Debe considerarse que las personas con afasia no sólo tienen problemas con el desarrollo del lenguaje en todos sus planos y funciones, sino que muchas veces a la afasia le subyace un tipo de daño cerebral. Por tanto, los métodos de rehabilitación deben procurar también el refuerzo y la atención de otros procesos psicológicos que apoyan al lenguaje. Cada vez se le da mayor importancia a la atención de procesos cognoscitivos y afectivos que han quedado alterados como consecuencia de daño cerebral, lo que por fortuna contrasta con lo que ocurría hace no muchos años, cuando los únicos métodos de rehabilitación estaban dirigidos a los componentes físicos de autocuidado. Por tal razón, esta sección no sólo intenta señalar la importancia de atender la afasia, sino mostrar que la verdadera terapéutica está asociada con la atención a toda la esfera cognoscitiva y afectiva de los pacientes. En los párrafos siguientes se ofrecerá un panorama lo más completo posible de aquellos métodos y técnicas utilizados en distintos países; no obstante, pueden existir más, razón por la cual se invita a los lectores interesados a profundizar con mayor detalle en el tema. Asimismo, se presentarán las propuestas más relevantes, de acuerdo con sus aproximaciones teórico-metodológicas. Para ello se clasificarán los métodos o técnicas terapéuticas con base en los objetivos o principios que utilizan para desarrollar la rehabilitación; a saber: Restauración, Compensación o sustitución, Activación o estimulación, Reorganización. En general, los estudios concuerdan con que la elección del tratamiento depende de las condiciones específicas del paciente (Ardila, 1996; Kearns, 1990), por lo cual se requiere de una evaluación completa que revele con exactitud cuáles son las áreas alteradas y cuáles las conservadas. Así, el tratamiento se enfocará en el proceso afectado para promover la reorganización, compensación o estimulación (según el enfoque metodológico) de las funciones. Se debe dotar al paciente de estrategias para comunicarse, apoyar a las familias, proveer un contexto adecuado para la comunicación y eliminar los malos hábitos que interfieran en ésta (Ardila, 1996; Simmons, 1990). Se propone también adoptar una perspectiva interdisciplinar y no olvidar a la persona y su contexto (Perea, 2009); por tanto, el diseño del material nunca debe ser infantil, sino que debe considerar la aplicación, objetividad y frecuencia de uso en el medio del paciente (Ardila, 1996; González-Lázaro y González-Ortuño, 2012; Heres y Peña, 1982). Es necesario que los terapeutas planeen cómo podrá el paciente generalizar lo trabajado en terapia, pues esto no se dará de manera automática (Kearns, 1990). ANTECEDENTES A partir de la Segunda Guerra Mundial comenzó el desarrollo de procedimientos sistemáticos para la rehabilitación de pacientes afásicos, y gracias a los avances tecnológicos y teóricos en el campo de la neurociencia, en las últimas décadas se ha incrementado el interés en la terapia formal de lenguaje (Ardila, 1996; Holland, 2008). Hoy existe un número importante de aproximaciones terapéuticas distintas, pero también, en la literatura, una gran controversia acerca de su efectividad (Ardila, 1996). Esto obedece, en parte, a que los métodos están influenciados por el entrenamiento de los terapeutas y por su filosofía sobre la naturaleza de la afasia (Kearns, 1990), es decir, las teorías acerca de la organización cerebral del lenguaje y la comprensión de los mecanismos neurofisiológicos que participan en dicha función determinan los procedimientos diagnósticos y las estrategias terapéuticas (Ginarte-Arias, 2002). MÉTODOS DE RESTAURACIÓN La restauración es el mecanismo a través del cual se fomenta la reconstrucción de cierta función mediante la intervención directa sobre ésta. Se basa en la premisa de que la repetición o práctica puede mejorar la ejecución de una tarea, al igual que la generalización entre las tareas de entrenamiento y el mundo real. Se utiliza cuando se cree que la función se ha perdido de forma parcial o total (Ginarte-Arias, 2002). Enseguida se describen algunos mecanismos de restauración. Terapia fonomotora Es común que los pacientes con afasia presenten también hemiparesia o apraxia del habla, lo que demanda un tratamiento enfocado en recuperar la coordinación, el tono y fuerza muscular. Se trabaja la sensibilidad y movilidad a través de masajes faciales y ejercicios para fomentar el movimiento de las estructuras orales, como lengua, labios, mejillas, músculos de la frente, etc. Estos ejercicios se realizan en series de repeticiones, enfrente del espejo (si se requiere) y con la guía del terapeuta. De acuerdo con las características articulatorias del paciente, se atiende el posicionamiento de las estructuras orales para la producción de distintos fonemas, primero de manera aislada, luego en sílabas y después en palabras y frases. Los estímulos promueven el contraste de dos fonemas opuestos por punto o modo de articulación. Algunos autores han demostrado que las técnicas de imaginería, esto es, pensar en una actividad, aumentan el aprendizaje motor, por lo que han sido incluidas. De igual forma, se ejercita la fonación y la respiración. Cabe señalar que esta terapia requiere de tareas que fomenten de manera expresa la generalización de los movimientos al contexto del habla conectada, pues de otro modo la transferencia no se da espontáneamente (González-Lázaro y González-Ortuño, 2012; Kendall et al., 2006). Terapia RET (Response Elaboration Training) Fue desarrollada para procurar el aumento en la longitud y contenido de las respuestas de afásicos no fluentes y está diseñada para favorecer la generalización. Consiste en mostrar una imagen a los pacientes (diferentes verbos, con poco contexto), quienes tienen que responder a “qué les recuerda”. Se utiliza el modelamiento de frases correctas y se pide su repetición o, en su defecto, preguntas para lograr la extensión de las respuestas (Kearns, 1990; Kearns y Potechin, 1989). Método RIPP (Repetition in Presence of Picture) Método con fundamento en la idea de que por medio de la repetición de una serie de palabras preseleccionadas se logrará mejorar su denominación, reforzando sus representaciones fonológicas. Consiste en presentar un set de tarjetas ante las que el terapeuta nombra el objeto y el paciente lo repite. Como en una sesión se usa cada tarjeta varias veces, el paciente mejora la denominación del vocabulario estudiado. La generalización de terapias como ésta es limitada (Morris et al., 2014). Otras modalidades incluyen técnicas de facilitamiento, como mostrar las palabras en forma escrita, pronunciando al unísono con el paciente, o “preparando” al sistema utilizando el estímulo en otras tareas antes del trabajo de repetición (Simmons, 1990). Teoría de la complejidad Esta propuesta de Thompson, Shapiro, Kiran y Sobecks (2003, en Holland, 2008) establece que al trabajar los niveles más complejos o elevados del lenguaje se logrará una generalización en áreas inferiores. Se entrena a los pacientes con agramatismo para entender y producir, por medio de la repetición, enunciados con sintaxis compleja, promoviendo así la comprensión de oraciones con sintaxis más simple. También se entrena a pacientes anómicos para recuperar palabras atípicas dentro de una categoría, y así mejorar la generalización de dicha categoría. MÉTODOS DE COMPENSACIÓN O SUSTITUCIÓN La compensación o sustitución se utiliza cuando se asume que la función alterada no puede restaurarse, por lo que se recurre a mecanismos alternativos o habilidades preservadas. Se basa en enseñar al paciente estrategias que lo ayuden a desenvolverse de manera funcional en su medio y a minimizar las consecuencias derivadas de la pérdida de dicha función (Ginarte-Arias, 2002). Destacan los métodos descritos a continuación. Tratamiento grupal de la comunicación Desarrollado por Elman y Bernstein-Ellis (1999), consiste en incrementar lo máximo posible el inicio de la comunicación, sin importar los medios (sonoros, gestuales, señalizadores, entre otros), con la finalidad de que los pacientes puedan ser atendidos y encuentren por sí mismos el canal más eficiente para mantener comunicación con su grupo primario de apoyo. Estrategias generales de tratamiento (General Treatment Strategy) Esta aproximación plantea que el uso de una habilidad comunicativa conservada puede facilitar el funcionamiento de las más afectadas. Por ello se promueve que el paciente utilice gestos y pistas externas o autogeneradas. Se permite también el uso de herramientas compensatorias, como metrónomos, tableros de ritmo, entre otros (Kearns, 1990). Terapia PACE (Promoting Aphasics’ Communicative Effectivness) Elaborada por Davis y Wil