de fluido por esta vía limita el ingreso de los mismos, pero 
 
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generalmente es despreciable como sitio de perdida. La orina de 
estos pacientes presenta como osmol eficaz la glucosa; debido a su 
fuerza osmótica, retiene grandes cantidades de agua en la luz del 
túbulo colector, que se eliminarán con la orina. Además de glucosa y 
agua, la perdida de potasio es importante. 
3. La reposición de fluidos tendrá tres escenarios: 
a. La hipovolemia: se procederá a la reanimación con cristaloides 
isotónicos con soluciones balanceadas para no perpetuar la 
acidosis metabólica con la hipercloremia que causaría la 
utilización de soluciones ricas en cloro. 
b. Hidratación: se formulará un plan de hidratación con las 
siguientes características: 
i. La formulación del plan de hidratación parenteral se 
realiza en un sachet de 500 ml de aguas destilada, 
Ringer lactato o solución dextrosada; la elección entre 
estas tres soluciones depende de dos puntos: la 
glucemia del paciente y la osmolaridad de la solución 
luego del agregado de otros iones necesarios para el 
paciente. 
ii. Según el K plasmático se adecuará el agregado de 
ampollas de ClK a la solución elegida en el punto 
anterior. (recordar que cada ampolla de ClK posee 15 
meq del mismo) 
iii. Si se utilizan soluciones dextrosadas o agua destilada 
será necesario el agregado de ClNa (cada gramo de 
ClNa tiene 17 meq de Na). 
iv. Puede ser necesario en algunas situaciones agregar a 
la solución otros iones como (Mg, Ca, P) o glucosa. 
v. El ritmo de infusión debiera ser de 4-14 ml/kg/h 
aproximadamente (se calcula una pérdida de agua libre 
de entre 40 y 80 ml/kg en la CAD) (34). 
c. Reposición de pérdidas durante la internación: las perdidas 
por vía respiratoria, cutánea, catarsis, vómitos y diuresis, 
deben ser contempladas durante la internación de este 
paciente; a la hora de formular el plan de hidratación 
parenteral deberán calcularse e incluirse en el mismo. 
 
La dinámica del cambio en los iones, la glucemia y el ritmo diurético en 
los pacientes cursando una CAD diabética requiere una adaptación constante 
de la fluidoterapia a dichas condiciones cambiantes. 
 
 
IV. RITMOS DE INFUSION 
 
 
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Mililitro a 
infundir en 24 
horas 
500 1000 1500 2000 
Macrogoteo 
(gotas por minuto) 
7 14 21 28 
Microgoteo 
(microgotas por 
minuto) 
21 42 63 84 
BIC (mililitros por 
hora) 
21 42 63 83 
BIC (bomba de infusión continua) 
 
 
V. CONCLUSIONES 
 
La reposición hidroelectrolítica y la reanimación del paciente en 
condición de bajo gasto son conceptos básicos en el cuidado de los enfermos, 
la elección de la fluidoterapia adecuada debe basarse en la condición 
fisiopatológica subyacente del paciente. Por lo tanto, el enfoque ideal para el 
manejo de fluidos es la terapia individualizada. 
 
VI. BIBLIOGRAFIA 
 
1. Levick JR, Michel CC. Microvascular fluid exchange and the revised Starling principle. 
Cardiovasc Res 2010; 87:198–210. 
 
2. O’Neill D. The right plasma volume expander. Nursing Times 2001; 97: 27–38. 
 
3. Chappell D, Westphal M, Jacob M. The impact of the glycocalyx on microcirculatory oxygen 
distribution in critical illness. Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22:155–162. 
 
4. De Backer D, Donadello K, Taccone FS, et al. Microcirculatory alterations: potential 
mechanisms and implications for therapy. Ann Intensive Care 2011; 1:27. 
 
5. Hamilton MA, Cecconi M, Rhodes A. A systematic review and meta-analysis on the use of 
preemptive hemodynamic intervention to improve postoperative outcomes in moderate and 
high-risk surgical patients. Anesth Analg 2011; 112:1392–1402. 
 
6. Prowle JR, Bellomo R. Fluid administration and the kidney. Curr Opin Crit Care 2010; 
16:332–336. 
 
7. Perner A, Haase N, Guttormsen A, et al. Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus Ringer’s 
Acetate in Severe Sepsis. N Engl J Med 2012; 367:124-34. 
 
El cálculo de los ritmos de infusión de una solución por vía parenteral requiere 
unos mínimos conocimiento básicos que pasaremos a desarrollar. Los set de 
infusión intravenosa que se utilizan para la administración de fluidos por vía 
parenteral se confeccionan en dos formatos macrogoteo o microgoteo, un 
macrogota está formada por 0.05 ml de líquido en tanto que una microgota 
por 1 ml (su relación es 1:3). En forma simple, para obtener 1 ml se necesitan 
20 macrogotas o 60 microgotas. Otro elemento que se utiliza para 
infundir0.016soluciones de uso médico son las bombas de infusión 
continua, estas se ajustan según mililitros de solución por hora. 
 
 
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Cátedra de Farmacología Aplicada 
Facultad de Ciencias Médicas. UNLP 
Actualización 2017 
 
8. Myburgh J, Finfer S, Bellomo R, et al. Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid Resuscitation 
in Intensive Care. N Engl J Med 2012; 367:1901-11. 
 
9. Mutter TC, Ruth CA, Dart AB. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects 
on kidney function. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 23;(7):CD007594. 
 
10. Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, et al. Association of hydroxyethyl starch 
administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume 
resuscitation: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2013 feb 20;309(7):678-88. 
 
11. Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically illpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;(2):CD000567. 
 
12. Rhodes A, Evans L, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines 
for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med (2017) 43:304–377. 
 
13. The SAFE Study Investigators. A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation 
in the Intensive Care Unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56. 
 
14. Caironi P, Tognoni G, Masson S, et al. Albumin Replacement in Patients with Severe Sepsis 
or Septic Shock. N Engl J Med 2014;370:1412-21. 
 
15. Xu J, Chen Q, Xie J, et al. Comparison of the effects of albumin and crystalloid on mortality 
in adult patients with severe sepsis and septic shock: a meta-analysis of randomized clinical 
trials. Critical Care 2014, 18:702. 
 
16. Jiang L, Jiang S, Zhang M, et al. Albumin versus Other Fluids for Fluid Resuscitation in 
Patients with Sepsis: A Meta-Analysis. PLoS ONE 9(12): e114666. 
 
 
17. Patel A, A Laffan M, Waheed U, J Brett S. Randomised trials of human albumin for adults 
with sepsis: systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis of all-cause 
mortality. BMJ. 2014; 349: g4561. 
 
18. Story DA, Lees L, Weinberg L, et al. Cognitive changes after saline or plasmalyte infusion in 
healthy volunteers: a multiple blinded, randomized, cross-over trial. Anesthesiology. 
2013;119:569–75. 
 
19. Mahler SA, Conrad SA, Wang H, et al. Resuscitation with balanced electrolyte solution 
prevents hyperchloremic metabolic acidosis in patients with diabetic ketoacidosis. Am J 
Emerg Med. 2011;29:670–4. 
 
20. Kellum JA, Song M, Li J. Lactic and hydrochloric acids induce different patterns of 
inflammatory response in LPS-stimulated RAW 264.7 cells. Am J Physiol 2004;286:R686-
R692 
 
21. Kellum JA, Song M, et al. Hyperchloremic acidosis increases circulating inflammatory 
molecules in experimental sepsis. Chest 2006;130:962-967 
 
22. Pedoto A, Nandi J, Oler A, et al. Role of nitric oxide in acidosis-induced intestinal injury in 
anesthetized rats. J Lab Clin Med 2001;138:270-276 
 
23. Pedoto A, Caruso JE, Nandi J. Acidosis stimulates nitric oxide production and lung damage 
in rats. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:397-02 
 
24. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, et al. Association between a chloride-liberal vs chloride-
restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. 
JAMA 2012;308:1566-1572 
 
25. Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, et al. Major complications, mortality, and resource 
utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte. Ann Surg 
2012;255:821-829. 
 
 17 
Cátedra de Farmacología Aplicada 
Facultad de Ciencias Médicas. UNLP 
Actualización 2017 
 
 
26. Suetrong B, Chawika Pisitsak C, Boyd J, et al. Hyperchloremia and moderate increase in 
serum chloride are associated with acute kidney injury in severe sepsis and septic shock 
patients. Critical Care (2016) 20:315. 
 
27. Krajewski M, Raghunathan R. Meta-analysis of high- versus low-chloride content in 
perioperative and critical care fluid resuscitation. Br J Surg. 2015 Jan; 102(1): 24–36. 
 
28. Neyra J, Canepa-Escaro F, Li X, et al.Association of Hyperchloremia with Hospital Mortality 
in Critically Ill Septic Patients.Crit Care Med. 2015 September ; 43(9): 1938–1944. 
 
29. Shaw A, Bagshaw S, Goldstein S, et al. Major Complications, Mortality, and Resource 
Utilization After Open Abdominal Surgery. Ann Surg 2012;255:821–829. 
 
30. Regenmortel N, Verbrugghe W, Wyngaert T, et al. Impact of chloride and strong ion 
difference on ICU and hospital mortality in a mixed intensive care population. Ann. Intensive 
Care (2016) 6:91. 
 
31. McCluskey S, Karkouti K, Wijeysundera D, et al. Hyperchloremia after noncardiac surgery is 
independently associated with increased morbidity and mortality: a propensity-matched 
cohort study. Anesth Analg. 2013 Aug;117(2):412-21. 
 
32. Raghunathan K, Shaw A, Nathanson B, et al. Association between 
the choice of IV crystalloid and in-hospital mortality among critically illadults with sepsis. Crit 
Care Med. 2014 Jul;42(7):1585-91. 
 
33. Young P, Bailey M, Beasley R, et al. Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on 
Acute Kidney Injury Among Patients in the Intensive Care Unit: 
The SPLIT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Oct 27;314(16):1701-10. 
 
34. Royal Australian college of General Practitioners. Diabetes Management in General 
Practice: Guidelines for type 2 Diabetes. Fifteenth edition 2009; 10:50-53.