Para establecer si la lactancia materna se ha instalado, se requiere de una verificación empírica de señales observables. Incluso, aunque en situaciones específicas algunas de éstas no aparezcan, en particular en lo que se refiere a la cuantificación de tetadas y horarios en poblaciones en que el contacto corporal y la disponibilidad del pecho de la madre para el bebé son permanentes; por ejemplo, cuando las mujeres utilizan el rebozo para llevar a su hijo a cuestas todo el día (cuadros 1 y 2). Si el supuesto que subyace se refiere sólo a la cantidad de leche que cada mujer produce y, por tanto, a la cantidad que el bebé ingiere, se pueden presentar problemas prácticos para responder al ansiado anhelo positivista de la medición y la cuantificación. La valoración de la velocidad de ganancia de peso del bebé, así como su peso antes y después de cada tetada, son indicadores clínicos que requieren de condiciones controladas para considerarse precisos (misma báscula, misma hora del día, mismo observador), y deberían utilizarse sólo en situaciones en las que la salud del bebé corra riesgo. Por último, proporciona más información la observación acerca de si la mujer y el bebé “están a gusto” con la vivencia de la lactancia (hay que recordar que la fisiología de la producción láctea está regulada por mecanismos neurohormonales) que los 25 a 30 gramos diarios de incremento de peso del bebé, muy difíciles de medir. Cuando se trata de estudios comunitarios y de consejerías especializadas, los cuales pretenden realizar intervenciones mínimas sobre el cuerpo de las personas, las señales fácilmente observables, como las que se proponen, aportarán información empírica para diferentes edades de los bebés y sus contextos. Esta propuesta no pretende una estandarización, ya que reconoce que ésta, a lo mucho, se logrará en el plano fisiológico, que de todos modos se flexibiliza por el contexto cultural. Esta categoría también contribuye a esclarecer parte del laberinto, pues permite mayor precisión conceptual que otras utilizadas con frecuencia en la literatura relativa al tema, tales como destete precoz, destete temprano, inicio de la lactancia o establecimiento de la lactancia. Factores culturales y fisiológicos que se deben considerar Se ha dicho de forma reiterada que en la alimentación infantil influyen múltiples elementos, los cuales pueden adoptar jerarquías diferentes según los contextos específicos y, en general, actúan de forma combinada. Durante la instalación de la lactancia materna exclusiva conviene tener en cuenta: 1. La prevalencia de la lactancia en el grupo en el que viven la madre y el bebé, en un periodo determinado. 2. Las opiniones recibidas por la mujer embarazada respecto de la lactancia, por parte del personal de salud, y de los familiares y las amistades cercanas. 3. La preparación corporal de la mujer previa al parto. 4. Las experiencias anteriores de la mujer en el ámbito de la alimentación infantil. 5. La política sanitaria de atención prenatal referida a la lactancia materna. 6. La medicalización de la atención del parto. 7. Los mecanismos médicos y sociales para la resolución de los problemas de la lactancia. 8. Los juicios –médicos y legos– acerca de la relación entre lactancia y deformación corporal. 9. La subjetividad materna. Dada la dificultad de acotar este término, se propone que se defina como la interacción entre los ámbitos de su autoimagen, neurohormonalidad, posibilidades de tomar decisiones, temperamento, actitud frente a su maternidad, depresión posparto, grado de tolerancia, niveles de aprensión, inseguridad, aceptación del nuevo modo de vida, bebé deseado, entre otros muchos (Casanueva 1993). 10. Sexualidad. La lactancia se instala en un cuerpo sexuado, los pechos tienen un doble valor cultural: erótico y nutricio. Modalidad de la alimentación infantil Ésta se refiere al patrón específico de alimentación del bebé en un momento o periodo determinado. Se define como la proporción que la leche materna aporta a la ingestión energética total del bebé; desde aquellos casos y momentos en que éste sólo consume leche humana, hasta cuando no lo hace en absoluto. Las unidades para calificar la modalidad deberían, por tanto, estar expresadas en kilocalorías, pero dada la dificultad práctica de medir la ingesta energética de un bebé amamantado, se utiliza el número de comidas en 24 horas y se observa su proporción de leche humana. Esta condición se construye frente a todos los demás alimentos que ingiera el bebé, incluyendo el agua; para describir lo observado en cada contexto, se asigna el adjetivo nutritivo o no nutritivo, de acuerdo con lo que el propio grupo estipule, a fin de evitar la tentación de clasificarlos de manera anticipada. La capacidad de definición operativa para describir un momento, así como para dar cuenta de los procesos y las modificaciones, se adecua más a lo que sucede en la realidad, ya que, pese a las pretensiones de estandarización, las mujeres, los bebés y las familias no se comportan de forma lineal y progresiva, sino que marchan de una modalidad a otra, superando etapas seriadas. Por ello, no se puede deducir la historia alimentaria de los bebés a partir de la modalidad actual, sino que debe ser utilizada sólo para describir un momento específico. Una definición operativa útil para describir la modalidad de alimentación es la propuesta por oms/Unicef (1981) y Labbock y Krasovec (1990) (cuadro 3). Cuadro 3. Modalidades de alimentación infantil Lactancia exclusiva total El bebé sólo ingiere leche de su madre. No se le proporciona ningún otro líquido o sólido. Lactancia casi exclusiva Se adicionan vitaminas, nutrimentos inorgánicos, jugos o bebidas rituales (té), que se dan de forma ocasional, además de la leche humana. Parcial Alta: más de 80% de las tetadas. Media: 20 a 79% de las tetadas. Baja: menos de 20% de las tetadas. Simbólica Mínima, ocasional, con tetadas irregulares. fuente: Labbock y Krasovec 1990. Uno de los retos que debe asumir esta definición operativa consiste en que hay que diseñar y aplicar instrumentos clínicos, epidemiológicos y de observación directa, confiables y precisos para identificar las proporciones. En la propuesta subyace la certeza de que existe variabilidad, por tanto, hay que buscarla. Sin