URGENCIAS HIPERTENSIVAS Dr Veller

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Dr Veller Cardiología 2017 #MedicinaIntegrada 
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“URGENCIAS HIPERTENSIVAS” 
¿Es un problema urgente? 
 
ESTE MATERIAL FUE HECHO PARA AUXILIAR AL ESTUDIO DE LA MEDICINA Y NO BUSCA 
REMPLAZAR LOS MATERIALES DE CADA FACULTAD O SERVICIO. 
" NO MEMORICES LOS CONCEPTOS! RAZÓNALOS! " 
 
“SI CAMBIAS LA FORMA DE VER AL ESTUDIO DE LA MEDICINA CAMBIARAS SU FORMA DE 
ENTENDERLA, EN ESE MOMENTO CAMBIARAS LA FORMA DE EXPLORAR SU UNIVERSO” 
DR VELLER 
 
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EN ESTAS HOJAS SE ENCUENTRA RESUMIDO LO MAS IMPORTANTE PARA LA PRACTICA 
CLINICA Y PARA LOS EXAMENES EN CONCURSOS. PRESTA ATENCIÓN A LOS “DETALLES”, 
PORQUE ES ESTO LO QUE VA HACER LA DIFERENCIA EN TU CONOCIMIENTO. LEELO Y USALO 
JUNTO CON EL VIDEO EXPLICATIVO PARA ACLARAR DUDAS. CUALQUIER COSA RECUERDA 
QUE SIEMPRE PUEDES ENVIARME TUS DUDAS A MI FACEBOOK 
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BIBLIOGRAFIA UTILIZADA 
 -UpToDate.com “Management of hypertensive urgencies in adults” 
-“Hypertensive Urgency Not Really an Urgent Problem. 2016“ American Family 
Physicians 
- JNC 8 Hypertension Guideline Algorithm 
-“Evaluation and Treatment of Severe Asymptomatic Hypertension” America Family 
Physicians 2010 
-Hypertensive Emergencies American College of Emergency Physicians 
-Curso de posgraduación de actualización en emergencias clínicas 2016 USP - 
-Harrison's Principles of Internal Medicine-19th Edition 2015 
 
 
 
 
 
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PUNTOS IMPORTANTES 
Antes de comenzar con la discusión, debemos entender que la mayoría de las veces en la 
guardia, o el departamento de emergencia el problema NO es la presión, y si los signos o 
síntomas asociados a ella. 
-NO debemos tratar todas las patologías de igual forma! “NO ES LO MISMO LA DIABETES DE 
DON JUAN, QUE LA DIABETES DE DOÑA MARIA”. 
-Aprendamos a tratar PACIENTES y no patologías! 
-Recordemos las causas de muerte en el mundo, por orden de frecuencia 
 1) Infartos de miocardio 
 2) Cáncer 
 3) ERROR MEDICO! (Si, somos la tercer causa de muerte en el mundo, más que los 
accidentes de tránsito) FUENTE: Medical error—the third leading cause of death in the US | 
The BMJ “British Medical Journal”, may 2016. 
 Acceso al archivo http://www.bmj.com/content/353/bmj.i2139 
 
HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA EN LA EMERGENCIA 
Veamos ahora cómo manejar a los pacientes que llegan con cifras de TA “severamente 
elevadas” al departamento de emergencia. 
 
DEFINICIÓN: La hipertensión arterial severa en la emergencia ocurre cuando el paciente 
presenta cifras de 180/110 o más. 
NOTA: Estas cifras pueden variar dependiendo de la bibliografía, adáptenlo a la facultad o 
servicio donde se encuentran, pero no te preocupes, como veremos en este material “EL 
PROBLEMA NO ES LA PRESIÓN, Y SI LOS SINTOMAS ASOCIADOS”. 
 
CLASIFICACIÓN: 
 
 
 
 
http://www.bmj.com/content/353/bmj.i2139
http://www.bmj.com/content/353/bmj.i2139
https://www.openpediatrics.org/
http://www.bmj.com/content/353/bmj.i2139
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La hipertensión arterial severa (cifras mayores o iguales a 180/110) en la emergencia se 
clasifica en: 
 
1) HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEVERA ASINTOMÁTICA: SIN signos o síntomas de daño agudo de 
órgano blanco. 
 
IMPORTANTE: aquí el paciente puede referir síntomas totalmente inespecíficos, muchas veces NO 
relacionados al aumento de la presión como cefalea, dolor de nuca, mareos leves inespecíficos, 
sangramiento nasal. Debemos entender que estos síntomas NO son provocados por el aumento de la 
presión, por el contrario, muchas veces la presión se eleva “en respuesta” a estos síntomas. El término 
“asintomática” en esta clasificación quiere decir que no tiene ni signos ni síntomas de daño agudo de 
órgano blanco. 
 
A su vez, la HTA severa asintomática se subclasifica en: 
a-Urgencia hipertensiva: aquí el paciente tiene factores de riesgo adicionales para daño 
progresivo de órgano blanco (O SEA, DAÑO CRONICO), por ejemplo enfermedad renal crónica, 
insuficiencia cardiaca, antecedentes de accidente cerebro vascular, angina inestable o infarto 
antiguo, entre otros. 
b-Hipertensión arterial severa no controlada: el paciente NO tiene factores de riesgo para 
daño progresivo (O SEA, DAÑO CRONICO) de órgano blanco, solamente es hipertenso pero no 
está adecuadamente controlado. 
 
2) EMERGENCIA HIPERTENSIVA: CON signos o síntomas de daño agudo de órgano blanco. Por 
ejemplo encefalopatía hipertensiva (tríada clínica: confusión, edema de papila, cifras de TA 
muy elevadas), hipertensión severa con retinopatía avanzada (antiguamente llamada 
“hipertensión arterial maligna”), y aquí algunos autores también incluyen aquellas 
“emergencias médicas” que cursan con cifras de TA severamente elevadas como: edema 
agudo de pulmón hipertensivo, ACV, disección de aorta, eclampsia, síndrome coronario agudo, 
crisis adrenérgicas con daño agudo, etc. 
 
IMPORTANTE: debemos entender que fisiopatológicamente hablando, dentro de las 
“emergencias” tenemos dos situaciones: 
1) el cuadro clínico es causado por el efecto de la presión en sí debido a que la cifra de TA se 
eleva tanto y tan rápidamente que “sobrepasa” los mecanismos de autorregulación del flujo 
sanguíneo local. En la encefalopatía hipertensiva aumenta tanto y tan rápidamente la TA que 
ocurre edema cerebral. En la “hipertensión acelerada maligna” se produce necrosis fibrinoide, 
formación de microtrombos, obstrucción de la microcirculación principalmente en riñón y 
cerebro llevando a falla renal aguda. En estas patologías es más importante la velocidad con la 
que se eleva la presión que el valor absoluto de la TA en sí. 
2) Existe una patología aguda cuya evolución está siendo agravada por la hipertensión. Por 
ejemplo síndrome coronario, ACV, edema agudo de pulmón. 
Lo explicado anteriormente se verá en más detalles en el material específico de cada 
“emergencia hipertensiva”. 
 
Algunos expertos también utilizan (sobre todo en la práctica) el término “PSEUDOCRISIS 
HIPERTENSIVA”: Este es el típico caso que llega a la emergencia con quejas NO relacionadas a la TA. Por 
ejemplo un cólico biliar, un cólico renal, o está muy ansiosa, o falleció algún familiar, etc. Obviamente si 
le tomamos la TA a estos pacientes va a estar elevada, pero no debemos darle 
importancia a la TA. Tratamos la causa que lo trajo a la emergencia (analgésicos, 
ansiolíticos, etc). DICHO DE OTRA FORMA: si esta con un cólico biliar, dolor 
insoportable y TA elevada vamos a dar analgésicos IV y NO antihipertensivos… 
se entiende? No podemos tratar a la cefalea con captopril! O tratar al cólico 
renal con clonidina?… 
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MANEJO CLINICO EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA 
 
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEVERA ASINTOMÁTICA: Lo primero que hacemos es tomar 
nuevamente la presión con técnica y en ambiente adecuado, luego de reposo físico y mental 
de por lo menos 5 a 10 minutos para confirmar que realmente tiene cifra de TA severamente 
elevada. 
Resumiendo, en la gran mayoría de los casos el paciente presenta cifras elevadas de TA debido 
a una mala adherencia al tratamiento medicamentoso o a la dieta hiposódica. Por lo tanto, en 
la mayoría de estos casos solo vamos a orientar al paciente, ajustando sus medicaciones y 
reforzando la importancia de la dieta. EN ESTOS CASOS NO DEBEMOS BAJAR RAPIDAMENTE 
LA PRESION, EL MANEJO ES AMBULATORIO. LAS DROGAS DE RAPIDA ACCION ESTAN 
CONTRAINDICADAS PORQUEHACEN DAÑO EN ESTAS SITUACIONES. 
 
1) a- URGENCIA HIPERTENSIVA: 
-Recordar: estos pacientes ya tienen daño CRONICO de órgano blanco (IAM previo, AVC 
previo, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, entre otros). 
-Resumen: primero descartamos clínicamente que en realidad no sea una EMERGENCIA. Una 
vez descartado emergencia o patología crónica descompensada: NO se interna, NO se 
solicitan exámenes, y se lo maneja ambulatoriamente. 
 
Veamos con más detalles: 
Lo más importante es “descartar” que no sea en realidad una emergencia, buscando 
clínicamente la repercusión que puede estar teniendo esta cifra de TA de manera aguda sobre 
los órganos dañados crónicamente. Lo más probable es que el paciente ya venga oscilando con 
esta cifra de TA hace semanas, meses, no siendo en realidad una “elevación aguda”. 
-Conducta: Una vez descartado emergencia (no tiene dolor torácico, no tiene signos de foco 
neurológico, no está confuso, no está en edema agudo de pulmón, no está oligurico, NO TIENE 
EDEMA DE PAPILA), se evalúa de manera integral al paciente y se determina con una buena 
anamnesis y exploración física la causa del aumento de la TA, y se trata esta causa. Si el 
paciente no está tomando adecuadamente los remedios se los reintroduce o ajusta. Si tiene 
alguna queja que este contribuyendo al aumento de la presión se trata este síntoma (por 
ejemplo cefalea, ansiedad, dolor articular, fiebre, etc). NOTA: la exploración física debe incluir 
siempre el fondo de ojo. 
-¿Necesita internación u observación? En la mayoría de los casos NO! pero todo depende del 
contexto. Si el paciente esta con su patología de base compensada el manejo es ambulatorio, 
pero debemos asegurarnos que el paciente tenga una consulta en los próximos días, si es 
posible en 24 a 48hs con su médico de familia para evaluar posibles causas de aumento de la 
TA. También debemos siempre considerar el “riesgo social”. 
-¿Solicitamos algún examen complementario? NO es necesario en la mayoría de los casos. Es 
importantísimo que se entienda que NO deben solicitarse exámenes únicamente por el 
aumento de la TA. Si solicitamos algún estudio es porque estamos sospechando de alguna 
intercorrencia (isquemia miocárdica, ACV, descompensación de la patología de base, 
neumonía, falla renal, etc). Si el paciente esta únicamente hipertenso, sin otro hallazgo 
patológico NO SE PIDE NADA y el manejo es simplemente ajustar la medicación y manejarlo 
ambulatoriamente. 
Dicho de otra forma: NO EXISTEN “EXAMENES DE RUTINA” PARA EL 
PACIENTE QUE ESTA HIPERTENSO EN LA EMERGENCIA, TODO LO QUE 
SOLICITEMOS DEPENDE DE LA SOSPECHA CLINICA! “SE MANEJA AL 
PACIENTE, Y NO A LA CIFRA DE TA”. 
 
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A modo de ejemplo, luego de una adecuada anamnesis y exploración física (incluyendo fondo 
de ojo). 
-Si sospechamos isquemia: electro, enzimas… 
-Si sospechamos falla renal: urea, creatinina, examen de orina, etc.. 
-Si sospechamos de neumonía: hemograma, radiografía, etc… 
NOTA: en estos ejemplos vimos que ya son “emergencias” en realidad y se los maneja 
conforme el protocolo específico para ellas. 
De nuevo: si esta únicamente hipertenso y es porque no tomo bien los medicamentos, 
solamente reintroducimos o ajustamos y lo enviamos a su médico de familia. 
Si consideramos que el paciente es adherente al tratamiento y sigue su dieta, podemos 
aumentar la dosis del fármaco que está utilizando o agregar alguna otra droga vía oral, pero 
no debemos esperar que la TA vuelva a sus valores normales en nuestra emergencia, ya que se 
debe bajar a cifras adecuadas en días, semanas, incluso meses, sobre todo en los pacientes 
más ansíanos. Si se decide utilizar o iniciar un antihipertensivo debe ser siempre por VIA ORAL! 
(NO sublingual ni parenteral!). Lo más importante aquí es asegurarnos que el paciente va a 
tener un control ambulatorio con su médico en las próximas 48 hs. Bajar las cifras tensionales 
de manera rápida y aguda puede causar daños por hipoperfusión cerebral o miocárdica, 
sincope, mareos. Además sobrecarga al servicio de emergencia sin necesidad. En estos 
pacientes ya se sabe que es extremadamente improbable un daño “agudo” debido a esas 
cifras tensionales (UpToDate.com). 
 
b- HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEVERA NO CONTROLADA: 
-Conducta: en este caso el manejo también es ambulatorio, podemos iniciar o ajustar la 
medicación para la presión VIA ORAL, pero recordando que no debemos normalizar la TA en 
nuestra emergencia. Lo más importante es que el paciente tenga una consulta con su médico 
de familia en esa semana. 
-¿Pedimos algún examen en la emergencia? NO es necesario. Ya está muy claro que solicitar 
exámenes “de rutina” no va a cambiar nuestra conducta en la emergencia ( ). Si UpToDate.com
el paciente no muestra claramente una lesión aguda de órgano blanco no hace falta solicitar 
ningún examen. Luego su médico de familia solicitara lo que crea adecuado 
ambulatoriamente. 
-¿Dejamos en observación? NO es necesario. Bajar las cifras tensionales de manera rápida y 
aguda puede causar daños por hipoperfusión cerebral o miocárdica, sincope, mareos. A demás 
sobrecarga al servicio de emergencia sin necesidad. En estos pacientes ya se sabe que es 
extremadamente improbable un daño “agudo” debido a esas cifras tensionales. El riesgo de 
daño y complicaciones es a largo plazo. 
Si el paciente es previamente hipertenso, algunos expertos recomiendan iniciar o ajustar las 
medicaciones para la TA si el paciente tiene cifras arriba de 200/120, por debajo de esto es 
opcional. Si el paciente NO es previamente hipertenso se le orienta a controlarse la presión 
durante la siguiente semana todos los días, una o dos veces por día y anotarlo, para luego 
mostrarle a su médico de cabecera que tomara las conductas necesarias. 
 De nuevo: lo más importante es el “follow up” con su médico de cabecera en esa semana. 
 
PARA DEJARLO MÁS CLARO CON RESPECTO A ESTOS CASOS 
La mayoría de los pacientes hipertensos crónicamente mal controlados, su organismo se 
“adapta” a estas cifras tensionales elevadas. Los mecanismos de autorregulación del flujo 
cerebral están modificados y ajustados para cifras de TA elevadas, 
permitiendo una adecuada perfusion cerebral y miocárdica con estos 
valores de TA. Intentar “normalizar” la TA de manera rápida (en la sala 
de emergencia) de un paciente que está acostumbrado hace meses, 
años a tener 210/130 es como llevar la TA de un paciente normotenso 
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(120/80) a 70/40. El paciente se va a marear, va presentar clínica de hipotensión, incluso 
puede presentar isquemia cerebral y miocárdica. 
Muchos pueden pensar que “no bajar” la presión de estos pacientes en la sala de emergencia 
podría causarle daño agudo, pero lo que en realidad le va a causar daño es lo contrario. 
 
2) EMERGENCIA HIPERTENSIVA: 
En estos casos se siguen los protocolos específicos para cada emergencia, y obviamente estos 
pacientes quedan internados. Las cifras tensionales se tratan de manera IV con DROGAS 
TITULABLES! (ejemplo nitroprusiato, nitroglicerina a depender del caso). En los países de 
primer mundo y en muchos centros privados se utiliza el labetalol que es una excelente droga. 
Generalmente se baja entre 10 y 20% (dependiendo de la bibliografía) en los primeros 60 a 
120 minutos (dependiendo de la patología, por ejemplo en el caso de la disección de aorta con 
hipertensión se baja la TA lo máximo que se pueda siempre y cuando el paciente lo tolere. En 
el caso de AVC isquémico se intenta no bajar la TA a menos que esté muy elevada ya que hay 
riesgo de empeorar el cuadro isquémico). Recordar que muchas veces el paciente está 
presentando un cuadro clínico que se está agravando por la cifra de TA elevada, por lo tanto el 
manejo de la presión aquí es solo una parte del tratamiento. Este tema específico será 
detallado en otro caso clínico. 
 
No te pierdas el manejo de las emergencias hipertensivas. 
 
 
 
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