Los datos recientes acerca de la alimentación infantil señalan que más de 90% de los bebés mexicanos fueron amamantados alguna vez (Rivera-Dom-marco 2001, Flores-Huerta y Martínez Salgado 2004). La vaguedad de este indicador es tal que puede registrar desde una sola tetada hasta todas las que el bebé haya realizado en su vida, si bien se pueda suponer que todas ellas ocurrieron en los primeros días posparto, aunque ninguna encuesta lo señale de manera explícita. Cuando una política pública de fomento a la lactancia materna pretende utilizar este indicador como descriptivo de una situación y basarse en este dato para diseñar acciones específicas, hay que reconocer que aporta poco para valorar lo que ocurre con la alimentación infantil. Además, si a los cuatro meses de edad alrededor de una cuarta parte de los bebés se alimenta al seno de modo exclusivo, de los otros –alrededor de 60 a 65%– no se tiene una descripción de su alimentación en esos meses de vida. Por ello, se propone el uso de una categoría más contextual, cuyos indicadores pueden dar cuenta de la instalación de la lactancia materna exclu-siva como un proceso. Si bien su resultado final puede registrarse como una variable dicotómica: está instalada frente a no está instalada, lo más intere-sante es que pone en evidencia la serie de factores que se presentan alrede-dor de este proceso, no sólo de lo que ocurre con el fluido lácteo. En esta propuesta subyace la idea de que para que un bebé sea alimentado con lac-tancia exclusiva durante cuatro o seis meses –dato que registran las encues-tas–, el proceso de lactancia tuvo que haberse instalado, es decir, se presentó un periodo que va desde el nacimiento del bebé hasta aproximadamente 15 días posparto, en el cual se logró el equilibrio entre la producción de leche humana y la demanda del bebé. Para establecer si la lactancia materna se ha instalado, se requiere de una verificación empírica de señales observables. Incluso, aunque en situa-ciones específicas algunas de éstas no aparezcan, en particular en lo que se refiere a la cuantificación de tetadas y horarios en poblaciones en que el contacto corporal y la disponibilidad del pecho de la madre para el bebé son permanentes; por ejemplo, cuando las mujeres utilizan el rebozo para llevar a su hijo a cuestas todo el día. Si el supuesto que subyace se refiere sólo a la cantidad de leche que cada mujer produce y, por tanto, a la cantidad que el bebé ingiere, se pueden presentar problemas prácticos para responder al ansiado anhelo positivista de la medición y la cuantificación. La valoración de la velocidad de ganancia de peso del bebé, así como su peso antes y después de cada tetada, son indicadores clínicos que requieren de condiciones controla-das para considerarse precisos (misma báscula, misma hora del día, mismo observador), y deberían utilizarse sólo en situaciones en las que la salud del bebé corra riesgo. Por último, proporciona más información la observación acerca de si la mujer y el bebé “están a gusto” con la vivencia de la lactan-cia. Cuadro 1. Propuesta de indicadores de instalación de la lactancia materna exclusiva: señales observables en las mujeres Presencia de reflejo de erección del pezón Bajada o “golpe” de leche Presencia de reflejo de producción láctea+ Presencia de reflejo de eyección láctea+ Acomodamiento del pezón completo; parte de la areola y de la piel del pecho (según su tamaño) en la boca del bebé+ Disminución o desaparición del dolor y las lesiones en pezones y pechos Disminución o desaparición de turgencia, congestión o “calor” en los pechos Reconocimiento, aceptación y manejo del tipo de succión del bebé+ Reconocimiento, aceptación y manejo de la frecuencia de hambre del bebé+ Reconocimiento, aceptación y manejo de los horarios de sueño del bebé Identificación de los diferentes tipos de llanto del bebé Sentirse a gusto con la condición de maternidad y crianza Sentirse a gusto con su cuerpo y las decisiones tomadas+ Voluntad sostenida de amamantar Aumento progresivo de la confianza en su capacidad de amamantar Permanecer sin complicaciones+ Estado general de gusto y bienestar Red de apoyo práctico y emocional (familiares, amistades) Identificación y resolución de situaciones de crisis+ Disponibilidad de consejería y consultoría de emergencia: apoyo y acompañamiento en situaciones de crisis Transformación del calostro en leche madura Las señales marcadas con (+) se consideran imprescindibles. Cuadro 2. Propuesta de indicadores de instalación de la lactancia materna exclusiva: señales observables en los bebés Reflejos de búsqueda+ Reflejos de succión+ Reflejos de deglución+ 6-8 orinas en 24 horas Heces doradas pastosas, con grumos olor a leche No mostrar hambre por lo menos 90 minutos entre el inicio de una tetada y la siguiente+ Un periodo de sueño más largo en cualquier momento de las 24 horas Alcanzar el mismo peso que al nacer Reaccionar de manera positiva ante la presencia de la madre Reaccionar a estímulos del medio, como sonidos, luz, temperatura Frecuencia de hambre predecible con base en su patrón individual+ Estado general de gusto+ Las señales marcadas con (+) se consideran clave o imprescindibles. aportarán información empírica para diferentes edades de los bebés y sus contextos. Esta propuesta no pretende una estandarización, ya que reconoce que ésta, a lo mucho, se logrará en el plano fisiológico, que de todos modos se flexibiliza por el contexto cultural. Esta categoría también contribuye a esclarecer parte del laberinto, pues permite mayor precisión conceptual que otras utilizadas con frecuencia en la literatura relativa al tema, tales como destete precoz, destete temprano, inicio de la lactancia o establecimiento de la lactancia. Factores culturales y fisiológicos que se deben considerar Se ha dicho de forma reiterada que en la alimentación infantil influyen múl-tiples elementos, los cuales pueden adoptar jerarquías diferentes según los contextos específicos y, en general, actúan de forma combinada. Durante la instalación de la lactancia materna exclusiva conviene tener en cuenta: 1. La prevalencia de la lactancia en el grupo en el que viven la madre y el bebé, en un periodo determinado. 2. Las opiniones recibidas por la mujer embarazada respecto de la lactan-cia, por parte del personal de salud, y de los familiares y las amistadas cercanas. 3. La preparación corporal de la mujer previa al parto. 4. Las experiencias anteriores de la mujer en el ámbito de la alimentación infantil. 5. La política sanitaria de atención prenatal referida a la lactancia materna. 6. La medicalización de la atención del parto. 7. Los mecanismos médicos y sociales para la resolución de los proble-mas de la lactancia. 8. Los juicios –médicos y legos– acerca de la relación entre lactancia y deformación corporal. 9. La subjetividad materna. Dada la dificultad de acotar este término, se propone que se defina como la interacción entre los ámbitos de su autoimagen, neurohormonalidad, posibilidades de tomar decisiones, temperamento, actitud frente a su maternidad, depresión posparto, grado de tolerancia, niveles de aprensión, inseguridad, aceptación del nuevo modo de vida, bebé deseado, entre otros muchos (Casanueva 1993). 10. Sexualidad. La lactancia se instala en un cuerpo sexuado, los pechos tienen un doble valor cultural: erótico y nutricio. Modalidad de la alimentación infantil Ésta se refiere al patrón específico de alimentación del bebé en un momento o periodo determinado. Se define como la proporción que la leche materna aporta a la ingestión energética total del bebé; desde aquellos casos y momen- tos en que éste sólo consume leche humana, hasta cuando no lo hace en absoluto. Las unidades para calificar la modalidad deberían, por tanto, estar expresadas en kilocalorías, pero dada la dificultad práctica de medir la inges- tión energética de un bebé amamantado, se utiliza el número de comidas en 24 horas y se observa su proporción de leche humana. Esta condición se construye frente a todos los demás alimentos que ingiera el bebé, incluyendo el agua; para describir lo observado en cada contexto, se asigna el adjet