Ictericia: Causas e Metabolismo da Bilirrubina

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Ictericia 
Es el acumulo anormal de bilirrubina en la sangre que provoca una coloración amarillenta en la piel y mucosa.
Produccion de bílis 
La secrecion de bílis es essencial para:
Digestión de grasas en la dieta 
Absorción de grasas y vitaminas liposolubles en el intestino 
El hígado produce de 600 a 1200ml de bilis por dia 
La bilis contiene agua, sales biliares, bilirrubina, colesterol, productos del metabolitos organicos.
De la circulación porta las sales biliares pasan al hígado y son recicladas, esto sales biliares atraviesan esto circuito 18 vezes
Metabolismo de la bilirrubina 
Es un pigmento amarillo verdoso, un producto terminal de la descomposición de la hemoglobina.
Herramienta importante para el diagnóstico de enfermedades hemolíticas y algunas del hígado.
Los eritrocitos tienen un vida media de 120 dias, cuando alcanzan su plenitud de vida vuelven más frágiles y posteriormente se rompe la membrana del eritrocito y la hemoglobina se libera.
La HB se escinde en: 
Globina 
Hemo: se abre para dar hierro libre y una cadena recta de 4 nucleos pirrolicos. Sustrato final a partir del cul se forma la bilirrubina. 
La primera sustancia que se forma es la biliverdina, gracias a la hemo oxidasa;
Después la biliverdina se transforma en una bilirrubina libre gracias a la biliverdina reductasa;
La bilirrubina libre va liberándose poco a poco de los macrófagos hacia el plasma, posteriormente se une a una albumina del plasma que va transportar por la sangre y liquidos intersticiales.
Posteriormente esta bilirrubina libre es transportada hacia los hepatocitos donde es captado y conjugado
La bilirrubina libre también es conocida como bilirrubina no conjugada o bilirrubina indirecta.
En pocas horas, la bilirrubina libre se absorbe por la membrana del hepatocito.
Dentro del hepatocito, se desliga de la albúmina plasmática.
Se conjuga (en un 80%) con el ácido glucurónico para generar glucuronato de bilirrubina.
Se conjuga (en un 10%) con el ácido sulfúrico para formar sulfato de bilirrubina.
Se conjuga (en un 10%) con muchas otras sustancias.
Se conjuga gracias a UDP – glucuronil transferasa y la bilirrubina se vuelve soluble y puede ser eliminada en bilis.
La bilirrubina conjugada sale de los hepatocitos por transporte activo.
La bilirrubina se excreta a los canalículos biliares y, desde aquí, hacia el intestino.
Bilirrubina conjugada también conocida como bilirrubina directa o glucuronato de bilirrubina.
Formación del urobilinógeno:
La mitad de la bilirrubina conjugada se transforma en urobilinógeno.
La bilirrubina conjugada se transforma en urobilinógeno dentro del intestino y por el efecto bacteriano.
Parte del urobilinógeno se reabsorbe por la mucosa intestinal hacia la sangre.
La mayoría del urobilinógeno vuelve a eliminarse por el hígado hacia el intestino.
Cerca de un 5% del urobilinógeno se elimina por los riñones con la orina.
Ictericia 
En la sangre solo hay una pequeña cantidad de bilirrubina.
Nivel total normal de bilirrubina en suero: 0.1 – 1.2 mg/dL. 
El color amarillento se torna evidente cuando los niveles de bilirrubina en suero superan los 2 – 2.5 mg/dL.
Los primeros signos de ictericia suelen ser difíciles de detectar porque la piel normal tiene un tinte amarillento.
La bilirrubina tiene afinidad por el tejido elástico.
La esclerótica es de las primeras estructuras en verse afectada.
Causas principales 
Excesiva destrucción de glóbulos rojos.
Alteración de la recaptación de bilirrubina en las células hepáticas.
Disminución de la conjugación de bilirrubina.
Obstrucción del flujo biliar en los canalículos de los lobulillos hepáticos o en los conductos biliares intrahepáticos o extrahepáticos.
Classificacion 
Classificacion desde el punto de vista anatómico: 
Prehepático: principalmente por una destrucción excesiva de los globulos rojos. ( enf. Hemolíticas, transfision sanguínea, Anemia trepanocitica, talasemia, enf hemolitia adquirida, enf hemolítica en el recién nascido, enf de las anemias hemolíticas auto inmunes) 
Intrahepático: principalmente por la disminución de la capitación o conjugación de la bilirrubina o por un daño hepatocelular ( hepatitis viral, cirrosis, cáncer de hígado, drogas) 
Posthepático: se les conoce como obstructivas (cualquier enf que obstruya el conducto biliar, o los conductos extra hepáticos, tumores, colelitiasis)
Ictericia prehepática 
Principales causas: Hemólisis excesiva de glóbulo rojos.
ictericia leve.
La bilirrubina no conjugada está elevada.
Heces de color normal.
No hay bilirrubina en la orina.
Ictericia intrahepática
Enfermedad de Gilbert:
Enfermedad hereditaria dominante.
Hay una disminución de la eliminación de la bilirrubina de la sangre.
Enfermedad benigna bastante frecuente.
Hay ictericia leve.
Hay una elevación leve de la bilirrubina no conjugada.
Las causas más frecuentes de ictericia intrahepática son:
Hepatitis.
Cirrosis.
La ictericia intrahepática interfiere en todas las fases del metabolismo de la bilirrubina (captación, conjugación, excreción).
La bilirrubina conjugada y no conjugada están elevadas.
La orina suele ser oscura por la presencia de bilirrubina.
La fosfatasa alcalina está levemente elevada. N la mayoria de las vezes.
La fosfatasa alcalina en sangre se eleva en caso de obstrucción del flujo biliar.
Conjugación de la bilirrubina 
Se altera en caso de: 
Daño a las células hepáticas.
Transporte deficiente de bilirrubina de células hepáticas.
Deficiencia de enzimas necesarias para conjugar la bilis.
Ictericia posthepática
Denominada también ictericia colestásica o obstructiva.
Se debe a una obstrucción del flujo biliar entre el hígado y el intestino.
La obstrucción puede estar ubicada en cualquier punto entre la unión del conducto hepático izquierdo o derecho y el punto en el que el conducto biliar desemboca en el intestino.
Posibles causas:
Estrechez del conducto biliar.
Cálculos biliares.
Tumores del conducto biliar o páncreas.
La bilirrubina conjugada está elevada.
Heces de color arcilla debido a la falta de bilirrubina en la bilis.
Orina oscura.
Fosfatasa alcalina en suero marcadamente elevada.
Ligero aumento de la aminotransferasa.
Niveles sanguíneos de ácidos biliares elevados.
Al acumularse ácidos biliares en la sangre se desarrolla prurito.
Frecuente que el paciente refiera prurito antes de la aparición de la ictericia.
Pruebas de función hepatobiliar
Examen clínico 
evaluar la función hepática y la magnitud del daño hepático.
pruebas de función hepática incluyen la determinación de los niveles de enzimas hepáticas en suero.
La determinación de niveles de enzimas hepáticas en suero se usan para:
Evaluar el daño en células hepáticas.
Capacidad del hígado para sintetizar proteínas.
Funciones excretoras del hígado
Enzimas clave:
Alanina aminotransferasa (ALT). Específica del hígado.
Aspartato aminotransferasa (AST). Se deriva de otros órganos..
AST y ALT presentes en las células hepáticas.
En la mayor parte de los casos de daño hepático hay aumento paralelo de ALT y AST.
La capacidad de síntesis del hígado se refleja en:
Niveles de proteínas en suero.
Tiempo de protrombina. Indica la síntesis de los factores de coagulación.
Una enfermedad hepática grave puede complicarse con hipoalbuminemia por disminución en la síntesis de albúmina.
Puede haber disminución del factor de coagulación V y factores dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X).
La función excretora del hígado se mide con la determinación de los niveles de:
Bilirrubina sérica. 
γ glutamiltransferasa (GGT).
Funciona en el transporte de aminoácidos y péptidos a las células hepáticas.
Indicador sensible de la función hepatobiliar.
Útil en el diagnóstico de abuso de alcohol.
Fosfatasa alcalina.
Presente en las membranas entre las células hepáticas y el conducto biliar.
Se liberan en enfermedades que afectan el conducto biliar.
La ecografía brinda información acerca del tamaño, composición y flujo sanguíneo del hígado.
La TAC brinda información similar a la ecografía.
La RM es útil en algunas enfermedades.
La angiografíaselectiva de la arteria hepática, mesentérica superior y celíaca sirve para visualizar la circulación hepática o portal.
Biopsia del hígado para examinar el tejido hepático sin cirugía
Las determinaciones de bilirrubina en laboratorio miden:
1. Bilirrubina libre. Se indica como bilirrubina indirecta.
2. Bilirrubina conjugada. Se indica como bilirrubina directa.
3. Bilirrubina total. Valor normal: 0,2 a 1,0 mg/dL.
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