Resumen Pulmón (hasta citomegalovírus)

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Pulmón 
La principal función del pulmón es excretar dióxido de carbono desde la sangre y reponer 
oxigeno. 
Enfermedades obstructivas pulmonares (de las vías respiratorias): Enfisema, bronquitis 
crónica, asma y bronquiectasias. 
En primer lugar, se debe reconocer que la definición de enfisema es morfológica, mientras que 
la bronquitis crónica se define con datos clínicos, como la presencia de tos crónica y de 
repetición con abundante secreción de moco. En segundo lugar, la distribución anatómica es 
algo distinta; inicialmente, la bronquitis crónica daña las vías respiratorias mayores, mientras 
que el enfisema afecta al ácino. En los casos graves o evolucionados de ambos trastornos, es 
típica la enfermedad de vía respiratoria pequeña (bronquiolitis crónica). Dada esta tendencia a 
coexistir el enfisema y la bronquitis crónica se suelen agrupar clínicamente bajo el nombre 
común enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 
 
 
ENFISEMA 
Aumento de tamaño anómalo y permanente de los espacios aéreos distales a los bronquíolos 
terminales, asociado a destrucción de las paredes sin una fibrosis significativa. 
1. Enfisema centroacinar (centrolobulillar): se afectan las partes centrales o proximales 
de los ácinos, formadas por bronquíolos respiratorios, mientras que los alvéolos 
distales están respetados. Las lesiones son más frecuentes y graves en los lóbulos 
superiores, particularmente en los segmentos apicales. En el enfisema centrolobulillar 
grave también se afecta el ácino distal y, por tanto, se hace difícil la diferenciación con 
el enfisema panacinar. La mayoría de las veces este tipo de enfisema se produce como 
consecuencia del consumo de tabaco en pacientes que no tienen una deficiencia 
congénita de a1-antitripsina. 
2. Enfisema panacinar (panlobulillar): los ácinos están dilatados de forma uniforme 
desde la zona del bronquíolo respiratorio hasta los alvéolos terminales ciegos. Al 
contrario que el centroacinar, el enfisema panacinar tiende a aparecer con más 
frecuencia en los campos pulmonares inferiores y es el tipo de enfisema que produce 
la deficiencia de a1-antitripsina. 
3. Enfisema acinar distal (paraseptal): la porción proximal del ácino es normal, pero la 
parte distal está afectada de forma predominante. El enfisema es más llamativo cerca 
de la pleura, a lo largo de los tabiques de tejido conjuntivo lobulares, y en los bordes 
de los lobulillos. Aparece adyacente a zonas de fibrosis, cicatrización o atelectasia y 
suele ser más grave en la mitad superior de los pulmones. Presencia de múltiples 
espacios aéreos dilatados contiguos y a veces forman estructuras similares a quistes 
que, cuando se dilatan progresivamente, se denominan bullas. Se desconoce la causa 
de este tipo de enfisema; se ve con mayor frecuencia en los casos de neumotórax 
espontáneo en adultos jóvenes. 
4. Enfisema irregular: el ácino está afectado de forma irregular, se asocia casi 
invariablemente a cicatrices, como las secundarias a enfermedades inflamatorias 
curadas. Aunque clínicamente es asintomático, puede ser la forma más frecuente de 
enfisema. 
Patogenía 
La exposición a sustancias tóxicas, como el humo del tabaco o los contaminantes inhalados, 
induce una inflamación mantenida con acumulación de neutrófilos, macrófagos y linfocitos en 
el pulmón. Se liberan elastasas, citocinas (IL-8) y oxidantes, que provocan lesiones epiteliales y 
proteólisis de MEC. La degradación de la elastina aumenta todavía más la inflamación. Salvo 
que lo controlen las antielastasas (a1-antitripsina) y antioxidasas, el ciclo de inflamación y 
proteólisis de la MEC persiste. El enfisema puede ser interpretado como una consecuencia de 
una reparación insuficiente de una herida. 
 
Clínica 
Disnea, tos, pérdida de peso, tórax en barril y disneico (con una espiración claramente 
prolongada); bronquitis crónica y antecedentes de infecciones de repetición con esputo 
purulento. En todos los casos se desarrolla, de forma gradual, una hipertensión pulmonar 
secundaria, que se debe tanto al espasmo de los vasos pulmonares inducido por la hipoxia 
como a la pérdida de la superficie de los capilares pulmonares por destrucción de los alvéolos. 
La muerte por enfisema es secundaria a la insuficiencia pulmonar, con acidosis respiratoria, 
hipoxia y coma, o a una insuficiencia cardíaca derecha (cor pulmonale). 
 
Enfermedades relacionadas 
1. Enfisema compensador: dilatación compensadora de los alvéolos. 
2. Hiperinsuflación obstructiva: el pulmón se expande porque en su interior queda aire 
atrapado. 
3. Enfisema bulloso: cualquier forma de enfisema que produce grandes vesículas o bullas 
subpleurales. 
 
4. Enfisema mediastínico (intersticial): entrada de aire hacia el estroma de tejido 
conjuntivo del pulmón, el mediastino y el tejido subcutâneo. 
BRONQUITIS CRÓNICA 
Frecuente entre los fumadores (el tabaquismo es el factor de riesgo subyacente más 
importante) y habitantes de ciudades afectadas por la contaminación. Estudios indican que 
hasta el 20-25% de los hombres entre 40-65 años padecen esta enfermedad. El diagnóstico de 
bronquitis crónica se establece de forma clínica y se define como la presencia de tos 
productiva persistente durante al menos 3 meses consecutivos en un período de 2 años. En los 
estadios precoces de la enfermedad, la tos productiva se asocia a la producción de esputo 
mucoide, pero no hay obstrucción al flujo aéreo. Algunos pacientes con una bronquitis crónica 
pueden tener una respuesta exagerada de la vía respiratoria con broncoespasmo intermitente 
y sibilancias. Un subgrupo de sujetos con bronquitis, sobre todo fumadores importantes, 
desarrolla una obstrucción al flujo aéreo crónica, generalmente asociada a enfisema. 
Patogenía 
La característica distintiva de la bronquitis crónica es la hipersecreción de moco, que comienza 
en las vías respiratorias grandes. Aunque la causa única más importante es el tabaquismo, 
pueden contribuir otros contaminantes aéreos, como el dióxido de azufre y el dióxido de 
nitrógeno. Estos irritantes ambientales inducen hipertrofia de las glándulas mucosas de la 
tráquea y los bronquios principales, y producen un marcado aumento de las células 
caliciformes secretoras de mucina del epitelio superficial de los bronquios de menor tamaño y 
los bronquíolos. Además, estos irritantes provocan inflamación con infiltración por linfocitos 
CD8+, macrófagos y neutrófilos. 
Morfología 
El estudio macroscópico de las piezas revela hiperemia y tumefacción de la mucosa de las vías 
respiratorias mayores por la presencia de líquido de edema. A menudo aparece revestida por 
una capa de secreciones mucosas o mucopurulentas. El estudio histológico muestra la 
característica diagnóstica de la bronquitis crónica, que es el aumento de tamaño de las 
glándulas secretoras de moco en la tráquea y los bronquios principales. 
 
Clínica 
Tos llamativa y producción de esputo, que persisten de forma indefinida sin disfunción 
ventilatoria; Algunos pacientes desarrollan una EPOC importante con obstrucción del flujo 
aéreo; Se asocia a hipercapnia, hipoxemia y, en los casos graves, (que justifica el uso del 
nombre «abotargados azules»); La progresión de la bronquitis crónica se suele complicar con 
hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca. Las infecciones de repetición y la insuficiencia 
respiratoria son amenazas constantes. 
ASMA 
Es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias que provoca episodios repetidos 
de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, sobre todo por la noche y/o primeras horas de la 
mañana. Las características de este cuadro son una obstrucción intermitente y reversible de las 
vías respiratorias, inflamación crónica bronquial con eosinófilos, hipertrofia e hiperreactividad 
del músculo liso bronquial y aumento de la secreción de moco. 
El asma se puede clasificar en atópica (evidencia de sensibilización frente a alérgenos,con 
frecuencia en pacientes con antecedentes de rinitis alérgica o eccema) y no atópica. En ambos 
tipos, los episodios de broncoespasmo se pueden desencadenar por diversos mecanismos, 
como infecciones respiratorias (sobre todo víricas), exposición a irritantes medioambientales 
(humo derivado del tabaco o de la contaminación), aire frío, estrés y ejercicio. 
Patogenía 
Los principales factores etiológicos del asma son la predisposición genética a la 
hipersensibilidad de tipo I (atopia), la inflamación aguda y crónica de la vía respiratoria, y la 
respuesta exagerada de los bronquios frente a diversos estímulos. En la inflamación participan 
muchos tipos celulares y mediadores inflamatorios, pero la participación de los linfocitos T 
colaboradores de tipo 2 (TH2) puede ser clave en la patogenia del asma. 
Los brotes repetidos de inflamación ocasionan cambios estructurales en la pared bronquial, 
que, en conjunto, se denominan remodelado de la vía respiratoria (hipertrofia del músculo 
liso bronquial y de las glándulas mucosas, y el aumento de la vascularización y del depósito de 
colágeno subepitelial). 
1. Asma atópica: la forma más frecuente de asma, que suele debutar durante la infancia 
y es un ejemplo clásico de reacción de hipersensibilidad de tipo I mediada por IgE. Es 
frecuente encontrar antecedentes de asma y/o atopia en la familia, y los ataques de 
asma suelen venir precedidos por rinitis alérgica, urticaria o eccema. 
2. Asma no atópica: los pacientes con formas no atópicas de asma no tienen evidencias 
de sensibilización frente a alérgenos y las pruebas cutáneas suelen ser negativas. Las 
infecciones respiratorias por virus (rinovirus, virus parainfluenza) y los contaminantes 
aéreos inhalados (dióxido de azufre, ozono, dióxido de nitrógeno) son 
desencadenantes frecuentes. 
3. Asma inducida por fármacos: el más sorprendente es el ácido acetilsalicílico. Los 
pacientes con sensibilidad a este compuesto debutan con rinitis de repetición y pólipos 
nasales, urticaria y broncoespasmo. 
4. Asma ocupacional: es estimulada por el humo (resinas epoxi, plásticos), polvos 
orgánicos y químicos (madera, algodón, platino), gases (tolueno) y otras sustancias 
químicas. 
Morfología 
Las muestras macroscópicas obtenidas de los casos mortales muestran unos pulmones 
sobredistendidos por hiperinsuflación y también pueden identificarse pequeñas áreas de 
atelectasia. El hallazgo macroscópico más llamativo es la oclusión de los bronquios y 
bronquíolos por tapones de moco (espirales de Curschmann) densos y resistentes. Se 
identifican también numerosos eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden (colecciones de 
cristaloides constituidos por proteínas de los eosinófilos). El remodelado de las vías 
respiratorias (engrosamiento de la membrana sub-basal e hipertrofia de las glándulas y del 
músculo liso bronquiales) añade un componente irreversible a la enfermedad obstructiva. 
Clínica 
Una crisis de asma se caracteriza por disnea intensa con sibilancias; la dificultad principal 
radica en la espiración. La víctima intenta conseguir que entre el aire en los pulmones y 
después no lo puede expulsar, por lo que se produce una hiperinsuflación progresiva de los 
pulmones con aire atrapado distal a los bronquios, que están constreñidos y llenos de moco y 
resíduos. Habitualmente, las crisis duran desde una hasta varias horas y ceden 
espontáneamente o con tratamiento, en general con broncodilatadores y corticoesteroides. 
BRONQUIECTASIAS 
Son dilataciones permanentes de los bronquios y bronquíolos producidas por destrucción del 
músculo y del tejido de soporte elástico, debida o asociada a infecciones necrosantes crónicas. 
Es una enfermedad secundaria a una infección u obstrucción persistente producida por 
diversas enfermedades. Una vez que aparecen, dan lugar a un complejo sintomático 
característico dominado por tos y expectoración de cantidades abundantes de esputo 
purulento. El diagnóstico depende de la recogida de una historia correcta y de la demostración 
radiográfica de dilatación bronquial. Las enfermedades que predisponen con más frecuencia a 
bronquiectasias son las siguientes: 
1. Obstrucción bronquial: las causas frecuentes son tumores, cuerpos extraños y, 
ocasionalmente, impactación de moco. 
2. Enfermedades congénitas o hereditárias: fibrosis quística se producen 
bronquiectasias graves generalizadas debidas a la obstrucción y la infección producidas 
por la secreción de un moco demasiado espeso; estados de inmunodeficiencia, 
particularmente deficiencia de inmunoglobulinas, es probable que aparezcan 
bronquiectasias debido a un aumento de la susceptibilidad a las infecciones 
bacterianas repetidas; síndrome de Kartagener, un trastorno recesivo autosómico 
infrecuente, a menudo se asocia a bronquiectasias y a esterilidad en los hombres. 
3. Neumonía necrosante o supurativa: por gérmenes virulentos como Staphylococcus 
aureus o especies de Klebsiella, puede predisponer a las bronquiectasias. 
Patogenía 
Dos procesos son cruciales y están entrelazados en la patogenia de las bronquiectasias: 
obstrucción e infección crónica persistente. Los mecanismos de eliminación normales están 
dificultados por la obstrucción, por lo que pronto se produce la infección secundaria; a la 
inversa, la infección crónica con el tiempo produce lesión de las paredes bronquiales, lo que 
causa debilitamiento y dilatación. 
Morfología - La afectación bronquiectásica pulmonar suele afectar a los lóbulos inferiores 
bilateralmente. Habitualmente, la afectación más grave se encuentra en los bronquios y 
bronquíolos más distales. Las vías respiratorias pueden estar dilatadas hasta 4x su diámetro 
habitual. En el caso activo totalmente desarrollado, un exudado inflamatorio agudo y crónico 
intenso dentro de las paredes de los bronquios y bronquíolos, y la descamación del epitelio de 
revestimiento producen zonas de extensa ulceración. En los casos más crónicos se produce 
fibrosis de las paredes bronquiales y bronquiolares y fibrosis peribronquiolar. 
 
Clínica 
Tos intensa y persistente con expectoración de esputo mucopurulento o, a veces, fétido. El 
esputo puede contener estrías de sangre, y puede producirse hemoptisis franca. Con 
frecuencia, los síntomas son esporádicos y son precipitados por infecciones de las vías 
respiratorias altas o por la introducción de nuevos gérmenes patógenos. Pueden aparecer 
acropaquias en los dedos de las manos. En las bronquiectasias graves y generalizadas 
aparecen defectos ventilatorios obstructivos significativos, con hipoxemia, hipercapnia, 
hipertensión pulmonar y (raras veces) cor pulmonale. 
Neumopatías intersticiales (restrictivas, infiltrantes, crónicas): afectación del tejido 
conjuntivo pulmonar, principalmente el intersticio más periférico y delicado de las paredes 
alveolares. La característica fundamental de estos trastornos es una reducción de la 
distensibilidad, lo que se traduce en un ↑notable del esfuerzo para la respiración (disnea). 
 
ENFERMEDADES FIBROSANTES 
FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA 
La FPI también denominada alveolitis fibrosante criptógena, es un trastorno pulmonar de 
etiología desconocida. Se caracteriza por una fibrosis intersticial progresiva bilateral 
parcheada, que, en los casos evolucionados, provoca una hipoxemia grave con cianosis. Los 
hombres se afectan más que las mujeres y aproximadamente dos terceras partes de los 
pacientes tienen más de 60 años. El patrón radiológico e histológico de fibrosis se denomina 
neumonía intersticial usual (NIU), necesario para diagnosticar una FPI. Los cambios patológicos 
pueden ser similares a la Abestosis. 
Patogenía 
Ciclos repetidos de activación/lesión epitelial ocasionada por algún agente no identificado. 
Entre las características histopatológicas se encuentran inflamación e inducción de una 
respuesta de linfocitos T de tipo TH2 con eosinófilos, mastocitos, IL-4 e IL-13 en las lesiones.Ha 
suscitado un notable interés la idea de que los «macrófagos activados por la vía alternativa» 
predominan en los pacientes con fibrosis pulmonar y pueden ser claves en la patogenia. 
Morfología 
Macroscópicamente, las superficies pleurales del pulmón tienen un aspecto en empedrado 
debido a la retracción de cicatrices a lo largo de los tabiques interlobulillares. La superficie de 
corte muestra fibrosis (zonas blancas firmes y elásticas), con predominio en los lóbulos 
inferiores. Las lesiones más tempranas contienen una proliferación fibroblástica exuberante y 
aparecen como focos fibroblásticos. La fibrosis densa produce el colapso de las paredes 
alveolares y la formación de espacios quísticos tapizados por neumocitos de tipo II 
hiperplásicos o por epitelio bronquiolar (fibrosis en panal). 
 
Clínica 
La FPI suele debutar de forma insidiosa, con aparición gradual de tos no productiva y disnea 
progresiva. La exploración física de la mayor parte de los pacientes con una FPI muestra unos 
crepitantes «secos» o «parecidos al velcro» durante la inspiración. En los estadios avanzados 
de la enfermedad se puede desarrollar cianosis, cor pulmonale y edema periférico. Los 
hallazgos clínicos y radiológicos no suelen ser diagnósticos; en casos seleccionados, es 
necesario realizar una biopsia pulmonar abierta (quirúrgica). Por desgracia, la progresión de la 
FPI es inexorable a pesar del tratamiento médico, con una mediana de supervivencia de 3 años 
o menos. El trasplante pulmonar es el único tratamiento definitivo que existe. 
NEUMONIA INTERSTICIAL NO ESPECÍFICA (NINE) 
Es una neumopatía intersticial crónica bilateral de etiología desconocida, que, a pesar de ser 
llamada no específica, muestra unas características clínicas, radiológicas e histológicas 
definidas. Es importante reconocer esta enfermedad, porque se asocia a un pronóstico mucho 
mejor que la FPI. Según su aspecto histológico, la NINE se clasifica en formas celulares y 
fibrosantes. El patrón celular se caracteriza por inflamación crónica de leve a moderada 
(linfocitos y pocas células plasmáticas) con una distribución parcheada o uniforme. 
NEUMONIA ORGANIZATIVA CRIPTÓGENA 
Es sinónimo de la previa denominación tan popular bronquiolitis obliterante con neumonía en 
organización (BONO). Los pacientes consultan por presentar tos y disnea, y las radiografías de 
tórax muestran áreas parcheadas de consolidación del espacio aéreo por debajo de la pleura o 
alrededor de los bronquios. El estudio histológico de la neumonía organizativa criptógena se 
caracteriza por la presencia de tapones polipoideos de un tejido conjuntivo laxo en 
organización dentro de los conductos alveolares, alvéolos y, con frecuencia, bronquíolos. 
Afectación pulmonar en las enfermedades del colágeno vascular 
Muchas enfermedades del colágeno vascular (LES, AR, esclerosis sistémica y dermatomiositis-
polimiositis) se asocian a manifestaciones pulmonares. 
NEUMOCONIOSIS 
Inicialmente, el término neumoconiosis se acuñó para describir la reacción pulmonar no 
neoplásica a la inhalación de polvos minerales. Esta denominación se ha ampliado para incluir 
enfermedades inducidas por partículas orgánicas, además de inorgánicas, y algunos expertos 
también consideran que las enfermedades pulmonares no neoplásicas inducidas por humos y 
vapores químicos son neumoconiosis. Las neumoconiosis por polvo mineral —las tres más 
frecuentes se deben a la exposición al polvo de carbón, sílice y amianto— casi siempre se 
producen por la exposición en el lugar de trabajo. 
Patogenía 
La reacción del pulmón a los polvos minerales depende de muchas variables, como el tamaño, 
la forma, la solubilidad y la reactividad de las partículas. El macrófago alveolar pulmonar es un 
elemento celular fundamental en el inicio y la perpetuación de la lesión y la fibrosis pulmonar. 
Muchas partículas activan el inflamasoma e inducen la producción de IL-1. 
 
NEUMOCONIOSIS DE LOS TRABAJADORES DEL CARBÓN 
Aunque el carbón mineral es, principalmente, carbono, el polvo de las minas de carbón 
contiene diversos metales en cantidades muy pequeñas, minerales inorgánicos y sílice 
cristalina. La antracosis pulmonar es la lesión pulmonar inducida por el carbón más inocua en 
los mineros de carbón, y también es frecuente entre las personas que viven en ciudades y los 
fumadores. El pigmento de carbono inhalado es atrapado por los macrófagos alveolares o 
intersticiales, que después se acumulan en el tejido conjuntivo a lo largo de los linfáticos. La 
NMC simple se caracteriza por máculas de carbón y nódulos de carbón (macrófagos cargados 
de polvo) que son algo mayores. Se afectan más los lóbulos superiores y las zonas superiores 
de los lóbulos inferiores. Con el tiempo, se puede producir enfisema centrolobulillar. 
 
Clínica 
Es una enfermedad benigna que provoca poco deterioro de la función pulmonar. En los 
pacientes en los que aparece FMP se produce una disfunción pulmonar progresiva con 
hipertensión pulmonar y cor pulmonale. 
SILICOSIS 
Es actualmente la enfermedad ocupacional crónica más prevalente en el mundo. Está 
producida por la inhalación de sílice cristalina, sobre todo en contextos laborales. La sílice 
aparece en formas cristalinas y amorfas, pero las cristalinas (incluidos el cuarzo, la cristobalita 
y la tridimita) son, con mucho, las más tóxicas y fibrogénicas. De ellas, el cuarzo es el que está 
implicado con más frecuencia en la silicosis. Después de la inhalación, las partículas 
interactúan con las células epiteliales y los macrófagos. 
Morfología 
Los nódulos silicóticos se caracterizan, en las primeras fases, por nódulos minúsculos, apenas 
palpables, bien delimitados y de color pálido a ennegrecido. Microscópicamente, el nódulo 
silicótico muestra fibras de colágeno hialinizadas dispuestas concéntricamente alrededor de 
un centro amorfo. Las lesiones fibróticas también pueden localizarse en los ganglios linfáticos 
hiliares y en la pleura. A veces existen láminas finas de calcificación en los ganglios linfáticos, 
que en las radiografías se visualizan como una calcificación «en cáscara de huevo» (es decir, 
calcio alrededor de una zona que carece de calcificación). 
 
Clínica 
Habitualmente, la silicosis se detecta en radiografías de tórax sistemáticas realizadas en 
trabajadores asintomáticos. Las radiografías suelen evidenciar una nodularidad fina en los 
campos pulmonares superiores. La mayoría de los pacientes no presentan disnea hasta fases 
tardías de la evolución. Muchos sujetos con FMP presentan hipertensión pulmonar y cor 
pulmonale como consecuencia de la vasoconstricción inducida por la hipoxia crónica y la 
destrucción parenquimatosa. La enfermedad mata lentamente, pero el deterioro de la función 
pulmonar puede limitar mucho la actividad. La silicosis se asocia a una mayor susceptibilidad a 
la tuberculosis. 
ASBESTOSIS Y ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL AMIANTO 
La exposición ocupacional al amianto se asocia a: 1)fibrosis intersticial parenquimatosa 
(asbestosis); 2)placas fibrosas localizadas o, raras veces, fibrosis pleural difusa; 3)derrames 
pleurales; 4)carcinoma pulmonar; 5)mesotelioma pleural y peritoneal, y 6)carcinoma de 
laringe. 
Patogenía 
Algunos de los efectos oncógenos del amianto sobre el mesotelio están mediados por radicales 
libres reactivos generados por las fibras del mineral, que se localizan preferentemente en el 
pulmón distal cerca de la capa mesotelial. 
Morfología 
La asbestosis se caracteriza por una fibrosis intersticial pulmonar difusa. Estos cambios no se 
pueden distinguir de la NIU, salvo por la presencia de los cuerpos de amianto, que se observan 
como bastones pardo-dorados, fusiformes o arrosariados con un centro traslúcido. Las placas 
pleurales son la manifestación más frecuente de la exposición al amianto y se corresponden 
con placas bien delimitadas de colágeno denso,que suelen contener calcio. 
 
Clínica 
Loshallazgos clínicos de la asbestosis son indistinguibles de los de cualquier otra neumopatía 
intersticial crónica. Habitualmente, se produce disnea progresiva 10-20 años después de la 
exposición. La disnea suele acompañarse de tos asociada a producción de esputo. La 
enfermedad puede permanecer estable o progresar hasta ICC, cor pulmonale y muerte. Las 
placas pleurales suelen ser asintomáticas y en las radiografías aparecen como densidades 
circunscritas. Los trabajadores expuestos al amianto desarrollan tanto carcinomas pulmonares 
como mesoteliomas malignos. 
Enfermedades pulmonares inducidas por fármacos y radiación 
Los fármacos pueden producir diversas alteraciones, tanto agudas como crónicas, en la 
estructura y la función del aparato respiratório. Ejemplo: bleomicina (antineoplásico), 
amiodarona (antiarrítmico). La neumonitis por radiación es una complicación bien conocida 
de la radioterapia de tumores pulmonares y otros torácicos. La neumonitis por radiación 
aguda, que suele aparecer de 1-6 meses después del tratamiento hasta en el 20% de los 
pacientes. 
ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS 
SARCOIDOSIS 
Aunque la sarcoidosis se considera aquí como ejemplo de una neumopatía restrictiva, es 
importante recordar que se trata de una enfermedad multisistémica de etiología desconocida 
que se caracteriza por granulomas no caseificantes en muchos tejidos y órganos. La 
sarcoidosis es una de las pocas enfermedades pulmonares con mayor prevalencia en no 
fumadores. Hay varias alteraciones inmunitarias en la sarcoidosis que indican la aparición de 
una respuesta celular frente a un antígeno no identificado. El proceso está regulado por los 
linfocitos T cooperadores CD4+. Después de un trasplante pulmonar, la sarcoidosis recidiva en 
los nuevos pulmones en el 75% de los pacientes. 
 
Morfología 
La característica histopatológica diagnóstica de la sarcoidosis es el granuloma epitelioide no 
caseificante, independientemente del órgano afectado. En los granulomas a veces se observan 
otras dos características microscópicas: Cuerpos de Schaumann, que son concreciones 
laminadas formadas por calcio y proteínas y Cuerpos asteroides, que son inclusiones 
estrelladas en el interior de las células gigantes. Los ganglios linfáticos hiliares y paratraqueales 
intratorácicos están aumentados de tamaño en el 75-90% de los pacientes. 
 
Clínica 
Entre las manifestaciones clínicas destacan el aumento del tamaño de los ganglios linfáticos, la 
afectación ocular (síndrome seco [ojos secos], iritis o iridociclitis), lesiones cutáneas (eritema 
nudoso, nódulos subcutáneos indoloros) y la afectación visceral (hígado, bazo, médula). Se 
produce afectación pulmonar en el 90% de los casos, con formación de granulomas y fibrosis 
intersticial. 
NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD 
Es una neumopatía inflamatoria de mecanismo inmunitario que afecta, principalmente, a los 
alvéolos y, por tanto, con frecuencia se denomina alveolitis alérgica. La mayoría de las veces 
es una enfermedad ocupacional que se debe a una mayor sensibilidad a antígenos inhalados, 
como el heno mohoso. Al contrario que el asma bronquial, en la que los bronquios son el 
objetivo de la lesión del mecanismo inmunitario, la lesión en la neumonitis por 
hipersensibilidad se produce en los alvéolos. Se manifiesta como una neumopatía 
predominantemente restrictiva con disminución de la capacidad de difusión, de la 
distensibilidad pulmonar y del volumen pulmonar total. 
 
Hay granulomas no caseificantes intersticiales en más de dos tercios de los casos, 
habitualmente en una localización peribronquiolar. 
 
Clínica 
Se puede manifestar como una reacción aguda con fiebre, tos, disnea y síntomas generales 4-
8h después de la exposición o como una enfermedad crónica con inicio insidioso con tos, 
disnea, malestar y pérdida de peso. 
EOSINOFILIA PULMONAR 
Diversas entidades pulmonares clínicas y anatomopatológicas se caracterizan por infiltración 
por eosinófilos y activación de los mismos, esta última por la elevación de la concentración de 
IL-5 alveolar. Generalmente, estas diversas enfermedades son de origen inmunitario, aunque 
su etiología no se conoce totalmente. La eosinofilia pulmonar se divide en las categorías 
siguientes: 
1. Neumonía eosinófila aguda con insuficiencia respiratoria, caracterizada por inicio 
rápido con fiebre, disnea, hipoxia e infiltrados pulmonares difusos en la radiografía de 
tórax. El líquido del LBA suele contener más del 25% de eosinófilos. Hay una rápida 
respuesta a los corticoesteroides. 
2. Eosinofilia pulmonar simple (síndrome de Loeffler), que se caracteriza por lesiones 
pulmonares temporales, eosinofilia sanguínea y una evolución clínica benigna. Los 
tabiques alveolares están engrosados por un infiltrado que contiene eosinófilos y 
algunas células gigantes. 
3. Eosinofilia tropical, producida por la infección por microfilarias y parásitos 
helmínticos. 
4. Eosinofilia secundaria, que aparece, por ejemplo, asociada a asma, alergias, fármacos 
y algunas formas de vasculitis. 
5. Neumonía eosinófila crónica idiopática, caracterizada por agregados de linfocitos T y 
eosinófilos dentro de las paredes de los tabiques y de los espacios alveolares, 
típicamente en la periferia de los campos pulmonares, y se acompaña de fiebre 
elevada, sudores nocturnos y disnea. Es un diagnóstico de exclusión, una vez que se 
han descartado otras causas de eosinofilia pulmonar. 
 
Enfermedades intersticiales relacionadas con el tabaquismo 
Se ha analizado ya la importancia del tabaquismo en la producción de la enfermedad 
pulmonar obstructiva (enfisema y bronquitis crónica). El tabaquismo también se asocia a 
neumopatías restrictivas o intersticiales. La neumonía intersticial descamativa (NID) y la 
bronquiolitis respiratoria son los dos ejemplos relacionados de neumopatía intersticial 
asociada al tabaquismo. La característica histológica más llamativa de la NID es la acumulación 
de un gran número de macrófagos con abundante citoplasma que contiene un pigmento 
marrón pulverulento (macrófagos del fumador) en los espacios aéreos (fig. 12-25). Los 
tabiques alveolares están engrosados por un infiltrado inflamatorio escaso (habitualmente 
linfocitos), y la fibrosis intersticial, cuando está presente, es leve. Las pruebas de función 
pulmonar suelen mostrar una leve alteración restrictiva, y los pacientes con NID habitualmente 
tienen buen pronóstico, con una respuesta excelente al tratamiento con corticoides y el 
abandono del hábito tabáquico. La bronquiolitis respiratoria es una lesión histológica 
frecuente que se encuentra en fumadores y se caracteriza por la presencia de macrófagos 
intraluminales pigmentados similares a los de la NID, pero en una distribución «bronquiolar 
céntrica» (bronquíolos respiratorios de primer y segundo orden). También se observa fibrosis 
peribronquiolar leve. Al igual que en la NID, los pacientes tienen disnea y tos seca de inicio 
gradual, y los síntomas desaparecen al abandonar el hábito tabáquico. 
 
Enfermedades pulmonares de origen vascular 
EMBOLIA, HEMORRAGIA E INFARTO PULMONAR 
Los coágulos sanguíneos que ocluyen las arterias pulmonares grandes casi siempre son de 
origen embólico. Más del 95% de todos los émbolos pulmonares se originan en trombos de las 
venas profundas grandes de las extremidades inferiores, habitualmente los que se desarrollan 
en la vena poplítea y en las venas grandes por encima de Ella. La obstrucción de un vaso 
principal produce un aumento súbito de la presión arterial pulmonar, ↓GC, IC derecha (cor 
pulmonale agudo) e incluso la muerte. Los émbolos grandes impactan en la arteria pulmonar 
principal o en sus ramas más importantes o descansa sobre la bifurcación en forma de émbolo 
en silla de montar. La muerte suele sobrevenir de una forma tan súbita por hipoxia o 
insuficiencia aguda del lado derecho del corazón (cor pulmonale agudo) que no da tiempo a 
que seproduzcan alteraciones morfológicas del pulmón. Cuando hay un deterioro de la 
situación cardiovascular, como en la ICC, se produce un infarto. Cuanto más periférica sea la 
oclusión embólica, más probable será que tenga lugar un infarto. 
 
Clínica 
La mayoría de las embolias pulmonares (60-80%) son silentes clínicamente porque son 
pequeñas. 5% de los casos se puede producir muerte súbita, insuficiencia cardíaca derecha 
aguda (cor pulmonale agudo) o colapso cardiovascular (shock) cuando se obstruye más del 
60% de la vasculatura pulmonar total por un émbolo grande o múltiples émbolos pequeños 
simultáneos. El riesgo de recidiva es elevado. 
HIPERTENSIÓN PULMONAR 
En condiciones normales, la circulación pulmonar es una circulación de baja resistencia, de 
modo que las presiones arteriales pulmonares son de solo, aproximadamente, la octava parte 
de las sistémicas. La HP (cuando la presión pulmonar media alcanza la cuarta parte o más del 
nivel sistémico) es, la mayoría de las veces, secundaria a una disminución del área transversal 
del lecho vascular pulmonar o a un aumento del flujo sanguíneo vascular pulmonar. Entre las 
causas de hipertensión pulmonar secundaria se encuentran: 
1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o neumopatía intersticial 
2. Embolias pulmonares de repetición 
3. Cardiopatía previa, como estenosis mitral 
Patogenía 
Según la opinión actual, la disfunción de las células endoteliales pulmonares y/o del músculo 
liso vascular es la posible causa subyacente a la mayor parte de las formas de HP. 
Morfología 
Las alteraciones vasculares en todas las formas de hipertensión pulmonar (primaria y 
secundaria) afectan a todo el árbol arterial (arterias elásticas principales, musculares de 
tamaño médio, arterias de menor tamaño y arteríolas). 
Clínica 
Las características clínicas reflejan la enfermedad subyacente, habitualmente pulmonar o 
cardíaca, con acentuación de la insuficiencia respiratoria y sobrecarga del hemicardio derecho. 
Ya la HP primária afecta más personas jóvenes, con más frecuencia en mujeres, y se caracteriza 
por astenia, síncope (particularmente con el ejercicio), disnea con el esfuerzo y, a veces, dolor 
torácico. Estos pacientes, finalmente, presentan insuficiencia respiratoria grave y cianosis, y la 
muerte habitualmente se produce por IC derecha. 
 
INFECCIONES PULMONARES 
A pesar de los múltiples mecanismos defensivos, existen «agujeros en la armadura», que 
predisponen, incluso a las personas sanas, a las infecciones. A grandes rasgos, la neumonía se 
puede definir como cualquier infección del pulmón. Se puede manifestar como una 
enfermedad clínica aguda y fulminante o como una entidad crónica con una evolución más 
prolongada. Es mejor clasificar las neumonías por el agente etiológico específico o, si no es 
posible aislar ningún patógeno, por el contexto clínico en el que se produce la infección. 
 
Morfología 
En la infección pulmonar neumocócica se puede producir cualquiera de los dos patrones de 
neumonía, lobular o bronconeumonía; esta última es mucho más prevalente en las edades 
extremas. Independientemente de la distribución de la neumonía, como las infecciones 
pulmonares neumocócicas habitualmente se originan por la aspiración de la flora faríngea (el 
20% de los adultos tienen S. pneumoniae en la garganta), los lóbulos inferiores y medio 
derecho son los que se afectan con más frecuencia. Las lesiones bien desarrolladas de hasta 3-
4cm de diámetro están ligeramente elevadas y son de color gris rojizo a amarillo. 
Con el tratamiento adecuado, la restitución completa del pulmón es la regla para ambas 
formas de neumonía neumocócica, pero, en algunos casos, se pueden producir 
complicaciones: abcesos, epima (acumulo de material supurativo en la cavidad pleural), 
exudado intraalveolar puede convertir zonas del pulmón en tejido fibroso sólido, la 
diseminación bacteriémica puede producir meningitis, artritis o endocarditis infecciosa. 
 
 
Neumonías causadas por otros patógenos importantes 
Staphylococcus aureus 
Es una causa importante de neumonía bacteriana secundaria en niños y adultos sanos 
después de enfermedades respiratorias víricas (sarampión en niños y gripe tanto en niños 
como en adultos). Se asocia a una elevada incidencia de complicaciones, como absceso 
pulmonar y empiema. La neumonía estafilocócica que aparece asociada a una endocarditis 
estafilocócica del hemicardio derecho es una complicación grave de la drogadicción por vía 
intravenosa. También es una causa importante de neumonía nosocomial (v. más adelante). 
Klebsiella pneumoniae 
Es la causa más frecuente de neumonía por bacterias gramnegativas. Con frecuencia afecta a 
personas debilitadas y malnutridas, particularmente alcohólicos crónicos. Es característico un 
esputo espeso y gelatinoso, porque el germen produce un polisacárido capsular viscoso 
abundante, que puede ser difícil de expectorar por el paciente. 
Morfología 
El proceso puede ser parcheado o afectar a lóbulos enteros de forma bilateral o unilateral. 
Macroscópicamente, las zonas afectadas son de color rojo azulado, y están congestionadas y 
subcrepitantes. Histológicamente, la reacción inflamatoria está limitada en gran medida 
dentro de las paredes de los alvéolos. 
 
Absceso pulmonar 
El absceso pulmonar se refiere a una zona localizada de necrosis supurativa dentro del 
parénquima pulmonar, que da lugar a la formación de una o más cavidades grandes. El 
término neumonía necrosante se ha utilizado para un proceso similar que produce múltiples 
cavitaciones pequeñas; la neumonía necrosante con frecuencia coexiste o evoluciona hacia un 
absceso pulmonar. El germen causal puede introducirse en el pulmón por: Aspiración de 
material infeccioso a partir de dientes cariados, senos o amígdalas infectados; Aspiración del 
contenido gástrico; Como complicación de las neumonías bacterianas necrosantes; Obstrucción 
bronquial; Embolia séptica y se pueden deber a la diseminación hematógena de las bacterias 
en las infecciones piógenas diseminadas. 
NEUMONÍAS CRÓNICAS 
Típicamente, hay inflamación granulomatosa, que se puede deber a bacterias (M. tuberculosis) 
u hongos. En los pacientes inmunodeprimidos, como los que tienen enfermedades 
debilitantes, reciben fármacos inmunosupresores, o tienen infección por VIH habitualmente 
hay diseminación sistémica del germen causal, acompañada de enfermedad generalizada. La 
tuberculosis es, con mucho, la entidad más importante del espectro de las neumonías 
crónicas, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la tuberculosis produce el 6% 
de todas las muertes en todo el mundo, lo que hace que sea la causa más frecuente de muerte 
debida a un único agente infeccioso. 
TUBERCULOSIS 
Es una enfermedad granulomatosa crónica transmisible producida por Mycobacterium 
tuberculosis. Habitualmente afecta a los pulmones, aunque puede afectar a cualquier órgano o 
tejido del cuerpo, y los centros de los granulomas tuberculosos suelen experimentar necrosis 
caseosa. En las personas sin recursos médicos ni económicos de todo el mundo, la tuberculosis 
sigue siendo una causa importante de muerte. 
Algunas enfermedades también aumentan el riesgo: diabetes mellitus, linfoma de Hodgkin, 
neumopatías crónicas (particularmente silicosis), IRC, malnutrición, alcoholismo e 
inmunodepresión. En áreas del mundo en las que la infección por el VIH es prevalente, se ha 
convertido en el factor de riesgo único más importante para la aparición de tuberculosis. 
Es importante diferenciar infección de enfermedad. La infección implica la diseminación de un 
foco con gérmenes, que pueden o no producir una lesión tisular clínicamente significativa (es 
decir, enfermedad). 
La infección por M. tuberculosis habitualmente lleva a la aparición de hipersensibilidad 
retardada, que se puede detectar mediante la prueba de la tuberculina (de Mantoux). 
Patogenía 
En la personainmunocompetente no expuesta previamente se centra en la aparición de una 
inmunidad dirigida que es mediada por células y que confiere resistencia al germen, lo que 
determina el desarrollo de hipersensibilidad tisular frente a los antígenos tuberculosos. Las 
características anatomopatológicas de la tuberculosis, como los granulomas caseificantes y la 
cavitación, son la consecuencia de la hipersensibilidad tisular destructiva. En resumen, la 
inmunidad frente a una infección tuberculosa está mediada, principalmente, por los linfocitos 
TH1, que estimulan los macrófagos para que eliminen las bacterias. 
Tuberculosis primaria 
Es la forma de la enfermedad que aparece en 
una persona no expuesta previamente y, por 
tanto, no sensibilizada. Las personas de edad 
avanzada y aquellas gravemente 
inmunodeprimidas pueden perder la 
sensibilidad al bacilo tuberculoso y, de esta 
forma, presentar tuberculosis primaria más de 
una vez. A medida que se produce la 
sensibilización, aparece una zona de 
consolidación inflamatoria de color gris 
blanquecino, el foco de Ghon. En la mayoría de 
los casos, el centro del foco experimenta 
necrosis caseosa. 
 
 
Tuberculosis secundaria (de Reactivación) 
Es el patrón de enfermedad que aparece en un paciente sensibilizado previamente. 
Clásicamente se localiza en el vértice de uno o de los dos lóbulos superiores. 
Morfología 
La lesión inicial habitualmente es un pequeño foco de consolidación de la pleural apical. Estos 
focos son zonas bien circunscritas, firmes y de color gris blanquecino a amarillo que tienen 
una cantidad variable de caseificación central y fibrosis periférica. En los casos favorables, el 
foco parenquimatoso inicial experimenta una encapsulación fibrosa progresiva y solo deja 
cicatrices fibrocálcicas. 
 
Clínica: La tuberculosis secundaria localizada puede ser asintomática. Cuando aparecen 
manifestaciones, habitualmente son de inicio insidioso, y de forma gradual aparecen síntomas 
sistémicos y localizados. 
 
Aparecen en las primeras fases de la evolución malestar, anorexia, pérdida de peso y fiebre. 
Con frecuencia, la fiebre es poco intensa (febrícula) y remitente (aparece a última hora de la 
tarde y después desaparece), y se producen sudores nocturnos. Con la afectación pulmonar 
progresiva aparecen cantidades crecientes de esputo, al principio mucoide y después 
purulento. Hay cierto grado de hemoptisis en aproximadamente la mitad de todos los casos de 
tuberculosis pulmonar. Se puede producir dolor pleurítico por la extensión de la infección a las 
superficies pleurales. Las manifestaciones extrapulmonares de la tuberculosis son múltiples y 
dependen del sistema orgánico afectado (salpingitis tuberculosa se puede manifestar como 
infertilidad, la meningitis tuberculosa como cefalea y defectos neurológicos, y la enfermedad 
de Pott, como dolor de espalda y paraplejía). 
El diagnóstico de la enfermedad pulmonar se basa, en parte, en la historia clínica y en los 
hallazgos físicos y radiográficos de consolidación o cavitación en los vértices pulmonares. Sin 
embargo, en último término, se deben identificar bacilos tuberculosos. La metodología más 
frecuente para diagnosticar la tuberculosis sigue siendo la demostración de bacilos ácido-
alcohol-resistentes en el esputo con técnicas adecuadas o mediante el uso de la técnica 
fluorescente de auramina-rodamina. 
 
Infecciones por citomegalovirus 
El CMV, que pertenece a la familia de los virus del herpes, puede producir diversas 
manifestaciones clínicas en función, en parte, de la edad del paciente infectado y, sobre todo, 
de la situación inmunitaria del paciente. Las células infectadas por el virus muestran 
gigantismo, tanto de toda la célula como del núcleo. Dentro de este, hay una gran inclusión 
rodeada por un halo claro («ojo de búho»), que justifica el nombre de la forma clásica de 
enfermedad sintomática que aparece en recién nacidos, enfermedad por inclusión 
citomegálica.