los que suelen usar los hospitales y demás facilidades de la SESPAS continuarían utilizándolos de tener la posibilidad de elegir el servicio de sal...

los que suelen usar los hospitales y demás facilidades de la SESPAS continuarían utilizándolos de tener la posibilidad de elegir el servicio de salud a utilizar; en su mayoría, preferirían usar los servicios privados de salud. Los recursos públicos asignados al sector salud no son suficientes En países en desarrollo el monto de recursos asignados a la provisión de servicios públicos de salud constituye uno de los determinantes más importantes de las condiciones de salud de la población. Diversos estudios muestran que en general, los resultados en materia de salud en los países que destinan mayor cantidad de recursos al sector salud son mejores que en países con un gasto social en salud bajo (Recuadro 7). Recuadro 7: Mayor Gasto en Salud, Mejores Condiciones de Salud Diversos estudios muestran que existe una relación positiva entre el gasto en salud y las condiciones de salud de la población. En este sentido, si se relaciona el gasto en salud con los indicadores de salud se observa que la tasa de mortalidad infantil promedio del grupo de países con mayor nivel de gasto es de 18 por cada 1000 nacidos vivos, frente a una tasa de mortalidad infantil promedio de 39 por cada 1000 vivos en el grupo de países con un gasto inferior a 40 dólares per cápita. De igual modo, el BID reporta que las diferencias en las expectativas de vida entre uno y otro grupo puede llegar hasta 20 años. Así, en Haití, que gasta un 1.8% del PIB en salud, la esperanza de vida al nacer es de 57 años, mientras que en Costa Rica, con un gasto de 6% del PIB ésta es de 76 años. No obstante estos resultados, la evidencia señala que muchas veces el problema en el sector salud no está relacionado directamente con cuánto se gasta, sino con la calidad del gasto y su asignación, así como con la priorización de las necesidades. En este sentido, el Banco Mundial reporta que a fines de la década de los ochenta aproximadamente un 20% de los gastos del gobierno central de Costa Rica se destinaban a salud; sin embargo, Argentina, que gastó un porcentaje en términos per capita relativamente similar presentó indicadores de salud inferiores a ios que presenta Costa Rica en ese período.'" En este sentido, cabe señalar que la mayoría de los países asignan una proporción considerable de sus gastos en salud a la atención terciaria y curativa, la cual se limita a curar los síntomas de las enfermedades, una vez éstas se han presentado, en lugar de atacar directamente las causas para evitar la aparición de las mismas. De hecho, la inversión en medicina preventiva es más eficiente a largo plazo y en general tiene un menor costo que la preventiva. Por ejemplo, en Costa Rica existe evidencia que muestra cómo el programa de salud rural, que funciona con un presupuesto pequeño, obtuvo mejor resultado en la reducción de la morbilidad y la mortalidad que los servicios de capital intensivo del seguro social/^ Durante el período 1980-1998, en República Dominicana el gasto social representó en promedio un 36% del gasto total del gobierno y un 5.6% del PIB. Para ese mismo período, el gasto en salud alcanzó en promedio un 1.2% del PIB, representando un 8% del gasto total y un 15.3% del gasto social del gobierno. En promedio, los países de América Latina y el Caribe destinan aproximadamente un 2.7% del PIB a la provisión de servicios de salud, por lo que el gasto público en salud en República Dominicana, que en 1998 alcanzó el 1.5% del PIB, se mantiene por debajo del promedio regional. El gasto público en salud es ejecutado a través de la Secretaría de Estado de Salud Pública (SESPAS), así como por otras instituciones públicas y descentralizadas que ofertan servicios de salud. En promedio, un 70% de la inversión del gobierno en salud se ejecuta a través de la Secretaría de Estado de Salud Pública (SESPAS). La SESPAS realiza sus funciones normativas, de canalización de recursos y ejecución de acciones de salud a través de 5 programas: el Programa de Administración Superior, que es el " CINDE(1989). " Cannelo Mesa Lago (1989). n fuerte sesgo en los recursos asignados a los servicios terciarios y secundarios, frente a los asignados a la atención primaria de salud. Así, los recursos asignados a la atención terciaria de salud (hospitalización y cuidados especializados) representaron en promedio el 35.2% de los gastos de la SESPAS y el 66% de los recursos dirigidos al Programa de Servicios Operativos. Los servicios primarios de salud o la atención básica en salud representaron apenas un 10.1% del total del presupuesto de la SESPAS. La participación de los programas de servicios sociales y las transferencias a las instituciones del sector salud no mostraron variación significativa en el período analizado, representando en promedio un 6.4% y un 7.9%, respectivamente, del gasto total de esta Secretaría y un 4.6% y 5.6%, respectivamente, del gasto del gobierno en salud. Con relación a la clasificación económica del gasto en salud, debe señalarse que en promedio, durante el período 1990-1998 los gastos corrientes representaron un 84.7% del gasto total en salud, en tanto que los gastos de capital representaron un 15.3%."'' En 1996 se observa un incremento en el gasto de capital en este sector, el cual llegó a representar el 26% del gasto total en salud. Sin embargo, para los años posteriores y producto de la política iniciada por el gobierno en 1996, se observa un incremento en el gasto corriente el cual llegó a representar en 1998 un 90% del total del gasto en salud y un 1.3% del PIB. En términ9s del gasto total, la Las ciftas del gasto desagregado por programas de la SESPAS presenta algunas inconsistencias, por lo que fueron excluidas de este análisis. ' Esto se refiere al total del gasto en salud ejecutado por el gobierno, y no al ejecutado a través de la SESPAS. Capítulo IX 283 distribución del gasto en salud exhibe un patrón similar al existente en 1990, cuando el gasto corriente representó un 89.8% del gasto total, en tanto que el gasto de capital apenas representó un 10.2%. Gráfico 3 Salud Gasto Corr iente y de Capital (como porcentaje del Gasto Total en Salud) 1 0 0 % / 90%-/'̂ 80%-/ 70%-/̂ 60%-/ 50%-/ 40% 3 0 % . / 2 0 % / 10%./ 1990 a a ñ 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 • Gasto de Capital • Gasto Corriente Gasto por nivel de atención: Se requiere revisar prioridades en la asignación La SESPAS provee tres niveles de atención de salud:"*' primario, secundario y terciario. Lo servicios primarios, correspondientes al primer nivel de atención, son ofertados a través de las clínicas rurales y urbanas periféricas. Los servicios secundarios (atención secundaria) se ofertan en los subcentros de salud y en los hospitales locales, en tanto que los servicios terciarios de salud corresponden a los hospitales de áreas y regiones, especializados y docentes. Las clasificaciones de egresos realizadas por la SESPAS no permiten determinar los gastos por nivel de atención. Si bien existe una separación a nivel operativo (las actividades que implican atención directa a las personas) entre los niveles de atención (primario, secundario y terciario), a nivel normativo esta clasificación aún no se ha llevado a cabo."^ Debido a esto, el análisis del gasto por nivel de atención sólo incluye lo referente a los programas operativos, con excepción del caso de los servicios primarios, donde se incluye el gasto correspondiente al Programa Atención Médica Rural, eí cual contempla la administración, supervisión y control de los programas que se ejecutan al nivel de las clínicas rurales. " No existen informaciones que permitan clasificar el gasto en salud ejecutado por las demás instituciones públicas por tipo de atención, por lo que este análisis se realiza sólo para el gasto ejecutado vía la SESPAS. La SESPAS está en proceso de leclasificar las partidas de egresos e ingresos por programas y niveles de atención mediante la elaboración de un fomiulario diseflado para esos fines.