FRATURAS EXPOSTAS

Vista previa del material en texto

Ortopedia y traumatologia - Unidade 3 Rayssa Lima da Silva 
 
Fracturas expuestas 
 
 Son aquellas en que se produce una 
solución de continuidad de la piel y de 
los tejidos blandos subyacentes dejando 
el hueso en contacto con el 
medioambiente. 
 Son urgencias traumatológicas graves 
que requieren tratamiento quirúrgico. 
 Corresponden al 30% de todas las 
fracturas. 
 Pueden ser causadas por: 
 Traumas directos generalmente de alta 
energía, el trauma rompe la piel, de 
afuera hacia adentro produciendo una 
gran contaminación 
 Traumas indirecto, menor energía, la 
espícula ósea rompe la piel de adentro 
hacia afuera. 
 El 90% son producto de accidentes de 
tránsito y un 5% se provocan en 
prácticas deportivas. Se debe 
considerar que en pacientes 
politraumatizados, hasta 30% de ellos 
presentan al menos una fractura 
expuesta. 
 La exposición ósea al ambiente asociada 
al compromiso de partes blandas, 
determinan un alto riesgo de infección. 
 
Clasificación de las fracturas 
según etiología 
 
Fracturas habituales 
Cuando un único traumatismo puede 
provocar fractura en un hueso sano 
 Fracturas de baja energía 
 Fracturas de alta energía 
Fracturas por insuficiencia o patológicas 
Las causan traumatismos de baja 
intensidad sobre hueso debilitado 
 Procesos generales: osteoporosis, 
osteomalacia, osteogénesis imperfecta, 
etc 
 Procesos locales: tumores, 
procedimientos iatrogénicos 
Por fatiga o stress 
Debido a solicitaciones mecánicas repetidas 
 En hueso normal: tras marchas 
prolongadas (deportistas, soldados), y 
son más frecuentes en cuello femoral, 
tibia, peroné, calcáneo y metatarsianos 
 En hueso patológico: zonas de Looser-
Milkman en raquitismo y osteomalacia 
Fracturas por fatiga o estrés, se deben a 
exigencias mecánicas cíclicas inversas o 
fuerzas de compresión repetidas 
 
Ortopedia y traumatologia - Unidade 3 Rayssa Lima da Silva 
 
Clasificación según lesiones de 
partes blandas asociadas 
 
Cerradas - Clasificación de Tscherne y 
Oestern 
 
 
 
Abiertas o expuestas 
 
 
 
Definición 
Es la interrupción (solución) de la 
continuidad ósea y/o cartilaginosa en la que 
el foco tiene comunicación al exterior a 
través de una herida 
Según mecanismos de producción 
 
 
Mecanismo directo 
 Se producen en el lugar de impacto de 
la fuerza responsable 
 En general son fracturas transversas 
con o sin conminución 
 
 
 
Mecanismos indirectos 
 Se producen a distancia del lugar de 
traumatismo, por concentración de 
fuerza en ese punto 
 Por tensión o tracción 
 Por compresión 
 Por torsión 
 Por flexión 
 
Tensión o Tracción 
 
Fuerzas actúan en la misma dirección, 
pero en sentido opuesto divergente 
 
 
 
 
Ortopedia y traumatologia - Unidade 3 Rayssa Lima da Silva 
Por compresión 
Fuerzas en igual dirección, pero en sentido 
opuesto convergente 
 
 
Por torsión 
Fuerza debida a rotación sobre el eje del 
hueso 
Trazo espiroideo 
 
 
Por Flexión 
Fuerzas que actúan en direcciones 
paralelas, en el mismo sentido, pero cada 
una en un extremo del hueso 
 
 
 
Por cizallamiento 
Fuerzas paralelas, sentido opuesto, 
convergentes hacia el hueso 
 
 
Según patrón de interrupción 
La solución de continuidad afecta todo el 
espesor del hueso 
 
 
 
Fracturas incompletas 
La línea de fractura no afecta todo el 
espesor del hueso: 
 Fisura 
 Tallo verde 
 Caña de bambú, rodete, o torus 
 
Fisura 
 Trazo incompleto, sin separación de los 
fragmentos 
 Término utilizado en muy pocas 
escuelas 
 
 
Ortopedia y traumatologia - Unidade 3 Rayssa Lima da Silva 
 
 
Tallo verde 
 Se produce en niños por mecanismo 
de flexión 
 Existe despegamiento perióstico con 
hematoma subperióstico 
 
 
 
Caña de bambú, rodete o torus 
 Torus es una superficie de revolución 
generada al girar un círculo en un 
espacio tridimensional alrededor de un 
eje que es coplanar con el círculo. 
 
 
 
Clasificacion segun estabilidad 
 
Estables 
 Luego de una reducción adecuada no 
tienen tendencia a desplazarse 
 Trazos menores de 45 grados 
 
 
 
Inestables 
 
 Tienden a desplazarse luego de la 
reducción 
 En general trazos de fractura con 
oblicuidad mayor a 45 grados 
 
 
 
Clasificación AO 
 
Se asignan 5 elementos de un código alfa-
numérico 
 
Ortopedia y traumatologia - Unidade 3 Rayssa Lima da Silva 
 
 
 Los huesos largos se enumeran de la 
siguiente forma: 
 1 – húmero 
 2 – cúbito y radio 
 3 – fémur 
 4 – tibia y peroné 
 
 Cada hueso largo tiene 3 segmentos: 
 1- proximal 
 2- medio (diafisario) 
 3- distal 
 
 
 En los segmentos distal distal y proximal: 
 Tipo A: Fractura extrarticular 
 Tipo B: Fractura articular parcial 
 Tipo C: Fractura articular completa 
 
 En los segmentos diafisarios: 
 Tipo A: simples 
 Tipo B: en cuña 
 Tipo C: compleja 
 
 
 
Tratamiento 
No solo centrarse en la fractura, sino en el 
paciente en general 
Objetivos específicos 
 
 1. Estabilización del paciente y control de 
daños 
 2. Analgesia (VAT-ATB) 
 3. Reducción 
 4. Estabilización de la fractura 
Estabilización de paciente 
 
Ortopedia y traumatologia - Unidade 3 Rayssa Lima da Silva 
 ABCDE 
 RCP 
 
 
 
Analgesia 
Cómo se consigue: 
1. Analgésicos 
2. Antinflamatorios 
3. Reducción 
4. Estabilización de la fractura 
 
Fracturas expuestas 
 Atb/vat 
 Toillete quirurgico 
Reducción 
 Intentar restaurar la anatomía normal lo 
mejor posible 
 CERRADA 
 ABIERTA (ante fracaso de una 
reducción cerrada o fracturas 
articulares) 
Estabilización 
Consiste en mantener la reducción 
obtenida hasta que el hueso consolide 
Puede ser: 
 Ortopédica (Vendajes, enyesados, 
ortesis) 
 Quirúrgica (se implanta un dispositivo en 
el hueso) 
 Estabilidad relativa (existe cierta 
movilidad en el foco de fractura) 
- Fijador externo 
- EEM 
 Estabilidad absoluta (no existe movilidad 
en el foco) 
- PLACAS 
Complicaciones generales 
 
Tromboembolia 
 Implican dos entidades: la trombosis 
venosa profunda (TVP) y la 
tromboembolia pulmonar (TEP) 
 Pueden pasar desapercibidas y causar la 
muerte 
 Factores implicados en la patogenia: 
 Lesión vascular 
 Estasis venosa 
 Activación de la coagulación 
 
Embolia Grasa 
 
 
Ortopedia y traumatologia - Unidade 3 Rayssa Lima da Silva 
 Aparición de glóbulos de grasa en la 
sangre 
 Más frecuente en fracturas cerradas de 
huesos largos en jóvenes 
 Criterios mayores de diagnóstico: 
 Petequias axilares o subconjuntivales 
 Hipoxemia 
 Depresión del snc 
 Edema pulmonar 
Shock traumático 
 Las fracturas pueden desencadenar 
hemorragias y eventual Shock 
hipovolémico (pelvis y fémur) 
 Se debe reemplazar el volumen de 
sangre perdido y realizar estabilización 
precoz de las fracturas 
Tétanos 
 Causada por el Clostridium tetani 
 Son contracciones tónico-clónicas en 
los diferentes músculos pudendo 
provocar muerte por asfixia 
 Especial cuidado en fracturas expuestas 
y contaminadas 
 Administrar la Ig en pacientes no 
inmunizados previamente 
Transtornos de la coagulación 
 Pueden afectar plaquetas, vasos o 
factores de coagulación 
 A tener en cuenta CID 
 El tratamiento se basa en la 
administración de plasma o plaquetas, 
anticoagulantes e inhibidores de la 
antitrombina 
Gangrena gaseosa 
 La mayoría de las infecciones 
necrotizantes de las partes blandas son 
causadas por bacterias anaerobias gram 
negativas 
 Causada por varios tipos de Clostridium 
 Se debe actuar rápido con 
debridamientos quirúrgicos y ATB 
específicas 
Complicaciones locales 
 
Osteomielitis 
 Infección del tejido óseo 
 En general aparece en fracturas 
expuestas o cerradas sometidas a 
cirugía 
Osteonecrosis 
 Alteración de la circulación en un área 
específica lo que conlleva a necrosis y 
colapso de la superficie óseaCutáneas 
 
 Flictenas o ampollas 
 Úlceras 
 
 
Ortopedia y traumatologia - Unidade 3 Rayssa Lima da Silva 
 
Vasculares 
 Pueden ser lesiones por sección, 
compresión, contusión o desgarro 
 El síndrome compartimental y la 
contractura isquémica de Volkmann se 
deben a compresiones vasculares 
indirectas 
 
Neurológicas 
 Lesiones por compresión, sección, 
atrapamiento o tracción 
 Síndrome de dolor regional complejo 
Fallos en la consolidación 
 Consolidación fibrosa 
 Consolidación retardada 
 Pseudoartrosis 
Clasificación de Gustilo y Anderson 
Toma en cuenta el mecanismo de lesión, 
energía, magnitud del daño en partes 
blandas, tipo de lesión ósea y el grado de 
contaminación. Se necesita analizar varios 
criterios para lograr una adecuada 
clasificación, incluso se debe repetir 
después del aseo quirúrgico para poder 
llamarla definitiva. (tabla 2) 
 
Tratamento según el libro 
Etapa Primaria: inmediata 
Evaluación general: 
1. ABCDE: según ATLS (salvar la vida). 
2. Analgesia EV 
3. Evaluación del estado neurovascular 
distal a la lesión 
4. Clasificación no definitiva de Gustilo y 
Anderson para determinar antibióticos 
(ATB). 
5 Cubrir con apósitos estériles. 
6. Inmovilizar para enviar a estudio 
radiológico. 
7. Radiografía: del segmento afectado más 
set de trauma en caso de politraumatismo. 
(Rx columna cervical lateral, Rx tórax AP, 
Rx pelvis AP). 
8. ATB precoces: todas las fracturas 
expuestas deben ser consideradas como 
lesiones contaminadas. Para aquellas tipo I y 
II el ATB debe cubrir Gram (+) con 
cefalosporinas 1° generación. En el caso de 
las tipo III además se debe cubrir Gram (-) 
agregando amino glucósido. Se debe 
agregar cobertura para anaerobios cuando 
se sospecha lesión de intestino (pelvis) o 
en terreno agrícola (agregar penicilina en 
dosis altas). Se recomienda una duración no 
mayor a 3 días, con repetición del 
esquema cada vez que se someta a un 
nuevo procedimiento mayor. 
 
 
Ortopedia y traumatologia - Unidade 3 Rayssa Lima da Silva 
 
9. Profilaxis tétanos: 
 Todo paciente con inmunidad desconocida 
o menor de 3 dosis, deberá realizar el 
esquema completo, y si la herida es 
contaminada, deberá agregarse la 
inmunoglobulina. - Todo paciente con las 3 
dosis o con refuerzo y < de 5 años de la 
última, no necesita profilaxis. 
 El mismo paciente anterior, pero entre 5 
a 10 años, si es limpia no necesita profilaxis, 
pero aquellas contaminadas requieren del 
Booster o refuerzo toxoide (Td). 
 El mismo paciente, pero > 10 años, 
requiere siempre un Booster o refuerzo 
Td, independiente de su contaminación 
Evaluación Local: 
1. Cubrir con apósitos estériles e inmovilizar 
antes de ser enviado a radiología, así se 
disminuye la contaminación (tomar fotos 
para no volver a manipularla). Se debe 
considerar que la presencia de una fractura 
expuesta no excluye el riesgo de un 
síndrome compartimental. 
2. Aseo quirúrgico: debe ser precoz antes 
de 6 h desde transcurrido el accidente. Se 
realiza en pabellón, primero realizando un 
lavado mecanico con abundante suero, 
posteriormente se procede a un segundo 
aseo con técnica asséptica. 
 3. El momento del cierre de la herida es 
controversial, existiendo cirujanos que 
realizan cierre primario en las tipo I y en 
algunas tipo II. Las tipo III se recomienda 
dejarlas siempre abiertas para repetir el 
aseo en 24-48-72 h hasta lograr la 
cobertura. Si bien no se ha demostrado un 
aumento en la tasa de infecciones con el 
cierre primario, si se ha visto un aumento 
del riesgo de mionecrosis por clostridium 
que puede llevar a la pérdida del miembro 
y de la vida. El riesgo de esta complicación 
aumenta también con un debridamiento y 
antibioterapia inadecuada. Por esto, se 
podrían dejar sin cerrar todas las heridas, 
cubiertas por apósitos, esto previene las 
condiciones anaeróbicas, facilita el drenaje, 
permite la realización de aseos seriados y 
reevaluar la viabilidad de los tejidos, para 
hacer un cierre primario diferido en 3 a 10 
días. En esta situación son importantes los 
aseos repetidos de acuerdo a la evolución. 
 4. Estabilización de la fractura: La fijación 
estable disminuye los riesgos de infección, 
alivia el dolor, previene un mayor daño de 
partes blandas, favorece la consolidación, 
mantiene la reducción, devuelve la longitud, 
facilita el manejo de enfermería y permite 
una movilización precoz para previene 
TVP y rigidez. 
5. La fijación se realiza habitualmente con 
un tutor externo, pero en determinados 
casos, tipo I y II, cuando existe poco daño 
 
Ortopedia y traumatologia - Unidade 3 Rayssa Lima da Silva 
de partes blandas, el aseo se realizó antes 
de 6 h y el cirujano tiene la experiencia y 
medios necesarios se podría elegir una 
fijación interna definitiva (clavo 
endomedular o placas y tornillos). 
Etapa secundaria 
Consiste en lograr cobertura cutánea y 
reconstrucción ósea. Se utilizan colgajos e 
injertos para favorecer el aporte de tejido 
vital y el aumento de la vascularización en 
el foco. Posteriormente se realiza la 
reconstrucción ósea si es necesario 
aportando injerto óseo. 
Etapa terciaria 
Enfocada en la rehabilitación y 
recuperación funcional. Requiere de un 
manejo multidisciplinario para la 
reincorporación familiar, social y 
 
 
 
 
 Tabla 1 
 
 
 
 
 
 
Ortopedia y traumatologia - Unidade 3 Rayssa Lima da Silva 
 
Tabla 2 
 
 
Representación de la clasificación de Anderson y Gustilo.