pares craneales

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Nervios craneanos 
Dra. Gabriela M. Bustamante Vargas
Médico Neurocirujano
Neurología 
Objetivos
Conocer el origen real y aparente de los pares craneales
Saber diferenciar el tipo de inervación de cada par craneal
Conocer las diferentes maniobras de exploración física de cada par craneal.
Saber interpretar los signos encontrados.
Nervios Craneales
Se denominan como tal a los 12 pares que aparentemente emergen de la base cerebral.
Sensitiva general
Sensitiva visceral
Sensitiva especial
Motora somática
Motora braquial
Motora visceral
Vías sensitivas (aferentes) 
Vías motoras (eferentes)
Nervio Olfatorio
I. Olfatorio
Orígen real: Células bipolares de la mucosa olfatoria (cornetes sup. y tabique nasal).
Origen aparente: cara inferior del bulbo olfatorio, ubicado sobre la lamina cribosa del etmoides, a cada lado de la apófisis crista galli.
 Nervio Olfatorio
Estudio clínico
El paciente es invitado a inhalar profundamente y, para evitar sesgos, generalmente se realiza la prueba con los ojos cerrados.
Manifestaciones clínicas
Hiposmia
Enfermedades nasales.
Tabaquismo.
Infección por virus del herpes simple.
Radioterapia local.
Congénita.
Agentes tóxicos (solventes, polvos, cocaína, corticoesteroides, etc.)
Envejecimiento.
Manifestaciones clínicas
Parosmia: Percepción de olores que no son reales, alucinación (confunde olores).
Origen central.
Depresión
Esquizofrenia
Sx. Abstinencia Alcohol.
Manifestaciones clínicas
Hiperosmia: Agudización excesiva del olfato, generalmente es rara.
Estadíos tempranos de hipertensión intracraneal.
Enfermedad de Basedow (hiper-producción de la glándula tiroides).
Fibrosis quística.
Enfermedad de Addison.
Nervio Óptico
II. Óptico
Orígen real: Se origina en las células ganglionares de la retina.
Orígen aparente: Ángulo anterior del quiasma óptico
Exploración clínica
La exploración del nervio óptico comprende cuatro aspectos distintos:
Exploración de los campos visuales.	
Exploración de la percepción de colores.
Exploración de la agudeza visual.
Exploración de fondo de ojo.
Exploración de los Campos
Campimetría por confrontación: Método burdo. Comparación del campo visual del observador con el paciente, o que se logra colocándose frente a frente sin desviar la vista y separando el dedo del explorador.
Exploración de los campos
Campimetro: En el caso de sospechar alteraciones por medio del método de confrontación, el campimetro es un aparato sensible que permite establecer con toda claridad la amplitud del campo visual.
Exploración de la percepción de colores
Son utilizadas las tablas pseudoisocromáticas de Nagels, Stillings e Isihara.
Los pacientes con patologías tales como Daltonismo y acromatopsia serán incapaces de diferenciar los números de las cartas.
Exploración de la agudeza visual
La agudeza visual es la capacidad discriminatoria de la retina que permite distinguir dos puntos luminosos separados por un ángulo visual mínimo.
El valor promedio normal para éste ángulo es de un minuto.
Exploración de la agudeza visual
El exámen de esta función se realiza con ayuda de las Tablas de snellen, que establecen el tamaño que debe tener una figura para ser percibida por un ángulo visual a una determinada distancia.
Valores expresados en fracciones, donde el numerador indica la distancia y el denominador indica la hilera que pudo leer correctamente.
Exploración de fondo de ojo
Se realiza por medio del oftalmoscopio, explorando los ojos en concordancia con el del explorador.
Este debe incluir estudio de las la papila óptica y las arterias y venas retinianas, poniendo atención en posibles inclusiones extrañas
Fondo de ojo normal
Papiledema
Es el engrosamiento pasivo del nervio óptico.
Secundario a hipertensión intracraneal, casi siempre bilateral.
Sin pérdida de agudeza visual y con reflejos pupilares normales.
Incipiente.
Desarrollado.
Crónico.
Grave.
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas
Daltonismo:
Defecto genético hereditario de herencia recesiva ligada a X.
Acromático: El daltonismo acromático es aquel en el que el individuo no tiene ninguno de los tres tipos de conos o estos son afuncionales. Se presenta unicamente un caso por cada 100.000 personas.
Monocromático: Se presenta cuando únicamente existe uno de los tres pigmentos de los conos y la visión de la luz y el color queda reducida a una dimensión.7
Dicromático: El dicromatismo es un defecto moderadamente grave en el cual falta o padece una disfunción uno de los tres mecanismos básicos del color. 
La protanopia consiste en la ausencia total de los fotorreceptores retinianos del rojo
La deuteranopia se debe a la ausencia de los fotorreceptores retinianos del verde.
La tritanopia una condicion muy poco frecuente en la que estan ausentes los fotorreceptores de la retina para el color azul.
Miopía: El punto focal se forma delante de la retina cuando el ojo se encuentra en reposo.
Hipermetropía: los rayos de luz que inciden en el ojo se enfocan en un punto situado detrás de la retina. 
Manifestaciones clínicas
Astigmatismo: la curvatura de la córnea lo que impide el enfoque claro de los objetos cercanos, sufre un achatamiento en sus polos, lo cual produce distintos radios de curvatura en el eje del ojo.
Nervio Oculomotor
III. Motor Ocular común
Orígen real: 
Núcleo somatomotor: situado en los pedúnculos cerebrales, a nivel de los tuberculos cuadrigéminos anteriores y por delante del acueducto de silvio.
Núcleo parasimpático motor: es el núcleo de Edinger-Westphal o núcleo pupilar, que esta situado por detrás y por dentro del presente. Este es un núcleo foto motor y fotoacomodador.
Orígen aparente: Cara interna del pedúnculo cerebral correspondiente.
Inervación
Recto Interno ó 
 medial
Recto inferior
Recto superior
Oblicuo inferior
IV. Nervio patético o troclear
Él único músculo que inerva es el Oblicuo mayo
Orígen real: Núcleo situado en el pedúnculo cerebral por debajo del núcleo somatomotor del nervio motor ocular común. Las fibras se decusan antes de aparecer en la superficie.
Orígen aparente: Emerge en la cara posterior de los pedúnculos cerebrales, a cada lado del frenillo de válvula de Vieussens.
VI. Motor ocular externo
Inerva al músculo recto lateral o externo.
Orígen real:  núcleo protuberancial, ubicado por debajo del piso del cuarto ventrículo y que hace prominencia en el piso ventricular dando origen a la eminencia teres.
Orígen aparente: emerge del surco bulboprotuberancial, a ambos lados del agujero ciego.
Exploración clínica
La exploración motora es sencilla, pidiendo al paciente que siga los movimientos del explorador en modo horizontal, vertical y diagonal.
Exploración clínica
Reflejo de Convergencia.
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Exploración clínica
La anormalidad de algún movimiento ayuda a inferir lesiones específicas.
Exploración clínica
La inervación parasimpática mediada por el tercer par se orienta a los movimientos pupilares de acomodación. 
Se realiza pidiendo al paciente que fije su mirada en un punto lejano imaginario e incidiendo luz directamente al ojo que se pretende explorar.
Exploración clínica
La exploración directa de la luz sobre el tamaño pupilar puede ayudarse tambien del reflejo consensual
Manifestaciones clínicas
Parálisis Del III Par.
Estrabismo
Diplopía
Ptosis
Desviación del ojo hacia abajo y afuera
Dilatación pupilar
Pérdida de los reflejos a la luz y la acomodación.
Manifestaciones clínicas
Parálisis del IV par
Ojo desviado hacia adentro y arriba.
(Signo de Bielschowsky)
Parálisis del VI par
Ojo desviado hacia adentro
Diplopía al hacer mirar al paciente hacia afuera
V. Trigémino
Orígen real
Motor:
Núcleo principal o masticador: Esta situado en la calota de la protuberancia anular
Núcleo accesorio: Esta situado por encima del precedente, en elmesencéfalo (pedúnculos cerebrales).
Sensitivo: 
Ganglio de Gasser, ubicado en el vértice de la cara anterosuperior del peñasco del temporal.
el nervio oftálmico , que sale por la Fisura Esfenoidal 
el nervio maxilar, que sale por el Agujero Redondo Mayor 
el nervio mandibular, que sale por el Agujero Oval 
Exploración cínica
Palpación de músculos
Reflejo mentoniano
Exploración clínica
Reflejo corneal.
(contracción orbicular)
Sensibilidad del tipo frío/caliente, pica/toca.
Manifestaciones clínicas:
Neuralgia trigeminal
Síndrome doloroso en la cara.
Etiología desconocida
Lesiones traumáticas, fractura de cráneo, enfermedades Inflamatorias e infecciosas (herpes zoster).
+ frecuente mujeres 3:2, ancianos.
Edad de iniciación 52 a 58 años.
Paroxismos de dolor pulsátil intenso
Distribución rama maxilar inferior y superior.
Duración segundos o un minuto o dos.
Sin predominio de horario.
Zonas desencadenantes ( estimular áreas de cara, labios, o encías).
Ej: cepillarse los dientes, bostezar, hablar, masticar, etc.
VII. Facial
Orígen real:
Núcleo somatomotor: esta situado en la calota protuberancial, en el limite con el bulbo raquídeo. 
Núcleo sensitivo-sensorial: ubicado en el interior del peñasco del hueso temporal.
Orígen aparente: 
Emergen del surco bulbo protuberancial en la fosasupraolivar, por fuera del VI par y por delante del nervio auditivo.
Función
Motora: Movimientos faciales, incluyendo los de la expresión facial, cierre del ojo y la boca.
Sensitiva: gusto de sustancia saladas, dulces, ácidas y amargas en los dos tercios anteriores de la lengua. 
Exploración clínica:
Porción motora
Se pide al paciente que gesticule; que frunza el ceño, eleve las cejas, arrugue la nariz, estire los labios para enseñar los dientes, haga la mueca de siblar, infle los carrillos, tense el platisma.
Exploración clínica: 
Porción sensitiva
Función Sensitiva:
Tener preparado frascos o sobres con azúcar, sal, y jugo de limón.
Manifestación clínica: 
Parálisis de Bell
Manifestación clínica: 
Diagnóstico topográfico
VIII. Auditivo
Orígen real:
Rama vestibular: los cuerpos de las neuronas de origen se hallan en el ganglio de Scarpa 
Rama coclear: ganglio de Corti o ganglio Espiral, situado en el interior del caracol membranoso.
Orígen aparente: 
Es el surco bulboprotuverancial, por fuera del nervio facial y del intermediario de Wrisberg.
Exploración clínica: 
rama coclear
Agudeza auditiva: Acercando un instrumento discretamente sonoro, como es un reloj o un diapasón vibrando, calculando la distancia a la cual resulta audible
Exploración clínica: 
rama coclear
Prueba de Rinne.
Descartar transtornos de obstrucción mediante la transmisión ósea del sonido.
Diapasón vibrando en apófisis mastoides y alejándolo. 
Exploración clínica: 
rama coclear
Prueba de Weber.
Colocación del diapasón vibrando en el vértex de la calota, debiendo ser percibido por igual en ambos oídos.
Cuando hay un proceso de condensación (otitis media) el sonido será mayormente percibido en el lado afectado.
Interpretación de las pruebas de la rama coclear
Exploración clínica:
Rama vestibular
Prueba de Romberg.
Colocar al paciente con los pies juntos, brazos a los costados y los ojos cerrados.
La base de sustentación del cuerpo es mínima; la oscilación del paciente y pérdida del equilibrio determina un romberg positivo.
Exploración clínica:
Rama vestibular
Maniobra de Hallpike: Observación de nistagmus.
IX. Glosofaríngeo
Orígen real:
Origen motor: parte superior del núcleo ambiguo. Los segmentos medios e inferiores de este núcleo corresponden al origen motor del neumogástrico y espinal respectivamente.
Origen sensitivo-sensorial: se localiza en dos ganglios; de Andersch y de Ehrenritter.
Orígen aparente:
El nervio glosofaríngeo emerge del surco colateral posterior del bulbo raquídeo, por encima del neumogástrico y del espinal.
Exploración clínica
Búsqueda del reflejo náusesoso
X. Vago
Orígen real: 
Origen somatomayor: corresponde a la parte media del núcleo ambiguo, por debajo del origen motor del glosofaríngeo.
Origen somatosentitivo: se halla en dos ganglios situados en el trayecto del nervio: Yugular y plexiforme.
Origen vegetativo: las fibras vegetativas se originas en dos núcleos situados bajo del piso del cuarto ventrículo en el ala gris.
Núcleo visceromotor: es el núcleo dorsal del vago llamado también núcleo cardioneumogastroentérico.
Núcleo viscerosensitivo: está situado en la parte externa del núcleo dorsal del vago.
Exploración clínica
Examen Velo del paladar blando y úvula
 “aaaa”
Disfonía.
Asimetría del velo del paladar. 
Úvula desviada hacia lado sano.
Parálisis de cuerda vocal (laringocospia)
No reflejo nauseoso lado afectado.
XI. Espinal
Inerva porción superior del trapecio y el esternocleidomastoideo.
Orígen real: 
Núcleo bulbar: ubicado en las células de la porción inferior del núcleo ambiguo.
Núcleo medular: esta situado en la parte externa del asta anterior de la porción superior de la medula cervical.
Orígen aparente:
Las raíces bulbares emergen del surco colateral posterior del bulbo raquíeo por debajo del neumogástrico, en tanto que las raíces medulares lo hacen del surco colateral posterior de la medula.
Exploración clínica
Inspección: asimetría.
Palpación: tono o flacidez.
Fuerza muscular
XII. Hipogloso
Inerva los músculos intrínsecos linguales, infrahioideos y el geniohioideo.
Orígen real:
Núcleo somatomotor ubicado en el bulbo raquídeo y que corresponde al ala blanca interna del piso del cuarto ventrículo.
Origen aparente:
El hipogloso emerge por diez u once filetes del surco preolivar del bulbo raquídeo.
Exploración clínica
Pedir al paciente que realice movimientos linguales.
En caso de parálisis traumática unilateral, la lengua se desvía hacia el lado sano y al protruirla se desvía al lado enfermo.
Caso Clínico