También se documenta la eficacia en el logro de objetivos más operativos de los sistemas de salud. Los indicadores se refieren, por ejemplo, al número de consultas por día-médico o al número de consultas médicas diarias por establecimiento, o al número de camas hospitalarias por cada mil personas. Desde los años ochenta, el tema de la contención de costos ha desempeñado un papel más importante en la definición de la eficiencia de un sistema de salud. Ha habido un aumento en la privatización total o parcial de los sistemas de salud públicos y en el uso del seguro privado, todos los cuales toman en cuenta características tales como el ingreso y el nivel de riesgo médico del beneficiario para determinar la prima pagada y los beneficios. Estos sistemas tienen como ejes centrales relacionar los gastos esperados con los pagos efectuados. El análisis de eficiencia en salud nos obliga a agregar una medición de costos a la entrega de servicios (preventivos y/o curativos, según el caso). En el cuadro 2, los datos sobre los gastos totales y los gastos per cápita en salud proporcionan una idea de lo que se gasta para obtener resultados, o sea, cuánto costó generar los resultados señalados. Los usos más comunes de indicadores de eficiencia en los análisis de salud se presentan en las comparaciones de diversas estrategias para prevenir, tratar y/o controlar una determinada enfermedad. Estos indicadores son el resultado, entonces, de un análisis costo-efectividad (o, lo que es lo mismo, un análisis comparativo de eficiencia de diferentes estrategias para lograr el cumplimiento de un determinado resultado). Ejemplos de algunos indicadores de eficiencia de esta naturaleza se presentan en algunos estudios sobre el costo-efectividad en la lucha contra una determinada limitación de la salud o enfermedad. Planteamos como ejemplo un programa para eliminar la deficiencia de vitamina A en Guatemala que comenzó en 1987 y que sigue vigente. Este programa utilizó tres mecanismos distintos para resolver el problema de la deficiencia de la Vitamina A, del cual sufría la mayor parte de la población guatemalteca (Phillips et al, 1996): a) un programa nacional que enriquecía el azúcar local con Vitamina A para toda la población; b) un programa focalizado que distribuyó cápsulas de Vitamina A en dos provincias a los grupos de alto riego: niños de entre 6 meses y 6 años de edad y mujeres que habían dado a luz recientemente; c) un programa educativo que promovía la siembra de semillas de productos ricos en Vitamina A. Los recipientes (familias, escuelas y comunidades) fueron parte de un programa de educación y de nutrición y recibieron instrucciones, semillas y asistencia técnica. Por su parte, la población objetivo proporcionó el trabajo manual, los fertilizantes y pesticidas. El programa de enriquecimiento del azúcar, con cobertura nacional, resultó el más efectivo de las tres modalidades en términos de reducir el nivel de deficiencia de los participantes y en relación con el número de personas alcanzadas. Aunque la cobertura de las otras dos modalidades fue casi igual, el impacto del programa de cultivo fue más efectivo que el de distribución de cápsulas en reducir el nivel de la deficiencia vitamínica a largo plazo. Cuando tomaron en cuenta el tema de costos, el programa de enriquecimiento del azúcar también resultó más costo-efectivo. Aunque el costo anual del programa de enriquecimiento del azúcar fue 30 veces superior al de las otras dos opciones e incluyó un nivel de desperdicio más alto (todas las personas que comen azúcar recibieron este beneficio, con independencia de si lo necesitaban o no) resultó más costo-efectivo (más eficiente) porque los costos administrativos (o sea, el costo de la distribución de enriquecimiento a través del azúcar) fueron sumamente bajos. Por otro lado, los costos administrativos para las otras dos opciones fueron significativos. Esto, a pesar de que no fueron programas con cobertura nacional, sino programas focalizados en áreas rurales de alto riesgo con altos costos de transporte y destinados a la asistencia social (outreach). Un ejemplo de análisis de eficacia y eficiencia: los fondos de inversión social Los múltiples estudios y análisis de los fondos de inversión social en América Latina nos arrojan ejemplos de aplicaciones de los conceptos de eficacia y eficiencia en el diálogo y debate sobre la bondad de determinadas estrategias para promover el desarrollo social. En su corta historia, los fondos de inversión han sido criticados por no ser eficaces en el logro de los objetivos que le dieron razón de ser, han sido aplaudidos por ser eficientes en la satisfacción de otras necesidades (no necesariamente los objetivos de los primeros fondos) y han sido sujetos de una redefinición de objetivos, de tal manera que se rescaten sus bondades (eficiencias) en la satisfacción de algunas necesidades básicas de las poblaciones pobres de América Latina y el Caribe. A continuación, vamos a ver algunos análisis de eficacia y eficiencia de los fondos, sin caer en la tentación de hacer conclusiones o recomendaciones sobre los fondos, sino concentrándonos en la interpretación que se ha dado a “eficacia” y “eficiencia” en estos estudios. La eficacia de los fondos de inversión social Como señalan Stewart y van der Geest (1995), los fondos de inversión inicialmente se enfocaron en el alivio de las consecuencias del ajuste estructural, particularmente aquellas asociadas con aumentos en la pobreza y el desempeño. En sus análisis de los fondos de inversión en ocho países latinoamericanos, Goodman et al (1997) indican que se ha asignado a los fondos un papel central en la campaña contra la pobreza. En otras palabras, el objetivo social de los primeros fondos de inversión consistía en la generación de empleo a coto plazo y/o alivio de la pobreza. Por tanto, la eficacia y la eficiencia de los fondos iniciales se analizaron a la luz de su aporte a la generación de empleo y de ingresos. Goodman et al (1997) concluyen que el alcance de los fondos es muy limitado frente a dichos objetivos. En el caso que se considera más exitoso en este aspecto –el primer fondo de inversión en Bolivia, el Fondo Social de Emergencia (FSE)– se generaron 21.000 empleos por año en