03 - Embarazo ectopico y ETG

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Ginecología y Obstetricia 
Embarazo ectópico y ETG 
HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO 
EMBARAZO ECTÓPICO 
• Es una alteración biológica en la salud reproductiva de la mujer es una implantación anómala del huevo fecundado como 
consecuencia de factores que alteran el proceso en su migración y ubicación final. 
*HOGAR MÁS COMÚN – TROMPA (AMPOLLA) 
Clasificación: 
 Intrauterinos: Cornuales, Cervicales. 
 Extrauterinos: Tubáricos, Ováricos, Abdominales – MÁS FRECUENTES 
 Complicado – Lesiones – salida de sangre al peritoneo (hemoperitoneo) 
 No complicado 
 Según sitio de implantación: 
→ Primario 
→ Secundario 
 
Factores etiológicos y patogenia 
 Causas extraovulares (95%) – Enfermedad pélvica inflamatoria, endometriosis y cirugías previas. 
→ Obstructivas mecánicas 
→ Procesos inflamatorios 
→ Gonococcicas 
→ Sépticas 
→ Chlamydias 
→ TBC genital (raro) 
→ Endometriosis 
→ Procesos crónicos 
→ Cirugías Previas 
 Causas Ovulares (5%) 
→ Alteraciones genéticas 
→ Modificaciones biológicas del Trofoblasto 
 Evolución Clínica: 
→ Subaguda – Aborto tubárico 
→ Aguda – Rotura cataclísmica (masiva) 
→ Crónica – Hematocele pelviano 
 
Diagnóstico: 
Es la sospecha clínica: 
1) Anamnesis: 
 Retraso menstrual o amenorrea 
 Sangrado genital escaso, rojo negruzco (borra de café) 
 Dolor abdominal inferior 
 Indagar factores de riesgo 
2) Examen físico: 
 Sangrado genital rojo-negruzco 
 Masa anexial palpable (no siempre) 
Enfermedad pélvica inflamatoria (infección del trato genital superior), 
condiciones generalmente en la permeabilidad tubárica. 
Cualquier proceso inflamatorio puede dejar como secuelas una 
estenosis parcial o total de la trompa. 
 
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 Dolor en el abdomen inferior unilateral 
 Frenkel positivo unilateral 
 Útero: Cervix reblandecido pero cerrado, aumento ligero del tamaño no acorde con amenorrea 
 Signos de hemoperitoneo o shock hipovolémico 
 COMPLICADO = Douglas ocupado por sangre, doloroso y una irritación peritoneal – abdomen agudo quirúrgico 
 
3) Laboratorio: 
 B-hcg cuantitativo. 
 Otras de menor importancia es el caso del CA 125. 
 Un marcador efectivo para descartar embarazo ectópico es la proteína C plasmática asociada al embarazo, 
tipificación, hemograma, crasis sanguínea, (Aumento = intrauterino y bien/ Descenso = Embarazo ectopco) 
4) Punción de Douglas 
5) Imágenes 
 Eco abdominal y transvaginal 
6) Legrado uterino (Imagen de Arias – Stella) 
*Embarazo endometrio se transforma en decidua 
*Embarazo ectópico endometrio se transforma en decidua, pero la decidua no presenta vellosidades coriales (Imagen 
de Arias – Stella) 
 
Dx. Diferencial 
• Obstétricos: 
 Aborto (cuello abierto) 
 ETG (tamaño uterino aumentado x tiempo de retraso menstrual = discordancia, niveles de B-hcg cuantitativo muy 
elevados) 
 Conato de aborto (ecografía – embarazo dentro o fuera) 
• Ginecológicos 
 EPI (embarazo ectópico a la derecha = síndrome de fosa iliaca derecha) – (sin retraso menstrual, antecedentes de 
leucorrea crónica, dolor abdominal, maniobra de frenkel bilateral) 
 Quiste de ovario (generalmente ya viene con antecedentes, sin retraso menstrual nim genitorragia) 
 Rotura folicular (Irritaciones peritoneales simulan un abdomen quirúrgico, sin retraso menstrual nim genitorragia) 
 Leiomioma con degeneración (Tumoración, sin retraso menstrual nim genitorragia) 
• Digestivas 
 AP apendicitis (dolor en el epigastrio que migra a la fosa iliaca derecha, náuseas, vómitos, fiebre o febrícula) (hacer 
una disociación axilo-rectal diferencia de 1 grado), sin retraso menstrual nim genitorragia. 
 Diverticulitis 
 Enteritis (diarreas, sin retraso menstrual nim genitorragia) 
 Obstrucción Intestinal (Dolores abdominales difusos, detención de gases sin retraso menstrual nim genitorragia) 
pedir una radiografiá de abdomen en pie. 
• Urinarios: 
 ITU (Disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, sin retraso menstrual nim genitorragia) 
 Litiasis (Cólico renoureterales, dolor posterior se inicia en la fosa lumbar se irradia al flanco e posteriormente 
desciende a los genitales) sin retraso menstrual nim genitorragia. 
• Otros 
 Traumatismo abdominal (antecedentes traumáticos, lesiones) sin retraso menstrual. 
 
 
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Tratamiento: 
• Quirúrgico: 
 Cirugía clásica con Salpingectomía (extracción de la trompa): Parcial (reanastomose tubárica (40% éxito)) o total – 
cuando hay rotura de las trompas y no conseguir salvar la trompa 
 Salpingostomia (cirugía conservadora de las trompas) 
 Cirugía endoscópica con Video – Laparoscopía o convencional 
• Criterios Quirúrgicos 
 Tumor anexial igual o mayor de 4 cms 
 Hemodinamia inestable 
 Abdomen agudo quirúrgico 
 
• Medico 
 Metotrexate 50 mgs por m2 de superficie corporal intramuscular o intravenoso. 
→ Otro esquema: 0,3 a 0,4 mg/kg/dia por 5 dias. 
→ Esquema intermitente a altas dosis: MTX 1mg/kg intramuscular los dias 1-3-5-7 (16 hrs) más Ac. Folinico 0,2 
mgs/kgs intramuscular los dias 2-4-6-8 (16 hrs) (via oral 0,1 mgs/dia). 
 Siempre realizar antes y despues: Hemograma, plaquetas, hepatograma. 
 En caso de falla del tratamiento médico, se puede realizar un segundo ciclo de Metotrexate con igual o mayor dosis o 
eventualmente utilizar actinomicina D o pasar al tratamiento quirúrgico. 
• Criterio para tratamiento médico: 
 Tumor menos de 4 cms 
 Hemodinamia estable (embarazo ectópico no complicado) 
• Seguimiento con B-HCG cuantitativa semanal hasta negativización. 
*B-HCG no determina no determina conducta quirúrgica 
*B-HCG + hemodinámica estable + liquido libre en la cavidad = conjunto para decidir la cirugía, más pacientes 
descompensadas va directo a la cirurgía. 
CRITERIOS PARA MANEJO EXPECTANTE 
• Tratamiento expectante: En caso de: 
 Embarazo ectópico no complicado 
 B-HCG menor de 5000 mui/ml 
 Diámetro de la masa no mayor de 35 mm 
 Diámetro medio del saco no mayor de 4 cms 
 Actividad cardiaca negativa. 
• Reservado para casos muy seleccionados con un seguimiento estricto de la paciente 
Factores que influyen sobre la fertilidad posterior en Pacientes con E. Ectópico: 
• Edad 
• Paridad 
• Cirugía abdominal previa 
• EPI previa 
• Estado de las trompas en el momento de la intervención 
• Tipo de procedimiento quirúrgico 
• Número de embarazos ectópicos previos 
 
Complicaciones 
 
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• Están dadas por la persistencia de tejido trofoblástico en el sitio de implantación o en algún lugar de la cavidad 
abdominal que debe ser tratada según el caso. 
 
 
Pronóstico 
• Está dado por la permeabilidad tubárica en el control post – operatorio para paridades no satisfechas. 
• Susceptibilidad de realizar tratamiento microquirúrgico conservador (reanastomosis tubárica) 
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
• Es una expresión de enfermedades que presentan las siguientes características: 
 Se originan en el cordón fetal (placenta) 
 Producen la Hormona Gonadotropina Coriónica Humana (HCG) (niveles elevados) 
 Respuesta excelente a la quimioterapia. 
Clasificacion WHO-ISPG 
Mola= degeneración hidrópica (quística edematosa) de las vellosidades coriales 
1. Mola Hidatiforme Completa: Vellosidades coriales con degeneración hidrópica avascular del cito y 
sincisiotrofoblasto. Ausencia de tejido embrionario fetal. Patrón 46 XX (90%) o 46 XY. 
2. Mola Hidatiforme Parcial: Vellosidades coriales con degeneración hidrópica del sincitiotrofoblasto. Presencia de 
tejido embrionario o fetal. Patrón de Triploidia (69 XXY, 69 XXX, 69 XYY) – embrión incompatible con la vida. 
3. MolaInvasora: Neoplasia trofoblástica gestacional con vellosidades coriales que crecen en el miometrio. 
4. Coriocarcinoma: Neoplasia maligna de proliferación rápida y metástasis precoz a pulmones (50%), vagina (30 a 40 %), 
pelvis, hígado y cerebro. (Atipia celular, ausencia total de las vellosidades coriales, tejido muy indiferenciado y 
metástasis precoces) 
a. Se puede presentar tras un embarazo molar (50%), un aborto espontaneo (25%) o un embarazo a término 
(25%) 
5. Tumor trofoblástico del sitio placentario: Neoplasia trofoblástica gestacional de rara presentación y crecimiento 
lento. Se origina después de un embarazo a término (95%) o de un aborto o embarazo molar (5%) (niveles muy bajos de 
B-hcg, no detectable en la gestación, diagnostico retrospectivo) 
Semiología: 
• Retraso menstrual 
• Hemorragia genital 
• Alto tenor de gonadotrofinas humana → Hiperémesis gravídica (trastorno hidroelectrolítico) 
• (hipertensión del embarazo) HIE precoz: en la primera mitad del embarazo (normal después de las 20 semanas) 
• Sx. Hipertiroideo: la analogía entre el HCG y la hormona tirotrófica (TSH), como también entre sus receptores. Los altos 
niveles de HCG encontrados en las ETG pueden inducir a un cuadro de hipertiroidismo secundario. 
• Palidez 
• Compromiso del estado general. Variable 
• Tamaño uterino mayor que la edad gestacional 
• Tx. Ovárico bilateral: quistes tecaluteínicos por reacción luteinica de las células tecales y de la granulosa por el estímulo 
exagerado de las HCG 
• Expulsión de las vesículas por vagina 
• Hemorragia persistente del puerperio (post parto o aborto) 
• Tumores que sugieren ser metástasis 
• Embolia pulmonar trofoblástica 
Diagnóstico: 
A. Mola Hidatiforme: 
 
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• Sangrado vaginal, ausencia de latido fetal, volumen uterino discordante, engrosamiento del ovario, signos de 
hipertiroidismo. La visualización de vesículas expulsadas. 
• En la ecografía ginecológica puede observarse una imagen característica de trabéculas y quistes múltiples como “panal 
de abeja” en cavidad endometrial. 
• Dosaje cuantitativo de BhCG mayor al normal para la edad gestacional. 
• La confirmación Dx. se realiza con el estudio Anatomopatológico, descrito como “Hiperplasia del estroma trofoblástico”, 
“hiperplasia trofoblástica”. 
 
B. ETG persistente (con o sin metástasis) 
• Criterios de persistencia: 
 BhCG a cuatro semanas de evacuación mayor o igual a 20000 mUI/ml. 
→ Valor progresivo frecuente ( 3 veces en 14 días mayor 10%) 
→ Valor en meseta (3 veces en 14 días igual o menor 10%) 
→ Anatomía Patológica: Dx. de Coriocarcinoma. 
→ Metástasis en SNC, hígado, riñón, tracto digestivo 
• La nueva clasificación de las NTG propuesta y aceptada por la FIGO, define NTG post molar de acuerdo a los siguientes 
criterios: 
1. Cuatro o más títulos de hCG en plateau en un período de al menos tres semanas (días 1, 7, 14 y 21) 
2. Aumento de los títulos de hCG en 10% o más en tres o más valores, en al menos dos semanas (días 1, 7 y 14) 
3. Presencia de histología de coriocarcinoma 
4. Persistencia de títulos de hCG por más de 6 meses postevacuación 
C. Tumor del sitio placentario: 
• B-hcg normales 
• Sin imágenes característica 
• Hemorragia persistente en el puerperio o post aborto. 
• La Ecografía uterina puede no ser característica de un contenido que puede ser homogéneo. 
• La Anatomía Patológica del material obtenido post legrado de la cavidad uterina sangrante puede ser nodular o difuso y 
está formado por células del trofoblasto intermedio. 
D. Coriocarcinoma: 
• Clínica. Antecedente de un embarazo, aborto o una mola. 
• Serología. Hay concentraciones altas de BhCG. (muy altas más do que las otras) 
• La anatomía Patológica obtenido por legrado, histerectomía o resección de metástasis en el cual se reconoce cito y 
sincitiotrofoblastos atípicos con estromas ricamente vascularizados. No se encuentran vellosidades coriales. 
 
Tratamiento: 
Mola Hidatiforme: 
• Manejo Clínico: 
 Dosaje de BhCG cuantitativo 
 HMG, coagulograma (crasis), hepatograma, función renal. 
 Tipificación sanguínea 
 Ecografía pelviana y abdominal (para evaluar el quiste tecaluteínico) 
 Dosaje de perfil tiroideo 
 Radiografiá o tomografía de tórax 
 Radiografiá o tomografía de cráneo 
 
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Embarazo ectópico y ETG 
• Manejo quirúrgico: 
 Vaciamiento uterino y/o legrado de preferencia AMEU (1 parte en un día e otra parte en 48 horas) 
 Histerectomía: Mayor a 40 años, Vol. Uterino mayor a 16 semanas, paridad satisfecha. 
Mola invasora 
• Clínica de embarazo molar con eco que informa invasión miometrial (en caso de duda RMN). 
• Paridad insatisfecha: Legrado aspirativo AMEU, extraer contenido uterino más MTX (con seguimiento de B-HCG hasta 
negativización). 
• Paridad satisfecha: Histerectomía total. 
 
Tumor del sitio placentario 
• Manejo clínico: 
 Dosaje de BhCG cuantitativa 
 Laboratorio: HMG, hepatograma, perfil renal 
 Ecografía pélvica y abdominal. 
 TAC de cráneo 
 Radiografiá de tórax 
• Manejo Quirúrgico: 
 Histerectomía 
• Quimioterapia (muy difícil diagnostico precoce) 
 EMA – CO (Etopósido-MTX-actinomicina D-Vincristina-ciclofosfamida) 
 Estimulación de G – CSF (Factor de crecimiento de colonias granulocíticas) 
 
Coriocarcinoma 
• Poliquimioterapia 
 EMA- CO (Etopósido-MTX-actinomicina D-Vincristina-ciclofosfamida) 
 Terapia radiante adicional: Cerebral: 2000 a 3000 Rad fraccionada e 2 semanas de lunes a viernes. 
• Monoquimioterapia: MTX 
• Histerectomía total más quimioterapia (mejor porque puede volver una coriocarcinoma mucho más agresiva) 
Seguimiento: 
Mola Hidatiforme: 
• Controles de BhCG: 
 Pre-evacuación. 
 Cada 8 días hasta negativizar. 
 Mensual, hasta los 6 meses post evacuación. 
 Trimestral, hasta los dos años post evacuación. 
 Otro esquema: B-HCG a los 7, 15 y 30 días hasta obtener 3 títulos consecutivos negativos, luego B-HCG mensual por 6 
meses, luego B-HCG bimensual por 6 meses hasta completar 1 año. 
• Radiografía de tórax: 
 Al Ingreso 
 14 días, 6 meses, 12 meses 
• Examen pélvico ecográfico: 
 Cada tres semanas hasta negativizar B-HCG 
 Cada 2 meses hasta el año. 
Tumor del sitio placentario: 
 
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Embarazo ectópico y ETG 
• Control de BhCG 
 Semanalmente hasta dos ciclos después de negativizar. 
 Cada dos semanas por tres meses 
 Mensualmente hasta el año 
 Anualmente por cinco años 
Coriocarcinoma: 
• Control de BhCG 
 Semanalmente hasta un ciclo después de tres valores negativos. 
 Cada dos semanas por seis meses 
 Mensualmente por seis meses 
 Cada 2 meses por dos años 
 Cada seis meses por cinco años. 
 
Diferenciar 
• Aborto 
• ETG – Discordancia del tamaño del útero con la semana gestacional, puede encontrar tumores bilaterales (quistes), altos 
niveles de B-hcg 
• Embarazo ectópico – Tumoración para uterina unilateral 
 
OBS: 
• Imagen de Arias – Stella → Reacción decidual 
• Coriocarcinoma 
 Enfermedad trofoblástica gestacional con metástasis precoz vía hemática 
 Reacción decidual sin vellosidades coriales 
• Embarazo molar 
 panal de abejas