Semiologia (lecturas)

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CONCIENCIA
es el concreto conocimiento que el sujeto tiene de su realidad perceptiva y emocional y su pasado
que permite la proyección del futuro que se caracteriza por actos signi�cativos de la conducta
Para esto tiene que haber un buen funcionamiento del SN y en particular del tronco cerebral y los
hemisferios cerebrales
Semiológicamente se diferencian en la conciencia:
● un aspecto cuantitativo o nivel de conciencia: Este pertenece al “estar conscientes con”
donde debe haber un funcionamiento normal del tronco encefálico y más que todo la
sustancia reticular
● aspecto cualitativo que es dado por los contenidos de conciencia. es el “estar consciente
de” necesita la integridad de los hemisferios cerebrales
➔ Lucidez: es la conservación de la orientación autopsíquica (referente a la persona con
respecto a sí misma como estado civil, profesión, edad, etc) y alopsíquica (apacidad de
ubicación en tiempo y espacio como la dirrecion, ciudad) del sujeto
ALteración en el aspecto cualitativo
➔ Confusión es una alteración de los contenidos de la conciencia, donde se caracteriza Por un
dé�cit en la orientación autopsíquica Y en especial a lo psíquico, y con una profunda
desorientación temporo espacial.
El dé�cit de la atención es marcado, acompañado con una grave hipoprosexia (atención
está disminuida notablemente) o aprosexia (incapacidad
absoluta de un individuo para �jar la atención) y Por ende
di�cultad o incapacidad de almacenar nuevas ideas
ocasionando así una Amnesia de �jación (Imposibilidad de
recordar hechos muy recientes y, por tanto, es imposible
el aprendizaje).
es frecuente que haya aparición de falsos recuerdos que
sean de relleno por ende la sensopercepción está
comprometida y también que haya alucinaciones sea
visual o auditiva . originar por un delirio conocido como
delirio confusión que consiste en tener un mecanismo
alucinatorio poco estructurado que generan la conducta
del paciente delirante. en este tipo de delirio las imágenes tienden a ser en forma
caleidoscópica. El paciente Normalmente se haya ansioso, raramente indiferente, a menudo
aterrorizado y agresivo a tal nivel Que puede tener conductas peligrosas para sí o para los
demás
El deterioro del nivel de conciencia incluye los siguientes estados:
Alteraciones en el un aspecto cuantitativo
● Obnubilación: es la reducción del nivel de la conciencia que se caracteriza por la disminución
de atención. y hay un pequeño deterioro de memoria tanto de la inmediata como la
reciente que genera una y por necia de �jación.
la orientación temporal se compró rápidamente y las facial se compromete en forma tardía
Con compromiso leve o con preservación de la autopsíquica.
La sensopercepción es nítida, difusa y el pensamiento se entorpece y se lenti�ca. la
somnolencia es habitual y la respuesta afectiva está entre la indiferencia y la ansiedad
● Estupor: el enfermo se encuentra inconsciente pero de una forma reversible ya que ante
estímulos intensos y repetitivos puede recuperar la conciencia en forma transitoria ( es
decir sin llegar a la lucidez), para después volver nuevamente a la condición original al César
estos estímulos
● Coma: el paciente está inconsciente en forma permanente ( no puede ser despertado por
ningún tipo de estímulo). es decir que hay una pérdida absoluta de la vida de relación y Por
ende tienen una vida vegetativa
Exploración:
La valoración del estado de conciencia se realiza mediante la escala de Glasgow donde se exploran y
se cuanti�can las respuestas motoras verbales y de apertura palpebral.
Esta escala permite saber la situación inicial del paciente en coma y también su evolución en el
tiempo.
SÍNDROMES DEMENCIALES
La demencia es un síndrome de deterioro intelectual adquirido, crónico y progresivo; de tal manera
que inter�eren funcionalmente en la vida social, la laboral, familia y
también se de�ne como el compromiso de dos o más de las siguientes funciones mentales:
● lenguaje
● funciones cognitivas ( me, atención, capa capacidad visuoespacial, de abstracción, juicio y
razonamiento
● gnosia: Pérdida de la capacidad de identi�car objetos o personas
● praxia: movimientos organizados que realizamos
● afectividad
Un paciente con síndrome de demencia su nivel de conciencia no debe estar alterado ( confusión,
ovulación, estupor o coma)
EPIDEMIOLOGÍA
En Argentina se dice que la prevalencia demencia en adultos mayores de 65 años es del 15%
las distintas causas de demencia son:
Las demencias tienen un alto costo económico y psicológico para las distintas familias y para la
sociedad ya sea para los cuidados que requiere el paciente como por la disminución de la calidad de
vida es decir se vuelve dependiente de otra persona
CLASIFICACIÓN
los síndromes demenciales pueden clasi�carse dependiendo de los diferentes parámetros
(dependiendo de su causa):
DATO: Hay diferentes cuadro de demencia que son irreversibles pero algunos son tratables y
potencialmente reversible ( 10%)
Es importante realizar un diagnóstico y así generar un pronóstico, un consejo genético o alertar a
las familias y personas de un riesgo de una enfermedad transmisible
Otra forma de clasi�car la demencia es según el área cerebral que está más afectada por la
patología. Por ende pueden ser corticales, subcorticales y mixtas. dependiendo de la manifestación
clínica se puede identi�car el área cerebral que está comprometida
Las etiologías más frecuentes de las demencias para estas categorías son:
● corticales: enfermedad de alzheimer, enfermedad de Pick
● subcorticales: enfermedad de parkinson, enfermedad de Wilson, enfermedad de
Huntington, parálisis supranuclear progresiva, esclerosis múltiple, hidrocefalia
normotensiva, complejo sida- demencia, enfermedad de Binswanger, postraumática ( por
lesión axonal difusa), pugilística
● Mixtas: infartos múltiples, neurolúes, posanoxicas, neoplásicas, subdural crónico,
enfermedad de Creurzfeldr-Jakob
DIAGNÓSTICO
Anamnesis
Se trata de tener los siguientes datos: forma de comienzo, factores de riesgo ( cerebrovascular,
infección), historia familiar, estado cognitivo previo del paciente ( entrevista a familiares), síntomas
Asociados ( se, trastornos en la marcha, incontinencia), conducta social, curso de evolutivo;
antecedentes: psiquiátricos y de enfermedades sistémicas, exposición tóxicos ( alcohol, abuso, y
laborales), trastornos metabólicos, anoxia, otra enfermedades neurológicas ( convulsiones)
la entrevista con los familiares ayuda a conocer diferentes indicadores precoz de una demencia:
Cómo deterioro en las tareas laborales, de di�cul y en el hallazgo de palabras, tendencia
desorientarse en lugares conocidos, abandono de intereses previos, cambia de la personalidad
(Irritabilidad, pérdida del sentido del humor, aparia), trastornos en la capacidad del manejo del
dinero, trastorno de la capacidad de conducir un auto o de entender lo que lee o lo que ve por
televisión
Examen físico general y neurológico
El examen físico general ayuda al diagnóstico cuando hay signos de enfermedad sistémica.
En el examen neurológico se debe primero ver si hay o no deterioro del nivel de conciencia (
confusión, obnubilado, estupor). Luego se complementa explorando cada una de las funciones
neurológicas (motoras, sensitivas, sensoriales) donde todo esto ayuda al diagnóstico
Estudios complementarios
● Estudios de laboratorio: hemograma, eritrosedimentación, urea, creatinina, proteinograma,
electroforético, inmunoglobulinas séricas, hepatograma, ionograma, calcemia, fosfatemia,
hormonas tiroideas, VDRL, HIV, serología para otras enfermedades infecciosas, dosaje de
B12, per�l lipídico, dosajes de drogas y metales pesados
● Diagnóstico por imágenes: tomografía computarizada de cerebro, resonancia magnética de
cerebro, SPECT (tomografía por emisión de fotón único, que evalúa la perfusión cerebral
regional), PET (tomografía por emisión de positrones, que evalúa el metabolismo neuronal
regional)
● Otros estudios (según la patologíasospechosa): punción lumbar (infecciones, enfermedades
desmielinizantes), ecotomogra�a y Doppler de vasos del cuello (accidentes
cerebrovasculares isquémicos), electroencefalograma ( crisis epilépticas, enfermedad de
Creutzfeld-Jakob), biopsia cerebral (sólo en casos muy especí�cos, como la enfermedad de
Creutzfeld-Jakob)
Evolución de las funciones cognitivas
Para saber estas pruebas primero debemos saber el nivel de alfabetización del paciente..
El mini-mental state
examination de
Folstein es una
prueba estandarizada
breve, que ayuda a
realizar una rápida
evaluación inicial del
paciente en quien se
sospecha un
síndrome de
demencia.
Este mini-mental es
una serie de 30
preguntas (vale 1
punto cada una),
agrupadas en 10
secciones (cada una
evalúa una función
cognitiva
determinada).
Un puntaje normal es de 24 puntos o más. De acuerdo con los estudios complementarios, se
realizará una evaluación neuropsicológica más profunda (escala de demencia de Blessed, escala de
Deterioro global de Reisberg, escala de diagnóstico clínico de demencia), para así poder de�nir el
grado de compromiso y evolución en varias evaluaciones
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Entidades que debe hacerse el diagnóstico diferencial:
Envejecimiento cerebral normal
La demencia no se acompaña de modo constante con el envejecimiento; ya que muestra una
patología que afecta la corteza cerebral, sus conexiones subcorticales o ambas.
Cuando hay cambios menores en la función neurológica (incluyendo alteraciones en la memoria “
olvidos benignos y otras esferas cognitivas) con dilatación ventricular donde se observa en estudios
por imágenes, todo esto está asociado con el proceso de envejecimiento normal
En el mini-mental un valor normal es de 24 o más, donde este valor es compatible con el
envejecimiento normal. Se debe decir que con un puntaje entre 24 y 26 tiene el riesgo alto de
evolucionar un deterioro cognitivo más grave
Sindromes confusional
trastorno cognitivo que se debe a una alteración aguda del metabolismo neuronal.
El síndrome confusional se caracteriza por: comienzo brusco, disminución de la atención con
dispersión, �uctuaciones horarias de los síntomas, trastornos en la percepción (alucinaciones),
inquietud, ansiedad, agitación, miedo, movimientos involuntarios (asterixis, mioclonías),
desorientación en el tiempo y espacio y alteración ciclo sueño-vigilia
Pacientes con edad avanzada, existen factores de riesgo del síndrome confusional:
Edad mayor de 60 años (dé�cit funcional relativo), enfermedad cerebral previa (demencia o no.
Donde se añade factores facilitantes que desencadenan este estado: estrés, inmovilización,
privación de sueño o sobrecarga sensorial. Las causas más frecuentes en este grupo es: infecciones,
metabólicas, farmacológicas y trastornos hidroelectroliticos
Seudodemiencia depresiva
Los episodios depresivos pueden simular una demencia (seudodemencia). El paciente demente
puede tener al principio un episodio de depresion y de igual forma los pacientes con historia de
enfermedad psiquiatrica (depresion, enfermedad bipolar) pueden desarrollar, con el envejecimiento
un transtorno cognitivo
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Si se hace un interrogatorio correcto, un examen físico y los estudios complementarios es posible
que sean de un diagnóstico etiológico de síndrome de demencia.
Se debe tener en cuenta que:
1. Si un paciente consulta de forma espontánea con trastornos de la memoria, es poco
probable que se trata una demencia ya que estos pacientes no tienen conciencia de su
dé�cit
2. si el paciente es de edad media, su dé�cit de memoria se debe a un trastorno de atención (
se por estrés o fatiga) o a depresión
3. si el paciente es mayor de 60 años, su dé�cit de memoria se debe al proceso de
envejecimiento cerebral normal. El paciente se muestra preocupado y re�ere que se le
olvida los nombres de objetos o de actividades cotidianas, pero no inter�ere con su
desempeño habitual. también puede añadirse el factor emocional o de estrés
4. Paciente de edad avanzada si tiene signos extrapiramidales y un trastorno cognitivo se
debe pensar que es una demencia subcortical
Enfermedad de Alzheimer
Demencia degenerativa a causa de una atro�a cerebral que es predominante a nivel parietooccipital
y su anatomía patológica característica consiste en tener placas seniles, degeneración
neuro�brilares, cuerpo de Hirano, depósitos perivasculares de amiloide.
su etiología está en estudio pero se cree que hay una alteración de la transmisión colinérgica.
esta enfermedad comúnmente comienza entre los 60 y 70 años de una forma insidiosa, con
trastornos en la memoria reciente donde luego aparecen: Alteraciones que van progresando a
diferentes estadios, puede conllevar también a la afasia de tipo de Wernicke; apraxia que
evoluciona ideatoria; agnosia visual para objetos y topografías. donde el conjunto de todas estas
alteraciones conllevan una desorientación temporo espacial, también conlleva a trastorno de
conducta incontinencia es�nteriana.
los pacientes normalmente fallecen por complicaciones infecciosas ( urinaria, respiratoria, cutánea),
descomposición del medio interno ( deshidratación), desnutrición o fracturas
Enfermedad de Pick
Es menos frecuente, y comienza entre los 40 y 60 años.
el proceso degenerativo afecta la región frontotemporal. dónde comienza como un trastorno de
conducta icona fase, y alteraciones de la memoria que son más tardías
el anatomía patológica Se observa una pérdida de neuronal con gliosis y cuerpo de pick
Demencia por infartos múltiples
Se debe a lesiones vasculares isquémicas bilaterales de tipo lacunar ( Es decir obstrucción de
arterias de muy bajo calibre que irrigan estructuras profundas). cuando los infartos lacunares son
muy múltiple, se produce un estado lacunar acompañado por demencia en el 80% de los casos
es decir que la presencia de:
● signos y síntomas focales
● antecedentes de hipertensión arterial y de accidentes cero vasculares
● lesiones isquémicas en los estudios de imágenes,
todo esto da un diagnóstico de demencia multiinfarto
Se mani�esta por signos corticoespinales bilaterales, síndrome acinetorrigido y seudobulbar ( por
lesión en la primera neurona motora: disartria,Disfagia , disfonía, risa y llanto inmotivados,
hiperre�exia maseterina) . Para evaluar la patología se utiliza la escala de Hachinski Donde si el
puntaje es de 7 o más se dice que es demencia de origen vascular ( si el puntaje es 4 o menos puede
ser la enfermedad de alzheimer)
otras enfermedades cerebrovasculares que pueden ocasionar demencia es la enfermedad de
Binswanger y las vasculitis
Hidrocefalia normotensiva (SÍndrome de Hakim-Adams)
Se caracteriza por una tríada sintomática: alteración en la marcha( apraxia de la marcha),
incontinencia urinaria y deterioro cognitivo que lleva progresivamente a la demencia.
Esto es causado por un trastorno en la circulación del líquido cefalorraquídeo, idiopático secundario
a un traumatismo craneoencefálico, meningitis o hemorragia subaracnoidea.
En una tomografía cerebral se observa una discordancia de una dilatación ventricular y la escasez
de atro�a cortical. La punción lumbar genera la extracción de líquido cefalorraquídeo dónde va a
mejorar el cuadro en forma transitoria. Si la prueba de la punción lumbar es positiva se puede
realizar procedimientos quirúrgicos.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Enfermedad transmisible que se produce por una proteína de membrana codi�cada por un gen y
modi�cada en estos pacientes.
Se caracteriza por presentarse en individuos jóvenes y tienen una rápida evolución porque
mani�estan los síntomas piramidales, extrapiramidales, cerebelosos, occipitales y mioclonías.
para el diagnóstico se utiliza el electroencefalograma donde se tiene un patrón bastante
característico la anatomía patológica se observan degeneración neuronal difusa, espongiosis, con
gliosis
Infecciones por virus De la inmunode�ciencia humana
también se llamasida- demencia porque hay un compromiso de la sustancia blanca subcortical.
Debido a que se debe a la acción del virus sobre el tejido nervioso.
Se presenta con un síndrome:
● cognitivo
● motor con signos piramidales en los miembros inferiores, incontinencia es�nteriana, ataxia
● conductual, con aparia, delirio, depresión, agresividad y alucinaciones
Enfermedades extrapiramidales
● Enfermedad de parkinson: la demencia suele desarrollarse, años después desinstalado el
cuadro extrapiramidal. esa enfermedad es una causa más frecuencia demencia
● Coren de Huntington: Su causa es la atro�a de los núcleos caudados. es hereditaria y sus
síntomas principales es la demencia y la Corea
● Enfermedad de Wilson: es una enfermedad hereditaria con trastorno en el transporte del
cobre, el cual se deposita en el hígado y en los ganglios de la base. estos pacientes
presentan disfunción hepática, síntomas extrapiramidales y demencia. Esta patología es
importante Ya que está demencia es potencialmente reversible porque responde de manera
favorable al tratamiento con quelante
TRASTORNOS DEL SUEÑO
El insomnio es un trastorno qué a iniciar o mantenerse dormido puede ocasionar un problema de
funcionamiento diurno,
La hipersomnia son los estados con exceso de sueño
la somnolencia es un trastorno de la conciencia que tienden a aparecer Y ser acompañados Por
di�cultad para recuperar el estado de vigilia virtual ( Irreversible)
CLASIFICACIÓN
Trastorno de dormir se pueden clasi�car en primarios y secundarios.
los primarios incluyen
● la disomnias (insomnio primario, hipersomnia primaria, narcolepsia, apnea, trastorno
circadiano y otros)
● parasomnias ( pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo y otros)
Las secundarias abarca:
● las alteraciones del dormir relacionadas con trastornos psiquiátricos ( psicosis, crisis pánico)
● enfermedades médica (amnea del sueño, EPOC, re�ujo gastroesofágico, �brositis,
patologías tiroideas)
● enfermedades neurológicas (demencia, parkinson, epilepsia)
● efecto de sustancias (estimuladoras, dependencia hipnóticos)
Las clasi�caciones internacionales del trastorno del dormir a la disomnias en:
● Trastornos intrínsecos, extrínsecos
Entre los intrínsecos se encuentran: insomnio psico�siológico, percepción alterada del
dormir, insomnio idiopático, narcolepsia, hipersomnia recurrente, hipersomnia idiopática,
hipersomnia postraumática, síndromes respiratorios, trastornos de piernas inquietas y
trastorno de movimiento periódico de las extremidades.
los extrínsecos incluye: Higiene inadecuada del dormir, trastorno por factores ambientales,
insomnio de altura, privación del sueño, insomnio por alergias alimentarias, síndrome de
ingesta nocturna y trastorno por efecto de sustancias
● ritmo circadiano acá se encuentran: síndrome de cambio de husos horarios, trastorno por
cambio de turno laborales, patrón irregular del sueño, síndrome de retraso, y trastorno por
ritmo distinto de 24 horas
La narcolepsia es un trastorno especí�co de dormir que se caracteriza por cataplexia ( pérdida
súbita del tono muscular), parálisis del sueño, alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas ( Al
comenzar a dormir y al despertar), con bruscos ataques de sueño durante el día
parasomnias Son eventos contrarios que ocurren durante el dormir,
Acá se incluye el sonambulismo, los terrores nocturnos ( miedo, y hiperactivo hiperactividad
autonómica, recuerdo y su�ciente de lo que se sueña), las pesadillas ( anguz y lo oníricas vivas Y
detalladas que se encuentran), el bruxismo ( rechinar de dientes) y la conducta motora normal
durante el sueño con estereotipias violentas ( distonías que pueden confundirse con convulsiones)
o agitación dramática durante la actividad onírica
ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
Te va a generar un interrogatorio sobre los horarios y las expectativas de duración del sueño, las
condiciones del lug hábitos de trabajo y de ejercicio físico, los cambios en los hábitos, el tiempo de
permanencia de estar en la cama, las características de la alimentación y el uso de medica los
medicamentos o drogas, ar donde se duerme, las personas que acompañan al paciente durante la
noche que podría dar información, los el número de despertares durante la noche, de
sobresaltados y de ronquidos, características de la vida onírica y la presencia de movimientos
durante el dormir.
Además se evaluará el funcionamiento durante el día para así determinar si la necesidad de dormir
es continua, y las horas en comenta la somnolencia, el grado de alerta en las tareas habituales y los
hábitos de siesta o de un breve momento de dormir diurno. la disposición de ánimo y estado mental
al dormir y al despertar se considera con atención
los trastornos del dormir son frecuentes en varias patologías de tal forma que en esa consulta se
necesita un completo examen físico y mental. Y exámenes complementarios en algunos casos
donde se añaden estudios polisomnográ�cos en el laboratorio del sueño
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Después de ese interrogatorio detallado del paciente se debe tener en cuenta el estado emocional
de este.
la ansiedad provoca un estado de alerta que impide iniciar el sueño y Por ende genera di�cultades
para conciliar el sueño generando así un estado de expectativa ansiosa que se impide dormir (
insomnio psico�siológico)
DATO: Todos los trastornos psiquiátricos evolucionan con un estado angustioso que puede
interferir con el dormir
Por ende si la ansiedad genera la di�cultad para conciliar el sueño, la depresión es el insomnio
matinal, con despertar precoz y aumento de la angustia en horas de la madrugada
DATO: el patrón de dormir con acortamiento de la necesidad de sueño y mayor resistencia al
cansancio hace pensar un cuadro de exaltación maníaca
Los estados psicóticos el sueño se ve alterado con frecuencia y sintomatología Puede detenerse
durante la noche a raíz del insomnio
Reconocimiento la �siología del dormir permite explorar circunstancias y los hábitos que pueden
entorpecer el dormir. pero qué hay personas que duermen poco, frugales para dormir, donde sus
necesidades de sueño están por debajo del promedio y que no tienen alguna patología. Otros
tienen una programación de sus ritmos circadianos diferentes y requieren dormir a horarios
distintos de los habituales por ejemplo se encuentran hiperlúcido a medianoche y duermen en la
mañana. el ejercicio cerca de la hora de dormir entorpece El buen dormir. el consumo de
estimuladores como de xantinas y nicotina y el alcohol provoca insomnio. El consumo de
medicamentos y la suspensión de su administración y de alcohol y de drogas se consideran como
productores de insomnio. las di�cultades respiratorias deben explorarse para detectar apneas del
sueño. helecho de roncar y los despertares frecuentes junto con la somnolencia diurna, alteran
sobre la posibilidad de apneas que deberían estudiarse en laboratorio del sueño