antropologia 1

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
	
	Título
	
	Problemas lumbares en estudiantes de 16 a 17 años del colegio FERROVIARIA de la ciudad de Oruro del 2019
	
	
	
	
	
	Nombres y Apellidos
	Código de estudiantes
	
	
	
	
	
	Luis Miguel Huanca Choque
	39461
	
	
	
	Autor/es
	
	Deyvid Fernando Aguilar Flores
	201505644
	
	
	
	
	
	Ancelmo Rosel Muñoz
	37065
	
	
	
	
	
	 Juan Pozo Ramos
	39878
	
	
	
	
	13-05-2019
	
	
	
	
	Fecha
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Carrera
	
	Medicina
	
	
	
	
	Asignatura
	
	Antropologia Física.
	
	
	
	
	Grupo
	
	A
	
	
	
	
	Docente
	
	Dr. Paola Mendoza Bejar
	
	
	
	
	Periodo Académico
	
	1/2019
	
	
	
	
	Subsede
	
	Oruro
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
INTRODUCCION
Este trabajo de investigación se realizó en la asignatura de antropología; trata de manera clara, sencilla, pero con lenguaje apropiado el tema de problemas lumbares en el colegio "FERROVIARIA" sus causas y consecuencias y las alternativas de solución.
Vamos a presentar las causas y consecuencias de los diferentes grados de problemas lumbares que afectan a los estudiantes para prevenir que no se vuelva un problema grave, Hay muchas estructuras de la columna lumbar que pueden causar dolor. Cualquier irritación de las raíces nerviosas que salen de la columna vertebral, problemas en las articulaciones, los mismos discos, los huesos y los músculos, todos puede ser una fuente de dolor.
Con este trabajo y según sus objetivos se propone la creación de mecanismos y herramientas que sean de utilidad para los padres de familia, docentes del colegio “FERROVIARIA” comunidad en general para prevenir los problemas lumbares o la cifosis. 
A través de los componentes del marco teórico, se fijan unos criterios bajo los cuales se realiza un recorrido por la unidad educativa y se establece con el marco referencial unos elementos comunes del tema en diversos escenarios expresados por profesionales que han escudriñado el tema y que ahora son empleados para dar sentido y lógica a esta investigación.
Luego se muestra la metodología empleada en la investigación y todos sus desarrollos en el proceso al igual que causas y consecuencias del problema y sus alternativas de salida, para lo cual se propone entre otras la ejecución de un proyecto de prevención, la cual se estructura y sustenta en la investigación misma.
Falta resumen.
Capítulo 1. Planteamiento del problema
1.1 Planteamiento del problema.
Determinar el nivel de incidencia de problemas lumbares en estudiantes de 16 a 17 años del colegio “Ferroviaria” de la ciudad de Oruro.
1.2 Formulación del problema.
¿Cuáles son las causas de problemas lumbares en estudiantes de 16 a 17 años del colegio “Ferroviaria” de la ciudad de Oruro del año 2019?
	
Título: Problemas lumbares en estudiantes de 16 a 17 años del colegio FERROVIARIA de la ciudad de Oruro del 2019.
Autor: Luis Miguel Huanca Choque
	
 Deyvid Fernando Aguilar Flores
 Ancelmo Rosel Muñoz
 Juan Pozo Ramos 
	Asignatura: Antropologia
	
	Carrera: Medicina
	
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Modificar el problema.
	
1.3 Objetivos.
1.3.1 El objetivo general.
Identificar la incidencia de los problemas lumbares en estudiantes de 16 a 17 años del colegio “Ferroviaria” de la ciudad de Oruro 
1.3.2 Objetivos específicos.
· Analizar las causas que provocan los problemas lumbares en los estudiantes.
· Calcular la incidencia de problemas lumbares en los estudiantes.
· Identificar el grado de conocimiento referente al tema basándonos en ello para saber el nivel de información de los problemas lumbares en estudiantes.
· Detallar las siguientes causas de los problemas lumbares, poder llegar a un modo de prevención y reducir la incidencia de la misma.
	
1.3 Justificación.
La presente investigación se enfocará en estudiar los problemas lumbares en estudiantes del colegio “FERROVIARIA” de la ciudad de Oruro ya que debido a ese malestar los estudiantes se ven afectados en su rendimiento. 
Los problemas lumbares que afectan a los adolescentes, en especial la escoliosis idiopática, pueden generar no sólo limitaciones en actividades por dolor sino problemas de tipo psicológico por alteraciones en la autopercepción física. Algunos estudios muestran que el riesgo de padecer alguna alteración de la columna es del 1 a 3% en adolescentes entre los 10 y 16, alteraciones que muchas veces no requieren tratamiento.
La tamización de esta entidad es controversial, por esto el trabajo de investigación tiene la función de revisar la mejor evidencia sobre la racionalidad de su realización para definir, si se justifica, cuál es la mejor manera de hacerla en los escenarios de cuidado primario. 
1.4 Planteamiento de hipótesis.
El trabajo de investigación a tratar está planteado para realizar en adolescentes de 16 a 17 años, se debe a la incidencia mayor de problemas lumbares, en los mismos creyendo que la causa principal de ello se entorna en la tensión muscular o la degeneración de los discos vertebrales y por consiguiente la cifosis.
Modificar la hipótesis. 
1.4.1. Hipótesis nula.
Los adolescentes de 16 a 17 años no requieren de una orientación específica sobre el tema propuesto debido a que la causa principal puede ser la tensión muscular o la degeneración de los discos vertebrales.
1.4.2. Hipótesis alternativa.
Los adolescentes de 16 a 17 años requieren de una orientación específica sobre el tema propuesto debido a que la causa principal puede ser la tensión muscular o la degeneración de los discos vertebrales.
	
Capítulo 2. Marco Teórico
2.1 Área de estudio/ campo de investigación.
Nuestro campo de investigación será en el colegio “Ferroviaria” de la ciudad de Oruro con la cantidad de 30 alumnos en el grado 5to de segundaria para poder obtener mejores resultados y poder brindarles la información adecuada.
2.2 Desarrollo del Marco teórico.
El dolor lumbar es un problema de salud pública que afecta principalmente a la población adulta en su etapa productiva y que genera comúnmente secuelas crónicas evidentes en la población adulta-mayor; dentro de los sistemas de salud el dolor lumbar surge como un síntoma subvalorado por los miembros de los mismos, generando actuaciones enfocadas al "subtratamiento" paliativo sintomático, que desencadena una atención deficiente, secundaria a una falta de entendimiento del síntoma como tal, de la etiología del mismo y de la fisiopatología del problema de salud subyacente.
Por tal motivo se propone reevaluar la conceptualización, actitud y acciones frente a este grave problema que afecta la salud de nuestras poblaciones, retomando su esencia conceptual, desde el estudio de la anatomía estructural, las bases patológicas y los mecanismos fisiopatológicos más comunes del dolor lumbar, temas objetos de la presente monografía.
Historia de los problemas lumbares.
Anatomía de la columna.
2.2.1 Estructura del disco intervertebral.
El disco intervertebral, que está compuesto por tejido fibrocartilaginoso, absorbe y disipa las cargas que actúan sobre la columna vertebral, y permite que se mueva suavemente. El disco tiene una estructura única, compuesta en su parte interior por el núcleo pulposo, y está rodeado por una estructura externa llamada anillo fibroso. Las propiedades hidráulicas y de transporte iónico, así como el comportamiento mecánico de la matriz sólida de colágeno y agrecán, influyen en la deformación del núcleo pulposo.
El anillo fibroso está compuesto por capas de laminillas de colágeno entrelazadas, con una población celular relativamente homogénea de células de aspecto condrocítico, que sintetizan una matriz rica en colágeno y pobre en proteoglucanos.
Las formas predominantes de colágeno en el material del disco intervertebral son del tipo I y II. El colágeno de tipo I tiene su mayor concentración en el anillo fibroso, mientras que el de tipo II la tiene en el núcleo pulposo. Los tipos V y XI se encuentran en pequeñasconcentraciones en el anillo fibroso y en el núcleo pulposo, respectivamente. Algunos tipos de colágeno no fibrilares de hélice corta, como son el VI y el IX, se encuentran en el anillo fibroso y en el núcleo pulposo, mientras que el de tipo XII sólo existe en el anillo fibroso. En el disco intervertebral sano, los elementos vasculares y nerviosos sólo se encuentran en las fibras periféricas del anillo fibroso. Por encima y por debajo del disco hay unas capas de cartílago hialino llamadas placas terminales, con unos poros que actúan como canales de difusión, fundamentales para la nutrición discal.
En el disco intervertebral existen pocas células, y sólo constituyen el 1-5% del volumen tisular. En el núcleo pulposo el tipo predominante celular es el condrocito. Además, el número de células disminuye rápidamente en el disco, desde la placa terminal hasta el núcleo pulposo.
La red de colágeno que hay en el interior del anillo fibroso le proporciona su resistencia tensora. También limita la expansión de las moléculas del proteoglicano agrecán dentro del núcleo. Dichas moléculas le proporcionan su rigidez a la compresión y le capacitan para poder llevar a cabo su deformación reversible. El núcleo pulposo es rico en proteoglicanos y tiene normalmente un 70-80% de agua, que ayuda a mantener la altura discal y a disipar las cargas que actúan sobre él. La propiedad viscoelástica del núcleo pulposo y de la parte más interna del anillo fibroso es bifásica, y se asocia a cambios volumétricos que ocurren por extrusión e imbibición del líquido intersticial.
La compresión o curvatura de los segmentos móviles vértebra-disco-vértebra hacen que el disco se abulte, que se deforme la placa terminal y se produzcan cambios volumétricos. Por el contrario, la rotación provoca una distorsión de la forma del anillo fibroso, pero sin producir cambios volumétricos. Las propiedades funcionales del disco intervertebral dependen de la composición e integridad de la matriz extracelular. 
Parece ser que existe un sistema complejo de activación-inhibición que regula los procesosnormales que tienen lugar en el disco intervertebral, de forma que cuando dicha regulación se pierde se produce su degeneración. La pérdida de homeostasis entre el catabolismo y la síntesis de la matriz puede producir cambios biomecánicos y microestructurales en el disco. Dichos cambios preceden a las alteraciones morfológicas importantes.
2.2.2 Bases patológicas del dolor lumbar.
Como es conocido, la función de la columna lumbar además de soportar el peso de la cabeza y el torso, es de amortiguación de las estructuras nerviosas que contiene y que emergen por ella. Las estructuras señaladas a continuación pueden provocar dolor lumbar.
a) Los cuerpos vertebrales. - Tiene nociceptores y su inervación proviene principalmente de los plexos de los ligamentos longitudinal anterior y posterior adyacentes a estos, especialmente el periostio. Las fracturas vertebrales pueden causar dolor de tipo óseo por trauma directo, o por compresión de estructuras adyacentes a causa de la deformidad sobre articulaciones, ligamentos y músculos. La osteoporosis también puede producir microfracturas y daño a la vasculatura.
b) Los discos intervertebrales. - Compuestos por un núcleo pulposo rodeado de un anillo fibroso que esta inervado por ramas que lo penetran del nervio anterovertebral, son una fuente común de dolor. El núcleo pulposo es fluido y avascular, diseño que le permite transmitir la presión axial en todos los sentidos. El anillo fibroso rodea al disco sirviendo de cojinete que estabiliza la articulación entre los cuerpos vertebrales. Este anillo puede romperse y producir varios grados de fisura del disco. El disco puede ser la causa de dolor por disquitis, o trauma por torsión o fisura del ánulo fibroso que está altamente inervado.
c) Los ligamentos. - Los ligamentos longitudinales anterior y posterior están inervados por el nervio sinovertebral, el radiocomunicante gris y el tronco simpático. Estos ligamentos van adheridos a los discos y es difícil separar dicho dolor de la patología discal. Los ligamentos supraespinosos, intraespinoso y amarillo son menos inervados y una fuente menor e infrecuente de dolor lumbar.
d) Las articulaciones. - Las facetas están bien inervadas por la rama medial de la raíz dorsal. Cada faceta tiene doble inervación, una del ramo medial del mismo nivel y otra del nivel inmediatamente anterior. Entre las causas de dolor facetario se encuentran el trauma, la inflamación, el atropamiento del menisco y la condromalacia. 
Lesiones en hiperextensión y rotación pueden traumatizar la faceta, provocando fractura de los procesos articulares con o sin hemorragia intraarticular. La articulación sacroilíaca puede provocar dolor lumbar bajo, recibe inervación de la raíz dorsal L4-5 y S1-2, varias enfermedades sistémicas como espondilitis anquilosante, enfermedades metabólicas e infecciones pueden causar dolor localizado en la articulación socroilíaca, aunque la mayoría de los casos son considerados mecánicos en su origen.
e) Las raíces nerviosas. - Las raíces espinales, junto al ganglio dorsal, cuando se comprimen pueden generar dolor lumbar y dolor radicular. El dolor radicular se distribuye en el dermatoma respectivo de la raíz comprimida o irritada. Puede haber compresión crónica de la raíz con cambios como desmielinización focal o edema intraneuronal. La sustancia que protruye del núcleo en la hernia discal puede causar irritación química y radiculitis, con dolor radicular asociado a posible radiculopatía.
f) Meninges. - La duramadre es una estructura bien inervada y puede causar dolor lumbar por infección o la presencia de sangre intratecal. También se plantea que la envoltura de la duramadre que rodea la raíz nerviosa puede inflamarse secundariamente a una hernia discal siendo fuente adicional de dolor.
2.2.3. Fisiopatología del dolor lumbar
2.2.3.1 Cambios producidos por la edad y la degeneración en la estructura discal
Como lo demostraron Schmorl y Junghanns (1984), en un estudio necrópsico de 4. 353 columnas, demostraron la presencia de cambios degenerativos en el 50% de la población al final de la cuarta década, en el 70% al final de la quinta década y en el 90% a la edad de 70 años. En todas las personas, se producen con el envejecimiento ciertos cambios en el volumen y la forma discales.
Desde la tercera década de la vida, el núcleo pulposo va deshidratándose paulatinamente, disminuyendo su número de células viables y la concentración de proteoglucanos. Conforme el núcleo pulposo se va haciendo más rígido y menos hidratado, la parte interna fibrocartilaginosa del anillo fibroso se va expandiendo, mientras que su parte externa permanece igual. En los ancianos los cambios en el tejido discal son tan intensos, que las capas internas del anillo fibroso y el núcleo pulposo llegan a ser indistinguibles, y el disco se convierte en un material fibrocartilaginoso rígido y seco.
En el colágeno del núcleo pulposo sano existen muchos enlaces cruzados de piridolina trivalente, que en el disco intervertebral humano tienen la función de mantener la cohesión tisular. La pentosidina es un enlace cruzado entre la lisina y la arginina mediado por pentosa, y además es un marcador de la glucosilación avanzada.
Con la edad, la cantidad de enlaces cruzados de piridolina disminuyen en el disco intervertebral lumbar y aumentan los niveles de pentosidina. En la degeneración relacionada con el envejecimiento, los productos de glucosilación proteica, como la pentosidina, se acumulan, alterando la bioquímica de la matriz. Sin embargo, las razones exactas de ello y los efectos de dichos cambios bioquímicos no están claras.
En los estadios iniciales, la degeneración afecta al núcleo pulposo y a la placa terminal más que al anillo fibroso. Durante los estadios precoces de degeneración del disco intervertebral, los procesos anabólicos y catabólicos están equilibrados. Con el paso del tiempo, la tasa de catabolismo excede a la de anabolismo, de forma quela matriz acaba degenerándose. 
La concentración de células viables disminuye a causa de la pérdida de proteoglicanos agregantes, por la mayor actividad enzimática de degradación, por el envejecimiento celular y por la apoptosis. Algunas enfermedades asociadas, como la diabetes, los problemas cardiovasculares y el hábito del tabaquismo, pueden acelerar el proceso degenerativo.
	Tabla Nª 1
Fisiopatología de la degeneración del disco intervertebral con el envejecimiento
	Proceso
	Efectos
	Disminución de las respuestas celulares
 
 
Procesos bioquímicos
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cambios en las placas terminales
	* Senectud (alteración de la expresión genética y de los factores de transcripción)
* Apoptosis (muerte celular programada)
* Desequilibrio entre las actividades catabólicas y anabólicas:
* Modificación de la proteína postransacional
* Aumento de los enlaces cruzados del colágeno mediante glucolización no enzimática y peroxidación lipídica
* Pérdida de proteoglicanos
* Alteración de la difusión de sustancias nutritivas
* Fallos en la unión de nuevas moléculas sintetizadas
* Disminución de la vascularización y de la porosidad a causa de la calcificación de la placa terminal
* Niveles altos de lactato y disminución del pH
* Apoptosis celular
* Adelgazamiento o microfractura de la placa terminal
* Aumento de la permeabilidad y alteración de las propiedades hidráulicas
* Transferencia de cargas no uniforme y aumento focal de fuerzas de cizallamiento
* Degeneración discal y lesión del anillo fibroso
Conforme la degeneración va progresando, el número de arteriolas que irrigan la periferia del disco disminuye de forma notable, y los vasos sanguíneos que quedan pueden obstruirse por la calcificación de las placas terminales cartilaginosas. La pérdida de vascularización y de porosidad de las placas terminales hace que disminuya el transporte de sustancias nutritivas y productos de deshecho. 
En los tejidos poco vascularizados el nivel de lactato aumenta localmente. Esto se debe a un aumento de su producción y a un descenso de la tasa de su eliminación. La apoptosis celular tiene lugar a causa del descenso del pH debido a los elevados niveles de lactato. La apoptosis desempeña un importante papel en el desarrollo del homeostasis de los tejidos sanos, así como en la fisiopatología de diversas enfermedades, entre ellas la degeneración discal.
Otros procesos bioquímicos, como la modificación de la proteína postranslacional, el aumento del colágeno de enlaces cruzados mediante glucosilación no enzimática y la peroxidación lipídica también pueden contribuir a la degeneración relacionada con el envejecimiento. También se pueden afectar la difusión de sustancias nutritivas y la formación de nuevas moléculas de síntesis. La pérdida de proteoglicanos en la matriz extracelular y el acúmulo de macromoléculas de degradación de la matriz pueden alterar el comportamiento metabólico de un disco intervertebral degenerado.
El envejecimiento celular también puede contribuir al proceso degenerativo, a medida que las células pierden sus capacidades bioquímicas y de síntesis. Las causas de dicho envejecimiento celular parecen deberse a alteraciones en la expresión de los genes y a alteraciones en los factores de transcripción. El envejecimiento hace que disminuya la capacidad del disco para recuperarse de la deformación, haciendo que la matriz sea más vulnerable a los fallos debidos a la fatiga progresiva.
El adelgazamiento o la fractura de la placa terminal pueden alterar las propiedades hidráulicas del disco. El aumento de la permeabilidad hace que con las cargas se produzca una rápida salida de líquido de la placa terminal cartilaginosa, de modo que los mecanismos de presión hidrostática implicados en la transferencia de cargas se vuelven menos eficaces y menos uniformes. El aumento local de las fuerzas cizallantes puede afectar aún más a la estructura discal y dañar al anillo fibroso. 
Es evidente que la degeneración del disco intervertebral supone un cambio estructural en la composición del disco mediado por células. No se sabe si el proceso degenerativo se inicia por factores biomecánicos o bioquímicos. Una posibilidad es que la alteración mecánica pueda iniciar un proceso bioquímico, que posteriormente debilitará la estructura discal.
2.2.4. Etiopatogenia multifactorial del dolor lumbar.
Aunque como lo demostraron Schmorl y Junghanns (1984), en su estudio necrópsico. Estudios radiológicos Magora (1976) también demuestran que esta incidencia de cambios degenerativos, son frecuentemente asintomáticos y que se observan en los grupos control. También se detectan anormalidades en mielografías y scanners en sujetos asintomáticos. Por lo tanto, no toda degeneración anatómica produce compresión nerviosa y dolor.
A continuación, intentaremos analizar todas aquellas variables que intervienen en la etiopatogenia multifactorial del dolor lumbar, (Tabla Nº 2) teniendo en cuenta lo que en relación afirma Rull, Miralles & Añez a través de la Sociedad Española del dolor "El factor compresión no es ni el único ni el más importante. 
Hay que considerar los factores anatómicos, vasculares, inmunitarios, inflamatorios y neurales, valorando también el papel del ganglio de la raíz dorsal. La aceptación de la etiopatogenia multifactorial del dolor lumbar ayudará a extremar el análisis clínico y a seleccionar la indicación terapéutica".
	Tabla Nª 2. Factores etiopatogénicos del dolor lumbar
	1. Factores anatómicos
2. Protección deficiente de la raíz
Nutrición mixta sangre/ LCR
Vulnerabilidad de la barrera capilar
Facilidad de inducir éstasis vascular
Tiempo de instauración de la compresión
3. Factores compresivos. Factor edema
Lesión microvascular por congestión venosa
4. Factores vasculares
5. Factor inmunitario
6. Factor inflamatorio
2.2.4.1 Factor Anatómico.
Las raíces de los nervios espinales son elementos de transición entre el sistema nervioso central y el periférico, sus características anatómicas de protección e irrigación son distintas. Las raíces flotan en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y sus vainas son muy finas. Su endoneuro tiene una limitada cantidad de fibras colágenas entre las fibras nerviosas ordenadas longitudinalmente. Durante la flexión de la columna las raíces se tensan, durante la extensión se relajan y ondulan. Se produce un movimiento interfascicular tanto en sentido longitudinal como transversal que sería imposible en los fascículos fijos en el perineuro de un nervio periférico.
Las raíces de los nervios espinales están bien protegidas de los traumas externos por las vértebras, pero son muy susceptibles frente a traumas directos incluso a bajos niveles de presión. La compresión conduce a edema intraneural, invasión fibroblástica y afectación crónica del transporte axonal. La secuencia de acontecimientos conduce a dolor radicular y disfunción nerviosa.
La irrigación del canal espinal corre a cargo de arterias segmentarias procedentes de la aorta y de la ilíaca. Cada arteria segmentaria da una rama específica para el sistema nervioso que se divide en sistema extrínseco, que abastece las arterias de la medula sin irrigar la raíz y que circulan por el espacio subaracnoideo y sistema intrínseco que irriga las dos raíces del nervio espinal. Las que nutren la raíz posterior forman un plexo alrededor del ganglio sensitivo. Dichas ramas se dirigen hacia la medula y se anastomosan en el tercio medio de la raíz con las ramas procedentes de la arteria espinal anterior y posterior. Esta zona anastomótica está hipovascularizada, sería una zona vulnerable y muy susceptible a la deformación mecánica.
El aporte nutricio de la raíz se hace solo en parte a partir de los vasos sanguíneos, el resto a partir del LCR. El flujo más importante del aporte vascular proviene de la arteria segmentaria, rama de la arteria lumbar. La compresión nerviosa en la zona de salida, cerca del foramen, produce una lesión isquémica mucho más importante que la compresión en la zona de entrada del canal radicular. El aportevascular representa un 35%, siendo el aporte del LCR un 58%. La hipertrofia de los vainas piales reduce de manera importante el recambio metabólico afectando la nutrición de la raíz. A nivel del tejido nervioso periférico el aporte vascular representa un 95%.
Por otra parte, los vasos de las raíces tienen un recorrido tortuoso para garantizar la irrigación incluso cuando la raíz está tensa, pero al estar localizados superficialmente en los manguitos son vulnerables a fenómenos de compresión o inflamatorios, rompiéndose la barrera capilar sangre-nervio con extravasación del contenido plasmático y producción de edema.
2.2.4.2 Factor compresión. Factor edema.
El proceso inflamatorio debido a microtraumatismos o por autoinmunidad frente a las proteínas liberadas del núcleo y la compresión que dificulta el retorno venoso conducen a la formación de edema que aumenta a su vez la tensión interfascicular e interfiere en la función nerviosa.
Si la raíz edematizada está dentro de una estructura rígida, que es lo que ocurre cuando la raíz atraviesa el canal radicular y sale por el agujero de conjunción, se produce el llamado síndrome compartimental, interfiriendo la microcirculación, aumentando el compromiso vascular y produciendo un compro misoaxoplásmico. Esto explica el dolor radicular de tipo neurítico vehiculizado por fibras C, que además de una distribución metamérica tiene la cualidad de quemazón y disestesia que le caracteriza. Los axones dañados son hiperalgésicos.
Si la inflamación no se trata el proceso inflamatorio aumenta y se cronifica. El edema y la isquemia causan fibrosis perineural e intraneural. La lesión vascular, la fibrosis y la inflamación crónica juegan un importante papel y explicarían la existencia de dolor lumbar incluso cuando no hay un factor mecánico evidente. El edema intraradicular causado por alteración de la barrera capilar sangre-nervio es el factor más importante en la disfunción de la raíz nerviosa debido a compresión crónica.
La presencia de edema puede dificultar la nutrición de la raíz durante un largo periodo, e iniciar la formación de una cicatriz fibrótica intraneural. Skouen (1993), encuentra aumentadas las relaciones albúmina del LCR/plasma, Ig G del LCR/plasma, y el valor de proteínas totales en pacientes con clínica e imágenes mielográficas de compresión radicular, esto demuestra el paso de proteínas plasmáticas desde la raíz al LCR según Skouen puede ser considerado como un indicador de lesión de la barrera sangre-nervio. Estos parámetros bioquímicos podrían ayudar al diagnóstico de sufrimiento radicular cuando las imágenes radiográficas no fuesen muy evidentes.
Existe una relación entre los mecanismos biomecánicos y microvasculares en la producción de déficit neurológico. Pedowitz (1992), valora el grado y duración de la compresión. La compresión, según sea aguda o crónica produce distintos cambios estructurales y neurofisiológicos. La compresión aguda produce fundamentalmente alteraciones circulatorias. Según el grado de compresión, y de menos a más se observa congestión venosa, edema intraneural con enlentecimiento de la conducción axonal.
Cuando la compresión es importante y brusca, se produce un stop circulatorio con caída brusca de las velocidades de conducción motora y sensitiva. La compresión crónica conduce en estadios tempranos a la desmielinización con una consecuente disminución de la velocidad de conducción, si existe progreso a estadios más avanzados aparece la denominada degeneración walleriana o degeneración axonal distal (patrón de eventos que abarca la destrucción y degeneración de los axones lesionados y sus vainas de mielina, acompañado por apoptosis de las células gliales) y fibrosis con formación de cortocircuitos en el interior de la raíz entre fibras gruesas propioceptivas y fibras nociceptivas.
Las raíces nerviosas están incluidas en una extensión del saco dural, llamado manguito de la raíz, hasta que ésta sale del canal espinal. La porción extratecal está estrechamente rodeada por el manguito, siendo aquí mucho más perjudicial el edema que en la porción intratecal de la raíz donde el drenaje es más fácil.
El ganglio de la raíz dorsal suele estar incluido en la porción extratecal lo que le hace más susceptible a los efectos del edema intraneural. Su situación no siempre es la misma, y existen anomalías anatómicas que lo sitúan dentro del canal espinal o fuera del foramen.
Los cuerpos celulares del ganglio de la raíz dorsal muestran una elevación importante de la sustancia P después de un estímulo mecánico. Esta sustancia P es transportada centralmente por la neurona aferente primaria hacia la sustancia gelatinosa de la asta posterior de la médula, demostrando el inicio de una transmisión dolorosa.
Las raíces nerviosas, junto con el ganglio, rodeadas de un manguito prolongación del saco dural, atraviesan el canal radicular. Si a este nivel se produce edema se crea un importante conflicto de espacio, "síndrome compartimental", que dificulta la nutrición de la raíz llegando a producir lesión axonal. La rapidez con que se instaura el edema repercute en el grado de lesión al dificultar la adaptación de los fascículos nerviosos.
2.2.4.3 Factor vascular.
La hipótesis de Hoyland apoyada en la congestión venosa y en la fibrosis, explicaría el dolor lumbar irradiado cuando no hay una lesión del disco o una compresión clara. Su trabajo demuestra que hay una significación estadística entre el área del agujero intervertebral ocupado por las venas, es decir la congestión venosa, y el grado de fibrosis intraneural. Se estudiaron 160 agujeros intervertebrales de cadáveres y en aquellos en los que no se evidenciaba ninguna compresión, los cambios más importantes del nervio podían relacionarse con el grado de congestión de las venas foraminales.
Según Hoyland (1989), la obstrucción venosa podría ser un factor importante en la producción de fibrosis peri e intraneural. En otras circunstancias patológicas como la cirrosis de origen cardiaco por éstasis venoso, también se ha encontrado que la congestión venosa, conduce a una fibrosis localizada sin existir proceso inflamatorio debido a isquemia local.
Normalmente los vasos de la membrana perineural son muy delgados, pero en estas vainas engrosadas tienen una lámina amorfa subendotelial de aspecto parecido a los vasos de los pacientes diabéticos. Se supone es debido a daño endotelial secundario a isquemia local.
Factor inmunitario
La lesión inflamatoria puede ser una respuesta de autoinmunidad frente al material discal. El núcleo pulposo está encerrado herméticamente en el annulus y no tiene contacto con la circulación sistémica. Las proteínas del núcleo por estar aisladas, al ponerse en contacto con la circulación sistémica actúan como autoantígeno y desencadenan una reacción autoinmune. No siempre el anticuerpo pasa a la circulación sistémica donde se podría detectar, sino que por vía linfática va a los ganglios regionales y por vía eferente también linfática se dirige al sitio de liberación del antígeno.
Las proteínas que constituyen el núcleo pulposo, al estar aisladas de la circulación general actúan como agentes inmunológicos cuando se vierten en el espacio epidural por un desgarro del annulus. La respuesta de autoinmunidad es una de las causas de inflamación de la raíz, y origen de dolor aun en ausencia de una verdadera protusión discal.
2.2.4.4. Factor inflamatorio.
El disco lumbar es un tejido con actividad biológica. Se ha demostrado su capacidad inflamatoria independiente de mecanismos inmunológicos. Nachemson (1969) encontró una reacción inflamatoria asociada a fragmentos de disco y la relacionó con un pH bajo y con el ácido láctico del núcleo pulposo. Posteriormente Saal (1990) en discos intervertebrales de pacientes operados encuentra niveles altos de fosfolipasa A2 (PLA2), enzima que tiene un importante papel en el proceso inflamatorio al regular la cascada del ácido araquidónico. Si existe una interacción bioquímica entre el tejido discal y los tejidos adyacentes, la iniciaciónde la inflamación por factores bioquímicos en ausencia de reacción inmunológica es un mecanismo alternativo de generación de dolor.
2.2.2. Enfermedades que causan los problemas lumbares.
2.2.2.1. Escoliosis.
Una columna vertebral normal, cuando se ve por detrás, aparece derecha. Sin embargo, una columna vertebral afectada por escoliosis muestra evidencia de una curvatura lateral, o de lado a lado, y la columna vertebral luce como una "S" o "C" y una rotación de los huesos de la espalda (vértebras), lo que da la apariencia de que la persona está inclinada hacia un lado. La Sociedad para el estudio de la escoliosis (Scoliosis Research Society) define la escoliosis como una curvatura de la columna vertebral que mide 10 grados o más.
Escoliosis es un tipo de deformidad de la columna vertebral y no debe confundirse con mala postura. La curvatura de la columna vertebral por escoliosis puede ocurrir en el lado derecho o izquierdo de la columna vertebral, o a ambos lados en diferentes secciones. La escoliosis puede afectar a la región torácica (media) y lumbar (inferior) de la columna vertebral.
En más del 80 por ciento de los casos, se desconoce la causa de la escoliosis; una condición llamada escoliosis idiopática. La escoliosis es más común en las mujeres que en los hombres. La Sociedad estadounidense de cirujanos ortopédicos (American Academy of Orthopaedic Surgeons), en cooperación con la Sociedad para el estudio de la escoliosis (Scoliosis Research Society), describe tres tipos diferentes de escoliosis que ocurren en niños; congénita (presente en el nacimiento), neuromuscular o idiopática:
a) Congénita. Este tipo de escoliosis ocurre durante el desarrollo fetal. Es causada a menudo por algunas de las siguientes:
· Las vértebras no se formaron normalmente
· Ausencia de vértebras
· Vértebras formadas parcialmente
· Falta de separación de las vértebras
b) Neuromuscular. Este tipo de escoliosis se asocia con muchas condiciones neurológicas, especialmente en aquellos niños que no caminan, como las siguientes:
· Parálisis cerebral
· Espina bífida
· Distrofia muscular
· Condiciones paralíticas
· Tumores de médula espinal
· Neurofibromatosis (Esta es una condición genética que afecta los nervios periféricos que causa que ocurran cambios en la piel, llamadas manchas de café con leche.)
c) Idiopática. Se desconoce la causa de este tipo de escoliosis. Hay tres tipos de escoliosis idiopática:
· Infantil (Este tipo de escoliosis ocurre desde el nacimiento hasta los 3 años de edad. La curva de las vértebras es hacia la izquierda y se ve más comúnmente en niños. Típicamente, la curva desaparece a medida que el niño crece).
· Juvenil (La escoliosis juvenil tiene lugar en niños entre loa 3 y 10 años de edad.)
· Adolescente (Este tipo de escoliosis ocurre en niños entre los 10 y 18 años de edad. Esta es el tipo más común de escoliosis y se ve más comúnmente en niñas.)
Los siguientes son los síntomas más comunes de la escoliosis. Sin embargo, cada adolescente puede experimentar los síntomas en forma diferente. Los síntomas pueden incluir:
· Diferencia en la longitud del hombro
· La cabeza no está centrada con el resto del cuerpo
· Diferencia entre la altura o posición de la cadera
· Diferencia entre la altura o posición de los omóplatos
· Al estar parado, diferencia en la forma en que los brazos cuelgan al lado del cuerpo
· Al inclinarse hacia adelante, los lados de la espalda parecen tener diferente altura.
El dolor de espalda, el dolor de piernas y los cambios en los hábitos de evacuación intestinal y de vejiga no se asocian comúnmente con escoliosis idiopática. Un niño que experimenta este tipo de síntomas tiene que ser revisado inmediatamente por un médico.
Los síntomas de las escoliosis pueden parecerse a los de otras condiciones o deformidades de la columna vertebral, o pueden ser el resultado de una lesión o infección. Siempre consulte al médico de su hijo para un diagnóstico. Además de un historial médico completo y examen físico, los rayos X (una prueba de diagnóstico que usa rayos de energía electromagnética invisible para producir imágenes de tejidos internos, huesos y órganos en una película) son las herramientas de diagnóstico primario para la escoliosis. Al establecer un diagnóstico de escoliosis, el médico mide el grado de curvatura de la columna vertebral en los rayos X. Se pueden realizar los siguientes otros procedimientos de diagnóstico para curvaturas no idiopáticas, patrones de curvas atípicos o escoliosis congénita:
· El diagnóstico por imágenes de resonancia magnética (IRM, MRI por sus siglas en inglés). Este procedimiento de diagnóstico usa una combinación de imanes grandes y una computadora para producir imágenes detalladas de órganos y estructuras dentro del cuerpo.
· Estudio de tomografía computada (TC, TC por sus siglas en inglés) Este procedimiento de diagnóstico por imágenes usa una combinación de rayos X y tecnología computarizada para producir imágenes horizontales o axiales, (a menudo llamadas rebanadas) del cuerpo. Un estudio de TC muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluso huesos, músculos, grasa y órganos. Los estudios de TC son más detallados que los rayos X generales.
La detección temprana de la escoliosis es muy importante para el tratamiento exitoso. Los pediatras o médicos clínicos y hasta algunos programas escolares, buscan rutinariamente señales de que la escoliosis puede estar presente.
El médico de su hijo determinará el tratamiento específico de la escoliosis sobre la base de:
· La edad, salud general e historia clínica de su hijo
· La causa de la escoliosis
· El alcance de la condición
· La tolerancia de su hijo a los medicamentos, procedimientos o terapias específicos
· Expectativas para el curso de la condición
· Su opinión o preferencia
El objetivo del tratamiento es detener la progresión de la curva y evitar la deformidad. El tratamiento puede incluir:
Observación y exámenes repetidos. Puede que sean necesarios la observación y los exámenes repetidos para determinar si la columna sigue curvándose y se usan cuando una persona tiene una curva de menos de 25 grados y todavía está creciendo. La progresión de la curva se enlentece o detiene después de que el niño alcanza la pubertad.
Soportes. Se pueden usar soportes cuando la curva mide más de 25° a 30° en una radiografía, pero permanece el crecimiento del esqueleto. También puede ser necesario si una persona está creciendo y tiene una curva entre 20° y 29° que no está mejorando. El tipo de soporte y la cantidad de tiempo pasado en el soporte dependerá de la condición de su hijo. Cirugía. Se puede recomendar la cirugía cuando la curva mide 45° o más en una radiografía y el soporte no es exitoso para enlentecer la progresión de la curva cuando una persona todavía está creciendo.
De acuerdo con el Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades músculoesqueletales y cutáneas (National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases), no hay evidencia científica que muestre que otros métodos para tratar la escoliosis (por ejemplo, manipulación quiropráctica, estimulación eléctrica, suplemento nutricional y ejercicio) impiden la progresión de la enfermedad.
2.2.2.2. Hernia de disco.
Una hernia de disco hace referencia a un problema con una de las almohadillas suaves (discos) que se encuentran entre los huesos individuales (vértebras) que se apilan y conforman la columna vertebral. Un disco vertebral se asemeja un poco a una pequeña dona gelatinosa que tiene un centro más blando y está recubierto con un revestimiento externo más duro. Una hernia de disco, que a veces se denomina «hernia discal» o «rotura de disco», se produce cuando parte del material más blando y «gelatinoso» pasa a través de un desgarro en las capas externas más duras.
Una hernia de disco puede irritar los nervios cercanos y causar dolor, entumecimiento o debilidad en un brazo o en una pierna. Además, muchas personas no tienen ninguno de los síntomas de una hernia de disco. La mayoría de las personasque tiene una hernia de disco no necesita cirugía para corregir el problema.
La mayoría de las hernias de disco se producen en la parte baja de la espalda (columna lumbar), aunque también se pueden producir en el cuello (columna cervical). Algunos de los signos y síntomas más frecuentes de la hernia de disco son:
a) Dolor en los brazos o en las piernas. Si la hernia de disco se encuentra en la parte baja de la espalda, generalmente sentirás dolor más intenso en los glúteos, en los muslos y en las pantorrillas. También puede comprometer parte del pie. Si la hernia de disco se encuentra en el cuello, el dolor generalmente será más intenso en los hombros y en los brazos. Este dolor se puede disparar hacia los brazos o las piernas cuando toses, estornudas o se puede extender hacia la columna vertebral en ciertas posiciones.
b) Entumecimiento u hormigueo. Las personas que tienen una hernia de disco generalmente sienten entumecimiento u hormigueo en la parte del cuerpo que se nutre de los nervios afectados.
c) Debilidad. Los músculos que se nutren de los nervios afectados tienden a debilitarse. Esto puede hacer que tropieces o puede afectar tu capacidad de levantar o sostener objetos.
También puedes tener una hernia de disco sin saberlo: a veces, las hernias de disco aparecen en las imágenes vertebrales de personas que no presentan síntomas de un problema de disco.
Por lo general, la hernia de disco es el resultado del desgaste gradual relacionado con el envejecimiento, denominado «degeneración de los discos». A medida que envejeces, los discos vertebrales pierden parte del contenido de agua. Esto los hace menos flexibles y más propensos al desgarro o a la rotura, incluso con un esfuerzo o un giro mínimo.
La mayoría de las personas no pueden señalar con exactitud la causa de la hernia de disco. A veces, el uso de los músculos de la espalda en lugar de los músculos de las piernas y los muslos para levantar objetos grandes y pesados puede producir una hernia de disco, al igual que doblar o girar mientras levantas peso. Una situación traumática poco frecuente como una caída o un golpe en la espalda puede causar una hernia de disco.
Algunos de los factores que aumentan el riesgo de tener una hernia de disco son:
a) Peso. El exceso de peso genera presión adicional en los discos de la zona lumbar.
b) Profesión. Las personas que hacen trabajos con exigencia física corren mayor riesgo de tener problemas de espalda. Las acciones repetitivas que implican levantar, tirar o empujar objetos, inclinarse de costado o girar el cuerpo también pueden aumentar el riesgo de sufrir una hernia de disco.
c) Genética. Algunas personas heredan cierta predisposición a sufrir una hernia de disco.
La médula espinal no se extiende hasta la parte inferior del conducto vertebral. Justo debajo de la cintura, la médula espinal se separa en un grupo de raíces nerviosas prolongadas («cauda equina») que se parecen a una cola de caballo. En muy pocas ocasiones, la hernia de disco puede comprimir la cola de caballo entera. Se puede requerir una cirugía de urgencia para evitar una debilidad o parálisis permanente.
a) Empeoramiento de los síntomas. El dolor, el entumecimiento o la debilidad pueden aumentar hasta el punto de que no puedas realizar tus actividades diarias habituales.
b) Disfunción de la vejiga o de los intestinos. Las personas que padecen el síndrome de la cola de caballo pueden tener incontinencia o dificultades al orinar, incluso con la vejiga llena.
c) Anestesia en silla de montar. Esta pérdida de sensibilidad progresiva afecta las zonas que tocarían una silla de montar: los muslos internos, la parte posterior de las piernas y la zona alrededor del recto.
Para ayudar a prevenir una hernia de disco:
a) Haz ejercicio. Fortalecer los músculos del tronco ayuda a estabilizar y sostener la columna vertebral.
b) Mantén una buena postura. Una buena postura reduce la presión sobre la columna vertebral y sobre los discos. Mantén la espalda derecha y alineada, especialmente cuando permanezcas sentado mucho tiempo. Cuando levantes objetos pesados, hazlo de la manera adecuada: haciendo el esfuerzo principalmente con las piernas, y no con la espalda.
c) Mantén un peso saludable. El exceso de peso genera más presión sobre la columna vertebral y sobre los discos, y los hace más propensos a padecer una hernia.
2.2.2.3. Estenosis espinal.
Ocurre estenosis espinal cuando se reduce el espacio que rodea a la médula espinal. Esto genera presión en la médula espinal y las raíces de los nervios raquídeos, y puede causar dolor, adormecimiento o debilidad en las piernas.
Cuando ocurre estenosis en la parte baja de la espalda, se llama estenosis espinal lumbar. A menudo es el resultado del proceso normal de envejecimiento. A medida que las personas envejecen, los tejidos blandos y los huesos en la columna pueden endurecerse o tener un crecimiento adicional. Estos cambios degenerativos pueden reducir el espacio que rodea a la médula espinal y resultar en estenosis espinal.
Se ven cambios degenerativos de la columna hasta en un 95% de las personas de 50 años. La estenosis espinal ocurre con más frecuencia en adultos mayores de 60 años. La presión en la médula espinal es igualmente común en hombres y mujeres, aunque las mujeres tienen más probabilidad de tener síntomas que requieren tratamiento.
Un número pequeño de personas nacen con problemas de espalda que evolucionan a estenosis espinal lumbar. Esto se conoce como estenosis espinal congénita. Ocurre con más frecuencia en hombres. Las personas generalmente notan síntomas por primera vez entre los 30 y 50 años de edad.
La artritis es la causa más común de estenosis espinal. Artritis es la degeneración de cualquier articulación en el cuerpo. En la columna, puede aparecer artritis a medida que el disco degenera y pierde el contenido de agua. En niños y adultos jóvenes, los discos tienen un alto contenido de agua. Con el envejecimiento, nuestros discos comienzan a secarse y se debilitan. Este problema genera un aplastamiento, o colapso, de los espacios discales y pérdida de la altura de estos espacios.
Cuando hay un aplastamiento progresivo de la columna, ocurren dos cosas. Primero, el peso se transfiere a las superficies articulares detrás de la médula espinal. Segundo, los canales por donde salen los nervios reducen su tamaño.
A medida que las superficies articulares experimentan más presión, también comienzan a degenerarse y desarrollan artritis, similar a lo que ocurre en la articulación de la cadera o de la rodilla. El cartílago que cubre y protege las articulaciones se desgasta. Si el cartílago se desgasta completamente, puede llevar a la fricción de hueso contra hueso.
Para compensar la pérdida de cartílago, su cuerpo puede responder generando hueso nuevo en sus superficies articulares para ayudar a dar soporte a las vértebras. Con el paso del tiempo, este crecimiento adicional -llamado protuberancia u osteofito- puede angostar el espacio por donde pasan los nervios.
Otra respuesta a la artritis en la parte baja de la espalda es que los ligamentos que rodean a las articulaciones aumentan de tamaño. Esto también reduce el espacio para los nervios. Cuando el espacio se ha reducido tanto que causa irritación en los nervios raquídeos, se presentan síntomas dolorosos.
a) Dolores de espalda. Las personas con estenosis espinal pueden tener o no tener dolor de espalda, dependiendo del grado de artritis que se ha desarrollado.
b) Dolor con ardor en los glúteos o las piernas (ciática). La presión en los nervios raquídeos puede resultar en dolor en las áreas inervadas por los nervios. El dolor podría describirse como una molestia intensa o una sensación de ardor. Típicamente comienza en el área de los glúteos y se irradia recorriendo la pierna. Al dolor que baja por la pierna a menudo se llama "ciática". A medida que avanza, puede resultar en dolor en el pie.
c) Adormecimiento u hormigueo en los glúteos o piernas. A medida que la presión en los nervios aumenta, a menudo hay adormecimientoy hormigueos que acompañan el dolor con ardor. Pero no todos los pacientes tendrán los dos, dolor con ardor y adormecimiento más hormigueos.
d) Debilidad en las piernas o "pie péndulo". Una vez que la presión llega a un nivel crítico, puede ocurrir debilidad en una o las dos piernas. Algunos pacientes experimentarán el llamado pie péndulo, o la sensación de que el pie cae al suelo mientras caminan.
e) Menos dolor al inclinarse hacia adelante o sentarse. Estudios de la columna lumbar demuestran que inclinarse hacia adelante puede efectivamente aumentar el espacio disponible para los nervios. Muchos pacientes podrían notar un alivio cuando se inclinan hacia adelante y especialmente cuando se sientan. El dolor por lo general empeora al incorporarse en posición recta y al caminar. Algunos pacientes observan que pueden andar en una bicicleta estacionaria o caminar apoyándose en un carrito de compras. Caminar más de 1 o 2 cuadras, sin embargo, puede precipitar una ciática severa o debilidad.
Las opciones de tratamiento no quirúrgico se concentran en restablecer la función y aliviar el dolor. Aunque los métodos no quirúrgicos no mejoran el estrechamiento del conducto raquídeo, muchas personas notifican que estos tratamientos ayudan efectivamente al alivio de los síntomas.
a) Terapia física. Ejercicios de estiramiento, masajes y fortalecimiento lumbar y abdominal a menudo ayudan a manejar los síntomas.
b) Tracción lumbar. Aunque podría ayudar en algunos pacientes, la tracción tiene resultados muy limitados. No hay evidencia científica de su efectividad.
c) Medicamentos antiinflamatorios. Debido a que el dolor por estenosis es causado por presión en un nervio raquídeo, reducir la inflamación (hinchazón) alrededor del nervio podría aliviar el dolor. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) inicialmente alivian el dolor. Cuando se usan durante 5 a 10 días, pueden también tener un efecto antiinflamatorio.
a) Inyecciones de esteroides. La cortisona es un potente antiinflamatorio. Las inyecciones de cortisona alrededor de los nervios o en el "espacio epidural" pueden disminuir la inflamación y también el dolor. Pero no se recomienda recibirlas más de 3 veces al año. Estas inyecciones tienen más probabilidad de disminuir el dolor y el adormecimiento, pero no la debilidad de las piernas.
b) Acupuntura. La acupuntura puede ayudar a tratar algo del dolor en los casos menos severos de estenosis lumbar. Aunque puede ser muy segura, el éxito a largo plazo con este tratamiento no ha sido probado científicamente.
c) Manipulación quiropráctica. La manipulación quiropráctica es generalmente segura y puede ayudar con algo del dolor producido por la estenosis lumbar. Se debe tener cuidado si un paciente tiene osteoporosis o una hernia de disco. La manipulación de la columna en estos casos puede empeorar los síntomas o causar otras lesiones.
2.2.2.4. Espondilosis cervical.
Es un término general para referirse al desgaste relacionado con la edad que afecta los discos intervertebrales del cuello. A medida que los discos se deshidratan y se encogen, aparecen signos de artrosis, incluso protuberancias óseas a lo largo de los bordes de los huesos (osteofitos). La espondilosis cervical es muy frecuente y empeora con la edad. Más del 85 por ciento de las personas de más de 60 años tienen espondilosis cervical. La mayoría no experimenta síntomas por estos problemas. Cuando sí hay síntomas, a menudo, los tratamientos no quirúrgicos son efectivos.
En la mayoría de las personas, la espondilosis cervical no causa síntomas. Cuando sí hay síntomas, generalmente son dolor y rigidez en el cuello. A veces, la espondilosis cervical provoca un estrechamiento del espacio que necesitan la médula espinal y las raíces nerviosas que pasan por la columna vertebral hacia el resto del cuerpo. Si la médula espinal o las raíces nerviosas se comprimen, podrías experimentar:
· Hormigueo, entumecimiento y debilidad en los brazos, las manos, las piernas o los pies.
· Falta de coordinación y dificultad para caminar.
· Pérdida del control de la vejiga o los intestinos.
A medida que envejeces, los huesos y el cartílago que forman la columna vertebral y el cuello se desgastan y desgarran gradualmente. Estos cambios pueden comprender:
a) Discos deshidratados. Los discos actúan como amortiguadores entre las vértebras de la columna vertebral. Hacia los 40 años, los discos vertebrales de la mayoría de las personas comienzan a deshidratarse y a encogerse, lo que crea mayor contacto de los huesos entre las vértebras.
b) Hernias de disco. La edad también afecta la parte externa de los discos vertebrales. A menudo aparecen grietas que causan una protuberancia o una hernia discal, lo que a veces puede ejercer presión en la médula espinal y en las raíces nerviosas.
c) Espolones óseos. La degeneración discal a menudo causa que la columna vertebral produzca cantidades adicionales de hueso en un intento equivocado de fortalecer la columna vertebral. Estos espolones óseos a veces pueden pinzar la médula espinal y las raíces nerviosas.
d) Ligamentos rígidos. Los ligamentos son cordones de tejido que conectan un hueso con otro. Los ligamentos de la columna vertebral pueden ponerse rígidos con la edad y hacer que el cuello sea menos flexible.
Los factores de riesgo de la espondilosis cervical son los siguientes:
a) Edad. La espondilosis cervical es una parte normal del envejecimiento.
b) El trabajo. Los trabajos que requieren hacer movimientos repetitivos del cuello, adoptar una postura incómoda o trabajar mucho en cosas que se encuentran por encima de la cabeza aumentan la tensión del cuello.
c) Lesiones en el cuello. Las lesiones anteriores del cuello parecen aumentar el riesgo de espondilosis cervical.
d) Factores genéticos. Algunos miembros de determinadas familias experimentarán más de estos cambios con el tiempo, mientras que otros no.
e) Tabaquismo. Fumar se ha relacionado con un mayor padecimiento de dolor de cuello.
Si la médula espinal o las raíces nerviosas se comprimen gravemente como resultado de espondilosis cervical, el daño puede ser permanente.
2.2.2.5. Osteoporosis.
La osteoporosis es una enfermedad esquelética en la que se produce una disminución de la densidad de masa ósea. Así, los huesos se vuelven más porosos, aumenta el número y el tamaño de las cavidades o celdillas que existen en su interior, son más frágiles, resisten peor los golpes y se rompen con mayor facilidad.
En el interior del hueso se producen durante toda la vida numerosos cambios metabólicos, alternando fases de destrucción y formación de hueso. Estas fases están reguladas por distintas hormonas, la actividad física, la dieta, los hábitos tóxicos y la vitamina D, entre otros factores. En condiciones normales, una persona alcanza a los 30-35 años una cantidad máxima de masa ósea (“pico de masa ósea”). A partir de ese momento, existe una pérdida natural de masa ósea. Las mujeres tienen más frecuentemente osteoporosis por varios motivos: su pico de masa ósea suele ser inferior al del varón y con la menopausia se acelera la pérdida de hueso (osteoporosis posmenopáusica).
Existen muchas otras causas de osteoporosis: alcoholismo, fármacos (glucocorticoides, tratamiento hormonal utilizado para el tratamiento de cáncer de mama y de próstata…), enfermedades inflamatorias reumáticas, endocrinas, hepáticas, insuficiencia renal, entre otras
La osteoporosis se denomina epidemia silenciosa porque no manifiesta síntomas hasta que la pérdida de hueso es tan importante como para que aparezcan fracturas. Las fracturas más frecuentes son las vertebrales, las de cadera y las de la muñeca (fractura de Colles o extremo distal del radio). La fractura de cadera tiene especial importancia ya que se considera un acontecimiento grave debido a que requiere intervención quirúrgica, ingreso hospitalario y supone para el paciente una pérdida de calidad de vida, aunque sea por un periodo corto de tiempo.
Aunque sea una enfermedad silenciosa, actualmente los reumatólogos cuentan conun gran abanico de herramientas para su diagnóstico precoz y así adaptar el tratamiento, bien para prevenir la pérdida de masa ósea o para combatir la osteoporosis.
Existen hábitos de vida que pueden ayudar a mejorar la calidad del hueso como son: la adecuada ingesta de calcio, el ejercicio físico y no fumar. La cantidad concreta de Calcio varía con la edad, pero muchos adultos necesitarán de 1.000 a 1.500 mg al día. Esta ingesta se puede realizar con alimentos naturales ricos en calcio (sobre todo la leche y sus derivados) o como suplementos en forma de medicamentos (sales de calcio). En este último caso deberá existir un control de su médico sobre la cantidad y la pauta de administración.
De igual manera, la vitamina D es una sustancia fundamental para el hueso. Sus necesidades diarias se consiguen fundamentalmente por la formación de la misma en la piel cuando recibe el efecto de la irradiación solar. El objetivo del tratamiento de la osteoporosis es la reducción del número de fracturas por fragilidad. Como medida generalizada se recomienda mantener hábitos de vida saludable, como una dieta equilibrada rica en calcio, abandonar el tabaco y el consumo excesivo de alcohol, así como realizar ejercicio diariamente con control para evitar caídas. Además, algunas personas pueden requerir suplementos de calcio y vitamina D.
El tratamiento antirresortivo es aquel que evita la pérdida de masa ósea. Dentro de este grupo se incluyen fármacos como los bifosfonatos (alendronato, risedronato, zoledronato…), denosumab, moduladores selectivos de receptores de estrógenos (raloxifeno, bazedoxifeno) y estrógenos. El tratamiento osteoformador, como su nombre indica, estimula la formación de nuevo hueso y dentro de este grupo se incluye la teriparatida. Por último, el fármaco que presenta un mecanismo de acción mixto (antiresortivo y osteoformador) es ranelato de estroncio. 
No obstante, el reumatólogo valorará las características del paciente, sus antecedentes patológicos y los factores de riesgo de osteoporosis y decidirá en cada situación cuál es el fármaco más adecuado en cada caso.
2.2.2.6. Artritis.
La artritis es la inflamación de una articulación o más. Los principales síntomas de la artritis son dolor y rigidez de las articulaciones, que suelen empeorar con la edad. Los tipos más frecuentes de artritis son la artrosis y la artritis reumatoide.
La artrosis hace que el cartílago, el tejido duro y resbaladizo que recubre los extremos de los huesos donde forma una articulación, se rompa. La artritis reumatoide es un trastorno autoinmunitario que afecta, en primer lugar, el revestimiento de las articulaciones (membrana sinovial). Los cristales de ácido úrico, las infecciones o las enfermedades de fondo, como la psoriasis o el lupus, pueden provocar otros tipos de artritis.
Los tratamientos varían según el tipo de artritis. Los principales objetivos de los tratamientos contra la artritis son reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida.
Algunos de los signos y síntomas más frecuentes de la artritis afectan las articulaciones. Según el tipo de artritis que tengas, los signos y síntomas pueden comprender:
· Dolor
· Rigidez
· Hinchazón
· Enrojecimiento
· Disminución de la amplitud de movimiento
Los dos tipos principales de artritis, la artrosis y la artritis reumatoide, provocan diferentes daños en las articulaciones.
a) Artrosis, La artrosis, el tipo más frecuente de artritis, consiste en el daño por desgaste de los cartílagos de la articulación (el recubrimiento rígido y resbaladizo en los extremos de los huesos). El daño acumulado puede provocar que los huesos se desgasten entre sí, lo que causa dolor y restricción del movimiento. Este desgaste puede ocurrir a lo largo de muchos años o puede acelerarse debido a una lesión o infección de las articulaciones.
b) Artritis reumatoide, En la artritis reumatoide, el sistema inmunitario del cuerpo ataca el revestimiento de la cápsula de las articulaciones, que consiste en una membrana dura que encierra todas las partes de las articulaciones. Este revestimiento, conocido como «membrana sinovial», se inflama y se hincha. El proceso de la enfermedad puede finalmente destruir el cartílago y el hueso dentro de la articulación.
Los factores de riesgo de la artritis comprenden:
a) Antecedentes familiares. Algunos tipos de artritis son hereditarios, por lo que es probable que contraigas artritis si tus padres o hermanos tienen este trastorno. Tus genes pueden hacerte más vulnerable a los factores ambientales que pueden desencadenar artritis.
b) Edad. El riesgo de muchos tipos de artritis, entre ellos la artrosis, la artritis reumatoide y la gota, aumenta con la edad.
c) Sexo. Las mujeres tienen más probabilidad que los hombres de contraer artritis reumatoide, mientras que la mayoría de las personas que tienen gota, otro tipo de artritis, son hombres.
d) Lesión articular previa. Las personas que se han lesionado una articulación, tal vez mientras hacían deporte, con el tiempo tienen más probabilidades de contraer artritis en esa articulación.
e) Obesidad. El peso extra fuerza las articulaciones, en especial las rodillas, caderas y espina dorsal. Las personas obesas tienen un mayor riesgo de desarrollar artritis.
2.2.2.7. Cifosis.
La cifosis es una curvatura exagerada hacia delante de la espalda. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común en las mujeres mayores. La cifosis relacionada con la edad a menudo se debe a la debilidad de los huesos de la columna vertebral, que hace que se fracturen y compriman. En niños o adolescentes, pueden aparecer otros tipos de cifosis causados por la malformación de la columna vertebral o la fractura en cuña de los huesos de la columna vertebral con el tiempo.
La cifosis leve ocasiona pocos problemas. La cifosis grave puede ocasionar dolor y desfiguración. El tratamiento de la cifosis depende de la edad, la causa y los efectos de la curvatura.
La cifosis leve quizás no presente signos o síntomas notorios. Sin embargo, algunas personas sienten dolor y rigidez en la espalda, sumados a una curvatura anormal de la columna vertebral. Los huesos individuales (vértebras) que conforman una columna vertebral saludable se asemejan a cilindros apilados en forma de columna. La cifosis ocurre cuando las vértebras de la parte superior de la espalda toman forma de cuña.
Las vértebras anormales pueden producirse a causa de los siguientes factores:
a) Fracturas. Las vértebras fracturadas o aplastadas (fracturas por compresión) pueden ocasionar la curvatura de la columna vertebral. A menudo, las fracturas por compresión no generan signos o síntomas notorios.
b) Osteoporosis. Este trastorno que adelgaza los huesos puede causar la curvatura de la columna, en especial si las vértebras debilitadas generan fracturas por compresión. La osteoporosis es más frecuente entre las mujeres de edad avanzada o las personas que consumen corticosteroides durante largos períodos.
c) Degeneración de los discos. Existen discos suaves y circulares que actúan como amortiguación entre las vértebras de la columna. Con la edad, estos discos se secan y se encogen, lo que puede empeorar la cifosis.
d) Enfermedad de Scheuermann. También conocida como cifosis de Scheuermann, esta enfermedad suele aparecer durante el “estirón” que ocurre antes de la pubertad. Los varones son más propensos que las niñas.
e) Anomalías congénitas. Los huesos de la columna que no se desarrollan de la manera correcta antes del nacimiento pueden ocasionar cifosis.
f) Síndromes. La cifosis presente entre los niños también se puede asociar con algunos síndromes, como el de Ehlers-Danlos y el de Marfan.
g) Cáncer y tratamientos oncológicos. El cáncer de la columna vertebral puede debilitar las vértebras y hacerlas más propensas a fracturas por compresión, al igual que la quimioterapia y los tratamientos oncológicos con radiación.
Además del dolor de espalda, la cifosis puede causar lo siguiente:
a) Problemas de respiración. La cifosis grave puede presionar los pulmones.
b) Funcionesfísicas limitadas. La cifosis se asocia con el debilitamiento de los músculos de la espalda y la dificultad para realizar tareas como caminar y pararse después de estar en una silla. La curvatura de la columna vertebral también puede dificultar el mirar hacia arriba y conducir, y puede causar dolor cuando te acuestas.
c) Problemas digestivos. La cifosis grave puede comprimir el sistema digestivo y causar problemas como el reflujo ácido y la dificultad para tragar.
d) Problemas con la imagen corporal. Las personas que tienen cifosis, en especial los adolescentes, pueden dejar que se desarrolle una mala imagen corporal por tener la espalda redondeada o por el uso de dispositivos de inmovilización que corrigen la enfermedad. En el caso de las personas mayores, la mala imagen corporal puede llevarlos al aislamiento social.
Capítulo 3. Método
3.1 Tipo de Investigación 
Tipo de estudio descriptivo, diseño transversal y cuantitativo.
3.2 Unidad de análisis
	VARIABLE
	DEFINICION CONCEPTUAL
	DIMENCIONES
	INDICADORES
	CATEGORIA
	NIVELES DE MEDICION
	FUENTE
	RECOLECCIÓN DE LA INFORMACION
	UNIDAD DE MEDICIÓN
	
Problemas lumbares 
	El dolor lumbar es un problema de salud pública que afecta a la población adulta en su etapa productiva generando secuelas crónicas evidentes en la población adulta- mayor, el dolor lumbar surge como un síntoma sub valorado por los miembros de los mismos generando a falta de entendimiento del síntoma provocando un problema de salud subyacente
	
¿Cuáles son las causas de problemas lumbares en estudiantes de 16 a 17 años del colegio ferroviaria de la ciudad de Oruro del año 2019?
	
Causas 
	
Postura y movimiento incorrectos 
	Variables
	estudiantes
	Encuestas
	encuestas
	
	
	
	
Síntomas
	-cansancio
-dolor recurrente en la espalda baja
-falta de concentración
	Variables
	estudiantes
	Encuestas
	Encuestas
	
	
	
	
consecuencias
	
-presencia de cambios degenerativos en los discos vertebrales
-dolor crónico
-limitación de movimiento
	variables
	estudiantes
	encuestas
	Encuestas
3.3 Técnicas de investigación
La técnica de investigación usada en el presente trabajo de investigación fue por encuesta de respuesta cerrada, siendo un total de 20 preguntas de respuesta positiva o negativa relacionadas a las causas que pueden afectar a la espalda baja analizando las respuestas y organizadas para su estudio por medio de una serie de gráficos generales
3.3 Cronograma de actividades por realizar
	Nº
	Fases
	Actividades
	Tiempos específicos 1/2019
	
	
	
	marzo
	abril
	mayo
	1
	
Planteamiento del problema
	Formulación del problema
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Elaboración de objetivos general y específicos
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Definir la justificación
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Planteamiento de la hipótesis
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	2
	Elaboración del marco teórico 
	Definir el campo de la investigación
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Desarrollo del marco teórico
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	3
	
Método
	Identificar el tipo de investigación 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Operacionalizacion de variables
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Técnicas de investigación 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Cronograma de actividades para realizar
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	4
	Resultado y discusión 
	Elaboración de resultados y discusión del trabajo
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
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	Conclusiones 
	Conclusiones que dejo el trabajo de investigación
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
1. Mantienes una postura apropiada cuando usas el computador?
DESCRIPCIÓN: 67% 12 estudiantes afirmaron que no mantenían una postura apropiada al usar el computador
33% 8 estudiantes afirmaron que mantienen una postura adecuada al momento de usar el computador
2. ¿Crees que los asientos de tu aula son cómodos en el respaldo?
DESCRIPCION: 50% 10 estudiantes afirmaron que el asiento de su aula es cómodo en el respaldo.
50% 10 estudiantes indicaron que el asiento de su aula no es cómodo en el respaldo.
3. ¿Presentas frecuentemente dolores en la espalda baja?
 DESCRIPCION: 44% 9 estudiantes indicaron que presentan frecuentemente dolores en la espalda baja.
 56% 11 estudiantes indicaron que no presentan dolores frecuentes en la espalda baja.
4. ¿Crees que mantienes una posición cómoda a la hora de dormir?
DESCRIPCION: 19% 2 estudiantes indicaron que no adoptaban una posición cómoda a la hora de dormir.
 81% 18 estudiantes indicaron que adoptaban una posición cómoda a la hora de dormir.
5. ¿Al momento de leer o escribir mantienes una postura apropiada?
DESCRIPCIÓN: 69% 12 estudiantes afirmaron que mantienen una postura apropiada al momento de lees o escribir.
31% 8 estudiantes indicaron que no mantienen una postura adecuada a la hora de leer o escribir.
6. ¿Manejas con frecuencia la mochila cargada con elementos que la hace pesada?
DESCRIPCION: El 83% 19 estudiantes afirman que manejan con frecuencia la mochila cargada con elementos pesados.
17% 1 estudiante indica que no lleva la mochila cargada frecuentemente con elementos pesados.
7. ¿El frio produce dolor de espalda?
DESCRIPCIÓN: El 76% 17 estudiantes afirman que el frio les produce dolor en la espalda.
24% 3 estudiantes indican que el frio no les produce dolor en la espalda.
8. ¿Sabía que el dolor de espalda puede ser solo muscular?
DESCRIPCIÓN: El 65% 16 estudiantes afirman que conocen que el dolor de espalda puede ser solo muscular.
 35% 4 estudiantes indican que no sabían que el dolor puede ser muscular.
9. ¿El dolor de espalda perjudica su sueño?
DESCRIPCION: El 79% 17 estudiantes afirma que el dolor de espalda perjudica su sueño.
 21% 3 estudiantes indica que el dolor de espalda no perjudica su sueño.
10. ¿Al levantarse por las mañanas de la cama presenta algún dolor en la espalda en la zona lumbar?
DESCRIPCION: El 56% 11 estudiantes afirma que presenta dolor en la espalda baja al levantarse por la mañana.
 44% 9 estudiantes indica que no presenta dolor en la espalda al levantarse por la mañana.
11. ¿Tiende usted a reposar cuando se le presenta dolor de espalda?
DESCRIPCION: El 71% 17 estudiantes tienden a reposar cuando se les presenta algún dolor en la espalda.
 29% 3 estudiantes indican que no reposan cuando se les presenta algún dolor en la espalda.
12. ¿Siente dolor en la espalda al subir las escaleras?
DESCRIPCIÓN: El 48% 8 estudiantes afirman que presentan dolor de espalda al subir las escaleras.
 52% 12 estudiantes indican que no presentan dolor al subir las escaleras.
13. ¿Sabía que el dolor de espalda puede volverse crónico?
DESCRIPCIÓN: El 50% 10 estudiantes afirman conocer que el dolor de espalda puede volverse crónico.
50% 10 estudiantes indican que no conocían que el dolor de espalda puede volverse crónico.
14. ¿Conoce las consecuencias de los problemas lumbares?
DESCRIPCIÓN: El 28% 3 estudiantes afirma conocer las consecuencias de los problemas lumbares.
 72% 17 estudiantes indica que no conocía las consecuencias de los problemas lumbares.
15. ¿Presenta problemas de respiración?
DESCRIPCIÓN: El 65% 14 estudiantes afirma presentar problemas de respiración.
 35% 6 estudiantes indica que no presenta problemas de respiración.
16. ¿En el último mes usted ha sentido dolor en la parte baja de la espalda zona lumbar con la duración de un día o más?
DESCRIPCIÓN: El 61% 12 estudiantes afirman que han tenido dolor lumbar en el último mes que duro un día o más.
39% 8 estudiantes indican que no han tenido dolor lumbar en el último mes con duración de un día o más.
17. ¿Conoce la cifosis y sus causas?
DESCRIPCION: El 56% 11 estudiantes afirman conocer la cifosis y sus causas.
44% 9 estudiantes indicaron no conocer la cifosis y sus causas.
18. ¿Presenta dolor de espalda al caminar?
DESCRIPCIÓN: El 65% 13 estudiantes afirmaron presentar dolor de espalda al caminar.
 35% 7 estudiantes indicaron que no presentan dolor de espalda al caminar.
19. ¿Toma algún medicamento para prevenir el dolor lumbar?
DESCRIPCION: El 100% 20 estudiantes indicanque no toman ningún medicamento para prevenir el dolor lumbar.
20. ¿Su dolor lumbar se baja hacia la pierna?
DESCRIPCIÓN: El 35% 3 estudiantes afirman que el dolor de espalda se les baja a la pierna.
 65% 17 estudiantes indican que no se les baja el dolor de espalda hacia la pierna.
 
Los resultados obtenidos de las encuestas siendo el 100% de los jóvenes encuestados el 70% de ellos tienen conocimiento al respecto de los problemas lumbares de los cuales el 11% corrigió sus hábitos de postura para prevenir los problemas lumbares.
De un 100% el 30% de los estudiantes son conscientes de los problemas lumbares y las causas que aquejan a los mismos, adoptando las medidas necesarias para prevenir este problema.
Capítulo 4. Resultados y discusión
4.1 Conclusión
Recopilados los datos del presente trabajo de investigación se llegó a la conclusión de que los estudiantes no adoptan una postura adecuada en el aula, a la hora de leer, y a la hora de acostarse tampoco son conscientes de que las mochilas con mucho peso pueden producir lesiones en la espalda baja y muchos de los encuestado presentan dolores lumbares lo que nos indica que hay presencia de problemas lumbares desde temprana edad debido a una postura incorrecta o cargar mucho peso.
4.4 Discusión
Presentar un problema o dolor lumbar es motivo para ponerse a cuidar y corregir la forma de la postura o cargar elementos pesados debiendo tomar en cuenta estos aspectos que con llevan a un problema severo a largo plazo y algunas veces a corto tiempo debido al descuido a su propia salud 
Al emplear este trabajo de investigación podemos afirmar que más de la mitad de los estudiantes presentan dolor en la espalda debido a factores cotidianos y hábitos erróneos de postura a la hora de estudiar, dormir o al usar el computador.
4.5 Análisis 
Realizado el análisis de los resultados obtenidos en las encuestas realizadas en la Unidad Educativa ferroviaria se puede afirmar la incidencia de problemas lumbares en estudiantes de 16 y 17 años es moderada. Pero va en ascenso lento debido a hábitos erróneos en cuanto a la postura adecuada.
4.1 Prevención
 
Hay maneras de prevenir los problemas lumbares siendo más favorable evitar tener problemas a temprana edad y que vaya empeorando conforme pasa el tiempo, las maneras de prevenir son:
· Evite llevar elementos pesado cargados con frecuencia en la espalda por tiempos prolongados ya que esto puede afectar la espalda baja.
· Procure adoptar una postura adecuada al momento de sentarse a leer, escribir o usar el computador para evitar dolores en la espalda
· Procurar mantener una postura erguida al caminar.
· Adoptar una postura adecuada al momento de acostarse o al momento de dormir.
· Procurar estar abrigado al momento de clima frio para evitar que afecte la espalda.
· 
Encuestas
SEXO:	M	F		EDAD: 
1. ¿Mantienes una postura apropiada cuando usas el computador?
Si	No
2 ¿Crees que los asientos de tu aula son cómodos en el respaldo?
Si	No
3. ¿Presentas frecuentemente dolores en la espalda baja?
Si 	No
4. ¿Crees que mantienes una posición cómoda a la hora de dormir?
Si 	No
5. ¿Al momento de leer o escribir mantienes una postura apropiada?
Si 	No
6. ¿Manejas con frecuencia la mochila cargada con elementos que la hace pesada?
Si 	No
7. ¿El frio produce dolor de espalda?
Si	no
8. ¿Sabía que el dolor de espalda puede ser solo muscular?
Si	no
9. ¿El dolor perjudica su sueño?
Si	no
10. ¿Al levantarse por las mañanas de la cama presenta algún dolor en la espalda (zona lumbar)?
Si	No
11. ¿Tiene usted a reposar cuando se le presenta dolor en la espalda?
Si	No
12. ¿Siente dolor para subir escaleras?
Si	No
13. ¿Sabía que el dolor de espalda puede volverse crónico debido al exceso de carga?
Si	No
14. ¿Conoce las consecuencias de los problemas lumbares?
Si	No
15. ¿Presenta problemas de respiración?
Si	No
16. ¿En el último mes usted ha sentido dolor en la parte baja de la espalda (zona lumbar) con una duración de un día o más?
Si	No
17. ¿Conoce la cifosis y sus causas?
Si	No
18. ¿Presenta dolor de espalda al caminar?
Si	No
19. ¿Toma algún medicamento para prevenir el dolor lumbar?
Si	No	
20. ¿Su dolor lumbar se Baja hacia la pierna?
Si	No
ANEXOS 
	
Columna1	
SI	NO	6	12	
Columna1	
SI	NO	9	9	
Columna1	
SI	NO	8	10	
Ventas	
SI	NO	14	3.2	
Ventas	
SI	NO	7	3.2	
Ventas	
SI	NO	16	3.2	
Ventas	
SI	NO	10	3.2	
Ventas	
SI	NO	6	3.2	
Ventas	
SI	NO	12	3.2	
Ventas	
SI	NO	4	3.2	
Ventas	
SI	NO	8	3.2	
Ventas	
SI	NO	3	3.2	
Ventas	
SI	NO	9	9	
Ventas	
SI	NO	3er trim.	5	13	
Ventas	
SI	NO	6	3.2	
Ventas	
SI	NO	5	3.2	
Ventas	
SI	NO	4	3.2	
Ventas	
SI	NO	6	3.2	
Ventas	
SI	NO	0	3.2	
Ventas	
SI	NO	8.1999999999999993	15	
Problemas lumbares
Ventas	conocen solos problemas lumbares y sus concecuencias	no conocen sobre los problemas lumbares y sus concecuencias	10.199999999999999	3.2