Se evalúan las actividades que formaban parte del pasado y que actualmente se han abandonado, se dividen en 4 categorías: actividades significativa...

Se evalúan las actividades que formaban parte del pasado y que actualmente se han abandonado, se dividen en 4 categorías: actividades significativas (voluntariados, etc.); tareas (limpiar la casa, etc); actividades de ocio (hobbies, etc.); y ejercicio físico (pasear, etc.). Posteriormente se sugieren cambios en las actividades que nos permitan retomarlas o sustituirlas por otras. Frente a la resistencia a practicarlas se propone realizar un contraste adaptativo comparando el hecho de practicarlas frente al de no practicarlas. Se hace especial hincapié en la actividad física ya que están demostrados los beneficios directos para estas patologías. En ocasiones para convencer al paciente de la necesidad de incrementar el número de actividades es necesario utilizar técnicas de reestructuración cognitiva que veremos posteriormente. PLANIFICACIÓN DEL RITMO DE LA ACTIVIDAD Muchos de estos pacientes presentan dificultades para moderar su nivel de actividad unas veces por exceso y otras veces por defecto. Está muy relacionado con una interpretación perfeccionista de su desempeño, lo cual les hace caer en el exceso de actividad o en la impotencia e indefensión que acarrea la evitación total de actividad. Se monitorizan todos los cambios que se van llevando a cabo semana tras semana a través de autorregistros. Hay que hacer hincapié en que los cambios han de ser pequeños y graduales. Ir ajustándolos en función a la realización de lo planteado, para que las expectativas se vayan ajustando a niveles de la realidad. LA CONDUCTA DE ENFERMEDAD Se recomienda no abordar este punto hasta que el paciente haya adquirido cierto nivel en las habilidades cognitivas. Uno de los puntos comunes a este tipo de pacientes son las visitas repetidas a los profesionales de la salud, esto hace que estén focalizados continuamente en el cuerpo, hipervigilando, generando ansiedad ante los cambios corporales y sufriendo estrés ante la interpretación de las sensaciones, todo ello hace que desarrollen cierta sensibilidad al dolor y a la amplificación de los síntomas. Esto hace que la relación con los médicos se deteriore, añadiendo un factor de frustración, el paciente no se siente escuchado, el médico cree que está perdiendo el tiempo y se incrementa el ciclo antes comentado. Se intenta reestructurar la idea de conseguir una seguridad 100% respecto a la salud de uno mismo. Se puede trabajar con la inmediatez en la búsqueda de visitas y la monitorización de los síntomas para obtener una visión más realista de la aparición y magnitud de los mismos. Para muchos pacientes el rol de enfermo y la búsqueda de ayuda se ha convertido en el “sentido” de su vida, lo cual plantea una difícil modificación si estos no adquieren previamente un “plan” alternativo. ABORDANDO LAS DIFICULTADES EN EL SUEÑO Muchos pacientes somatizadores advierten de problemas de insomnio (Affleck, Urrows, Tennen and Higgings 1996). Las alteraciones en el sueño hacen que se exacerbe considerablemente muchas patologías psiquiátricas. En los somatizadores la pérdida de sueño suele coincidir con el empeoramiento de los síntomas. Se considera que un abordaje oportuno de esta alteración puede facilitar el tratamiento de estos pacientes (Woolfolk and Allen 2007). Se puede abordar con un entrenamiento breve psicoeducativo en higiene del sueño y técnicas de control de estímulos. Se pueden seguir las recomendaciones de Bootzin y Rider (Bootzin and Rider 1997) o las de Morin (Morin 1993), algunas indicaciones son: Establecer una rutina agradable para ir a la cama; el entorno debe ser oscuro, seguro y confortable; los ejercicios de relajación, la meditación o una conversación intranscendente con el compañero de cama pueden ser útiles para conciliar el sueño. Acuéstese y despiértese cada día a la misma hora. Establezca primero la hora de levantarse en base a ésta la de acostarse. Determine la cantidad de horas de sueño necesarias para sentirse bien y limite a éstas el tiempo total de permanencia en la cama. Haga ejercicio de forma regular: favorece e incrementa la profundidad del sueño. Sin embargo debe de tener en cuenta que el ejercicio antes de dormir puede ser perturbador. Tome el sol o expóngase a una luz intensa durante 30 minutos al despertarse. Evite la luz brillante si se despierta durante la noche. Antes de acostarse dedique un tiempo para “preocupaciones”. Esto le ayudará a controlar pensamientos esporádicos que puedan perturbarle el sueño. COGNICIONES Y EMOCIONES IDENTIFICAR, EXPRESAR Y MONITORIZAR. pacientes a diferenciar y comprender sus pensamientos y sentimientos para que puedan interactuar más eficazmente con su ambiente. Esta parte es más psicoterapéutica que la anterior que tiene un cariz más psicoeducativo. Comenzamos por registrar los pensamientos y emociones asociados (tipo de emoción e intensidad de 0 a 100 siendo 0 nada y 100 máxima intensidad) a los cambios físicos sintomatológicos. Para ello empleamos hojas de registro análogas a las que propone Beck (Beck 1976) para registrar los pensamientos de pacientes deprimidos. Día/hora Síntomas físicos Situación Emoción (0-100) Pensamiento Momento incómodo Momento relativamente aliviado Basado en Woolfolk y Allen (2007) Pedimos que nos registren 2 momentos específicos cada día: cuando los síntomas están exacerbados y cuando los síntomas están aminorados y sienten una leve mejoría. La meta es incrementar la conciencia que tiene el paciente en vez evaluar la gravedad del síntoma. Se han de rellenar en el momento preciso en el que sucede la sintomatología. Los autorregistros se usan para detectar patrones sintomatológicos y para ver las relaciones que se establecen entre síntomas, pensamientos y emociones. El objetivo no es dotar al sujeto de un elemento de autoevaluación corporal más, sino incrementar su conciencia sobre los cambios físicos y el contexto psicosocial en el que se producen, es útil para establecer relaciones entre los síntomas y el estrés. Previo a ello los pacientes deben ser entrenados en distinguir sensaciones físicas y emociones e igualmente saber distinguir entre pensamientos y emociones. Por ejemplo saber identificar la ansiedad a de diferenciar entre pensamientos y emociones, sea cual sea la causa de ello (alexitimia o la represión emocional) nuestros esfuerzos irán dirigidos a despertar la conciencia y la aceptación de sus pensamientos y emociones. La dificultad de muchos pacientes estriba en el hecho de haber aprendido a ignorar las emociones o pensamientos creyendo que esto les ahorraría sufrimiento, si tenemos constancia de que eso está siendo así, hay que intentar confrontar al paciente con dicha información sobre todo interpretando los signos no verbales que expresan esa emoción o pensamiento oculto. Otra forma de enseñarle al paciente a identificar emociones es proporcionándole una lista de las más habituales para que las pueda identificar en su cotidianeidad (Woolfolk and Allen 2007). Una vez que el paciente reconoce un patrón cognitivo y emocional característico hay que animarle a que identifique, etiquete, y quizás exprese esa emoción que ha sido inhibida. Cuando la emoción es incontrolable hay que enseñarle a emplear estrategias de autorregulación; relajación, distracción, reestructuración cognitiva, etc. Es importante que adquieran estas capacidades antes de pasar a las técnicas de reestructuración cognitiva, no podemos pretender cambiar algo si no sabemos diferenciarlo. TÉCNICAS DE DISTRACCIÓN Los pacientes somatizadores tienden a focalizar la atención en su cuerpo y a amplificar las sensaciones corporales. La experiencia clínica demuestra que muchos pacientes experimentan sus mayores molestias cuando abandonan las actividades que habitualmente desempeñaban y focalizan su atención en las molestias corporales (Woolfolk and Allen 2007). El objetivo de la distracción es ayudar a los pacientes a desplazar el foco de atención lejos de sus sensaciones corporales. La exposición de este tema ha de llevarse con mucho cuidado dado que puede ser interpretada la información de forma defensiva, pensando el paciente que le estamos acusando de inventarse las molestias. El terapeuta debe insistir en que la atención puede modular la intensidad de las molestias, además, si un síntoma es lo suficientemente fuerte como para hacernos descansar y focalizar la atención en las molestias, los pensamientos negativos y sentimientos sobre los síntomas pueden aflorar y exacerbarlos. Los autorregistros pueden servir para demostrarle al paciente como cuando se ha encontrado físicamente peor es cuando más se ha focalizado en las molestias. Es conveniente crear una lista con el paciente