Historia Clinica Psiquiatrica

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HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
	Nombre y Apellido: John Forbes Nash Jr
	Lugar y Fecha de Nacimiento: 13/06/1928, Bluefield, West Virginia
	Edad: 30
	Género: Masculino
	Estado Civil: Casado 
	Persona Responsable: 
	Grado de Parentesco de la Persona: Esposa
	Responsable: Alicia Lardé
	Ocupación: Profesor de Matemática
	Grado de instrucción: Superior universitario
	Religión: Anglicana
	Raza: Branca
	Domicilio: Cambridge, Massachusetts
	Telefono: 
	Tipo de Interrogatorio: 
	Abierto (X) Dirigido
	Confiabilidad de la Entrevista: 
	Buena (X) Mala
	Datos obtenidos: Paciente, esposa, colega de trabajo
	Paciente ( x) Familiar ( x) Otros
	Fecha de Internación: 10/04/1959
	Hora: 10:58
Motivo de Consulta:
	Paciente masculino de 30 años, presenta confusión, inquieto, irritabilidad, con creencia de que trabajaba infiltrado para el gobierno y que agentes soviéticos lo perseguía
Antecedentes de enfermedad actual:
	Inició su padecimiento actual hace 13 años, presenta adaptación social reducida, presenta una aceleración del pensamiento, presenta frustración e irritabilidad, alucinaciones, delirios del tipo ejecutivo y de grandeza, ansiedad y insomnio, embotamiento afectivo, falta de percepción, resistencia a la hospitalización.
ANTECEDENTES PERSONALES
Nacimiento: 
	Parto eutócico sin complicaciones aparentes
Desarrollo Infantil: 
	En la escuela fue buen alumno, y al terminar la secundaria, en 1947 obtuvo la beca Carnegie para las matemáticas, en la Universidad de Princeton.
Adolescencia: 
	Paciente afirma que un maestro de escuela dijo que nació "con dos cerebros, pero solo con medio corazón", lo que demuestra que de adolescente ya tenía dificultades en las relaciones interpersonales, siempre fue un adolescente introvertido, pocas relaciones y dedicado a los estudios matemáticos.
Historia psicosexual: 
	Los primeros contactos sexuales los obtuvo en la adolescencia con una colega de la Universidad, no ha tenido muchas relaciones debido a la dificultad de interacción.
Historia matrimonial: 
	En 1952 conoció a Eleanor Stier, una primera enfermera; con la que tuvo un hijo, John David Stier, tenía amistades especiales masculinas, 1954 fue arrestado durante una redada policial contra homosexuales, se casa por una segunda vez en 1957 con una exalumna suya del MIT, la salvadoreña Alicia Lardé López-Harrison con la que tuvo a su segundo hijo John Charles Martin Nash
Historia ocupacional: 
	En 1950 empieza a trabajar para la RAND Corporation, una institución de la Fuerza Aérea de los Estados Unidos dedicada a la investigación estratégica.
En 1952 entró como profesor en el Massachusetts Institute of Technology
Tres años más tarde aceptó una beca de la Universidad de Princeton para el doctorado de matemáticas. La carta de recomendación contenía una única frase: «Este hombre es un genio»
Conflictos legales:
	En 1954 fue arrestado durante una redada policial contra homosexuales,
1959 intentó conseguir el estatus de refugiado político
Hábitos personales: 
	No presenta desorden higienicos, ni alimenticios, presenta leve agitación sin objetivo durante el dia, se lo vio conversando con personas imaginarias y mirar fijamente a un punto en el techo. Se mostraba irritable y solía tener explosiones de enojo. Entre estas crisis, el paciente se calmaba y podía dormir durante media hora, pero de noche parecía no poder hacerlo y su agitación aumentaba.
HÁBITOS TÓXICOS
	NO REFIERE
Historia Familiar: 
	Padre: John Forbes Nash, nació en 1892 y estudió Ingeniería Eléctrica, después de luchar en Francia en la Primera Guerra Mundial, fue durante un año profesor de ingeniería eléctrica en la Universidad de Texas tras lo que se incorporó a la empresa Appalachian Power Company en Bluefield, Virginia Occidental. Padre con diagnóstico de esquizofrenia, murió de infarto cardiaco.
Madre: Margaret Virginia Martin, profesora de inglés y latín. Nacida en 1/05/1897 e su muerte en 16/11/1969, a los 72 años. Murió de causa no específica.
Hermanos: Martha Nash, 16/11/1930, falecio en 20/10/2016, causa do específica.
Hijos: John David Stier, nacido en 19-6-1953; John Charles Martin Nash, nacido en 20-5-1959
Exploración Física y neurológica:
	Actitud: Pasiva
	Constitución: normolineo
	Estatura: 1.83 cm
	Peso: 85 kl
	PA: 120/80
	FC: 75xmin
	FR: 20xmin
	T°: 36,5°C
	Cráneo: Normocéfalo, Mesocéfalia, Simétrico, Duro, no presenta alteraciones
Cabellos: : Escasos, Delgados, Ulotricos, Negro, Con canicie senil, Corto, Bien Implantados, Íntegros 
	Cara: Simétrica.
	Ojos: Ambos presentes, Enoftalmia, Simétricos
Reflejos: Conservados
Movimientos: Conservados
Mancha de Bitot, Pingüécula
	Nariz: Respingada, Simétrica, Mediano, Hipocrómico,
Hipohidrosis,
Normotermia
	Faringe: Conservada
Úvula: Presente, integra, centralizada
Amígdalas: Presentes, sin rebasar el borde del pilar anterior.
	Cuello: Largo, Simétrico, Cilíndrico, Hipocrómico, Elasticidad: Conservada
Presenta Nevus, Maculas, Normoestesia, Normoalgesia, Normotermoestesia
Musculo esternocleidomastoideo: Hipertónico
Movimientos: Conservados
Ganglios: A la palpación sin presencia de ganglios en región submaxilar, cervical anterior, cervical posterior. Pulso: Palpable, Cartílago Tiroideo: Presente, Mediano, Simétrico, Firme, Móvil
	Tórax: Simétrico, Tórax Acanalado, Discrómico, por exposición al sol, Vellos: Ausentes, Expansibilidad: Bilateral Conservada, Tipo de respiración: Prevalencia torácica, Percusión mediata digito digital, sonoridad conservada en ambos campos pulmonares y matidez relativa al campo cardiaco.
	Mamas: Simetricas
	Abdomen: Abdomen plano, Simétrico, Normocrómico, Ombligo: Presente, invertido, presenta Hernia umbilical interna lado Izquierdo. Vellos: Ausentes, Ruidos hidroaereos presentes Hipoactivos. Percusión indirecta mediata digito-digital Sonoridad Gastrointestinal toda conservada y de acuerdo a sus localidades
	Extremidades: Presentes ambos brazos, Simétricos, Eutonicos, Pelos: Cantidad regular
Elasticidad: Conservada, Dedos: Presente los 10 dedos, Motilidad del brazo, mano y dedos: conservada en ambos lados, movimientos de rotación, abducción, aducción y rotación
Extremidades Inferiores: Presencia de ambas piernas, Simétricas, Normocrómicas, Eutonicas, Uñas: Onicomicosis, Pelos: Cantidad regular, Elasticidad: Conservada
Motilidad de la pierna y de los dedos: Con movimientos de rotación, abducción, aducción y rotación conservadas en ambos lados. Palpación: Tono y trofismo conservados Ganglios: Sin presencia de ganglios Pulsos: femoral, poplíteo, tibial, pedio conservados, regulares, dureza conservada, sin alteraciones palpables.
	Genitourinario: No presenta priapismo, disfunción eréctil, secreción uretral, dolor testicular ni enfermedades de transmisión sexual.
	Aparato cardiovascular: Shock de la punta: No visible, y no perceptible a la palpación.
Sonoridad: Matidez en el campo que corresponde. Auscultación: Normofonéticos, regulares rítmicos.
	Aparato respiratorio: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares con la percusión mediata digito-digital. Auscultación: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares
	Exploración neurológica: Funciones mentales superiores conservadas, pares craneales normales, tono muscular normal, marcha normal, coordinación normal, reflejos osteotendinosos y cutáneos normales, sensibilidad superficial y profunda normales.
	Reflejo motor/Sensitivo: Conservados
Antecedentes de enfermedades médicas y alérgicas:
	Sin Antecedentes
Antecedentes quirúrgicas:
	Sin Antecedentes
Antecedentes psiquiátricos:
	Sin Antecedentes
Examen Mental
Aspecto general y actitud: 
	Se encuentra en posición libremente escogida sin facies características, higiene y aliño adecuado. Alerta, atento al entrevistador, su actitud es cooperadora sin hacer contacto visual con el interlocutor.
Estado de conciencia: 
	Su lenguaje es lento de bajo volumen y tono, sin inflexiones en la voz, su discurso es
coherente y congruente llegando a metas y centrado en la patología médica
Orientación:Se encuentra, parcialmente orientado en la esfera del tiempo (no sabe el día, pero si el mes y el año) orientado en lugar, persona y circunstancia. Normoprosexico con comprensión adecuada
Juicio: 
	Su juicio autocritico y heterocrito están dentro de la realidad, su inteligencia aparenta un nivel promedio de acuerdo a su escolaridad 
Atención: 
	La hiperprosexia se puede observar en el paciente cuando cree que está siendo perseguido.
Razonamiento:
	Pensamiento es organizado, con capacidad de análisis y síntesis adecuados.
Memoria: 
	Presenta una memoria inmediata alterada con conservación de la memoria reciente y remota
Trastornos en el curso del Pensamiento: 
	Paciente no muestra cambios en el curso del pensamiento, no muestra fuga de ideas o pobreza de pensamiento, se puede denotar un poco que hay una aceleración del pensamiento en ciertos momentos de la vida de John en relación a su trabajo y la elaboración de nuevas teses.
Trastornos en el contenido del Pensamiento: 
	Paciente presenta ideas fijas y delirantes. (1) delirio persecutorio, es decir, el paciente se siente víctima de una conspiración y muchas veces es amenazado para continuar su trabajo; y, (2) idea sobrevalorada o de grandeza, es decir, hay un sentido exagerado de importancia dado que Juan lo considera la salvación de los Estados Unidos de América
Lenguaje:
	Sin alteraciones, pero hay una cierta aceleración en el discurso cuando estás pensando en el área de las matemáticas, tus teorías o trabajo.
Sensopercepción: 
	Con alucinaciones auditivas en forma de voces e ideación delirante de perjuicio y autoreferencial
Afectividad: 
	Durante las entrevistas se observa una expresividad emocional conservada, con buena capacidad de contención y tolerancia a la frustración.
Psicomotricidad: 
	Paciente tiene una mímica facial poco expresiva y evita el contacto visual, su gesticulación es algo limitada. Se observa una postura manierista, es decir, un tiempo natural y afectado, manteniendo una postura retraída. Tiene algunos movimientos ‘tics”, especialmente cuando se siente nervioso o ansioso, pasando la mano por la oreja. Observase catatonía
Conciencia de la enfermedad: 
	Insight. El paciente presenta conciencia y crítica sobre su trastorno, además de reconocer la necesidad de tratamiento, por ejemplo, cuando dice que sabe que la niña no existe, porque no envejece, o en el momento en que ignora sus alucinaciones o cuando gana el premio Nobel dice “Veo cosas que no están realmente aquí”.
Características de la personalidad premórbida:
	Timido reservado, Sensible a las Criticas
Impresión Diagnóstica:
EJE MULTIAXIAL DSM-TR:
	 I – Esquizofrenia Paranoide
II – Trastorno Paranoide De La Personalidad
III – Ninguno
IV – Problemas relativos al grupo primario, Problemas laborales
V – Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social,laboral.
Tratamiento Farmacológico:
	Clozapina
Tratamiento psicoterapéutico:
	Psicoterapia, Terapia conductual, Terapia Familiar 
Estudios Complementarios:
	Tomografía Computarizada
Exámenes de sangre para descartar otros trastornos que tienen síntomas similares.